引用本文： 敬基剛, 李永忠, 莊華, 彭玉蘭, 羅燕. 成年男性睪丸扭轉的超聲表現. 華西醫學, 2017, 32(10): 1555-1558. doi: 10.7507/1002-0179.201704009 復制
睪丸扭轉是陰囊急癥的一種，多發于 25 歲以下男性[1]，發病原因為鞘狀突的發育異常，發病誘因有過度活動或外傷等[2]。隨著二胎政策放開，越來越多的成年男性開始關注生育能力，陰囊不適就行超聲檢查排除睪丸扭轉，以致近年超聲檢出的成年男性睪丸扭轉患者有增多的趨勢。為探討成年男性睪丸扭轉的超聲表現特點，提高對保留睪丸與睪丸生殖能力的警惕性，我們回顧性分析了我院 2006 年 9 月—2017 年 3 月 25 歲及以上成年男性睪丸扭轉患者（包含切除患側睪丸和保留患側睪丸患者）的臨床、病理、超聲表現資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2006 年 9 月—2017 年 3 月四川大學華西醫院經手術切除患側睪丸的成年男性睪丸扭轉患者 20 例以及同期保留患側睪丸的成年男性睪丸扭轉患者 59 例，年齡 25～77 歲，其中 25～44 歲 57 例，45～64 歲 17 例，≥65 歲 5 例。其中臨床擬診睪丸扭轉 39 例，睪丸疼痛或腫脹 20 例，附睪長大 3 例，鞘膜積液 3 例，陰囊腫脹 3 例，腹主動脈 瘤1 例，睪丸炎或附睪炎 10 例。病程 2 h～30+ d。左側睪丸扭轉（59 例）∶右側睪丸扭轉（20 例）≈3∶1。20 例手術切除睪丸的患者，手術發現睪丸扭轉角度為 90～1 440°，病理診斷均符合睪丸扭轉，其中 4 例伴感染。
1.2 超聲檢查方法
采用 Philip IU22 等超聲掃描儀進行超聲檢查，患者仰臥位暴露好陰囊，對患者雙側睪丸、附睪、精索、鞘膜、陰囊壁行二維超聲、多普勒超聲檢查，調整好灰階增益，清晰顯示睪丸實質，調整 Scale 按鈕和彩色增益按鈕，使儀器對睪丸實質血流的顯像最敏感，對其中 4 例進一步行肘靜脈注射造影劑（六氟化硫微泡）行超聲造影檢查，記錄檢查結果并存儲圖像。
2 結果
2.1 二維超聲檢查結果
2.1.1 精索
56 例患者患側精索結節狀或團塊狀增粗形成扭轉小結（圖 1），最大結節約 36 mm×31 mm。本組 56 例扭轉小結中，33 例內部血流豐富，其中 6 例扭轉小結下方的精索未見血流信號；23 例內部未見明顯血流。
2.1.2 陰囊壁
48 例患者患側陰囊壁增厚，厚度 5～10 mm。
2.1.3 睪丸
① 患側睪丸軸向改變 24 例。② 患側睪丸長大 61 例，縮小 7 例。③ 患側睪丸回聲不均勻 67 例，最大減弱回聲區約 36 mm×26 mm。5 例睪丸實質內鈣化灶。④ 患側附睪顯示不清 35 例，長大 19 例。⑤ 患側睪丸鞘膜積液 25 例。
2.2 彩色多普勒超聲（彩超）檢查結果
患側睪丸無血流 49 例（圖 2a），部分無血流 25 例，血流增多 5 例（圖 2b）。本組另有 1 例患者行多普勒超聲檢查在睪丸下份內可見動脈頻譜，全睪丸不能探及靜脈頻譜。
