引用本文： 曾令寰, 岑瑛, 陳俊杰, 蕾蕾, 秦小惠, 王婭, 曾傳秀. 基于中面部深層脂肪解剖亞單位的自體脂肪精細移植的效果評價. 華西醫學, 2017, 32(12): 1876-1881. doi: 10.7507/1002-0179.201704083 復制
全面部脂肪組織被筋膜組織分成不同的脂肪艙室[1-2]，中面部脂肪也是如此。中面部是指上起眼裂水平線向外延續到顴骨上邊緣，下至口裂橫線的面部區域，中面部脂肪包括淺層脂肪和深層脂肪[3-4]。中面部深層脂肪組織有：下眼輪匝肌下脂肪墊（suborbicularis oculi fat，SOOF）[5]、面中部深層脂肪（deep media cheek fat，DMCF）[2]、頰脂墊（buccal fat，BF）[4]。有研究表明中面部深層脂肪在中面部凹陷及中面部衰老的形成原因中有重要的解剖學意義[2, 4]。無論是中老年求美者中面部深層脂肪退化萎縮體積減少，還是青年求美者中面部深層脂肪發育不足，都會因中面部深層脂肪對其淺面的淺層脂肪支撐不足造成中面部凹陷，還會導致鼻唇溝脂肪群向下內方向位移、鼻唇溝加深的臨床表現，使老年求美者視覺衰老和青年求美者的視覺年齡偏大[6]。由于傳統中面部脂肪移植僅強調中面部脂肪移植可以改善面部凹陷，未說明是淺層脂肪移植還是深層脂肪移植，也沒有關注中面部深層脂肪的解剖亞單位及其邊界，在脂肪移植術中隨意性較大。自 2014 年 8 月以來，我院對中面部凹陷的求美者實施了基于中面部深層脂肪解剖亞單位（即 SOOF、DMCF、BF）的自體脂肪精細移植（micro-autologous fat transplantation，MAFT）手術并與傳統方法對照，以評價該手術是否可以更加精確有效地增加中面部區域深層脂肪組織體積并取得更好的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2014 年 8 月—2016 年 2 月在四川省中西醫結合醫院接受脂肪顆粒移植充填手術的中面部凹陷患者 46 例為研究對象。納入標準：① 患者存在中面部單個或多個區域因脂肪體積過小引起的凹陷；② 患者對于本研究全過程及研究目的知情并同意；③ 對手術風險、手術并發癥及可能接受多次脂肪移植的可能性充分了解，并愿意接受隨訪和調查。排除標準：① 患者本身患有各類嚴重器質性疾病或慢性疾病；② 衰老、營養不良、體質較差或其他原因不能耐受麻醉和手術的患者；③ 體型較瘦，供區不能提供足夠脂肪組織者；④ 受區注射過人工材料；⑤ 哺乳期、妊娠婦女；⑥ 不能按時參加隨訪者。將 46 例患者隨機分為研究組和對照組。研究組患者 23 例，均為女性，年齡 22～52 歲，平均（41.0±9.1）歲，采用基于中面部深層脂肪解剖亞單位的中面部 MAFT（槍）脂肪移植手術，移植脂肪主要充填在中面部深層脂肪組織內，其中精確充填 SOOF 區 16 例、DMCF 區 23 例、BF 區 13 例，SOOF 和 DMCF 區直接注射至該區域深層脂肪，BF 區進行深層注射的同時在相對應的皮下脂肪淺層扇形區域進行少量注射。對照組患者 23 例，均為女性，年齡 23～49 歲，平均（39.5±8.9）歲，同樣采用 MAFT（槍）脂肪移植手術，但使用的是脂肪移植常規方法將顆粒脂肪均勻注射移植在中面部凹陷區的深、淺兩層脂肪組織中。兩組患者在年齡和性別方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經四川省中西醫結合醫院倫理委員會審批通過。
1.2 手術方法
