引用本文： 李永強. 剛性口內牙支持式牽張器在牙槽骨牽張整體矯正中的應用. 華西醫學, 2017, 32(10): 1525-1528. doi: 10.7507/1002-0179.201612050 復制
隨著飲食習慣、生活習慣的改變，錯鴧畸形的發生率顯著增加，而近年人們對美學要求的提高，正畸治療的需求也日益增長。目前，臨床常規治療方法是牽張成骨，即在截開的兩骨段間或骨縫處，應用特制的牽引裝置施加持續、穩定的牽引力后，使血管及骨形成細胞受張力的影響致骨的形成活性明顯增強，生成與牽引力方向一致的新骨，以延長或增寬骨骼的一種新技術，在矯形外科中已被普遍認可[1]。但在正畸過程中尖牙后移是一個緩慢過程，需約 6～8 個月。盡可能地使單個牙齒快速移動，以減少正畸治療時間是正畸治療的原則。為探討自行制作的口內牙支持式牽張器在牙槽骨牽張整體矯正中的應用效果，我院對 6 例雙側上頜和（或）下頜患者進行研究，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月—12 月選取在我院就診的行雙側上頜和（或）下頜尖牙矯正的 6 例患者為研究對象，其中男 4 例，女 2 例；年齡 19～30 歲，平均（24.8±3.6）歲；所有患者均為入住我科室的門診患者，均簽署知情同意書。
1.2 新型牙支持式牽張器的制作
采用不銹鋼制作剛性的針對尖牙的牙支持式牽張器（圖 1），包含前段（一個支持尖牙管的短臂，兩個凸起一個是螺絲近端、一個用于調節平衡）和后部（一個支撐磨牙管的臂及螺絲遠端）。首先制作尖牙（移動牙）和第一磨牙（支抗牙）帶環，采用水狀膠質（海藻酸鈉）制作石膏模型。然后將尖牙和第一磨牙的帶環嵌入模型，制作牽張模型。牽張器兩端分別與尖牙及第一磨牙帶環焊接在一起。通過尖牙支撐臂和磨牙支撐臂間的距離調節螺絲長度，螺絲每擰 360°，則尖牙移動 0.4 mm。此裝置易調節，不引起明顯的不舒適感，易被患者接受。
1.3 手術方法
患者入院后完善各項常規檢查，包括口腔內的上頜和（或）下頜側切牙、尖牙、第二前磨牙與第一磨牙的根尖周的 X 線檢查，在 X 線下觀察上頜和（或）下頜牽張之前的咬合情況，并觀察記錄患者的口腔外部情況和口內情況、研究模型和頭顱側位像等。所有患者均在局部麻醉下進行手術。術前行常規血液檢查和胸部 X 線檢查，并檢測患者對麻醉藥物的適應情況。對患者麻醉后，同時進行雙側操作，安裝特制的口內牙支持式牽張器。平行于尖牙和磨牙牙齦緣行 3 cm 水平黏膜切口（圖 2a），沿著尖牙進行骨膜下的剝離。并用鉗子將第一前磨牙沿著頰側骨皮質附著面進行拔除。采用硬質合金鉆頭在尖牙上打上一定的孔洞。選用適當大小的細骨鑿沿著尖牙牙槽骨前面分離牙根部舌側骨皮質和鄰近的牙齒（圖 2b、2c）。牽張力至少達到能牽動骨輸送盤。檢查牽張器（圖 2d），并注意牽張器的啟動及牙骨的輸送盤情況。骨輸送盤段由尖牙骨皮質和底層松質骨組成，圍繞尖牙根尖周圍進行骨皮質切開和松質骨分解術，使尖牙連同其周圍的牙槽骨組織與周圍組織充分分離，然后在支抗牙和尖牙之間安裝牽引裝置，進行尖牙的快速牽引。采用可吸收縫線進行切口的單個黏膜層的縫合。
1.4 治療方法