2.3 超聲造影檢查結果
4 例睪丸超聲造影中，3 例無增強（圖 3a），1 例為部分無增強（圖 3b）。
圖1
一例患者左精索超聲檢查
a. 左精索扭轉結節縱斷面二維超聲圖像；b. 左精索扭轉結節橫斷面彩超圖像
圖2
不同患者患側睪丸彩超圖像
a. 右側睪丸血流消失；b. 右側睪丸血流增多
圖3
不同患者患側睪丸超聲造影檢查
a. 左側睪丸無增強；b. 左側睪丸部分增強
3 討論
3.1 成年男性睪丸扭轉的臨床表現
成年男性睪丸扭轉的主要癥狀常為突發睪丸疼痛，放射到腹股溝和下腹部，可伴惡心、嘔吐和發熱。本組患者主要是以睪丸區疼痛就診，有 4 例以疼痛伴發熱為主要癥狀，病理證實合并睪丸感染，本組 5 例老年人發病早期對疼痛較不敏感。不典型癥狀還有急性腹痛及腰痛[3-4]，應當引起注意。
成年男性睪丸扭轉的主要體征有睪丸腫脹、硬的睪丸[5]、睪丸不易推擠、提睪肌反射消失、高位睪丸、睪丸橫位、陰囊水腫。本組患者多有陰囊睪丸腫脹，提睪肌反射消失，表情痛苦。臨床表現有時與睪丸附睪炎、斜疝、紫癜等疾病容易混淆[6-7]。
3.2 成年男性睪丸扭轉的超聲表現分析
3.2.1 精索超聲表現分析
正常精索呈強弱相間的條帶樣回聲。當睪丸扭轉即精索扭轉，精索繞其長軸旋轉，形成螺旋狀扭轉小結，橫切面上略成漩渦狀，縱切面可見與精索的其他節段相延續。扭曲小結內多有動靜脈血流信號，扭轉點以下或過緊時血流可消失。精索螺旋狀扭曲是診斷睪丸扭轉的可靠征象[8-10]。本組 79 例患者中，患側精索結節狀或團塊狀增粗形成扭轉小結 56 例，扭轉小結內血流豐富 33 例，扭轉小結內無明顯血流 23 例，扭轉小結內部血流豐富程度可能與扭轉松緊程度、角度、持續時間等有關。
3.2.2 附睪超聲表現分析
睪丸扭轉由于精索扭轉，既造成了附睪頭、睪丸門與精索末端的位置關系發生改變，多引起附睪的體尾部顯示困難；又造成睪丸及附睪的血流瘀滯而腫大。本組 79 例患者中，患側附睪顯示不清 35 例，長大 19 例。已有研究指出附睪腫大在診斷睪丸扭轉中的作用，且強調在診斷睪丸扭轉中附睪的超聲改變先于睪丸血流量的改變，有利于睪丸扭轉的早期診斷[11-12]。
3.2.3 睪丸超聲表現分析
① 睪丸位置超聲表現分析。由于睪丸扭轉，睪丸的長軸位置發生了改變；由于精索扭轉，精索縮短或提睪肌的強力收縮，睪丸上移。本組 79 例患者中患側睪丸軸向改變 24 例。② 睪丸大小形態超聲表現分析。由于睪丸扭轉，睪丸內靜脈流出阻斷，睪丸因而腫大；隨扭轉程度加重、扭轉時間延長，睪丸腫大越明顯，越傾向呈球形；時間更長，扭轉未復位，睪丸缺血壞死而縮小。本組 79 例患者中患側睪丸長大 61 例，縮小 7 例。③ 睪丸內部回聲改變分析。睪丸扭轉早期實質回聲改變不明顯，繼而回聲減弱、不均勻，后來回聲雜亂，出血區回聲增強，壞死區回聲減弱。本組 79 例患者中，患側睪丸回聲不均勻 67 例，最大減弱回聲區約 36 mm×26 mm，5 例睪丸實質內鈣化灶。