引用本文： 劉六平. 高血壓合并腦出血的危險因素分析. 華西醫學, 2017, 32(6): 824-827. doi: 10.7507/1002-0179.201705077 復制
高血壓是我國常見的慢性疾病之一，臨床上多種疾病發生的高危因素之一均為高血壓，如不早期有效干預治療可造成心力衰竭、腦血管意外等并發癥，是腦出血的高危因素，還增加患者的致殘率及致死率[1-2]。腦出血起病急、發展迅速，致殘率高達 85%[3]，給社會帶來沉重負擔。但并非所有高血壓患者均會合并腦出血。這說明，高血壓合并腦出血患者發病過程中，還包含其他的相關因素，如能提前針對危險因素采取保護措施，可降低高血壓患者腦出血發生率。因此，本研究以收治的高血壓合并腦出血患者為研究對象，分析其危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院 2015 年 5 月—2016 年 10 月收治的高血壓合并腦出血患者 92 例（A 組），另選擇本院同期收治的高血壓未合并腦出血患者 110 例（B 組）。納入標準：① 兩組均符合高血壓診斷標準，且為原發性高血壓[4]；② A 組患者符合自發性腦出血診斷標準[5]，經頭顱 CT 證實有與臨床癥狀相符的病灶，并排除血管畸形、動脈瘤、占位的可能；③ 年齡≥18 歲；④ 病歷資料完整。排除標準：① 腦外傷（硬膜外、硬膜下、腦內出血）、梗死、血管畸形、顱內占位、淀粉樣變性血管病、顱內動脈瘤及凝血功能障礙等所致腦出血患者；② 短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血；③ 煙霧病、結節性多動脈炎。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
收集兩組患者的臨床資料，對其進行回顧性分析，統計一般資料，包含性別、年齡、血壓、體質量指數（body mass index，BMI）、體質量（超重定義為 BMI≥25 kg/m2）等、病史（糖尿病史、吸煙史等）、生物化學檢驗結果（高脂血癥診斷標準：血漿總膽固醇>5.17 mmol/L 或 200 mg/dL 可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油>2.3 mmol/L 或 200 mg/dL 為高三酰甘油血癥），以及 A 組患者腦出血部位及時間。服藥依從性與否通過回顧性問卷調查，服藥依從性調查問卷由本院自制，內容包含用藥時間、用藥劑量、用藥方法，與醫囑一致判定為依從性良好，不一致判定為依從性差。
既往研究顯示，年齡≥65 歲、BMI>30 kg/m2、高血壓病史>7 年、三酰甘油>1.7 mmol/L、膽固醇>5.72 mmol/L、高密度脂蛋白>0.9 mmol/L 的高血壓患者更易發生腦出血[6]。因此，本研究也以此為限進行分組研究。
1.3 統計學方法
將數據錄入 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用獨立樣本四格表 χ2 檢驗 。應用非條件二分類 logistic 回歸篩選危險因素（α入=0.05，α出=0.01），計算比值比（odds ratio，OR）及其95% 置信區間（confidence interval，CI），95%CI上限和下限值均>1，表明該因素為自發性腦出血發病的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 A 組患者腦出血部位及時間
A 組 92 例患者中，出血部位位于丘腦 40 例（43.5%），位于內囊 36 例（39.1%），位于其他部位 16 例（17.4%）。患者具體發病時間見表 2。
表2
A 組患者腦出血發病時間
2.2 單因素分析
