引用本文： 楊鎰魟, 陳晗笑, 許佳文, 秦朗. 輔助生殖技術取卵術后急診并發癥的診斷和治療. 華西醫學, 2017, 32(6): 828-832. doi: 10.7507/1002-0179.201705090 復制
隨著不孕不育發病率的不斷提高，輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）已被許多不孕不育夫婦所接受。 ART 中在陰道超聲引導下穿刺取卵術后急診并發癥發生屢見不鮮，但少有文獻專門報道相關的急診并發癥，特別是臨床上急診科室對于 ART 后出現的急診并發癥認識尚存在不足。為了避免急診科室對此類并發癥出現漏診、誤診，本研究探討了 ART 中急診并發癥發生的主要原因，回顧性分析了我院 2016 年 1 月—12 月施行 ART（體外受精-胚胎移植/卵細胞漿內單精子注射）患者的臨床資料，將其發生急診常見并發癥情況及處理措施進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—12 月在我院行 ART（體外受精-胚胎移植/卵細胞漿內單精子注射）的患者。納入標準：所有在我院生殖中心因不孕癥行 ART 取卵的患者。排除標準：① 合并免疫系統疾病患者；② 合并肝腎功能障礙、心肺功能異常的患者；③ 合并凝血功能異常或其他血液系統疾病的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 用藥方案 所有患者根據其具體情況，選用合理促排方案。其中進行垂體降調節的促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）藥物為曲普瑞林（商品名：達菲林），促性腺激素（gonadotropin，Gn）藥物為重組人促卵泡激素（商品名：果納芬）、尿促卵泡素（商品名：麗申寶）、重組促卵泡素 β（商品名：普麗康）和尿促性素（humegon，HMG），GnRH 的拮抗劑藥物為加尼瑞克，用量依據患者年齡、基礎促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平、基礎卵泡儲備情況決定，促排卵期間定期行陰道超聲監測卵泡發育情況及抽血查生殖水平，根據以上結果及時調整 Gn 用量。卵泡成熟后于取卵術前 36 h 常規注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 U 促排，所有患者取卵術中麻醉方法為哌替啶局部麻醉，手術過程順利，取卵后予黃體酮支持黃體。
1.2.2 術后卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）診斷標準 參考文獻[1-2]中的 OHSS 診斷及分度標準，根據患者臨床表現、體征、超聲和實驗室檢查，將OHSS 分為 3 度（輕、中、重度）。輕度 OHSS 臨床表現為腹脹、腹部不適，輕度惡性、嘔吐，腹瀉，卵巢增大（<8 cm），實驗室指標表現為血細胞比容<0.45，白細胞總數升高（<15×109/L）；中度 OHSS 臨床表現為輕度表現+B 型超聲證實腹腔積液、卵巢增大（8～12 cm），實驗室指標表現為血細胞比容<0.45，白細胞總數升高（<15×109/L）；重度 OHSS 臨床表現為輕、中度癥狀+難以緩解的惡心、嘔吐，嚴重呼吸困難，暈厥，嚴重腹痛，少尿、無尿，卵巢增大（>12 cm），腹腔積液臨床表現，張力性腹腔積液，胸腔積液，低血壓、中心靜脈壓，快速體質量增加（>1 kg/24 h），靜脈血栓形成，實驗室指標表現為血液濃縮（血細胞比容>0.45），白細胞總數升高（>15×109/L），肌酐>1 g/L，血鉀>5 mmol/L，血鈉<135 mmol/L，肝酶升高。輕度 OHSS 一般不會發生并發癥，無需特殊治療[2]，因此本研究中僅納入中、重度 OHSS。