手術前在中面部凹陷區標記劃線。下腹部或大腿內側顆粒脂肪供區常規消毒鋪單，皮下脂肪層注射局部麻醉腫脹液（配方為生理鹽水 500 mL+2% 利多卡因注射液 10 mL+1‰鹽酸腎上腺素注射液 0.5 mL+5% 碳酸氫鈉注射液 5 mL）直至局部皮下脂肪層腫脹，注水口有腫脹液自然溢出為止。將直徑為 3 mm 的吸脂針固定于 10 mL 旋口注射器乳頭部，注射器負壓吸脂采集脂肪顆粒，應注意注射器負壓不宜過高。挑出采集組織中的筋膜組織僅留顆粒脂肪組織，將顆粒脂肪組織置于無菌紗布上并用生理鹽水反復沖洗去除血液及油滴，直至僅剩黃色顆粒脂肪，采集顆粒脂肪并轉換至 1 mL 旋口注射器中備用。面部常規消毒鋪巾，于鼻翼下點橫線和外眥垂線的交點處設計進針點，皮下注射 2% 利多卡因 0.1～0.2 mL。兩組均采用 MAFT-GUN 脂肪移植槍，以 17G 或 19G 鈍針每毫升顆粒脂肪分 40～50 份進行精確扇形注射，并避免注射成團塊狀。研究組患者經銳針破皮后自該點注射顆粒脂肪精確充填 SOOF、DMCF、BF 區域，SOOF 區域注射 1～3 mL，DMCF 區域 2～4 mL，BF 區域 2～5 mL。對照組患者不按中面部深層脂肪解剖亞單位分區，以 17G 或 19G 鈍針直接于中面部軟組織深、淺兩層均勻注射顆粒脂肪充填中面部凹陷區。
1.3 評價方法
1.3.1 治療效果評價
患者于術后 6 個月由醫生結合當代審美標準對患者面部進行精細測量和評估，將治療效果分為優、良、可、差 4 個等級，具體為：① 優：患者中面部脂肪移植部位形態美觀、豐滿平滑、厚度適中、表情自然，未出現術后并發癥；② 良：局部脂肪填充效果基本達到預期效果，形態尚可，基本平整，無并發癥發生；③ 可：中面部凹陷有所改善但在一定程度上不平整，無并發癥發生；④ 差：中面部凹陷未見明顯改善，局部明顯凹凸不平。
1.3.2 患者滿意度評價
患者于術后 6 個月通過調查問卷形式對治療效果進行滿意度評分，具體為：① 完全滿意：中面部顆粒脂肪移植區形態美觀，豐滿平滑，厚度適中，表情自然，患者對治療效果滿意；② 基本滿意：局部脂肪填充效果基本達到預期，形態尚可，基本平整，患者對治療效果基本滿意；③ 不滿意：中面部凹陷未見明顯改善，局部明顯凹凸不平，患者對治療效果不滿意。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件對所有數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行組間比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的療效對比
研究組患者中面部的蘋果肌、鼻唇溝、臉頰凹陷區域形態美觀、豐滿平滑、厚度適中、表情自然，并有一定的提升效果，無臃腫下墜，未出現術后并發癥，治療優良率（91.3%）高于對照組（60.9%），差異具有統計學意義（P=0.038）。見表 1。
表1
兩組患者的療效對比（n=23）
2.2 兩組患者滿意度對比
研究組患者在面中部的蘋果肌、鼻唇溝、臉頰凹陷區域滿意度較高，較多患者自覺有一定的面部提升的效果。而對照組主要負面評價是感覺中面部略顯臃腫、下墜，沒有明顯的提升效果。經問卷調查，研究組患者整體滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的滿意度對比（n=23）
2.3 安全性評價及不良事件
在術后 3～4 周，研究組 23 例患者中有 5 例出現面部個別區域不同程度硬結，對照組 23 例患者中有 7 例出現面部個別區域不同程度硬結，硬結發生率研究組為 21.7%，對照組為 30.4%，兩組差異無統計學意義（χ2=0.451，P=0.502），兩組患者硬結均于術后 2～4 個月自然軟化消失。所有患者術后隨訪 6 個月～2 年，無特殊不良事件及并發癥發生。
2.4 典型病例
患者，女，48 歲。因“中面部凹陷、眶溝明顯、鼻唇溝明顯，顳區凹陷”于 2015 年 6 月 9 日來我院就診，采用顆粒脂肪移植方法充填 SOOF、DMCF、BF 區域、眶溝區、鼻唇溝區和顳區，手術 3 個月后進行二次補充注射取得了良好的效果。