術后粘固自制牽張器。術后 3 d 內開始加力牽引，每日進行 2 次螺絲旋轉 360°，總共以 0.8 mm/d 快速遠中移動尖牙。尖牙到位后則停止牽引。牽引期后對牽引的牙槽骨片段保持被動牽引狀為期 3 周（圖 3）。定期評估患者術后并發癥、牙空隙縮小時間及尖牙回縮到位時間。定期評估患者牽引過程中牙齦的改變，并且采用 X 線觀測骨的變化。此外，分階段評估牽引期間牽張器所引起的問題。
1.5 評價方法
牙齒移動距離的測量，噴水條件下分別在側切牙頰面及尖牙和第二前磨牙帶環頰面鉆一小洞，三點位置在同一水平。開始加力后每周麻醉下以側切牙標記點為起始點，以移動牙和支抗牙標記點為終止點，用電子游標卡尺測量移動牙和支抗牙加力前距離和加力后距離，各自前后的差值即為移動距離。所有測量均由同一操作者完成，且每個值測量 3 次取平均值，記錄結果。并觀察患者牙齒移動時間、疼痛及頰黏膜潰瘍、咀嚼、吞咽困難、牙周炎、牙釉質脫落等不良反應情況。
2 結果
2.1 正畸過程中牙齒移動距離及時間
通過臨床觀察及 X 線檢測患者整個治療情況，6 例患者正畸牙齒數量 2～4 顆，尖牙回縮的移動范圍在 6.5～8.0 mm，尖牙后移與第二前磨牙相接所需時間 13～17 d，3 周的加強融合后所有患者尖牙均整體移動、傾斜及頰側擴張。見表 1。
圖1
牽張設備彩色像
圖2
口內牙支持式牽張器的安裝過程彩色像
a. 黏膜切開；b. 骨皮質切開；c. 下頜骨骨皮質切開；d. 牽張器檢查
圖3
牙槽骨牽張整體矯正過程彩色像
a. 牽張過程中； b. 加固矯正；c. 牙齒回移情況
表1
正畸過程中牙齒移動距離及時間
2.2 正畸過程中疼痛及不良反應情況
6 例患者中，感覺疼痛不適 2 例，發生頰黏膜潰瘍 1 例，針對性給予常規抗菌藥物和止痛藥治療，所有患者均未出現其余的并發癥情況。未發生咀嚼、吞咽困難等問題，未出現牙周炎以及牙釉質脫落等其他不良反應。
3 討論
正畸牙齒移動過程是在機械力作用下，牙槽骨受壓面骨吸收及張力側牙槽骨成骨細胞活化、新生骨沉積而成[2]。在傳統正畸技術下，牙齒移動的速度有限[3]。而在傳統正畸牙齒的移動過程中，壓力作用導致透明性變是限制牙齒移動速度的一個原因。且在尖牙移位的過程中，保證其余牙齒位置不變很重要，是使尖牙能最準確地到位的一個條件。
最初，牽張成骨術主要采用的是外部矯正器，近來，口內矯正器形式多種，包括牙支持式、骨支持式、牙骨支持式，由于其運用簡單且更容易被患者接受而廣泛普及。研究表明通過一種小型化的牽張器對人上顎進行牽張可使上顎成功延長[4-5]。經不斷改進，牽張成骨術在一定程度上預示其可代替其余的修復重建技術。而運用牽張的原則使單個牙齒快速移動減少正畸治療時間則是牽張成骨術在口腔正畸領域的一個創新。牙齒后移期間骨生成速度限制了牙齒移動速度在 1.0～1.5 mm/月。正畸過程中尖牙后移是一個緩慢但非常重要的過程，需 6～8 個月才能后移至前磨牙拔出位。研究表明牽張成骨術能減少尖牙移動時間[6]。牙槽骨牽張成骨術即在第一前磨牙拔除的同時去除其頰側骨板，并圍繞尖牙的牙根作頰側骨皮質切開及根尖周圍松質骨切開，保留舌側或腭側骨板，使尖牙及除舌腭骨板外的牙槽骨成為一個整體移入牙槽窩。