1.2.3 觀察指標 回顧性分析患者基本臨床資料，包括促排卵方案，并發癥類型、時間及處理等情況。記錄患者的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕原因、不孕年限、基礎竇狀卵泡計數[（antral follicle count，AFC）即月經第 2～4 天經陰道超聲觀察到直徑 2～9 mm 卵泡數]、Gn 使用時間、注射 HCG 日血雌二醇水平、獲卵數目。參考國內診療共識[2]并結合本中心臨床經驗，設定年齡為 35 歲，AFC 為 14 個，BMI 為 24 kg/m2，Gn 使用時間為 10 d、獲卵數目為 18 個、注射 HCG 日雌二醇水平為 3 500 pg/mL 作為分界線進入下一步統計學研究。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
共納入患者 5 013 例，年齡 23～40 歲，平均（32.39±3.45）歲；不孕年限 1～9 年，平均（4.64±1.21）年。患者的不孕原因包括：① 輸卵管因素；② 子宮內膜因素；③ 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）；④ 男方因素；⑤ 不明原因。促排方案包括：短效長方案 4 246 例（84.7%），短方案 90 例（1.8%），拮抗劑方案 335 例（6.7%），超長方案 101 例（2%），微刺激及自然周期方案 241 例（4.8%）。
2.2 取卵術后急診并發癥發生情況
患者最常見急診并發癥為術后陰道出血 137 例（2.73%），以術后 2 h 內多見；中、重度 OHSS 35 例（0.69%），常發生于術后 2～5 d；其次為膀胱損傷導致的血尿 11 例（0.21%），盆腔感染 3 例（0.06%），迷走神經反射 2 例（0.04%）。陰道出血患者予以紗布填塞止血對癥處理后消失，無腹腔內出血發生；OHSS 患者予以擴容對癥處理，膀胱損傷患者根據血尿情況保留尿管，感染予以敏感抗生素對癥治療，迷走神經反射患者阿托品對癥治療，所有并發癥患者均治愈。
2.3 取卵術后 OHSS 發生原因
OHSS 危險因素與年齡、AFC、獲卵數目及注射 HCG 日雌二醇水平（P<0.05）有關，而與 BMI 及 Gn 使用時間無關。見表 1。
表1
術后中、重度 OHSS 發生原因分析
3 討論
隨著生殖醫學的飛速發展，ART 已經越來越廣泛地應用于不孕患者的治療，其有效性和安全性也得到了充分證實，但是其急診并發癥屢見不鮮，需引起臨床醫生和急診科醫生認知和重視。本研究總結了我中心 ART 過程中取卵術后主要急診并發癥發生情況，其中術后陰道出血和 OHSS 發生率最高，其次是血尿，盆腔感染和迷走神經反射少見，與國內報道的研究結果[3]基本一致。