本次研究共發放服藥依從性調查問卷 202 份，實際收回有效問卷 202 份，有效回收率 100%。A 組年齡>65 歲、BMI>30 kg/m2、有吸煙史、有糖尿病史、高血壓病史>7 年、三酰甘油>1.7 mmol/L、膽固醇>5.72 mmol/L、高密度脂蛋白>0.9 mmol/L、服藥依從性差的患者占比均高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者臨床資料比較 [例（%）]
2.3 多因素分析
多因素分析結果顯示，有吸煙史、有糖尿病史、高血壓病史>7 年、三酰甘油水平、膽固醇水平、服藥依從性差，為高血壓合并腦出血的危險因素（P<0.05）。見表 4。
表4
logistic 多因素分析
3 討論
研究顯示，城鄉居民死亡原因中，一個主要原因為腦血管疾病，而 20%～30% 腦血管疾病患者死因為腦出血[7]。腦出血引發原因中，主要基礎疾病為高血壓，對人們健康及生活均產生嚴重的影響。學者指出，60 歲人群為高血壓合并腦出血的好發人群[8]。本研究 A 組患者的平均年齡為（56.2±4.8）歲，較以往研究偏低，這說明，高血壓合并腦出血的發病年齡正在出現降低趨勢，臨床中應十分注意。
本研究 A 組患者腦出血部位及時間分析結果顯示，丘腦、內囊為多數患者的發病部位，原因與血管走行密切相關，豆紋動脈為內囊的供血動脈，具有相對纖細的直徑，且發出大腦中動脈的形式為垂直形式，而大腦中動脈向著頸內動脈直接延續，因大腦中動脈內具有比較大的血流量，導致管腔內存在較大的壓力，高壓力血流沖擊長期存在于豆紋動脈中，使微小動脈瘤比較容易形成，驟然升高血壓后，造成微小動脈瘤破裂，腦內出血發生[9]。本研究中，多數高血壓患者腦出血的發病時間為早晨 5～7 點，因此時間段會增強迷走神經興奮性，導致較大幅度的波動血壓水平，再加上患者具有較低的血管彈性，血壓突然變化后，增加腦出血的發生風險。由此項研究結果可知，預防高血壓患者腦出血時，應對早晨 5～7 點格外注意，使危險因素盡量減少，避免腦出血的發生。
高血壓合并腦出血發生的危險因素除了高血壓疾病自身外，還包含吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、三酰甘油水平、膽固醇水平、服藥依從性，具體關系如下：① 吸煙：吸煙會損害人體多個系統，如心腦血管系統、消化系統、生殖系統等，在腦卒中危險因素中，少數可改變的危險因素之一即為吸煙，多項研究表明，吸煙可從 2 個方面影響腦卒中的發生，一方面，血液系統在吸煙影響下提升纖維蛋白原，導致聚集血小板，另一方面，吸煙會造成膽固醇含量增加，并使高密度脂蛋白降低，引發動脈粥樣硬化，提升腦卒中發生可能[10]。② 糖尿病史：近年來，糖尿病的發生率明顯提升，該疾病屬于慢性終身性疾病，主要特點為高血糖，胰島素分泌不足為關鍵的發病機制。學者經長期研究發現，將性別、年齡等危險因素剔除后，腦血管患者發病率、死亡率高的獨立危險因素中就包含高血糖[11]。另有學者表示，與缺血性腦卒中相比，高血糖會更大地影響出血性腦卒中，高血壓患者伴有糖尿病時，發生腦出血后，可應激性地增高血糖，使細胞內代謝性酸中毒加重，進一步加劇神經細胞損傷，并對血管發揮擴張作用，加重腦水腫，促進顱內壓升高、腦損傷加劇，嚴重降低患者的預后[10-12]。③ 高血壓病史：本研究結果顯示，A 組高血壓病史>7 年患者占比明顯高于 B 組，考慮可能是高血壓病程較長者易合并腦血管淀粉樣變性，而淀粉樣變性是導致腦出血的重要因素[13]，也會明顯提高患者腦出血的發生風險；從理論上看，病程較長的高血壓患者，腦內穿通動脈硬化及其透明樣的變形，血管壁薄弱且多出現粟粒狀微型的動脈瘤，在出血時不容易凝固[14]。