患者手術治療前由于衰老等因素其面部的 SOOF、DMCF、BF 區以及眶溝區和顳區均出現不同程度的面部凹陷，同時鼻唇溝脂肪群向內下方移位促使鼻唇溝加深，面部衰老特征明顯。在第 1 次顆粒脂肪移植后，患者 SOOF、DMCF、BF 區、眶溝區、鼻唇溝區和顳區的凹陷均得到一定改善，尤其以 SOOF、BF 區和顳區改善比較明顯。在第 2 次顆粒脂肪移植后，患者面部 DMCF 區、眶溝區和鼻唇溝區進一步得以填充，面部形態較術前豐滿、平滑、美觀、柔和，且術后隨訪 2 年無特殊不良事件及并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者手術前后不同方位面部彩色像
3 討論
中面部脂肪分為淺層脂肪和深層脂肪。中面部淺層脂肪位于皮下，是可以隨皮膚移動而移動的脂肪層，在年齡增長時其深面的中面部深層脂肪萎縮，體積縮小，或在深層脂肪先天發育不足的情況下，中面部淺層脂肪失去了深層脂肪的支撐作用，中面部淺層脂肪因重力作用會有較大的位置改變，會松垂并向內下方移位加重鼻唇溝[2]、木偶線和下頜前下緣“羊腮樣”下垂；中面部深層脂肪位于面顱骨表面或筋膜間隙里，位置恒定，不易移動，其體積常常隨年齡增長而減少，也可因先天發育不良導致其體積不足，恢復中面部深層脂肪的體積不但可以充填凹陷中面部，還可以恢復對其淺面的中面部淺層脂肪的支撐作用并使淺層脂肪組織向外上方復位，并達到一定的提升效果[2]，明顯改善鼻唇溝、木偶線和羊腮樣下垂等衰老表現。由于傳統中面部脂肪移植僅強調中面部脂肪移植可以改善面部凹陷，未說明是淺層脂肪移植還是深層脂肪移植，也沒有關注中面部深層脂肪的解剖亞單位及其邊界，在脂肪移植術中隨意性較大，顆粒脂肪到底該移植至什么區域最好，也沒有從解剖學基礎上進行規范，因而在臨床上常見較多接受過脂肪移植的患者，因為在中面部淺層脂肪注射過多、深層脂肪又注射不足，雖然充填中面部凹陷的效果尚好，但由于造成中面部淺層脂肪重量增加，加之淺層脂肪有移動性，故在重力作用下發生了向內下方移位，導致鼻唇溝、木偶線等在脂肪移植術后反而加深的情況，患者滿意度低。因此，研究者們逐漸對中面部脂肪的解剖亞單位進行了研究。
有研究報道中面部淺層脂肪艙室包括下眶部淺層脂肪、部分眶外側部淺層脂肪、部分顳部外側淺層脂肪（lateral temporal compartment，LTC）、鼻唇溝脂肪、頰部脂肪艙室內側區、頰部脂肪艙室中間區和頰部脂肪艙室外側區（lateral cheek compartment，LCC） [1, 4]。中面部深層脂肪分為 SOOF、BMCF 和 BF 3 個區域[4]，位于中面部淺層脂肪的深面，對淺層脂肪起支撐作用。部分中面部和上面部、下面部脂肪組織常處于同一個艙室，即有的脂肪艙室跨過了上中下面部的分區邊界，不能人為地強行劃分，如中面部深層脂肪 BF 的顳突向上經顴骨后方進入上面部區域，BF 的顳突分為淺深兩部分，淺部較大，上端呈片樣散布于顳筋膜與顳肌之間向后上方，深部如窄條樣，行于顳窩和顳窩前壁后面，沿顳肌深、淺纖維之間向上直達蝶骨大翼靠近翼點處；又如上面部的 LTC 和中面部的 LCC 是一塊整體，合稱為外側顳頰淺層脂肪艙室[3]。DMCF 位于 SOOF 和 BF 之間，是中面部深層脂肪體積不足造成面中部塌陷、鼻唇溝加深等臨床表現的關鍵和核心原因。DMCF 常又稱為面中部深層脂肪艙室。Rohrich 等[2]報道了 DMCF 的具體解剖學位置，DMCF 上邊界是 SOOF 下邊界，內邊界是提口角肌，下邊界是 BF 的內前緣，外邊界是顴大肌。SOOF 位于眶下外側緣區域即上頜骨顴突和顴骨上頜突、額突的交界部，SOOF 的邊界基本等同于顴前間隙的邊界，SOOF 就是顴前間隙的主要內容物[7]，Hwang 等[5]研究表明 SOOF 的具體位置以瞳孔為原點向下作垂線為0°，逆時針為正，頰脂墊位于眶下外側區+15～–87° 區域，也即眶下緣下外 3/4 和眶外側緣下 1/2 的倒 L 型區域。SOOF 又分為內側部和外側部[8]，SOOF 內側部起自眶下緣內 1/3，在其內側為眼輪匝肌瞼部、眶部與眶部骨骼的緊密附著，眼輪匝肌支持韌帶位于眼輪匝肌瞼部與眶部之間。