目前，ART 經陰道超聲穿刺取卵術具有操作簡單、費用低、安全性高的優點而被廣泛采用。取卵時穿刺針經過陰道壁、宮頸及卵巢進入卵泡，從解剖學結構上可能傷及宮頸及陰道壁微小血管和盆腔靜脈叢導致陰道出血。本研究中急診并發癥中陰道出血發生率最高，主要表現為術后短時間陰道不規則出血，137 例患者均予以紗布填壓止血后停止。本研究未發生腹腔內出血情況，但有文獻報道的腹腔內出血發生為率 0.02%～0.20%[3]，其原因可能是取卵針傷及盆腔大血管或者其他盆腔臟器導致出血，也可能是卵巢穿刺針眼出血或卵泡腔出血。臨床表現為腹痛、腹脹、無力、惡心嘔吐，下腹痛及反跳痛，移動性濁音陽性，血壓下降、脈搏增快，超聲見盆腔積液。所以，為避免該并發癥的發生，建議取卵手術由高級職稱醫師操作，臨床及超聲經驗豐富，對患者選擇合適的穿刺針，穿刺時盡量避開大血管，對穿刺時可能會導致腹腔內出血的個別大血管附近卵泡采取較為保守的方式，如放棄穿刺該卵泡等處理預防措施。對于術后早期陰道流血要做好及時護理宣教，術后發現傷及宮頸微小血管時，需及時予以紗布壓迫止血，直至婦科檢查觀察后確定無活動性出血病灶。若 30 min 后，仍可見宮頸穿刺點有出血病灶，可延長壓迫至術后 24 h，同時可以采用止血藥物治療。如術中傷及卵巢動靜脈，B 型超聲需確診發現有腹腔內出血的情況發生，立即在急診予以口服或靜脈止血藥止血，如輸注氨甲環酸，同時密切觀察患者的生命體征，囑其臥床休息，視情況補充血容量。情況若及時好轉，本周期也有移植的可能；如病情在胚胎移植當天仍未達到移植標準，可予以全胚冷凍，繼續止血治療。再行下周期解凍胚胎移植。
隨著 ART 的普及，OHSS 的發生率呈增加趨勢，國內報道中度 OHSS 發生率為 3%～6%，重度 OHSS 發生率為 0.1%～2%[4-6]。本研究中重度 OHSS 發生率為 0.69%，較國外內報道的發病率低。探究其低于文獻報道發生率的原因，主要考慮為以下幾方面因素所致：① 本研究中入選對象均為取卵術后 7 d 內出現的早發性 OHSS 癥狀的患者，而對于取卵術 7 d 后出現的遲發性 OHSS 患者未納入急診并發癥研究；② 因 PCOS 患者 ART 術后發生 OHSS 的風險較高，我中心對 PCOS 患者及伴有高胰島素血癥的患者進行了炔雌醇環丙孕酮（商品名：達英-35）抗雄激素治療和二甲雙胍改善胰島素抵抗治療的預處理，降低了 OHSS 的發生率；③ 本中心選用拮抗劑方案促排也是導致 OHSS 發病率低于其他文獻報道原因之一；④ 本中心在促排卵治療時，根據有 OHSS 發病高危因素的患者，有意識地減少了 FSH 促排卵藥物的啟動劑量，避免取卵日獲卵過多，這也大幅度降低了本中心 OHSS 的發生率。
OHSS 由于全身毛細血管通透性增加，蛋白體液外滲，引起水腫、胸腔積液、腹脹、腹腔積液，導致血液濃縮、血容量降低繼發少尿或無尿，卵巢異常增大，同時伴水電解質紊亂、低血容量休克、凝血功能異常及血栓形成，嚴重者可有血栓栓塞、肝腎功能障礙等。本研究顯示，35 歲以下患者術后更易發生 OHSS（P<0.05），與國內外的研究[2, 7]相一致。在國外 214 219 例 ART 周期關于年齡因素與 OHSS 關系的研究中發現，低齡增加了發生 OHSS 的風險，尤其發生在 35 歲以下人群中[7]。目前對于 BMI 與 OHSS 發生率相關性還存在爭議，美國生殖醫學會最新 OHSS 防治指南認為 BMI 與 OHSS 無肯定聯系[7]，但國內龍志晶等[8]認為低 BMI 患者并發 OHSS 的風險更高，其耐受性相對較差，更易出現較嚴重的 OHSS。本研究未發現 BMI 與 OHSS 發生相關，與多數研究[9-11]一致。本研究發現，取卵術后 OHSS 的發生與 AFC、獲卵數目及注射 HCG 日雌二醇水平等因素有關，這與國內外大多數研究及 2013 歐洲人類生殖與胚胎學會年會的報道[12-15]一致。在 ART 促排卵過程中，超聲監測雙側 AFC 是臨床上預測卵巢反應性及評估卵巢儲備功能的最常用方法。Kwee 等[16]研究表明，AFC 可作為卵巢高反應性的預測指標，AFC>14 個時預測卵巢高反應的靈敏度達 82%，特異度達 89%。