引用本文： 付泉水, 楊國慶, 胡納, 陳洪. CT 血管造影在外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及夾層動脈瘤中的診斷價值. 華西醫學, 2017, 32(10): 1551-1554. doi: 10.7507/1002-0179.201604266 復制
盆腔外傷可以引起盆腔各器官及組織一系列的病理及生理改變。在日常工作中，雖然臨床醫師和放射技師已對骨盆骨折及盆腔器官損傷等足夠重視，但盆腔血管損傷其實更為兇險，其治療的及時性顯得尤為重要。查閱文獻發現，目前關于外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及動脈夾層的報道較少。因此，我們回顧性分析了我院確診的 7 例外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及 1 例外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤患者資料，旨在探討 CT 血管造影（CT angiography，CTA）對外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及夾層動脈瘤的臨床診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 8 月—2016 年 1 月經 CTA 診斷為外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及夾層動脈瘤患者 8 例，其中男 5 例，女 3 例；年齡 21～63 歲，平均（41±15）歲；外傷性盆腔動脈假性動脈瘤患者 7 例，夾層動脈瘤患者 1 例；均有明確外傷史，5 例為車禍傷，3 例為刀刺傷。此外，6 例外傷性假性動脈瘤患者經數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）證實，并行假性動脈瘤閉塞術。
1.2 成像方法
采用 Definition_AS 128 層螺旋 CT，準直層厚 0.75 mm。增強掃描經高壓注射器右前臂正中靜脈注入高濃度對比劑碘帕醇（碘濃度：370 mg/mL）80～l00 mL，隨后注入生理鹽水 20 mL，流率均為 3.5 mL/s。注射后通過監測腹主動脈近髂動脈分叉處，CT 值達 100 HU 時自動觸發，并延遲 8 s 進行動脈期掃描，延遲 30 s 后行靜脈期掃描。掃描范圍從髂前上棘至恥骨聯合下，屏氣完成盆腔掃描。
1.3 圖像分析方法
所得動脈期圖像資料在 CT 主機上薄層重建為 1.5 mm 層厚。重疊重建 30%～40%，重建函數為 10。薄層圖像數據傳送至后處理工作站，行曲面重建、多平面重建、容積再現。圖像后處理由經驗豐富的醫師完成，主要顯示瘤體數目、與載瘤動脈關系、動脈破口、有無靜脈早顯以及夾層動脈瘤的內膜片與真假腔等。圖像分析由 2 名醫師在不知道診斷結果的前提下共同完成，如意見不一致時另請 1 位高年資醫師對圖像進行評判。
2 結果
2.1 CTA 診斷結果
7 例假性動脈瘤患者中，臀下動脈假性動脈瘤 3 例，臀上動脈假性動脈瘤 2 例，髂外動脈假性動脈瘤 2 例，均為單發。8 例患者瘤周軟組織腫脹。
2.2 圖像分析結果
7 枚假性動脈瘤瘤體呈囊袋狀，瘤體短徑 9～64 mm，長徑 11～78 mm。7 枚瘤體中，6 枚動脈破口能清晰顯示，其中 1 例合并動靜脈瘺（圖 1）；右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤 1 例（圖 2a、2b），合并左側髂外動脈血栓形成，致相應層面血管腔閉塞（圖 2b、2c）。
圖1
左側臀部刀刺傷后 CTA 及 DSA 檢查
a. CT 平掃像，顯示盆腔左側軟組織樣密度占位性病變（黑箭）；b. CT 增強動脈像，病灶與動脈強化程度一致的明顯強化（黑箭）；c. CT 增強圖像，經曲面重建后顯示假性動脈瘤破口位置（黑箭）；d. 容積再現圖像，顯示動脈破口、瘤體與載瘤動脈空間關系，并見動脈期靜脈早顯；e. 造影顯示左側臀下動脈來源假性動脈瘤（黑箭）；f. 閉塞術后假性動脈瘤消失（黑箭）
圖2
車禍傷后右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤 CTA 檢查