有報道顯示：扭轉 6 h 內睪丸實質回聲多均勻，扭轉 6～24 h 實質回聲不均勻，扭轉 24 h 以上實質回聲強弱不均勻[13]。④ 彩超表現分析。睪丸扭轉早期血流改變不明顯，繼而血流減少，后來血流消失。扭轉自動復位或手法復位后睪丸血流反跳性增多。本組 79 例患者中，患側睪丸無血流 49 例，部分無血流 25 例，血流增多 5 例。本組有 1 例患者行多普勒超聲檢查在睪丸下份內可見動脈頻譜，全睪丸不能探及靜脈頻譜，考慮不全性扭轉。Dogra 等[14]和 Cassar 等[15]報道了頻譜多普勒在診斷不全性睪丸扭轉中的應用，主要分析了睪丸動脈的頻譜改變。
3.2.4 其他非特異性超聲表現分析
睪丸扭轉尚引起陰囊壁水腫、睪丸鞘膜積液、提睪肌動脈血流增多等。本組 79 例患者中，患側陰囊壁增厚 48 例，厚度約 5～10 mm；患側睪丸鞘膜積液 25 例。
3.2.5 睪丸超聲造影表現分析
睪丸扭轉造成睪丸內血流灌注減少，超聲造影可敏感地反映這一變化。本組 79 例患者中， 4 例行睪丸超聲造影，其中3 例無增強，1 例為部分無增強。超聲造影在睪丸扭轉中的價值主要體現在不全性睪丸扭轉應用中，診斷準確率優于彩超[16]。
3.3 不全性睪丸扭轉、間斷性睪丸扭轉與扭轉復位
成年男性完全性睪丸扭轉由于睪丸內不能檢出血流，超聲易于診斷。而不全性睪丸扭轉，僅僅表現為睪丸內血流減少，有時超聲診斷有一定的困難[14-15, 17]，而間斷性睪丸扭轉復位后睪丸內血供反跳性增多，有時與睪丸炎難以鑒別[18-21]。對于不全性睪丸扭轉，睪丸內血流較對側減少，扭轉點上方睪丸動脈血流阻力指數增高，常>0.7，扭轉點下方睪丸動脈血流速度減慢，本組部分性睪丸扭轉共 25 例，超聲診斷費時較長。間斷性睪丸扭轉的特點是反復出現的突發短暫半側陰囊劇烈疼痛并自發緩解，睪丸扭轉復位后或間斷性睪丸扭轉的恢復期患側睪丸血流豐富，但阻力指數較對側偏低[22]。在隨訪過程中患側睪丸的血流信號逐漸減少，但阻力指數不會增高[23]。本組有 5 例間斷性睪丸扭轉患者。
3.4 提高睪丸扭轉超聲診斷正確率初探
有報道指出彩超診斷睪丸扭轉存在局限性，強調了結合臨床表現、陰囊觸診及病史的重要性[24-25]。睪丸扭轉雖然好發于青少年，但也可發生在成年男性及老年男性，多種情況均可誘發發作，病情緊急，抓好黃金 6 h 或睪丸實質回聲尚均勻時的睪丸搶救時間[26-30]。針對首次未見睪丸扭轉征象時建議 3～4 h 后復查超聲或采用超聲造影檢查，超聲檢查過程中緊緊抓住精索結節狀或團塊狀增粗，睪丸軸向改變，睪丸血流減少或消失，附睪位置前移或顯示不清這些特征性超聲改變，提高成年男性睪丸扭轉的檢出率、正確率，從而減少失去睪丸或降低生育能力的情況發生。
隨著國家生育政策調整，保留睪丸、保存生育能力的需求迅猛增長。睪丸扭轉患者需得到及時恰當的治療才有可能保住睪丸。當臨床擬診睪丸扭轉，結合患者的睪丸疼痛病史，在超聲檢查中正確識別精索扭轉小結、睪丸血流信號減少等超聲特征可為保住睪丸贏得時間。結合超聲造影能更準確及時作出睪丸扭轉的超聲診斷。超聲檢查成為診斷和監測睪丸扭轉的首選影像學檢查方法。