國外對 ART 數據庫中 256 381 例患者資料進行統計分析表明，獲卵數目>15 個將明顯增加 OHSS 的發生率[17]。本研究中，取卵數目> 18 個的患者發生 OHSS 的風險明顯高于取卵數目≤18 個的患者。自然周期一個優勢卵泡發育成熟時，血清雌二醇水平約為 300 pg/mL，而控制性超排卵時有多個卵泡同時生長，多數研究認為患者平均雌二醇>3 500 pg/mL 時更容易發生 OHSS，我們的研究與以上報道[7，18-19]一致。對于取卵術后 OHSS 急診并發癥的處理原則是積極擴容，支持對癥，嚴密監護和抗凝。這需要急診科醫生首先正確認識 OHSS 的急診臨床表現，然后積極處理 OHSS 的誘發因素。由于大量蛋白漏出使得血容量急劇減少，所以擴容是治療 OHSS 的首要方法，如可聯合使用低分子右旋糖苷、聚明膠肽、白蛋白等進行擴容治療。日常需每日嚴密控制并監測液體的出入量及生命體征，合理補液，積極糾正水、電解質紊亂，予以足量高蛋白液體食物。對肝功能異常者需進行保肝等對癥治療；對出現高凝狀態患者，應給予適當抗凝治療，預防血栓形成；對腹腔或胸腔積液嚴重的重癥患者行腹腔積液、胸腔積液穿刺減輕癥狀，必要時需在急診科住院觀察，慎用利尿劑，對中、重度 OHSS 患者及時取消鮮胚移植。
其他常見的急診并發癥中以膀胱損傷所致血尿最為多見。本研究中共發生 11 例，其原因可能與膀胱解剖毗鄰卵巢，部分卵泡穿刺不可避免需要經過膀胱所致。急診處理以血尿為表現癥狀的患者時，應及時判斷出血來源，及時進行導尿膀胱沖洗等處理；密切觀察患者尿液變化情況，密切隨訪，必要時行腹部超聲檢查排除膀胱血塊可能。本研究 11 例血尿患者中，2 例由于膀胱損傷致膀胱內積血，導致阻塞尿道不能排尿，發生尿潴留的現象，緊急在四川大學華西醫院泌尿外科就診，膀胱鏡清除血凝塊保留尿管后血尿消失。本研究中未并發其他臟器如輸尿管、腸道嚴重損傷。
取卵術后盆腔感染少見，臨床表現為盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎所致的腹痛、發熱、白細胞升高、紅細胞沉降率和 C 反應蛋白升高、子宮直腸窩或附件包塊。其可能的因素是穿刺時將陰道的病原菌帶入盆腔和卵巢，或曾患未治愈的盆腔炎，或損傷腸管所致的病原菌感染。治療原則為靜脈輸注抗菌藥物，膿腫引流，取消移植，全胚冷凍。本研究中，3 例患者表現為發熱和盆腔疼痛癥狀，復查血液分析白細胞總數及中心粒細胞比例升高，追溯病史發現均有輸卵管手術病史，推測可能與盆腔炎癥有關，不排除陰道細菌在腹腔內接種可能[3]。對于發熱伴盆腔疼痛為表現癥狀的 3 例患者，排除盆腔膿腫后予以抗菌藥物治療 1～2 周均全部治愈。
對于以迷走神經反射為表現癥狀的患者，取卵術后應該重視并加強護理巡視。本研究中取卵術后 15 min 內發生的 2 例迷走神經反射患者出現心率< 40 次/min，血壓下降，立即予以阿托品、靜脈補液治療等對癥處理后好轉。
ART 取卵術后急診并發癥還包括卵巢蒂扭轉、腸管損傷、尿潴留等，這些并發癥發病率低，但急診科醫生也不可忽視。最后，需要加強基層醫院對 ART 急診并發癥的認識，采集病史需仔細認真，不要限于疾病的表面，局限于專科或是單因素的考慮。本研究中有 OHSS 患者在當地醫院急診就診時因接診醫生缺乏綜合分析，因腹腔積液誤診為肝硬化，因胸腔積液誤診為胸膜炎，因腹痛、腹脹誤診為急性腸炎或者消化道穿孔請外科會診導致病情延誤，與已有文獻報道[20]一致。
因此，進行 ART 助孕治療前，為高危患者制定合理的個體化治療方案，正確地評估患者發生術后急診并發癥的風險，根據術后臨床表現采用合理的處理對策，加強基層醫院尤其是急診醫生對 OHSS 的認識，有助于進一步減少取卵術后急診并發癥并提高 ART 的成功率。