探尋減少正畸矯牙時間的方式，能避免傳統正畸治療的限制。本研究采用剛性口內牙支持式牽張器對患者行牙槽骨牽張整體治療，評估尖牙后移情況、后移時間以及不良反應情況。研究結果顯示尖牙充分的后移與第二前磨牙銜接的時間大約在 13～17 d，整個過程中尖牙沿著牙弓移動并與其他牙齒保持對齊，而尖牙后移的范圍約在 6.5～8.0 mm。與前人研究[7-8]相比，本研究在不依賴牙周牽拉的手術下，使尖牙更加充分后移，且時間更短。大多正畸治療中，在最初正畸牽引力作用下牙齒移動后，會出現 2～3 周的牙齒移動停滯期，僅僅只有極少的移動。而任何使尖牙后移時間超過 3 周的正畸技術，均會導致尖牙安置位點的丟失，更可能導致安置位在停滯期后的變化[9]。本研究表明，尖牙整體移動過程中僅僅有微小的傾斜，而少量的傾斜則代表了更多的整體運動的進行。傾斜的發生可能是由于沿著尖牙根部的骨切開，導致牙齒整體移動過程中牙槽根尖區域骨改建不足。本研究對骨牽張采用的是持續的牽引，而持續的正畸力是牙根吸收的加速因素，且與牽引力力量的大小相比，持續的牽引顯得尤為重要。
許多正畸研究中采用了不同種類的口內牽張器[9-10]，國外有研究采用此類牽張器于正畸治療，將第一前磨牙拔除以減小尖牙遠端的骨間隙，牽張力作用于尖牙近中面的牙周膜，促進牙槽骨的快速生成而快速后移尖牙[11-14]，而本研究采用特定的不銹鋼制成的剛性口內牙支持式牽張器取得了同樣的效果，且該牽引方法克服了牙周膜牽引的缺陷，并未導致牙周供血的減少。
本研究觀察時間有限，對患者后期的前牙內收支抗效果和移動情況需更長時間的觀察。但本研究重點在于證實尖牙能否在正畸過程中達到一個快速的后移，而尖牙快速后移對整體矯正時間有較大的影響，且可推測后期的前牙內收支抗效果和移動效果應該尚可。牽張器取下之后牙周膜間隙是必然存在的，因此，此方法的廣泛應用還需要更多的探索，且該技術移動尖牙對牙髓活力、牙周組織的影響還需進一步的研究和觀察。
綜上，新型矯正裝置可加快尖牙移動速度，縮短正畸時間，不良反應少，是牙齒正畸治療的一種新型有效工具。但本研究時間較短，且樣本量有限，研究內容并未探討該方法對牙髓活力、牙周組織的影響等，因此在常規運用前還需進一步探索。
隨著飲食習慣、生活習慣的改變，錯鴧畸形的發生率顯著增加，而近年人們對美學要求的提高，正畸治療的需求也日益增長。目前，臨床常規治療方法是牽張成骨，即在截開的兩骨段間或骨縫處，應用特制的牽引裝置施加持續、穩定的牽引力后，使血管及骨形成細胞受張力的影響致骨的形成活性明顯增強，生成與牽引力方向一致的新骨，以延長或增寬骨骼的一種新技術，在矯形外科中已被普遍認可[1]。但在正畸過程中尖牙后移是一個緩慢過程，需約 6～8 個月。盡可能地使單個牙齒快速移動，以減少正畸治療時間是正畸治療的原則。為探討自行制作的口內牙支持式牽張器在牙槽骨牽張整體矯正中的應用效果，我院對 6 例雙側上頜和（或）下頜患者進行研究，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月—12 月選取在我院就診的行雙側上頜和（或）下頜尖牙矯正的 6 例患者為研究對象，其中男 4 例，女 2 例；年齡 19～30 歲，平均（24.8±3.6）歲；所有患者均為入住我科室的門診患者，均簽署知情同意書。
1.2 新型牙支持式牽張器的制作
采用不銹鋼制作剛性的針對尖牙的牙支持式牽張器（圖 1），包含前段（一個支持尖牙管的短臂，兩個凸起一個是螺絲近端、一個用于調節平衡）和后部（一個支撐磨牙管的臂及螺絲遠端）。首先制作尖牙（移動牙）和第一磨牙（支抗牙）帶環，采用水狀膠質（海藻酸鈉）制作石膏模型。然后將尖牙和第一磨牙的帶環嵌入模型，制作牽張模型。牽張器兩端分別與尖牙及第一磨牙帶環焊接在一起。通過尖牙支撐臂和磨牙支撐臂間的距離調節螺絲長度，螺絲每擰 360°，則尖牙移動 0.4 mm。此裝置易調節，不引起明顯的不舒適感，易被患者接受。