④ 血脂水平：多數學者研究表示，高血壓患者同時伴有高血脂，而且存在協同作用，在高血壓患者中，80% 左右另外伴有心臟病相關危險因素，其中最為常見的就是血脂異常，高血壓合并高血脂具有多種類型，可能為升高或降低某種單一的指標，也可能并存多種類型，高血脂狀態下，血管內皮細胞功能會受到一定的影響，使舒張血管物質的釋放降低，并增加收縮血管物質的釋放，升高血壓，高血脂也可使細胞膜中脂質成分的理化性質發生改變，進而提升血壓水平[15]。盡管高血壓患者同時存在高血脂，且具有較多的作用機制，但并非所有學者均認為血脂異常屬于高血壓患者腦出血的危險因素，持認可觀點學者認為，高血壓患者 3 個月持續存在高膽固醇血癥時，可明顯提升腦出血發生風險[16]，而持反對觀點學者表示腦出血危險因素中并不包含高膽固醇[15]。本研究結果中，高膽固醇、高三酰甘油屬于高血壓合并腦出血的危險因素。⑤ 服藥依從性差：本研究結果顯示，高血壓合并腦出血危險因素之一為未規律服用降壓藥物，規律服用降壓藥物為控制高血壓患者血壓水平的主要手段，可使患者血壓水平處于相對穩定的狀態中，避免大幅度波動的產生，而患者若未能規律服用，則會加大血壓浮動幅度[17]，再加上血管硬化一定程度的存在，降低管壁彈性，導致血管變脆，血壓急劇升高后，血管破裂風險會大幅度增加，提升腦出血的發生風險[18]。
此外，本研究單因素分析結果顯示，肥胖為高血壓合并腦出血的危險因素，而多因素分析中并未顯示屬于獨立危險因素，而學者對肥胖是否屬于危險因素也存在爭議；有學者指出，肥胖患者為男性時，會升高腦出血發生的危險性，但若為女性，會增加腔隙性腦梗死的發生幾率[19]；另有研究表示，手術治療高血壓合并腦出血患者后，預后影響因素中包含肥胖[19-20]。從目前相關文獻報道看，并無文獻證明肥胖與高血壓患者腦出血的發生直接相關，因此，還需要進一步開展研究。
綜上，吸煙史、糖尿病史、血脂異常等均為高血壓合并腦出血的危險因素，預防高血壓患者發生腦出血時，應對以上危險因素密切注意，以降低腦出血的發生風險。但本研究的全面性不足，還需要更為深入地開展研究，以能更為全面地分析危險因素。
高血壓是我國常見的慢性疾病之一，臨床上多種疾病發生的高危因素之一均為高血壓，如不早期有效干預治療可造成心力衰竭、腦血管意外等并發癥，是腦出血的高危因素，還增加患者的致殘率及致死率[1-2]。腦出血起病急、發展迅速，致殘率高達 85%[3]，給社會帶來沉重負擔。但并非所有高血壓患者均會合并腦出血。這說明，高血壓合并腦出血患者發病過程中，還包含其他的相關因素，如能提前針對危險因素采取保護措施，可降低高血壓患者腦出血發生率。因此，本研究以收治的高血壓合并腦出血患者為研究對象，分析其危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院 2015 年 5 月—2016 年 10 月收治的高血壓合并腦出血患者 92 例（A 組），另選擇本院同期收治的高血壓未合并腦出血患者 110 例（B 組）。納入標準：① 兩組均符合高血壓診斷標準，且為原發性高血壓[4]；② A 組患者符合自發性腦出血診斷標準[5]，經頭顱 CT 證實有與臨床癥狀相符的病灶，并排除血管畸形、動脈瘤、占位的可能；③ 年齡≥18 歲；④ 病歷資料完整。排除標準：① 腦外傷（硬膜外、硬膜下、腦內出血）、梗死、血管畸形、顱內占位、淀粉樣變性血管病、顱內動脈瘤及凝血功能障礙等所致腦出血患者；② 短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血；③ 煙霧病、結節性多動脈炎。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
