引用本文： 蔣慶源, 杜曉紅, 張琴, 王雪, 韓旭, 羅小蘭. 低位腹主動脈壓迫法在兇險性前置胎盤子宮切除中的應用價值. 華西醫學, 2017, 32(10): 1529-1532. doi: 10.7507/1002-0179.201704134 復制
兇險性前置胎盤是產科最為嚴重的急危重癥，由 Chattopadhyay 等[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。近年來，由于剖宮產率居高不下、高齡孕婦增加以及二孩政策放開，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦不斷增加，兇險性前置胎盤的發生率也相應上升，因兇險性前置胎盤合并胎盤植入行子宮切除的病例也增多[2-3]。目前臨床上解決兇險性前置胎盤術中、術后出血的常用方法有宮腔填塞、子宮加壓縫合、子宮動脈上下行支結扎術、髂內動脈或子宮動脈栓塞術以及低位腹主動脈球囊阻斷法等。但兇險性前置胎盤特別是合并胎盤植入范圍廣泛甚至穿透的患者常常會出現術中難以控制的大出血，需要緊急進行子宮切除術。而一般需要緊急切除子宮的患者已經處于失血量大、生命體征不穩的狀態，急需搶救，而如何在盡量短的時間內完成子宮切除并控制大出血是臨床面臨的重要技術難題。我們發現在子宮切除術中采取徒手低位腹主動脈壓迫法，可暫時有效地阻斷血流，減少患者術中出血，使手術視野清晰，可加快子宮切除的速度，并減少術中的臟器損傷。本文回顧性分析了 2016 年 1 月—2017 年 3 月期間，在四川省婦幼保健院進行兇險性前置胎盤子宮切除術的4 例患者的臨床資料，并總結術中低位腹主動脈壓迫法暫時阻斷血流、協助成功切除子宮的臨床經驗，希望能夠在臨床上得到推廣使用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 3 月四川省婦幼保健院收治的 4 例前置胎盤合并廣泛胎盤植入導致術中大出血，在低位腹主動脈壓迫法下進行子宮切除的患者資料。4 例患者年齡 29～39 歲，平均（35.0±4.9）歲；均為瘢痕子宮，其中 3 例有 2 次剖宮產手術史，1 例有 1 次剖宮產手術史。患者術前均進行了彩色多普勒超聲（彩超）和 MRI 檢查，并診斷為兇險性前置胎盤合并廣泛性的胎盤植入。患者術前血紅蛋白平均（107.8±7.5）g/L。
1.2 手術方式及低位腹主動脈壓迫方法
根據術前彩超、MRI 顯示胎盤附著部位等信息，4 例兇險性前置胎盤剖宮產術采用常規腹壁正中縱切口，其中 3 例采取子宮體部橫切口娩出胎兒，另外 1 例采取子宮下段橫切口胎盤打洞娩出胎兒。產婦在剝離胎盤時發生瞬間大量出血，因出血洶涌快速，常規予 Forley 尿管捆扎子宮下段等方式無法控制大出血，患者處于休克狀態，需要立即進行子宮切除。在抗休克補液輸血同時，我們采用低位腹主動脈壓迫法暫時阻斷血流，該方法是一助用右手迅速伸入患者的腹腔，平第 4 腰椎觸及搏動的腹主動脈下段，以屈曲的食指中節或拇指指腹或右手掌尺側緣平壓腹主動脈下段，暫時阻斷血流并計時，阻斷 15～20 min 后適當放松 1～2 min。阻斷時間最長 40 min。腹主動脈下段血流阻斷后，子宮創面及胎盤剝離面出血迅速減少，同時立即進行子宮切除手術，臺下嚴密監測各項生命體征及術中出血情況，并積極抗休克治療。
2 結果