Rohrich等[1]指出 SOOF、DMCF 體積不足主要與外 2/3 眶溝、頰中溝、眶外側凹陷、蘋果肌區凹陷形成相關，可導致其淺面的淺層脂肪失去其支撐并向前下方移位，加重鼻唇溝凹陷、木偶線等衰老改變，在 SOOF 層精準注射可以有效地改善上述缺陷。BF 位于 DMCF 外側，余文林等[9]研究表明頰脂墊有 1 個體部和 4 個突起組成，BF 體積減少會造成臉頰部凹陷，鼻唇溝加深。邵宏等[10]指出頰脂墊膨出形成“嬰兒臉”，是年輕的面部特征。張偉等[11]指出年輕時接受頰脂肪墊的切除常會導致隨年齡增長的頰部萎縮過早出現，而頰部凹陷是衰老的面部特征。劉萍等[12]指出下頰部凹陷給人面部消瘦感的同時令人顯得蒼老，通過自體脂肪移植填充下頰部凹陷可使顴部下方的形態柔和、飽滿，使面部年輕化的同時降低了顴骨高聳的不柔和感。因此，通過注射顆粒脂肪恢復 BF 區域的皮下脂肪體積可以恢復“嬰兒臉型”，使面部曲線更加流暢，視覺上更加年輕。
近年來，面部注射微整形對面部的美學亞單位和解剖亞單位關注度持續增加。巴西的 Mauricio de Maio 醫生在修飾用透明質酸鈉面部注射美容治療中創造了 MD CodesTM 注射治療規范，他指出每個面部美學和解剖的亞單位在注射過程中都必須予以重視。我們在做中面部 MAFT 時也要兼顧到中面部的淺層和深層脂肪的解剖學亞單位結構。中面部深層脂肪 SOOF、DMCF 和 BF 位于中面部淺層脂肪艙室的深面，中面部深層脂肪對中面部淺層脂肪艙室起到了支撐作用。Rohrich 等[2]通過對 DMCF 部位充填不但增加了中面部深層脂肪體積，對其淺面的中面部淺層脂肪艙室起到支持、復位作用，且間接改善了鼻唇溝凹陷的癥狀，達到了面部年輕化的效果。中面部深層脂肪體積減少的原因主要為中老年人衰老退化萎縮和青年人先天發育不足[6]。Glasgold 等[13]認為面部年輕程度主要由視覺高光區主導，視覺衰老主要是視覺低光區（如面部溝壑、陰影）增多引起，注射充填治療的目的是恢復皮下脂肪組織區域尤其是深層脂肪的體積并使淺層脂肪被支撐復位，減少面部視覺低光區，恢復視覺高光區主導的年輕化狀態。因此，明確中面部深層脂肪的具體解剖亞單位位置和層次，才能在臨床治療中精準至解剖亞單位注射顆粒脂肪，從而提高中面部脂肪移植的手術效果。
本研究結果顯示研究組患者的療效和滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因可能是：① 研究組的注射層次更符合中面部凹陷充填治療的解剖學本質，即恢復中面部深層脂肪的體積不但可以充填中面部凹陷，還可以恢復對其淺面的中面部淺層脂肪的支撐作用并使淺層脂肪組織向外上方復位，并達到一定的提升效果，同時由于中面部深層脂肪具有明確的解剖學邊界，可以做到精準至解剖亞單位中面部深層脂肪移植，因此研究組療效和患者滿意度均明顯高于對照組；② 對照組的注射層次為深、淺層脂肪均勻注射，有較多顆粒脂肪被注射到淺層脂肪造成中面部淺層脂肪重量增加，由于淺層脂肪有移動性，在重力作用會發生位置改變，即向內下方移位，故對照組療效和患者滿意度均明顯低于研究組。此外，本研究采用 MAFT 方法脂肪移植[14]，SOOF 和 DMCF 區直接注射至該區域深層脂肪，BF 區深層注射的同時在其相對應的皮下脂肪淺層進行扇形少量注射。注射脂肪粒量不宜過多，各區域注射顆粒脂肪略微過度矯正，形態改善即可，必要時 3 個月左右再以此方法補充注射，嚴守“寧少勿多”“過猶不及”的原則。脂肪移植的受區可以在局部腫脹麻醉下注射顆粒脂肪，也可以在靜脈麻醉下免局部麻醉直接注射，靜脈麻醉下免局部麻醉直接注射顆粒脂肪可以較精確控制手術效果。術中按摩輕揉使移植的顆粒脂肪均勻分布于注射區。術后 1～2 個月不做術區按摩，術后早期可用特定電磁波譜治療儀照射理療以利于促進顆粒脂肪血管化過程[15]。