隨著不孕不育發病率的不斷提高，輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）已被許多不孕不育夫婦所接受。 ART 中在陰道超聲引導下穿刺取卵術后急診并發癥發生屢見不鮮，但少有文獻專門報道相關的急診并發癥，特別是臨床上急診科室對于 ART 后出現的急診并發癥認識尚存在不足。為了避免急診科室對此類并發癥出現漏診、誤診，本研究探討了 ART 中急診并發癥發生的主要原因，回顧性分析了我院 2016 年 1 月—12 月施行 ART（體外受精-胚胎移植/卵細胞漿內單精子注射）患者的臨床資料，將其發生急診常見并發癥情況及處理措施進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—12 月在我院行 ART（體外受精-胚胎移植/卵細胞漿內單精子注射）的患者。納入標準：所有在我院生殖中心因不孕癥行 ART 取卵的患者。排除標準：① 合并免疫系統疾病患者；② 合并肝腎功能障礙、心肺功能異常的患者；③ 合并凝血功能異常或其他血液系統疾病的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 用藥方案 所有患者根據其具體情況，選用合理促排方案。其中進行垂體降調節的促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）藥物為曲普瑞林（商品名：達菲林），促性腺激素（gonadotropin，Gn）藥物為重組人促卵泡激素（商品名：果納芬）、尿促卵泡素（商品名：麗申寶）、重組促卵泡素 β（商品名：普麗康）和尿促性素（humegon，HMG），GnRH 的拮抗劑藥物為加尼瑞克，用量依據患者年齡、基礎促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平、基礎卵泡儲備情況決定，促排卵期間定期行陰道超聲監測卵泡發育情況及抽血查生殖水平，根據以上結果及時調整 Gn 用量。卵泡成熟后于取卵術前 36 h 常規注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 U 促排，所有患者取卵術中麻醉方法為哌替啶局部麻醉，手術過程順利，取卵后予黃體酮支持黃體。
1.2.2 術后卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）診斷標準 參考文獻[1-2]中的 OHSS 診斷及分度標準，根據患者臨床表現、體征、超聲和實驗室檢查，將OHSS 分為 3 度（輕、中、重度）。輕度 OHSS 臨床表現為腹脹、腹部不適，輕度惡性、嘔吐，腹瀉，卵巢增大（<8 cm），實驗室指標表現為血細胞比容<0.45，白細胞總數升高（<15×109/L）；中度 OHSS 臨床表現為輕度表現+B 型超聲證實腹腔積液、卵巢增大（8～12 cm），實驗室指標表現為血細胞比容<0.45，白細胞總數升高（<15×109/L）；重度 OHSS 臨床表現為輕、中度癥狀+難以緩解的惡心、嘔吐，嚴重呼吸困難，暈厥，嚴重腹痛，少尿、無尿，卵巢增大（>12 cm），腹腔積液臨床表現，張力性腹腔積液，胸腔積液，低血壓、中心靜脈壓，快速體質量增加（>1 kg/24 h），靜脈血栓形成，實驗室指標表現為血液濃縮（血細胞比容>0.45），白細胞總數升高（>15×109/L），肌酐>1 g/L，血鉀>5 mmol/L，血鈉<135 mmol/L，肝酶升高。輕度 OHSS 一般不會發生并發癥，無需特殊治療[2]，因此本研究中僅納入中、重度 OHSS。