睪丸扭轉是陰囊急癥的一種，多發于 25 歲以下男性[1]，發病原因為鞘狀突的發育異常，發病誘因有過度活動或外傷等[2]。隨著二胎政策放開，越來越多的成年男性開始關注生育能力，陰囊不適就行超聲檢查排除睪丸扭轉，以致近年超聲檢出的成年男性睪丸扭轉患者有增多的趨勢。為探討成年男性睪丸扭轉的超聲表現特點，提高對保留睪丸與睪丸生殖能力的警惕性，我們回顧性分析了我院 2006 年 9 月—2017 年 3 月 25 歲及以上成年男性睪丸扭轉患者（包含切除患側睪丸和保留患側睪丸患者）的臨床、病理、超聲表現資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2006 年 9 月—2017 年 3 月四川大學華西醫院經手術切除患側睪丸的成年男性睪丸扭轉患者 20 例以及同期保留患側睪丸的成年男性睪丸扭轉患者 59 例，年齡 25～77 歲，其中 25～44 歲 57 例，45～64 歲 17 例，≥65 歲 5 例。其中臨床擬診睪丸扭轉 39 例，睪丸疼痛或腫脹 20 例，附睪長大 3 例，鞘膜積液 3 例，陰囊腫脹 3 例，腹主動脈 瘤1 例，睪丸炎或附睪炎 10 例。病程 2 h～30+ d。左側睪丸扭轉（59 例）∶右側睪丸扭轉（20 例）≈3∶1。20 例手術切除睪丸的患者，手術發現睪丸扭轉角度為 90～1 440°，病理診斷均符合睪丸扭轉，其中 4 例伴感染。
1.2 超聲檢查方法
采用 Philip IU22 等超聲掃描儀進行超聲檢查，患者仰臥位暴露好陰囊，對患者雙側睪丸、附睪、精索、鞘膜、陰囊壁行二維超聲、多普勒超聲檢查，調整好灰階增益，清晰顯示睪丸實質，調整 Scale 按鈕和彩色增益按鈕，使儀器對睪丸實質血流的顯像最敏感，對其中 4 例進一步行肘靜脈注射造影劑（六氟化硫微泡）行超聲造影檢查，記錄檢查結果并存儲圖像。
2 結果
2.1 二維超聲檢查結果
2.1.1 精索
56 例患者患側精索結節狀或團塊狀增粗形成扭轉小結（圖 1），最大結節約 36 mm×31 mm。本組 56 例扭轉小結中，33 例內部血流豐富，其中 6 例扭轉小結下方的精索未見血流信號；23 例內部未見明顯血流。
2.1.2 陰囊壁
48 例患者患側陰囊壁增厚，厚度 5～10 mm。
2.1.3 睪丸
① 患側睪丸軸向改變 24 例。② 患側睪丸長大 61 例，縮小 7 例。③ 患側睪丸回聲不均勻 67 例，最大減弱回聲區約 36 mm×26 mm。5 例睪丸實質內鈣化灶。④ 患側附睪顯示不清 35 例，長大 19 例。⑤ 患側睪丸鞘膜積液 25 例。
2.2 彩色多普勒超聲（彩超）檢查結果
患側睪丸無血流 49 例（圖 2a），部分無血流 25 例，血流增多 5 例（圖 2b）。本組另有 1 例患者行多普勒超聲檢查在睪丸下份內可見動脈頻譜，全睪丸不能探及靜脈頻譜。
2.3 超聲造影檢查結果