4 例兇險性前置胎盤伴隨胎盤廣泛植入患者，在低位腹主動脈壓迫下成功進行了子宮切除術。術中腹主動脈壓迫時間 30～40 min；術中出血量 2 000～5 000 mL，平均（3 250.0±1 322.9）mL；手術時間 120～147 min，平均（130.8±12.6）min。術中輸入紅細胞懸液 6.5～13.5 U，新鮮冰凍血漿 800～1 000 mL。術中最低血紅蛋白 48～61 g/L。輸血后第 2 天血紅蛋白為 74～110 g/L。4 例患者手術均成功，無患者發生臨近臟器損傷，無患者產生與腹主動脈下段暫時阻斷血流相關的腹腔臟器受損及下肢并發癥。住院 7 d 后痊愈出院。患者一般情況及術中、術后觀察指標見表 1。
表1
患者一般情況及手術情況
3 討論
3.1 兇險性前置胎盤的危險性
兇險性前置胎盤常導致難治性產后大出血、休克、彌散性血管內凝血，是孕產婦子宮切除乃至死亡的重要原因。有文獻報道，在 23 例兇險性前置胎盤中發生胎盤植入的有 8 例，占總數的 44.4%，平均出血量為（3 200±225）mL，其中子宮切除 12 例，占 66.7%[4]。國外研究報道，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者在終止妊娠時常發生致命性大出血，平均出血量為 3 000～5 000 mL，其中約 90% 的患者術中出血量>3 000 mL，10% 的患者術中出血量>10 000 mL，嚴重危及患者生命，而圍生期兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的子宮切除率更是高達 66%，并常伴有膀胱及輸尿管損傷，而大出血導致的孕產婦病死率高于 7%[5-6]。因此，兇險性前置胎盤特別是伴有廣泛胎盤植入的患者手術時的風險很高，如果患者在術中出現以下情況，醫生應該果斷地切除患者子宮以降低發生嚴重大出血的風險，降低產婦病死率[7]：① 術中出現不可控制的大出血，并危及患者生命；② 術中發現胎盤植入面積廣或侵犯膀胱等周圍臟器，胎盤難以剝離；③ 胎盤娩出后子宮下段不收縮，呈囊袋樣改變，保守治療無效，出血多，可能危及患者生命。
3.2 低位腹主動脈壓迫法在手術操作中的可行性
術中控制大出血的方法有多種，如 Forley 尿管捆扎子宮下段、子宮加壓縫合、宮腔填塞、子宮動脈結扎、介入治療等。但本組 4 例患者胎盤植入面積廣，并侵及宮頸，Forley 尿管捆扎子宮下段不能有效減少出血，在未能進行子宮加壓縫合等一系列保守手術措施之前患者就出現了休克，這時需要緊急進行子宮切除以挽救生命。此時，在無介入的情況下采用低位腹主動脈壓迫法在術中暫時阻斷血流控制出血是安全可行的。本組 4 例患者術中大出血時采取低位腹主動脈壓迫法后，患者的子宮創面、胎盤剝離面出血瞬間減少，視野清楚。在此基礎上我們對患者進行輸血、補液、抗休克治療，并爭取了時間順利進行了子宮切除術。4 例患者均未發生子宮臨近臟器損傷或者腹主動脈壓迫導致的相關并發癥。阻斷腹主動脈下段，可使盆腔血供區動脈搏動消失、遠端動脈血壓下降、局部動脈血流量和靜脈回流量下降，因而能迅速有效地控制出血，同時不會影響肝、腎等重要臟器的血供；又由于阻斷部位上、下各動脈分支間存在側支循環通路，不會造成盆腔臟器及下肢血循環障礙而引起不良后果[8]。國外有文獻報道在胎盤植入患者手術中直接用手壓迫腹主動脈能夠暫時阻斷血流，控制出血[9]。湯春生等[10]自 20 世紀末開始采用腹主動脈下段暫時性阻斷術控制婦科腫瘤手術中的大出血和產后子宮大出血，均獲滿意效果。所以，低位腹主動脈壓迫法在術中能夠暫時阻斷血流，減少出血，輔助進行子宮切除是安全可行的。
3.3 低位腹主動脈壓迫法與其他方法的比較