1.2.3 觀察指標 回顧性分析患者基本臨床資料，包括促排卵方案，并發癥類型、時間及處理等情況。記錄患者的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕原因、不孕年限、基礎竇狀卵泡計數[（antral follicle count，AFC）即月經第 2～4 天經陰道超聲觀察到直徑 2～9 mm 卵泡數]、Gn 使用時間、注射 HCG 日血雌二醇水平、獲卵數目。參考國內診療共識[2]并結合本中心臨床經驗，設定年齡為 35 歲，AFC 為 14 個，BMI 為 24 kg/m2，Gn 使用時間為 10 d、獲卵數目為 18 個、注射 HCG 日雌二醇水平為 3 500 pg/mL 作為分界線進入下一步統計學研究。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
共納入患者 5 013 例，年齡 23～40 歲，平均（32.39±3.45）歲；不孕年限 1～9 年，平均（4.64±1.21）年。患者的不孕原因包括：① 輸卵管因素；② 子宮內膜因素；③ 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）；④ 男方因素；⑤ 不明原因。促排方案包括：短效長方案 4 246 例（84.7%），短方案 90 例（1.8%），拮抗劑方案 335 例（6.7%），超長方案 101 例（2%），微刺激及自然周期方案 241 例（4.8%）。
2.2 取卵術后急診并發癥發生情況
患者最常見急診并發癥為術后陰道出血 137 例（2.73%），以術后 2 h 內多見；中、重度 OHSS 35 例（0.69%），常發生于術后 2～5 d；其次為膀胱損傷導致的血尿 11 例（0.21%），盆腔感染 3 例（0.06%），迷走神經反射 2 例（0.04%）。陰道出血患者予以紗布填塞止血對癥處理后消失，無腹腔內出血發生；OHSS 患者予以擴容對癥處理，膀胱損傷患者根據血尿情況保留尿管，感染予以敏感抗生素對癥治療，迷走神經反射患者阿托品對癥治療，所有并發癥患者均治愈。
2.3 取卵術后 OHSS 發生原因
OHSS 危險因素與年齡、AFC、獲卵數目及注射 HCG 日雌二醇水平（P<0.05）有關，而與 BMI 及 Gn 使用時間無關。見表 1。
表1
術后中、重度 OHSS 發生原因分析
3 討論
隨著生殖醫學的飛速發展，ART 已經越來越廣泛地應用于不孕患者的治療，其有效性和安全性也得到了充分證實，但是其急診并發癥屢見不鮮，需引起臨床醫生和急診科醫生認知和重視。本研究總結了我中心 ART 過程中取卵術后主要急診并發癥發生情況，其中術后陰道出血和 OHSS 發生率最高，其次是血尿，盆腔感染和迷走神經反射少見，與國內報道的研究結果[3]基本一致。
目前，ART 經陰道超聲穿刺取卵術具有操作簡單、費用低、安全性高的優點而被廣泛采用。取卵時穿刺針經過陰道壁、宮頸及卵巢進入卵泡，從解剖學結構上可能傷及宮頸及陰道壁微小血管和盆腔靜脈叢導致陰道出血。本研究中急診并發癥中陰道出血發生率最高，主要表現為術后短時間陰道不規則出血，137 例患者均予以紗布填壓止血后停止。本研究未發生腹腔內出血情況，但有文獻報道的腹腔內出血發生為率 0.02%～0.20%[3]，其原因可能是取卵針傷及盆腔大血管或者其他盆腔臟器導致出血，也可能是卵巢穿刺針眼出血或卵泡腔出血。臨床表現為腹痛、腹脹、無力、惡心嘔吐，下腹痛及反跳痛，移動性濁音陽性，血壓下降、脈搏增快，超聲見盆腔積液。