a. CT 增強動脈期多平面重建圖像經兩個不同層面清晰顯示低密度內膜片（黑箭）；b. CT 增強動脈期軸位圖像，顯示右側髂外動脈夾層動脈瘤（白箭）及左側髂外動脈血栓形成（白箭頭）；c. 容積再現圖像，立體顯示雙側恥骨上支骨折與雙側髂外動脈病變緊鄰
3 討論
創傷性盆腔血管病變往往合并骨折、器官損傷及軟組織損傷等，在處理此類復合傷時，容易被組織挫傷、骨折等主要癥狀所覆蓋，導致創傷性盆腔血管病變的漏診和治療的延遲，從而產生特定的血管損傷類型，最常見的是假性動脈瘤，其次為動靜脈瘺、動脈夾層、血栓栓塞和遠期所形成的動脈狹窄[1]。本研究 7 例創傷性假性動脈瘤患者中，1 例假性動脈瘤和 1 例創傷性夾層動脈瘤均因初診時未行相應部位的 CTA 等相關檢查，在首次清創及手術時錯過了處理血管損傷的第一時間，而是在以后的自然病程中出現相應臨床癥狀時行 CTA 檢查發現相應的血管病變。因此，在診治此類創傷性患者時，相應血管性病變的臨床探查與影像檢查是必不可少的。
目前，盆腔血管性病變的影像學診斷方法主要有彩色多普勒超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiograpgy，MRA）、DSA、CTA。多普勒超聲檢查安全、無創、價廉，通常可用于盆腔動脈性疾病的初篩，但操作者的熟練程度、探頭壓力、聲束方向等差異嚴重影響檢查結果的可靠性和敏感性。MRA 具有分辨率高、無創的特點，但其成像時間長，對于癥狀較重或體內有金屬的外傷性患者，效果和安全性欠佳。DSA 為假性動脈瘤及夾層動脈瘤診斷的金標準，但其本身是有創檢查；另外，對于急性外傷的患者，DSA 僅僅作為假性動脈瘤和夾層動脈瘤的篩查手段，在流程上確有欠妥之處。CTA 因其無創、安全、快速、準確性高以及多排螺旋 CT 強大的后處理功能，目前已被公認為是假性動脈瘤和夾層動脈瘤的有效檢查方法。
在盆腔銳器刺傷及其他外傷致多發骨盆骨折中，血管系統是極易受損傷的，因為折斷的骨組織及銳器極其容易刺破鄰近血管，而形成假性動脈瘤，其形成原理是動脈破損而形成纖維結締組織包裹的與動脈破裂口相通的搏動性囊狀結構，不具有動脈壁的外膜、中層彈力纖維和內膜 3 層結構，由于血管周圍往往有較厚的軟組織，動脈破損后于破口周圍形成血腫，因動脈持續沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫，即假性動脈瘤。該病多繼發于臀部刀刺傷、骨盆骨折，也有少數繼發于醫源性損傷及注射毒品者的報道[2]。本組 7 例外傷性盆腔動脈假性動脈瘤患者中 4 例為車禍傷，3 例為刀刺傷；1 例外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤患者為車禍傷；3 例刀刺傷所形成的假性動脈瘤均位于外傷性通道區域，其余車禍傷致假性動脈瘤、夾層動脈瘤以及動脈血栓形成，并致相應層面管腔閉塞發生部位，鄰近區域均有明顯骨折現象（圖 2c）。據此推測創傷性盆腔動脈病變的發生往往與直接外傷部位以及骨折部位有明顯的相關性，在處理這類創傷性患者時，在注重骨折與軟組織損傷的同時一定要對可能存在的大血管損傷有高度的警惕性，并積極進行 CT 血管造影檢查。另外，臨床癥狀不典型的假性動脈瘤，有可能在原發損傷后很長一段時間未被發現，待到就診時難以聯系到既往的外傷史，需要細致追溯病史，并進行相關影像檢查。而對于外傷后血管破裂、血腫形成未得到有效處理，血腫吸收緩慢，同時在破裂口周圍外溢的動脈血流形成血腫內的假性動脈瘤，其在臨床表現上類似于一個血腫，局部有劇烈脹痛但無搏動性的腫塊，因此對于無法吸收的血腫，不能忽視可能合并存在的由于動脈破裂形成的假性動脈瘤，應該在手術探查或穿刺活檢前作相關輔助檢查，予以明確診斷與鑒別診斷，如金凱等[3]報道的 1 例刀刺傷后 20 年遲發的臀動脈假性動脈瘤。另外，當相鄰動靜脈同時受損時，動靜脈交通，血流動力學發生短路現象，即形成動靜脈瘺，據文獻報道約 60% 的動靜脈瘺伴發有假性動脈瘤[4-7]。本組 7 例假性動脈瘤中僅有 1 例合并動靜脈瘺，低于文獻報道，究其原因可能與病例數較少，以及外傷機制不一致有關。