綜上所述，以中面部深層脂肪的解剖學亞單位結構（即 SOOF、DMCF、BF）為基礎的 MAFT 的顆粒脂肪注射充填方法，脂肪移植精確到位，可以有效增加中面部區域深層脂肪移植的手術效果，可有效地改善中面部凹陷、衰老等臨床表現。
全面部脂肪組織被筋膜組織分成不同的脂肪艙室[1-2]，中面部脂肪也是如此。中面部是指上起眼裂水平線向外延續到顴骨上邊緣，下至口裂橫線的面部區域，中面部脂肪包括淺層脂肪和深層脂肪[3-4]。中面部深層脂肪組織有：下眼輪匝肌下脂肪墊（suborbicularis oculi fat，SOOF）[5]、面中部深層脂肪（deep media cheek fat，DMCF）[2]、頰脂墊（buccal fat，BF）[4]。有研究表明中面部深層脂肪在中面部凹陷及中面部衰老的形成原因中有重要的解剖學意義[2, 4]。無論是中老年求美者中面部深層脂肪退化萎縮體積減少，還是青年求美者中面部深層脂肪發育不足，都會因中面部深層脂肪對其淺面的淺層脂肪支撐不足造成中面部凹陷，還會導致鼻唇溝脂肪群向下內方向位移、鼻唇溝加深的臨床表現，使老年求美者視覺衰老和青年求美者的視覺年齡偏大[6]。由于傳統中面部脂肪移植僅強調中面部脂肪移植可以改善面部凹陷，未說明是淺層脂肪移植還是深層脂肪移植，也沒有關注中面部深層脂肪的解剖亞單位及其邊界，在脂肪移植術中隨意性較大。自 2014 年 8 月以來，我院對中面部凹陷的求美者實施了基于中面部深層脂肪解剖亞單位（即 SOOF、DMCF、BF）的自體脂肪精細移植（micro-autologous fat transplantation，MAFT）手術并與傳統方法對照，以評價該手術是否可以更加精確有效地增加中面部區域深層脂肪組織體積并取得更好的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2014 年 8 月—2016 年 2 月在四川省中西醫結合醫院接受脂肪顆粒移植充填手術的中面部凹陷患者 46 例為研究對象。納入標準：① 患者存在中面部單個或多個區域因脂肪體積過小引起的凹陷；② 患者對于本研究全過程及研究目的知情并同意；③ 對手術風險、手術并發癥及可能接受多次脂肪移植的可能性充分了解，并愿意接受隨訪和調查。排除標準：① 患者本身患有各類嚴重器質性疾病或慢性疾病；② 衰老、營養不良、體質較差或其他原因不能耐受麻醉和手術的患者；③ 體型較瘦，供區不能提供足夠脂肪組織者；④ 受區注射過人工材料；⑤ 哺乳期、妊娠婦女；⑥ 不能按時參加隨訪者。將 46 例患者隨機分為研究組和對照組。研究組患者 23 例，均為女性，年齡 22～52 歲，平均（41.0±9.1）歲，采用基于中面部深層脂肪解剖亞單位的中面部 MAFT（槍）脂肪移植手術，移植脂肪主要充填在中面部深層脂肪組織內，其中精確充填 SOOF 區 16 例、DMCF 區 23 例、BF 區 13 例，SOOF 和 DMCF 區直接注射至該區域深層脂肪，BF 區進行深層注射的同時在相對應的皮下脂肪淺層扇形區域進行少量注射。對照組患者 23 例，均為女性，年齡 23～49 歲，平均（39.5±8.9）歲，同樣采用 MAFT（槍）脂肪移植手術，但使用的是脂肪移植常規方法將顆粒脂肪均勻注射移植在中面部凹陷區的深、淺兩層脂肪組織中。兩組患者在年齡和性別方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經四川省中西醫結合醫院倫理委員會審批通過。
1.2 手術方法