收集兩組患者的臨床資料，對其進行回顧性分析，統計一般資料，包含性別、年齡、血壓、體質量指數（body mass index，BMI）、體質量（超重定義為 BMI≥25 kg/m2）等、病史（糖尿病史、吸煙史等）、生物化學檢驗結果（高脂血癥診斷標準：血漿總膽固醇>5.17 mmol/L 或 200 mg/dL 可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油>2.3 mmol/L 或 200 mg/dL 為高三酰甘油血癥），以及 A 組患者腦出血部位及時間。服藥依從性與否通過回顧性問卷調查，服藥依從性調查問卷由本院自制，內容包含用藥時間、用藥劑量、用藥方法，與醫囑一致判定為依從性良好，不一致判定為依從性差。
既往研究顯示，年齡≥65 歲、BMI>30 kg/m2、高血壓病史>7 年、三酰甘油>1.7 mmol/L、膽固醇>5.72 mmol/L、高密度脂蛋白>0.9 mmol/L 的高血壓患者更易發生腦出血[6]。因此，本研究也以此為限進行分組研究。
1.3 統計學方法
將數據錄入 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用獨立樣本四格表 χ2 檢驗 。應用非條件二分類 logistic 回歸篩選危險因素（α入=0.05，α出=0.01），計算比值比（odds ratio，OR）及其95% 置信區間（confidence interval，CI），95%CI上限和下限值均>1，表明該因素為自發性腦出血發病的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 A 組患者腦出血部位及時間
A 組 92 例患者中，出血部位位于丘腦 40 例（43.5%），位于內囊 36 例（39.1%），位于其他部位 16 例（17.4%）。患者具體發病時間見表 2。
表2
A 組患者腦出血發病時間
2.2 單因素分析
本次研究共發放服藥依從性調查問卷 202 份，實際收回有效問卷 202 份，有效回收率 100%。A 組年齡>65 歲、BMI>30 kg/m2、有吸煙史、有糖尿病史、高血壓病史>7 年、三酰甘油>1.7 mmol/L、膽固醇>5.72 mmol/L、高密度脂蛋白>0.9 mmol/L、服藥依從性差的患者占比均高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者臨床資料比較 [例（%）]
2.3 多因素分析
多因素分析結果顯示，有吸煙史、有糖尿病史、高血壓病史>7 年、三酰甘油水平、膽固醇水平、服藥依從性差，為高血壓合并腦出血的危險因素（P<0.05）。見表 4。
表4
logistic 多因素分析
3 討論
研究顯示，城鄉居民死亡原因中，一個主要原因為腦血管疾病，而 20%～30% 腦血管疾病患者死因為腦出血[7]。腦出血引發原因中，主要基礎疾病為高血壓，對人們健康及生活均產生嚴重的影響。學者指出，60 歲人群為高血壓合并腦出血的好發人群[8]。本研究 A 組患者的平均年齡為（56.2±4.8）歲，較以往研究偏低，這說明，高血壓合并腦出血的發病年齡正在出現降低趨勢，臨床中應十分注意。
本研究 A 組患者腦出血部位及時間分析結果顯示，丘腦、內囊為多數患者的發病部位，原因與血管走行密切相關，豆紋動脈為內囊的供血動脈，具有相對纖細的直徑，且發出大腦中動脈的形式為垂直形式，而大腦中動脈向著頸內動脈直接延續，因大腦中動脈內具有比較大的血流量，導致管腔內存在較大的壓力，高壓力血流沖擊長期存在于豆紋動脈中，使微小動脈瘤比較容易形成，驟然升高血壓后，造成微小動脈瘤破裂，腦內出血發生[9]。本研究中，多數高血壓患者腦出血的發病時間為早晨 5～7 點，因此時間段會增強迷走神經興奮性，導致較大幅度的波動血壓水平，再加上患者具有較低的血管彈性，血壓突然變化后，增加腦出血的發生風險。由此項研究結果可知，預防高血壓患者腦出血時，應對早晨 5～7 點格外注意，使危險因素盡量減少，避免腦出血的發生。