所以，為避免該并發癥的發生，建議取卵手術由高級職稱醫師操作，臨床及超聲經驗豐富，對患者選擇合適的穿刺針，穿刺時盡量避開大血管，對穿刺時可能會導致腹腔內出血的個別大血管附近卵泡采取較為保守的方式，如放棄穿刺該卵泡等處理預防措施。對于術后早期陰道流血要做好及時護理宣教，術后發現傷及宮頸微小血管時，需及時予以紗布壓迫止血，直至婦科檢查觀察后確定無活動性出血病灶。若 30 min 后，仍可見宮頸穿刺點有出血病灶，可延長壓迫至術后 24 h，同時可以采用止血藥物治療。如術中傷及卵巢動靜脈，B 型超聲需確診發現有腹腔內出血的情況發生，立即在急診予以口服或靜脈止血藥止血，如輸注氨甲環酸，同時密切觀察患者的生命體征，囑其臥床休息，視情況補充血容量。情況若及時好轉，本周期也有移植的可能；如病情在胚胎移植當天仍未達到移植標準，可予以全胚冷凍，繼續止血治療。再行下周期解凍胚胎移植。
隨著 ART 的普及，OHSS 的發生率呈增加趨勢，國內報道中度 OHSS 發生率為 3%～6%，重度 OHSS 發生率為 0.1%～2%[4-6]。本研究中重度 OHSS 發生率為 0.69%，較國外內報道的發病率低。探究其低于文獻報道發生率的原因，主要考慮為以下幾方面因素所致：① 本研究中入選對象均為取卵術后 7 d 內出現的早發性 OHSS 癥狀的患者，而對于取卵術 7 d 后出現的遲發性 OHSS 患者未納入急診并發癥研究；② 因 PCOS 患者 ART 術后發生 OHSS 的風險較高，我中心對 PCOS 患者及伴有高胰島素血癥的患者進行了炔雌醇環丙孕酮（商品名：達英-35）抗雄激素治療和二甲雙胍改善胰島素抵抗治療的預處理，降低了 OHSS 的發生率；③ 本中心選用拮抗劑方案促排也是導致 OHSS 發病率低于其他文獻報道原因之一；④ 本中心在促排卵治療時，根據有 OHSS 發病高危因素的患者，有意識地減少了 FSH 促排卵藥物的啟動劑量，避免取卵日獲卵過多，這也大幅度降低了本中心 OHSS 的發生率。
OHSS 由于全身毛細血管通透性增加，蛋白體液外滲，引起水腫、胸腔積液、腹脹、腹腔積液，導致血液濃縮、血容量降低繼發少尿或無尿，卵巢異常增大，同時伴水電解質紊亂、低血容量休克、凝血功能異常及血栓形成，嚴重者可有血栓栓塞、肝腎功能障礙等。本研究顯示，35 歲以下患者術后更易發生 OHSS（P<0.05），與國內外的研究[2, 7]相一致。在國外 214 219 例 ART 周期關于年齡因素與 OHSS 關系的研究中發現，低齡增加了發生 OHSS 的風險，尤其發生在 35 歲以下人群中[7]。目前對于 BMI 與 OHSS 發生率相關性還存在爭議，美國生殖醫學會最新 OHSS 防治指南認為 BMI 與 OHSS 無肯定聯系[7]，但國內龍志晶等[8]認為低 BMI 患者并發 OHSS 的風險更高，其耐受性相對較差，更易出現較嚴重的 OHSS。本研究未發現 BMI 與 OHSS 發生相關，與多數研究[9-11]一致。本研究發現，取卵術后 OHSS 的發生與 AFC、獲卵數目及注射 HCG 日雌二醇水平等因素有關，這與國內外大多數研究及 2013 歐洲人類生殖與胚胎學會年會的報道[12-15]一致。在 ART 促排卵過程中，超聲監測雙側 AFC 是臨床上預測卵巢反應性及評估卵巢儲備功能的最常用方法。Kwee 等[16]研究表明，AFC 可作為卵巢高反應性的預測指標，AFC>14 個時預測卵巢高反應的靈敏度達 82%，特異度達 89%。國外對 ART 數據庫中 256 381 例患者資料進行統計分析表明，獲卵數目>15 個將明顯增加 OHSS 的發生率[17]。