手術前在中面部凹陷區標記劃線。下腹部或大腿內側顆粒脂肪供區常規消毒鋪單，皮下脂肪層注射局部麻醉腫脹液（配方為生理鹽水 500 mL+2% 利多卡因注射液 10 mL+1‰鹽酸腎上腺素注射液 0.5 mL+5% 碳酸氫鈉注射液 5 mL）直至局部皮下脂肪層腫脹，注水口有腫脹液自然溢出為止。將直徑為 3 mm 的吸脂針固定于 10 mL 旋口注射器乳頭部，注射器負壓吸脂采集脂肪顆粒，應注意注射器負壓不宜過高。挑出采集組織中的筋膜組織僅留顆粒脂肪組織，將顆粒脂肪組織置于無菌紗布上并用生理鹽水反復沖洗去除血液及油滴，直至僅剩黃色顆粒脂肪，采集顆粒脂肪并轉換至 1 mL 旋口注射器中備用。面部常規消毒鋪巾，于鼻翼下點橫線和外眥垂線的交點處設計進針點，皮下注射 2% 利多卡因 0.1～0.2 mL。兩組均采用 MAFT-GUN 脂肪移植槍，以 17G 或 19G 鈍針每毫升顆粒脂肪分 40～50 份進行精確扇形注射，并避免注射成團塊狀。研究組患者經銳針破皮后自該點注射顆粒脂肪精確充填 SOOF、DMCF、BF 區域，SOOF 區域注射 1～3 mL，DMCF 區域 2～4 mL，BF 區域 2～5 mL。對照組患者不按中面部深層脂肪解剖亞單位分區，以 17G 或 19G 鈍針直接于中面部軟組織深、淺兩層均勻注射顆粒脂肪充填中面部凹陷區。
1.3 評價方法
1.3.1 治療效果評價
患者于術后 6 個月由醫生結合當代審美標準對患者面部進行精細測量和評估，將治療效果分為優、良、可、差 4 個等級，具體為：① 優：患者中面部脂肪移植部位形態美觀、豐滿平滑、厚度適中、表情自然，未出現術后并發癥；② 良：局部脂肪填充效果基本達到預期效果，形態尚可，基本平整，無并發癥發生；③ 可：中面部凹陷有所改善但在一定程度上不平整，無并發癥發生；④ 差：中面部凹陷未見明顯改善，局部明顯凹凸不平。
1.3.2 患者滿意度評價
患者于術后 6 個月通過調查問卷形式對治療效果進行滿意度評分，具體為：① 完全滿意：中面部顆粒脂肪移植區形態美觀，豐滿平滑，厚度適中，表情自然，患者對治療效果滿意；② 基本滿意：局部脂肪填充效果基本達到預期，形態尚可，基本平整，患者對治療效果基本滿意；③ 不滿意：中面部凹陷未見明顯改善，局部明顯凹凸不平，患者對治療效果不滿意。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件對所有數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行組間比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的療效對比
研究組患者中面部的蘋果肌、鼻唇溝、臉頰凹陷區域形態美觀、豐滿平滑、厚度適中、表情自然，并有一定的提升效果，無臃腫下墜，未出現術后并發癥，治療優良率（91.3%）高于對照組（60.9%），差異具有統計學意義（P=0.038）。見表 1。
表1
兩組患者的療效對比（n=23）
2.2 兩組患者滿意度對比
研究組患者在面中部的蘋果肌、鼻唇溝、臉頰凹陷區域滿意度較高，較多患者自覺有一定的面部提升的效果。而對照組主要負面評價是感覺中面部略顯臃腫、下墜，沒有明顯的提升效果。經問卷調查，研究組患者整體滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的滿意度對比（n=23）
2.3 安全性評價及不良事件
在術后 3～4 周，研究組 23 例患者中有 5 例出現面部個別區域不同程度硬結，對照組 23 例患者中有 7 例出現面部個別區域不同程度硬結，硬結發生率研究組為 21.7%，對照組為 30.4%，兩組差異無統計學意義（χ2=0.451，P=0.502），兩組患者硬結均于術后 2～4 個月自然軟化消失。所有患者術后隨訪 6 個月～2 年，無特殊不良事件及并發癥發生。
2.4 典型病例
患者，女，48 歲。因“中面部凹陷、眶溝明顯、鼻唇溝明顯，顳區凹陷”于 2015 年 6 月 9 日來我院就診，采用顆粒脂肪移植方法充填 SOOF、DMCF、BF 區域、眶溝區、鼻唇溝區和顳區，手術 3 個月后進行二次補充注射取得了良好的效果。