1.3 手術方法
患者入院后完善各項常規檢查，包括口腔內的上頜和（或）下頜側切牙、尖牙、第二前磨牙與第一磨牙的根尖周的 X 線檢查，在 X 線下觀察上頜和（或）下頜牽張之前的咬合情況，并觀察記錄患者的口腔外部情況和口內情況、研究模型和頭顱側位像等。所有患者均在局部麻醉下進行手術。術前行常規血液檢查和胸部 X 線檢查，并檢測患者對麻醉藥物的適應情況。對患者麻醉后，同時進行雙側操作，安裝特制的口內牙支持式牽張器。平行于尖牙和磨牙牙齦緣行 3 cm 水平黏膜切口（圖 2a），沿著尖牙進行骨膜下的剝離。并用鉗子將第一前磨牙沿著頰側骨皮質附著面進行拔除。采用硬質合金鉆頭在尖牙上打上一定的孔洞。選用適當大小的細骨鑿沿著尖牙牙槽骨前面分離牙根部舌側骨皮質和鄰近的牙齒（圖 2b、2c）。牽張力至少達到能牽動骨輸送盤。檢查牽張器（圖 2d），并注意牽張器的啟動及牙骨的輸送盤情況。骨輸送盤段由尖牙骨皮質和底層松質骨組成，圍繞尖牙根尖周圍進行骨皮質切開和松質骨分解術，使尖牙連同其周圍的牙槽骨組織與周圍組織充分分離，然后在支抗牙和尖牙之間安裝牽引裝置，進行尖牙的快速牽引。采用可吸收縫線進行切口的單個黏膜層的縫合。
1.4 治療方法
術后粘固自制牽張器。術后 3 d 內開始加力牽引，每日進行 2 次螺絲旋轉 360°，總共以 0.8 mm/d 快速遠中移動尖牙。尖牙到位后則停止牽引。牽引期后對牽引的牙槽骨片段保持被動牽引狀為期 3 周（圖 3）。定期評估患者術后并發癥、牙空隙縮小時間及尖牙回縮到位時間。定期評估患者牽引過程中牙齦的改變，并且采用 X 線觀測骨的變化。此外，分階段評估牽引期間牽張器所引起的問題。
1.5 評價方法
牙齒移動距離的測量，噴水條件下分別在側切牙頰面及尖牙和第二前磨牙帶環頰面鉆一小洞，三點位置在同一水平。開始加力后每周麻醉下以側切牙標記點為起始點，以移動牙和支抗牙標記點為終止點，用電子游標卡尺測量移動牙和支抗牙加力前距離和加力后距離，各自前后的差值即為移動距離。所有測量均由同一操作者完成，且每個值測量 3 次取平均值，記錄結果。并觀察患者牙齒移動時間、疼痛及頰黏膜潰瘍、咀嚼、吞咽困難、牙周炎、牙釉質脫落等不良反應情況。
2 結果
2.1 正畸過程中牙齒移動距離及時間
通過臨床觀察及 X 線檢測患者整個治療情況，6 例患者正畸牙齒數量 2～4 顆，尖牙回縮的移動范圍在 6.5～8.0 mm，尖牙后移與第二前磨牙相接所需時間 13～17 d，3 周的加強融合后所有患者尖牙均整體移動、傾斜及頰側擴張。見表 1。
圖1
牽張設備彩色像
圖2
口內牙支持式牽張器的安裝過程彩色像
a. 黏膜切開；b. 骨皮質切開；c. 下頜骨骨皮質切開；d. 牽張器檢查
圖3
牙槽骨牽張整體矯正過程彩色像
a. 牽張過程中； b. 加固矯正；c. 牙齒回移情況
表1
正畸過程中牙齒移動距離及時間
2.2 正畸過程中疼痛及不良反應情況
6 例患者中，感覺疼痛不適 2 例，發生頰黏膜潰瘍 1 例，針對性給予常規抗菌藥物和止痛藥治療，所有患者均未出現其余的并發癥情況。未發生咀嚼、吞咽困難等問題，未出現牙周炎以及牙釉質脫落等其他不良反應。
3 討論