外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤是指血液經損傷后動脈血管內膜進入血管壁間。引起動脈夾層的病因復雜，如動脈粥樣硬化、動脈血管壁結構異常、外傷等，其中外傷性盆腔動脈夾層形成機制為劇烈外傷引起盆腔動脈過度拉伸，而無彈性纖維的血管內膜更容易變薄而破裂，可形成動脈夾層；另外，骨盆骨折異常突起處及恥骨上支上緣與盆腔動脈，如髂外動脈產生的摩擦而使動脈較為薄弱的內膜發生破裂，從而形成夾層動脈瘤[8-9]，本組病例中右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤與右側恥骨上支骨折處緊鄰，且該患者左側髂外動脈緊鄰左側恥骨上支骨折區域，局部血栓形成，考慮亦與該機制造成的血管內膜損傷密切相關。部分學者認為小滋養血管的撕裂是外傷性盆腔動脈夾層形成的始動因素，高齡和動脈粥樣硬化則是潛在的外傷性動脈夾層的易感因素[10-16]。
綜上所述，對于嚴重的盆腔急性外傷患者，在注意骨盆骨折、器官及軟組織損傷的同時，一定要留意是否有盆腔動脈損傷的可能，CTA 與 DSA 在評價外傷性盆腔假性動脈瘤與夾層動脈瘤瘤體直徑、破口位置以及病灶與鄰近結構三維關系上無明顯差異性，而由于 CTA 為一種非創性檢查，建議將 CTA 作為此類患者的常規檢查方法。
盆腔外傷可以引起盆腔各器官及組織一系列的病理及生理改變。在日常工作中，雖然臨床醫師和放射技師已對骨盆骨折及盆腔器官損傷等足夠重視，但盆腔血管損傷其實更為兇險，其治療的及時性顯得尤為重要。查閱文獻發現，目前關于外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及動脈夾層的報道較少。因此，我們回顧性分析了我院確診的 7 例外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及 1 例外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤患者資料，旨在探討 CT 血管造影（CT angiography，CTA）對外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及夾層動脈瘤的臨床診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 8 月—2016 年 1 月經 CTA 診斷為外傷性盆腔動脈假性動脈瘤及夾層動脈瘤患者 8 例，其中男 5 例，女 3 例；年齡 21～63 歲，平均（41±15）歲；外傷性盆腔動脈假性動脈瘤患者 7 例，夾層動脈瘤患者 1 例；均有明確外傷史，5 例為車禍傷，3 例為刀刺傷。此外，6 例外傷性假性動脈瘤患者經數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）證實，并行假性動脈瘤閉塞術。
1.2 成像方法
采用 Definition_AS 128 層螺旋 CT，準直層厚 0.75 mm。增強掃描經高壓注射器右前臂正中靜脈注入高濃度對比劑碘帕醇（碘濃度：370 mg/mL）80～l00 mL，隨后注入生理鹽水 20 mL，流率均為 3.5 mL/s。注射后通過監測腹主動脈近髂動脈分叉處，CT 值達 100 HU 時自動觸發，并延遲 8 s 進行動脈期掃描，延遲 30 s 后行靜脈期掃描。掃描范圍從髂前上棘至恥骨聯合下，屏氣完成盆腔掃描。
1.3 圖像分析方法
所得動脈期圖像資料在 CT 主機上薄層重建為 1.5 mm 層厚。重疊重建 30%～40%，重建函數為 10。薄層圖像數據傳送至后處理工作站，行曲面重建、多平面重建、容積再現。圖像后處理由經驗豐富的醫師完成，主要顯示瘤體數目、與載瘤動脈關系、動脈破口、有無靜脈早顯以及夾層動脈瘤的內膜片與真假腔等。圖像分析由 2 名醫師在不知道診斷結果的前提下共同完成，如意見不一致時另請 1 位高年資醫師對圖像進行評判。
2 結果
2.1 CTA 診斷結果
7 例假性動脈瘤患者中，臀下動脈假性動脈瘤 3 例，臀上動脈假性動脈瘤 2 例，髂外動脈假性動脈瘤 2 例，均為單發。8 例患者瘤周軟組織腫脹。
2.2 圖像分析結果
7 枚假性動脈瘤瘤體呈囊袋狀，瘤體短徑 9～64 mm，長徑 11～78 mm。7 枚瘤體中，6 枚動脈破口能清晰顯示，其中 1 例合并動靜脈瘺（圖 1）；右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤 1 例（圖 2a、2b），合并左側髂外動脈血栓形成，致相應層面血管腔閉塞（圖 2b、2c）。