黃雙英等[11]報道，在兇險性前置胎盤剖宮產術中采用暫時結扎腹主動脈阻斷血流，控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血取得良好效果，術中最長阻斷時間為 54 min，所有患者未發現明顯并發癥，說明通過腹主動脈下段阻斷從而控制術中出血是安全有效的。但是，該方法需要有豐富的血管外科手術經驗，需要分離腹主動脈，耗時長，且操作不熟練可能損傷血管，并導致致命的大出血。我們采用低位腹主動脈壓迫法能夠暫時阻斷血流，有助于順利開展子宮緊急切除術，該方法簡單易行，不需要分離腹主動脈，只需在平第 4 腰椎觸及腹主動脈后進行壓迫止血，在基層醫院都能操作，值得推廣。
近年來，血管介入技術的推廣應用在產后出血等的防控方面取得了很好的效果。低位腹主動脈球囊阻斷法可減少術中出血，多用于骶骨腫瘤切除、盆腔多發骨折等手術。隨著兇險性前置胎盤及胎盤植入患者的增多，國內外專家也嘗試將該方法應用于控制產科大出血。近年來，已經有不少文獻報道了低位腹主動脈球囊、髂內動脈球囊阻斷血流在兇險性前置胎盤手術切除中的應用，也取得了較好的臨床效果[12-14]。但是任何一種方法都有其局限性，如球囊安置的位置偏高，會阻塞腎動脈開口，而安置的位置偏低，則阻斷不全，達不到滿意的效果。并且腹主動脈球囊阻斷術需要放射介入人員參與，此外，進行碘過敏試驗和安置相應的插管裝置，都要消耗較多的時間。另外，此方法為血管內的有創操作，插管和打壓可能會損傷血管內膜和腹主動脈。國內有文獻報道，在對 265 例患者進行骨盆腫瘤手術時，6 例患者術后穿刺側的股動脈形成血栓，1 例患者下肢動脈形成血栓[15]。前置胎盤患者可能會出現不可預測和不可控制的產前大出血，需要緊急剖宮產，此時患者的生命體征不穩，血管塌陷，安置腹主動脈球囊會很耗時且安置困難，同時還需要有專業人員和專業設備，費用昂貴。一般醫療機構無進行介入治療的條件。所以在無介入條件的情況下，為大出血爭取搶救時間，可以采用簡單易行的低位腹主動脈壓迫法。
近年來，還出現了一些新的控制術中大出血的方法，如嚴小鵬等[16]報道了一種新的止血系統，即磁性壓迫腹部大血管血流阻斷系統，能夠有效地控制術中大出血，這也為我們將來進一步控制兇險性前置胎盤術中出血或產科大出血的救治帶來了新的思路。
3.4 低位腹主動脈壓迫法的優點
腹主動脈壓迫法雖然不是一種新方法，特別是在血管介入技術日益發展的當下，我們可能會更依賴于一些先進的方法，而將這種便捷、簡單、安全、有效的方法遺忘。通過總結我們的臨床經驗，我們認為在以下情況下使用低位腹主動脈壓迫法控制產婦大出血有其優勢：① 在無血管介入的條件下，處理兇險性前置胎盤合并胎盤廣泛植入并術中出現大出血，需要緊急子宮切除時，該方法能夠暫時阻斷腹主動脈下段血流，從而控制術中大出血；② 產前大出血，患者生命體征不穩，抗休克治療同時需要緊急剖宮產，無足夠的時間和條件安裝腹主動脈球囊控制大出血時；③ 術中意外出現不可控制的大出血，腹主動脈壓迫術可快速、有效地暫時阻斷血流，使得手術暴露的視野更清晰；④ 因出血量大，患者生命體征不穩定，需要立刻搶救時，也可采用該方法及時控制大出血。
綜上所述，產科出血是一個永恒的話題，兇險性前置胎盤所導致的嚴重產科出血給我們提出了新的臨床問題。對于兇險性前置胎盤患者，術前需充分評估患者病情，并與血管外科、泌尿外科等科室共同會診，結合患者臨床表現以及產科彩超或 MRI 等檢查，制定手術方案及搶救預案。在緊急子宮切除中，采用低位腹主動脈壓迫法可以暫時、有效地阻斷血流，減少患者的出血量，使手術視野清晰，為緊急子宮切除爭取時間，使醫生能夠更從容地完成手術，并減少患者臟器損傷的概率。因此，腹主動脈壓迫法簡便、易行、可靠，特別是在無條件開展血管介入的醫院、血源缺少的醫院和我國廣大的基層醫院進行緊急子宮切除時，該方法更是值得提倡的急救措施。