正畸牙齒移動過程是在機械力作用下，牙槽骨受壓面骨吸收及張力側牙槽骨成骨細胞活化、新生骨沉積而成[2]。在傳統正畸技術下，牙齒移動的速度有限[3]。而在傳統正畸牙齒的移動過程中，壓力作用導致透明性變是限制牙齒移動速度的一個原因。且在尖牙移位的過程中，保證其余牙齒位置不變很重要，是使尖牙能最準確地到位的一個條件。
最初，牽張成骨術主要采用的是外部矯正器，近來，口內矯正器形式多種，包括牙支持式、骨支持式、牙骨支持式，由于其運用簡單且更容易被患者接受而廣泛普及。研究表明通過一種小型化的牽張器對人上顎進行牽張可使上顎成功延長[4-5]。經不斷改進，牽張成骨術在一定程度上預示其可代替其余的修復重建技術。而運用牽張的原則使單個牙齒快速移動減少正畸治療時間則是牽張成骨術在口腔正畸領域的一個創新。牙齒后移期間骨生成速度限制了牙齒移動速度在 1.0～1.5 mm/月。正畸過程中尖牙后移是一個緩慢但非常重要的過程，需 6～8 個月才能后移至前磨牙拔出位。研究表明牽張成骨術能減少尖牙移動時間[6]。牙槽骨牽張成骨術即在第一前磨牙拔除的同時去除其頰側骨板，并圍繞尖牙的牙根作頰側骨皮質切開及根尖周圍松質骨切開，保留舌側或腭側骨板，使尖牙及除舌腭骨板外的牙槽骨成為一個整體移入牙槽窩。
探尋減少正畸矯牙時間的方式，能避免傳統正畸治療的限制。本研究采用剛性口內牙支持式牽張器對患者行牙槽骨牽張整體治療，評估尖牙后移情況、后移時間以及不良反應情況。研究結果顯示尖牙充分的后移與第二前磨牙銜接的時間大約在 13～17 d，整個過程中尖牙沿著牙弓移動并與其他牙齒保持對齊，而尖牙后移的范圍約在 6.5～8.0 mm。與前人研究[7-8]相比，本研究在不依賴牙周牽拉的手術下，使尖牙更加充分后移，且時間更短。大多正畸治療中，在最初正畸牽引力作用下牙齒移動后，會出現 2～3 周的牙齒移動停滯期，僅僅只有極少的移動。而任何使尖牙后移時間超過 3 周的正畸技術，均會導致尖牙安置位點的丟失，更可能導致安置位在停滯期后的變化[9]。本研究表明，尖牙整體移動過程中僅僅有微小的傾斜，而少量的傾斜則代表了更多的整體運動的進行。傾斜的發生可能是由于沿著尖牙根部的骨切開，導致牙齒整體移動過程中牙槽根尖區域骨改建不足。本研究對骨牽張采用的是持續的牽引，而持續的正畸力是牙根吸收的加速因素，且與牽引力力量的大小相比，持續的牽引顯得尤為重要。
許多正畸研究中采用了不同種類的口內牽張器[9-10]，國外有研究采用此類牽張器于正畸治療，將第一前磨牙拔除以減小尖牙遠端的骨間隙，牽張力作用于尖牙近中面的牙周膜，促進牙槽骨的快速生成而快速后移尖牙[11-14]，而本研究采用特定的不銹鋼制成的剛性口內牙支持式牽張器取得了同樣的效果，且該牽引方法克服了牙周膜牽引的缺陷，并未導致牙周供血的減少。
本研究觀察時間有限，對患者后期的前牙內收支抗效果和移動情況需更長時間的觀察。但本研究重點在于證實尖牙能否在正畸過程中達到一個快速的后移，而尖牙快速后移對整體矯正時間有較大的影響，且可推測后期的前牙內收支抗效果和移動效果應該尚可。牽張器取下之后牙周膜間隙是必然存在的，因此，此方法的廣泛應用還需要更多的探索，且該技術移動尖牙對牙髓活力、牙周組織的影響還需進一步的研究和觀察。
綜上，新型矯正裝置可加快尖牙移動速度，縮短正畸時間，不良反應少，是牙齒正畸治療的一種新型有效工具。但本研究時間較短，且樣本量有限，研究內容并未探討該方法對牙髓活力、牙周組織的影響等，因此在常規運用前還需進一步探索。