本研究中，取卵數目> 18 個的患者發生 OHSS 的風險明顯高于取卵數目≤18 個的患者。自然周期一個優勢卵泡發育成熟時，血清雌二醇水平約為 300 pg/mL，而控制性超排卵時有多個卵泡同時生長，多數研究認為患者平均雌二醇>3 500 pg/mL 時更容易發生 OHSS，我們的研究與以上報道[7，18-19]一致。對于取卵術后 OHSS 急診并發癥的處理原則是積極擴容，支持對癥，嚴密監護和抗凝。這需要急診科醫生首先正確認識 OHSS 的急診臨床表現，然后積極處理 OHSS 的誘發因素。由于大量蛋白漏出使得血容量急劇減少，所以擴容是治療 OHSS 的首要方法，如可聯合使用低分子右旋糖苷、聚明膠肽、白蛋白等進行擴容治療。日常需每日嚴密控制并監測液體的出入量及生命體征，合理補液，積極糾正水、電解質紊亂，予以足量高蛋白液體食物。對肝功能異常者需進行保肝等對癥治療；對出現高凝狀態患者，應給予適當抗凝治療，預防血栓形成；對腹腔或胸腔積液嚴重的重癥患者行腹腔積液、胸腔積液穿刺減輕癥狀，必要時需在急診科住院觀察，慎用利尿劑，對中、重度 OHSS 患者及時取消鮮胚移植。
其他常見的急診并發癥中以膀胱損傷所致血尿最為多見。本研究中共發生 11 例，其原因可能與膀胱解剖毗鄰卵巢，部分卵泡穿刺不可避免需要經過膀胱所致。急診處理以血尿為表現癥狀的患者時，應及時判斷出血來源，及時進行導尿膀胱沖洗等處理；密切觀察患者尿液變化情況，密切隨訪，必要時行腹部超聲檢查排除膀胱血塊可能。本研究 11 例血尿患者中，2 例由于膀胱損傷致膀胱內積血，導致阻塞尿道不能排尿，發生尿潴留的現象，緊急在四川大學華西醫院泌尿外科就診，膀胱鏡清除血凝塊保留尿管后血尿消失。本研究中未并發其他臟器如輸尿管、腸道嚴重損傷。
取卵術后盆腔感染少見，臨床表現為盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎所致的腹痛、發熱、白細胞升高、紅細胞沉降率和 C 反應蛋白升高、子宮直腸窩或附件包塊。其可能的因素是穿刺時將陰道的病原菌帶入盆腔和卵巢，或曾患未治愈的盆腔炎，或損傷腸管所致的病原菌感染。治療原則為靜脈輸注抗菌藥物，膿腫引流，取消移植，全胚冷凍。本研究中，3 例患者表現為發熱和盆腔疼痛癥狀，復查血液分析白細胞總數及中心粒細胞比例升高，追溯病史發現均有輸卵管手術病史，推測可能與盆腔炎癥有關，不排除陰道細菌在腹腔內接種可能[3]。對于發熱伴盆腔疼痛為表現癥狀的 3 例患者，排除盆腔膿腫后予以抗菌藥物治療 1～2 周均全部治愈。
對于以迷走神經反射為表現癥狀的患者，取卵術后應該重視并加強護理巡視。本研究中取卵術后 15 min 內發生的 2 例迷走神經反射患者出現心率< 40 次/min，血壓下降，立即予以阿托品、靜脈補液治療等對癥處理后好轉。
ART 取卵術后急診并發癥還包括卵巢蒂扭轉、腸管損傷、尿潴留等，這些并發癥發病率低，但急診科醫生也不可忽視。最后，需要加強基層醫院對 ART 急診并發癥的認識，采集病史需仔細認真，不要限于疾病的表面，局限于專科或是單因素的考慮。本研究中有 OHSS 患者在當地醫院急診就診時因接診醫生缺乏綜合分析，因腹腔積液誤診為肝硬化，因胸腔積液誤診為胸膜炎，因腹痛、腹脹誤診為急性腸炎或者消化道穿孔請外科會診導致病情延誤，與已有文獻報道[20]一致。
因此，進行 ART 助孕治療前，為高危患者制定合理的個體化治療方案，正確地評估患者發生術后急診并發癥的風險，根據術后臨床表現采用合理的處理對策，加強基層醫院尤其是急診醫生對 OHSS 的認識，有助于進一步減少取卵術后急診并發癥并提高 ART 的成功率。