4 例睪丸超聲造影中，3 例無增強（圖 3a），1 例為部分無增強（圖 3b）。
圖1
一例患者左精索超聲檢查
a. 左精索扭轉結節縱斷面二維超聲圖像；b. 左精索扭轉結節橫斷面彩超圖像
圖2
不同患者患側睪丸彩超圖像
a. 右側睪丸血流消失；b. 右側睪丸血流增多
圖3
不同患者患側睪丸超聲造影檢查
a. 左側睪丸無增強；b. 左側睪丸部分增強
3 討論
3.1 成年男性睪丸扭轉的臨床表現
成年男性睪丸扭轉的主要癥狀常為突發睪丸疼痛，放射到腹股溝和下腹部，可伴惡心、嘔吐和發熱。本組患者主要是以睪丸區疼痛就診，有 4 例以疼痛伴發熱為主要癥狀，病理證實合并睪丸感染，本組 5 例老年人發病早期對疼痛較不敏感。不典型癥狀還有急性腹痛及腰痛[3-4]，應當引起注意。
成年男性睪丸扭轉的主要體征有睪丸腫脹、硬的睪丸[5]、睪丸不易推擠、提睪肌反射消失、高位睪丸、睪丸橫位、陰囊水腫。本組患者多有陰囊睪丸腫脹，提睪肌反射消失，表情痛苦。臨床表現有時與睪丸附睪炎、斜疝、紫癜等疾病容易混淆[6-7]。
3.2 成年男性睪丸扭轉的超聲表現分析
3.2.1 精索超聲表現分析
正常精索呈強弱相間的條帶樣回聲。當睪丸扭轉即精索扭轉，精索繞其長軸旋轉，形成螺旋狀扭轉小結，橫切面上略成漩渦狀，縱切面可見與精索的其他節段相延續。扭曲小結內多有動靜脈血流信號，扭轉點以下或過緊時血流可消失。精索螺旋狀扭曲是診斷睪丸扭轉的可靠征象[8-10]。本組 79 例患者中，患側精索結節狀或團塊狀增粗形成扭轉小結 56 例，扭轉小結內血流豐富 33 例，扭轉小結內無明顯血流 23 例，扭轉小結內部血流豐富程度可能與扭轉松緊程度、角度、持續時間等有關。
3.2.2 附睪超聲表現分析
睪丸扭轉由于精索扭轉，既造成了附睪頭、睪丸門與精索末端的位置關系發生改變，多引起附睪的體尾部顯示困難；又造成睪丸及附睪的血流瘀滯而腫大。本組 79 例患者中，患側附睪顯示不清 35 例，長大 19 例。已有研究指出附睪腫大在診斷睪丸扭轉中的作用，且強調在診斷睪丸扭轉中附睪的超聲改變先于睪丸血流量的改變，有利于睪丸扭轉的早期診斷[11-12]。
3.2.3 睪丸超聲表現分析
① 睪丸位置超聲表現分析。由于睪丸扭轉，睪丸的長軸位置發生了改變；由于精索扭轉，精索縮短或提睪肌的強力收縮，睪丸上移。本組 79 例患者中患側睪丸軸向改變 24 例。② 睪丸大小形態超聲表現分析。由于睪丸扭轉，睪丸內靜脈流出阻斷，睪丸因而腫大；隨扭轉程度加重、扭轉時間延長，睪丸腫大越明顯，越傾向呈球形；時間更長，扭轉未復位，睪丸缺血壞死而縮小。本組 79 例患者中患側睪丸長大 61 例，縮小 7 例。③ 睪丸內部回聲改變分析。睪丸扭轉早期實質回聲改變不明顯，繼而回聲減弱、不均勻，后來回聲雜亂，出血區回聲增強，壞死區回聲減弱。本組 79 例患者中，患側睪丸回聲不均勻 67 例，最大減弱回聲區約 36 mm×26 mm，5 例睪丸實質內鈣化灶。有報道顯示：扭轉 6 h 內睪丸實質回聲多均勻，扭轉 6～24 h 實質回聲不均勻，扭轉 24 h 以上實質回聲強弱不均勻[13]。