兇險性前置胎盤是產科最為嚴重的急危重癥，由 Chattopadhyay 等[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。近年來，由于剖宮產率居高不下、高齡孕婦增加以及二孩政策放開，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦不斷增加，兇險性前置胎盤的發生率也相應上升，因兇險性前置胎盤合并胎盤植入行子宮切除的病例也增多[2-3]。目前臨床上解決兇險性前置胎盤術中、術后出血的常用方法有宮腔填塞、子宮加壓縫合、子宮動脈上下行支結扎術、髂內動脈或子宮動脈栓塞術以及低位腹主動脈球囊阻斷法等。但兇險性前置胎盤特別是合并胎盤植入范圍廣泛甚至穿透的患者常常會出現術中難以控制的大出血，需要緊急進行子宮切除術。而一般需要緊急切除子宮的患者已經處于失血量大、生命體征不穩的狀態，急需搶救，而如何在盡量短的時間內完成子宮切除并控制大出血是臨床面臨的重要技術難題。我們發現在子宮切除術中采取徒手低位腹主動脈壓迫法，可暫時有效地阻斷血流，減少患者術中出血，使手術視野清晰，可加快子宮切除的速度，并減少術中的臟器損傷。本文回顧性分析了 2016 年 1 月—2017 年 3 月期間，在四川省婦幼保健院進行兇險性前置胎盤子宮切除術的4 例患者的臨床資料，并總結術中低位腹主動脈壓迫法暫時阻斷血流、協助成功切除子宮的臨床經驗，希望能夠在臨床上得到推廣使用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 3 月四川省婦幼保健院收治的 4 例前置胎盤合并廣泛胎盤植入導致術中大出血，在低位腹主動脈壓迫法下進行子宮切除的患者資料。4 例患者年齡 29～39 歲，平均（35.0±4.9）歲；均為瘢痕子宮，其中 3 例有 2 次剖宮產手術史，1 例有 1 次剖宮產手術史。患者術前均進行了彩色多普勒超聲（彩超）和 MRI 檢查，并診斷為兇險性前置胎盤合并廣泛性的胎盤植入。患者術前血紅蛋白平均（107.8±7.5）g/L。
1.2 手術方式及低位腹主動脈壓迫方法
根據術前彩超、MRI 顯示胎盤附著部位等信息，4 例兇險性前置胎盤剖宮產術采用常規腹壁正中縱切口，其中 3 例采取子宮體部橫切口娩出胎兒，另外 1 例采取子宮下段橫切口胎盤打洞娩出胎兒。產婦在剝離胎盤時發生瞬間大量出血，因出血洶涌快速，常規予 Forley 尿管捆扎子宮下段等方式無法控制大出血，患者處于休克狀態，需要立即進行子宮切除。在抗休克補液輸血同時，我們采用低位腹主動脈壓迫法暫時阻斷血流，該方法是一助用右手迅速伸入患者的腹腔，平第 4 腰椎觸及搏動的腹主動脈下段，以屈曲的食指中節或拇指指腹或右手掌尺側緣平壓腹主動脈下段，暫時阻斷血流并計時，阻斷 15～20 min 后適當放松 1～2 min。阻斷時間最長 40 min。腹主動脈下段血流阻斷后，子宮創面及胎盤剝離面出血迅速減少，同時立即進行子宮切除手術，臺下嚴密監測各項生命體征及術中出血情況，并積極抗休克治療。
2 結果
4 例兇險性前置胎盤伴隨胎盤廣泛植入患者，在低位腹主動脈壓迫下成功進行了子宮切除術。術中腹主動脈壓迫時間 30～40 min；術中出血量 2 000～5 000 mL，平均（3 250.0±1 322.9）mL；手術時間 120～147 min，平均（130.8±12.6）min。術中輸入紅細胞懸液 6.5～13.5 U，新鮮冰凍血漿 800～1 000 mL。術中最低血紅蛋白 48～61 g/L。輸血后第 2 天血紅蛋白為 74～110 g/L。4 例患者手術均成功，無患者發生臨近臟器損傷，無患者產生與腹主動脈下段暫時阻斷血流相關的腹腔臟器受損及下肢并發癥。住院 7 d 后痊愈出院。患者一般情況及術中、術后觀察指標見表 1。