患者手術治療前由于衰老等因素其面部的 SOOF、DMCF、BF 區以及眶溝區和顳區均出現不同程度的面部凹陷，同時鼻唇溝脂肪群向內下方移位促使鼻唇溝加深，面部衰老特征明顯。在第 1 次顆粒脂肪移植后，患者 SOOF、DMCF、BF 區、眶溝區、鼻唇溝區和顳區的凹陷均得到一定改善，尤其以 SOOF、BF 區和顳區改善比較明顯。在第 2 次顆粒脂肪移植后，患者面部 DMCF 區、眶溝區和鼻唇溝區進一步得以填充，面部形態較術前豐滿、平滑、美觀、柔和，且術后隨訪 2 年無特殊不良事件及并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者手術前后不同方位面部彩色像
3 討論
中面部脂肪分為淺層脂肪和深層脂肪。中面部淺層脂肪位于皮下，是可以隨皮膚移動而移動的脂肪層，在年齡增長時其深面的中面部深層脂肪萎縮，體積縮小，或在深層脂肪先天發育不足的情況下，中面部淺層脂肪失去了深層脂肪的支撐作用，中面部淺層脂肪因重力作用會有較大的位置改變，會松垂并向內下方移位加重鼻唇溝[2]、木偶線和下頜前下緣“羊腮樣”下垂；中面部深層脂肪位于面顱骨表面或筋膜間隙里，位置恒定，不易移動，其體積常常隨年齡增長而減少，也可因先天發育不良導致其體積不足，恢復中面部深層脂肪的體積不但可以充填凹陷中面部，還可以恢復對其淺面的中面部淺層脂肪的支撐作用并使淺層脂肪組織向外上方復位，并達到一定的提升效果[2]，明顯改善鼻唇溝、木偶線和羊腮樣下垂等衰老表現。由于傳統中面部脂肪移植僅強調中面部脂肪移植可以改善面部凹陷，未說明是淺層脂肪移植還是深層脂肪移植，也沒有關注中面部深層脂肪的解剖亞單位及其邊界，在脂肪移植術中隨意性較大，顆粒脂肪到底該移植至什么區域最好，也沒有從解剖學基礎上進行規范，因而在臨床上常見較多接受過脂肪移植的患者，因為在中面部淺層脂肪注射過多、深層脂肪又注射不足，雖然充填中面部凹陷的效果尚好，但由于造成中面部淺層脂肪重量增加，加之淺層脂肪有移動性，故在重力作用下發生了向內下方移位，導致鼻唇溝、木偶線等在脂肪移植術后反而加深的情況，患者滿意度低。因此，研究者們逐漸對中面部脂肪的解剖亞單位進行了研究。
有研究報道中面部淺層脂肪艙室包括下眶部淺層脂肪、部分眶外側部淺層脂肪、部分顳部外側淺層脂肪（lateral temporal compartment，LTC）、鼻唇溝脂肪、頰部脂肪艙室內側區、頰部脂肪艙室中間區和頰部脂肪艙室外側區（lateral cheek compartment，LCC） [1, 4]。中面部深層脂肪分為 SOOF、BMCF 和 BF 3 個區域[4]，位于中面部淺層脂肪的深面，對淺層脂肪起支撐作用。部分中面部和上面部、下面部脂肪組織常處于同一個艙室，即有的脂肪艙室跨過了上中下面部的分區邊界，不能人為地強行劃分，如中面部深層脂肪 BF 的顳突向上經顴骨后方進入上面部區域，BF 的顳突分為淺深兩部分，淺部較大，上端呈片樣散布于顳筋膜與顳肌之間向后上方，深部如窄條樣，行于顳窩和顳窩前壁后面，沿顳肌深、淺纖維之間向上直達蝶骨大翼靠近翼點處；又如上面部的 LTC 和中面部的 LCC 是一塊整體，合稱為外側顳頰淺層脂肪艙室[3]。DMCF 位于 SOOF 和 BF 之間，是中面部深層脂肪體積不足造成面中部塌陷、鼻唇溝加深等臨床表現的關鍵和核心原因。DMCF 常又稱為面中部深層脂肪艙室。Rohrich 等[2]報道了 DMCF 的具體解剖學位置，DMCF 上邊界是 SOOF 下邊界，內邊界是提口角肌，下邊界是 BF 的內前緣，外邊界是顴大肌。SOOF 位于眶下外側緣區域即上頜骨顴突和顴骨上頜突、額突的交界部，SOOF 的邊界基本等同于顴前間隙的邊界，SOOF 就是顴前間隙的主要內容物[7]，Hwang 等[5]研究表明 SOOF 的具體位置以瞳孔為原點向下作垂線為0°，逆時針為正，頰脂墊位于眶下外側區+15～–87° 區域，也即眶下緣下外 3/4 和眶外側緣下 1/2 的倒 L 型區域。SOOF 又分為內側部和外側部[8]，SOOF 內側部起自眶下緣內 1/3，在其內側為眼輪匝肌瞼部、眶部與眶部骨骼的緊密附著，眼輪匝肌支持韌帶位于眼輪匝肌瞼部與眶部之間。