④ 彩超表現分析。睪丸扭轉早期血流改變不明顯，繼而血流減少，后來血流消失。扭轉自動復位或手法復位后睪丸血流反跳性增多。本組 79 例患者中，患側睪丸無血流 49 例，部分無血流 25 例，血流增多 5 例。本組有 1 例患者行多普勒超聲檢查在睪丸下份內可見動脈頻譜，全睪丸不能探及靜脈頻譜，考慮不全性扭轉。Dogra 等[14]和 Cassar 等[15]報道了頻譜多普勒在診斷不全性睪丸扭轉中的應用，主要分析了睪丸動脈的頻譜改變。
3.2.4 其他非特異性超聲表現分析
睪丸扭轉尚引起陰囊壁水腫、睪丸鞘膜積液、提睪肌動脈血流增多等。本組 79 例患者中，患側陰囊壁增厚 48 例，厚度約 5～10 mm；患側睪丸鞘膜積液 25 例。
3.2.5 睪丸超聲造影表現分析
睪丸扭轉造成睪丸內血流灌注減少，超聲造影可敏感地反映這一變化。本組 79 例患者中， 4 例行睪丸超聲造影，其中3 例無增強，1 例為部分無增強。超聲造影在睪丸扭轉中的價值主要體現在不全性睪丸扭轉應用中，診斷準確率優于彩超[16]。
3.3 不全性睪丸扭轉、間斷性睪丸扭轉與扭轉復位
成年男性完全性睪丸扭轉由于睪丸內不能檢出血流，超聲易于診斷。而不全性睪丸扭轉，僅僅表現為睪丸內血流減少，有時超聲診斷有一定的困難[14-15, 17]，而間斷性睪丸扭轉復位后睪丸內血供反跳性增多，有時與睪丸炎難以鑒別[18-21]。對于不全性睪丸扭轉，睪丸內血流較對側減少，扭轉點上方睪丸動脈血流阻力指數增高，常>0.7，扭轉點下方睪丸動脈血流速度減慢，本組部分性睪丸扭轉共 25 例，超聲診斷費時較長。間斷性睪丸扭轉的特點是反復出現的突發短暫半側陰囊劇烈疼痛并自發緩解，睪丸扭轉復位后或間斷性睪丸扭轉的恢復期患側睪丸血流豐富，但阻力指數較對側偏低[22]。在隨訪過程中患側睪丸的血流信號逐漸減少，但阻力指數不會增高[23]。本組有 5 例間斷性睪丸扭轉患者。
3.4 提高睪丸扭轉超聲診斷正確率初探
有報道指出彩超診斷睪丸扭轉存在局限性，強調了結合臨床表現、陰囊觸診及病史的重要性[24-25]。睪丸扭轉雖然好發于青少年，但也可發生在成年男性及老年男性，多種情況均可誘發發作，病情緊急，抓好黃金 6 h 或睪丸實質回聲尚均勻時的睪丸搶救時間[26-30]。針對首次未見睪丸扭轉征象時建議 3～4 h 后復查超聲或采用超聲造影檢查，超聲檢查過程中緊緊抓住精索結節狀或團塊狀增粗，睪丸軸向改變，睪丸血流減少或消失，附睪位置前移或顯示不清這些特征性超聲改變，提高成年男性睪丸扭轉的檢出率、正確率，從而減少失去睪丸或降低生育能力的情況發生。
隨著國家生育政策調整，保留睪丸、保存生育能力的需求迅猛增長。睪丸扭轉患者需得到及時恰當的治療才有可能保住睪丸。當臨床擬診睪丸扭轉，結合患者的睪丸疼痛病史，在超聲檢查中正確識別精索扭轉小結、睪丸血流信號減少等超聲特征可為保住睪丸贏得時間。結合超聲造影能更準確及時作出睪丸扭轉的超聲診斷。超聲檢查成為診斷和監測睪丸扭轉的首選影像學檢查方法。