高血壓合并腦出血發生的危險因素除了高血壓疾病自身外，還包含吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、三酰甘油水平、膽固醇水平、服藥依從性，具體關系如下：① 吸煙：吸煙會損害人體多個系統，如心腦血管系統、消化系統、生殖系統等，在腦卒中危險因素中，少數可改變的危險因素之一即為吸煙，多項研究表明，吸煙可從 2 個方面影響腦卒中的發生，一方面，血液系統在吸煙影響下提升纖維蛋白原，導致聚集血小板，另一方面，吸煙會造成膽固醇含量增加，并使高密度脂蛋白降低，引發動脈粥樣硬化，提升腦卒中發生可能[10]。② 糖尿病史：近年來，糖尿病的發生率明顯提升，該疾病屬于慢性終身性疾病，主要特點為高血糖，胰島素分泌不足為關鍵的發病機制。學者經長期研究發現，將性別、年齡等危險因素剔除后，腦血管患者發病率、死亡率高的獨立危險因素中就包含高血糖[11]。另有學者表示，與缺血性腦卒中相比，高血糖會更大地影響出血性腦卒中，高血壓患者伴有糖尿病時，發生腦出血后，可應激性地增高血糖，使細胞內代謝性酸中毒加重，進一步加劇神經細胞損傷，并對血管發揮擴張作用，加重腦水腫，促進顱內壓升高、腦損傷加劇，嚴重降低患者的預后[10-12]。③ 高血壓病史：本研究結果顯示，A 組高血壓病史>7 年患者占比明顯高于 B 組，考慮可能是高血壓病程較長者易合并腦血管淀粉樣變性，而淀粉樣變性是導致腦出血的重要因素[13]，也會明顯提高患者腦出血的發生風險；從理論上看，病程較長的高血壓患者，腦內穿通動脈硬化及其透明樣的變形，血管壁薄弱且多出現粟粒狀微型的動脈瘤，在出血時不容易凝固[14]。④ 血脂水平：多數學者研究表示，高血壓患者同時伴有高血脂，而且存在協同作用，在高血壓患者中，80% 左右另外伴有心臟病相關危險因素，其中最為常見的就是血脂異常，高血壓合并高血脂具有多種類型，可能為升高或降低某種單一的指標，也可能并存多種類型，高血脂狀態下，血管內皮細胞功能會受到一定的影響，使舒張血管物質的釋放降低，并增加收縮血管物質的釋放，升高血壓，高血脂也可使細胞膜中脂質成分的理化性質發生改變，進而提升血壓水平[15]。盡管高血壓患者同時存在高血脂，且具有較多的作用機制，但并非所有學者均認為血脂異常屬于高血壓患者腦出血的危險因素，持認可觀點學者認為，高血壓患者 3 個月持續存在高膽固醇血癥時，可明顯提升腦出血發生風險[16]，而持反對觀點學者表示腦出血危險因素中并不包含高膽固醇[15]。本研究結果中，高膽固醇、高三酰甘油屬于高血壓合并腦出血的危險因素。⑤ 服藥依從性差：本研究結果顯示，高血壓合并腦出血危險因素之一為未規律服用降壓藥物，規律服用降壓藥物為控制高血壓患者血壓水平的主要手段，可使患者血壓水平處于相對穩定的狀態中，避免大幅度波動的產生，而患者若未能規律服用，則會加大血壓浮動幅度[17]，再加上血管硬化一定程度的存在，降低管壁彈性，導致血管變脆，血壓急劇升高后，血管破裂風險會大幅度增加，提升腦出血的發生風險[18]。
此外，本研究單因素分析結果顯示，肥胖為高血壓合并腦出血的危險因素，而多因素分析中并未顯示屬于獨立危險因素，而學者對肥胖是否屬于危險因素也存在爭議；有學者指出，肥胖患者為男性時，會升高腦出血發生的危險性，但若為女性，會增加腔隙性腦梗死的發生幾率[19]；另有研究表示，手術治療高血壓合并腦出血患者后，預后影響因素中包含肥胖[19-20]。從目前相關文獻報道看，并無文獻證明肥胖與高血壓患者腦出血的發生直接相關，因此，還需要進一步開展研究。
綜上，吸煙史、糖尿病史、血脂異常等均為高血壓合并腦出血的危險因素，預防高血壓患者發生腦出血時，應對以上危險因素密切注意，以降低腦出血的發生風險。但本研究的全面性不足，還需要更為深入地開展研究，以能更為全面地分析危險因素。