Rohrich等[1]指出 SOOF、DMCF 體積不足主要與外 2/3 眶溝、頰中溝、眶外側凹陷、蘋果肌區凹陷形成相關，可導致其淺面的淺層脂肪失去其支撐并向前下方移位，加重鼻唇溝凹陷、木偶線等衰老改變，在 SOOF 層精準注射可以有效地改善上述缺陷。BF 位于 DMCF 外側，余文林等[9]研究表明頰脂墊有 1 個體部和 4 個突起組成，BF 體積減少會造成臉頰部凹陷，鼻唇溝加深。邵宏等[10]指出頰脂墊膨出形成“嬰兒臉”，是年輕的面部特征。張偉等[11]指出年輕時接受頰脂肪墊的切除常會導致隨年齡增長的頰部萎縮過早出現，而頰部凹陷是衰老的面部特征。劉萍等[12]指出下頰部凹陷給人面部消瘦感的同時令人顯得蒼老，通過自體脂肪移植填充下頰部凹陷可使顴部下方的形態柔和、飽滿，使面部年輕化的同時降低了顴骨高聳的不柔和感。因此，通過注射顆粒脂肪恢復 BF 區域的皮下脂肪體積可以恢復“嬰兒臉型”，使面部曲線更加流暢，視覺上更加年輕。
近年來，面部注射微整形對面部的美學亞單位和解剖亞單位關注度持續增加。巴西的 Mauricio de Maio 醫生在修飾用透明質酸鈉面部注射美容治療中創造了 MD CodesTM 注射治療規范，他指出每個面部美學和解剖的亞單位在注射過程中都必須予以重視。我們在做中面部 MAFT 時也要兼顧到中面部的淺層和深層脂肪的解剖學亞單位結構。中面部深層脂肪 SOOF、DMCF 和 BF 位于中面部淺層脂肪艙室的深面，中面部深層脂肪對中面部淺層脂肪艙室起到了支撐作用。Rohrich 等[2]通過對 DMCF 部位充填不但增加了中面部深層脂肪體積，對其淺面的中面部淺層脂肪艙室起到支持、復位作用，且間接改善了鼻唇溝凹陷的癥狀，達到了面部年輕化的效果。中面部深層脂肪體積減少的原因主要為中老年人衰老退化萎縮和青年人先天發育不足[6]。Glasgold 等[13]認為面部年輕程度主要由視覺高光區主導，視覺衰老主要是視覺低光區（如面部溝壑、陰影）增多引起，注射充填治療的目的是恢復皮下脂肪組織區域尤其是深層脂肪的體積并使淺層脂肪被支撐復位，減少面部視覺低光區，恢復視覺高光區主導的年輕化狀態。因此，明確中面部深層脂肪的具體解剖亞單位位置和層次，才能在臨床治療中精準至解剖亞單位注射顆粒脂肪，從而提高中面部脂肪移植的手術效果。
本研究結果顯示研究組患者的療效和滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因可能是：① 研究組的注射層次更符合中面部凹陷充填治療的解剖學本質，即恢復中面部深層脂肪的體積不但可以充填中面部凹陷，還可以恢復對其淺面的中面部淺層脂肪的支撐作用并使淺層脂肪組織向外上方復位，并達到一定的提升效果，同時由于中面部深層脂肪具有明確的解剖學邊界，可以做到精準至解剖亞單位中面部深層脂肪移植，因此研究組療效和患者滿意度均明顯高于對照組；② 對照組的注射層次為深、淺層脂肪均勻注射，有較多顆粒脂肪被注射到淺層脂肪造成中面部淺層脂肪重量增加，由于淺層脂肪有移動性，在重力作用會發生位置改變，即向內下方移位，故對照組療效和患者滿意度均明顯低于研究組。此外，本研究采用 MAFT 方法脂肪移植[14]，SOOF 和 DMCF 區直接注射至該區域深層脂肪，BF 區深層注射的同時在其相對應的皮下脂肪淺層進行扇形少量注射。注射脂肪粒量不宜過多，各區域注射顆粒脂肪略微過度矯正，形態改善即可，必要時 3 個月左右再以此方法補充注射，嚴守“寧少勿多”“過猶不及”的原則。脂肪移植的受區可以在局部腫脹麻醉下注射顆粒脂肪，也可以在靜脈麻醉下免局部麻醉直接注射，靜脈麻醉下免局部麻醉直接注射顆粒脂肪可以較精確控制手術效果。術中按摩輕揉使移植的顆粒脂肪均勻分布于注射區。術后 1～2 個月不做術區按摩，術后早期可用特定電磁波譜治療儀照射理療以利于促進顆粒脂肪血管化過程[15]。
綜上所述，以中面部深層脂肪的解剖學亞單位結構（即 SOOF、DMCF、BF）為基礎的 MAFT 的顆粒脂肪注射充填方法，脂肪移植精確到位，可以有效增加中面部區域深層脂肪移植的手術效果，可有效地改善中面部凹陷、衰老等臨床表現。