表1
患者一般情況及手術情況
3 討論
3.1 兇險性前置胎盤的危險性
兇險性前置胎盤常導致難治性產后大出血、休克、彌散性血管內凝血，是孕產婦子宮切除乃至死亡的重要原因。有文獻報道，在 23 例兇險性前置胎盤中發生胎盤植入的有 8 例，占總數的 44.4%，平均出血量為（3 200±225）mL，其中子宮切除 12 例，占 66.7%[4]。國外研究報道，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者在終止妊娠時常發生致命性大出血，平均出血量為 3 000～5 000 mL，其中約 90% 的患者術中出血量>3 000 mL，10% 的患者術中出血量>10 000 mL，嚴重危及患者生命，而圍生期兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的子宮切除率更是高達 66%，并常伴有膀胱及輸尿管損傷，而大出血導致的孕產婦病死率高于 7%[5-6]。因此，兇險性前置胎盤特別是伴有廣泛胎盤植入的患者手術時的風險很高，如果患者在術中出現以下情況，醫生應該果斷地切除患者子宮以降低發生嚴重大出血的風險，降低產婦病死率[7]：① 術中出現不可控制的大出血，并危及患者生命；② 術中發現胎盤植入面積廣或侵犯膀胱等周圍臟器，胎盤難以剝離；③ 胎盤娩出后子宮下段不收縮，呈囊袋樣改變，保守治療無效，出血多，可能危及患者生命。
3.2 低位腹主動脈壓迫法在手術操作中的可行性
術中控制大出血的方法有多種，如 Forley 尿管捆扎子宮下段、子宮加壓縫合、宮腔填塞、子宮動脈結扎、介入治療等。但本組 4 例患者胎盤植入面積廣，并侵及宮頸，Forley 尿管捆扎子宮下段不能有效減少出血，在未能進行子宮加壓縫合等一系列保守手術措施之前患者就出現了休克，這時需要緊急進行子宮切除以挽救生命。此時，在無介入的情況下采用低位腹主動脈壓迫法在術中暫時阻斷血流控制出血是安全可行的。本組 4 例患者術中大出血時采取低位腹主動脈壓迫法后，患者的子宮創面、胎盤剝離面出血瞬間減少，視野清楚。在此基礎上我們對患者進行輸血、補液、抗休克治療，并爭取了時間順利進行了子宮切除術。4 例患者均未發生子宮臨近臟器損傷或者腹主動脈壓迫導致的相關并發癥。阻斷腹主動脈下段，可使盆腔血供區動脈搏動消失、遠端動脈血壓下降、局部動脈血流量和靜脈回流量下降，因而能迅速有效地控制出血，同時不會影響肝、腎等重要臟器的血供；又由于阻斷部位上、下各動脈分支間存在側支循環通路，不會造成盆腔臟器及下肢血循環障礙而引起不良后果[8]。國外有文獻報道在胎盤植入患者手術中直接用手壓迫腹主動脈能夠暫時阻斷血流，控制出血[9]。湯春生等[10]自 20 世紀末開始采用腹主動脈下段暫時性阻斷術控制婦科腫瘤手術中的大出血和產后子宮大出血，均獲滿意效果。所以，低位腹主動脈壓迫法在術中能夠暫時阻斷血流，減少出血，輔助進行子宮切除是安全可行的。
3.3 低位腹主動脈壓迫法與其他方法的比較
黃雙英等[11]報道，在兇險性前置胎盤剖宮產術中采用暫時結扎腹主動脈阻斷血流，控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血取得良好效果，術中最長阻斷時間為 54 min，所有患者未發現明顯并發癥，說明通過腹主動脈下段阻斷從而控制術中出血是安全有效的。但是，該方法需要有豐富的血管外科手術經驗，需要分離腹主動脈，耗時長，且操作不熟練可能損傷血管，并導致致命的大出血。我們采用低位腹主動脈壓迫法能夠暫時阻斷血流，有助于順利開展子宮緊急切除術，該方法簡單易行，不需要分離腹主動脈，只需在平第 4 腰椎觸及腹主動脈后進行壓迫止血，在基層醫院都能操作，值得推廣。
近年來，血管介入技術的推廣應用在產后出血等的防控方面取得了很好的效果。低位腹主動脈球囊阻斷法可減少術中出血，多用于骶骨腫瘤切除、盆腔多發骨折等手術。隨著兇險性前置胎盤及胎盤植入患者的增多，國內外專家也嘗試將該方法應用于控制產科大出血。近年來，已經有不少文獻報道了低位腹主動脈球囊、髂內動脈球囊阻斷血流在兇險性前置胎盤手術切除中的應用，也取得了較好的臨床效果[12-14]。但是任何一種方法都有其局限性，如球囊安置的位置偏高，會阻塞腎動脈開口，而安置的位置偏低，則阻斷不全，達不到滿意的效果。并且腹主動脈球囊阻斷術需要放射介入人員參與，此外，進行碘過敏試驗和安置相應的插管裝置，都要消耗較多的時間。另外，此方法為血管內的有創操作，插管和打壓可能會損傷血管內膜和腹主動脈。國內有文獻報道，在對 265 例患者進行骨盆腫瘤手術時，6 例患者術后穿刺側的股動脈形成血栓，1 例患者下肢動脈形成血栓[15]。前置胎盤患者可能會出現不可預測和不可控制的產前大出血，需要緊急剖宮產，此時患者的生命體征不穩，血管塌陷，安置腹主動脈球囊會很耗時且安置困難，同時還需要有專業人員和專業設備，費用昂貴。一般醫療機構無進行介入治療的條件。所以在無介入條件的情況下，為大出血爭取搶救時間，可以采用簡單易行的低位腹主動脈壓迫法。
近年來，還出現了一些新的控制術中大出血的方法，如嚴小鵬等[16]報道了一種新的止血系統，即磁性壓迫腹部大血管血流阻斷系統，能夠有效地控制術中大出血，這也為我們將來進一步控制兇險性前置胎盤術中出血或產科大出血的救治帶來了新的思路。
3.4 低位腹主動脈壓迫法的優點
腹主動脈壓迫法雖然不是一種新方法，特別是在血管介入技術日益發展的當下，我們可能會更依賴于一些先進的方法，而將這種便捷、簡單、安全、有效的方法遺忘。通過總結我們的臨床經驗，我們認為在以下情況下使用低位腹主動脈壓迫法控制產婦大出血有其優勢：① 在無血管介入的條件下，處理兇險性前置胎盤合并胎盤廣泛植入并術中出現大出血，需要緊急子宮切除時，該方法能夠暫時阻斷腹主動脈下段血流，從而控制術中大出血；② 產前大出血，患者生命體征不穩，抗休克治療同時需要緊急剖宮產，無足夠的時間和條件安裝腹主動脈球囊控制大出血時；③ 術中意外出現不可控制的大出血，腹主動脈壓迫術可快速、有效地暫時阻斷血流，使得手術暴露的視野更清晰；④ 因出血量大，患者生命體征不穩定，需要立刻搶救時，也可采用該方法及時控制大出血。
綜上所述，產科出血是一個永恒的話題，兇險性前置胎盤所導致的嚴重產科出血給我們提出了新的臨床問題。對于兇險性前置胎盤患者，術前需充分評估患者病情，并與血管外科、泌尿外科等科室共同會診，結合患者臨床表現以及產科彩超或 MRI 等檢查，制定手術方案及搶救預案。在緊急子宮切除中，采用低位腹主動脈壓迫法可以暫時、有效地阻斷血流，減少患者的出血量，使手術視野清晰，為緊急子宮切除爭取時間，使醫生能夠更從容地完成手術，并減少患者臟器損傷的概率。因此，腹主動脈壓迫法簡便、易行、可靠，特別是在無條件開展血管介入的醫院、血源缺少的醫院和我國廣大的基層醫院進行緊急子宮切除時，該方法更是值得提倡的急救措施。