圖1
左側臀部刀刺傷后 CTA 及 DSA 檢查
a. CT 平掃像，顯示盆腔左側軟組織樣密度占位性病變（黑箭）；b. CT 增強動脈像，病灶與動脈強化程度一致的明顯強化（黑箭）；c. CT 增強圖像，經曲面重建后顯示假性動脈瘤破口位置（黑箭）；d. 容積再現圖像，顯示動脈破口、瘤體與載瘤動脈空間關系，并見動脈期靜脈早顯；e. 造影顯示左側臀下動脈來源假性動脈瘤（黑箭）；f. 閉塞術后假性動脈瘤消失（黑箭）
圖2
車禍傷后右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤 CTA 檢查
a. CT 增強動脈期多平面重建圖像經兩個不同層面清晰顯示低密度內膜片（黑箭）；b. CT 增強動脈期軸位圖像，顯示右側髂外動脈夾層動脈瘤（白箭）及左側髂外動脈血栓形成（白箭頭）；c. 容積再現圖像，立體顯示雙側恥骨上支骨折與雙側髂外動脈病變緊鄰
3 討論
創傷性盆腔血管病變往往合并骨折、器官損傷及軟組織損傷等，在處理此類復合傷時，容易被組織挫傷、骨折等主要癥狀所覆蓋，導致創傷性盆腔血管病變的漏診和治療的延遲，從而產生特定的血管損傷類型，最常見的是假性動脈瘤，其次為動靜脈瘺、動脈夾層、血栓栓塞和遠期所形成的動脈狹窄[1]。本研究 7 例創傷性假性動脈瘤患者中，1 例假性動脈瘤和 1 例創傷性夾層動脈瘤均因初診時未行相應部位的 CTA 等相關檢查，在首次清創及手術時錯過了處理血管損傷的第一時間，而是在以后的自然病程中出現相應臨床癥狀時行 CTA 檢查發現相應的血管病變。因此，在診治此類創傷性患者時，相應血管性病變的臨床探查與影像檢查是必不可少的。
目前，盆腔血管性病變的影像學診斷方法主要有彩色多普勒超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiograpgy，MRA）、DSA、CTA。多普勒超聲檢查安全、無創、價廉，通常可用于盆腔動脈性疾病的初篩，但操作者的熟練程度、探頭壓力、聲束方向等差異嚴重影響檢查結果的可靠性和敏感性。MRA 具有分辨率高、無創的特點，但其成像時間長，對于癥狀較重或體內有金屬的外傷性患者，效果和安全性欠佳。DSA 為假性動脈瘤及夾層動脈瘤診斷的金標準，但其本身是有創檢查；另外，對于急性外傷的患者，DSA 僅僅作為假性動脈瘤和夾層動脈瘤的篩查手段，在流程上確有欠妥之處。CTA 因其無創、安全、快速、準確性高以及多排螺旋 CT 強大的后處理功能，目前已被公認為是假性動脈瘤和夾層動脈瘤的有效檢查方法。
在盆腔銳器刺傷及其他外傷致多發骨盆骨折中，血管系統是極易受損傷的，因為折斷的骨組織及銳器極其容易刺破鄰近血管，而形成假性動脈瘤，其形成原理是動脈破損而形成纖維結締組織包裹的與動脈破裂口相通的搏動性囊狀結構，不具有動脈壁的外膜、中層彈力纖維和內膜 3 層結構，由于血管周圍往往有較厚的軟組織，動脈破損后于破口周圍形成血腫，因動脈持續沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫，即假性動脈瘤。該病多繼發于臀部刀刺傷、骨盆骨折，也有少數繼發于醫源性損傷及注射毒品者的報道[2]。本組 7 例外傷性盆腔動脈假性動脈瘤患者中 4 例為車禍傷，3 例為刀刺傷；1 例外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤患者為車禍傷；3 例刀刺傷所形成的假性動脈瘤均位于外傷性通道區域，其余車禍傷致假性動脈瘤、夾層動脈瘤以及動脈血栓形成，并致相應層面管腔閉塞發生部位，鄰近區域均有明顯骨折現象（圖 2c）。據此推測創傷性盆腔動脈病變的發生往往與直接外傷部位以及骨折部位有明顯的相關性，在處理這類創傷性患者時，在注重骨折與軟組織損傷的同時一定要對可能存在的大血管損傷有高度的警惕性，并積極進行 CT 血管造影檢查。另外，臨床癥狀不典型的假性動脈瘤，有可能在原發損傷后很長一段時間未被發現，待到就診時難以聯系到既往的外傷史，需要細致追溯病史，并進行相關影像檢查。而對于外傷后血管破裂、血腫形成未得到有效處理，血腫吸收緩慢，同時在破裂口周圍外溢的動脈血流形成血腫內的假性動脈瘤，其在臨床表現上類似于一個血腫，局部有劇烈脹痛但無搏動性的腫塊，因此對于無法吸收的血腫，不能忽視可能合并存在的由于動脈破裂形成的假性動脈瘤，應該在手術探查或穿刺活檢前作相關輔助檢查，予以明確診斷與鑒別診斷，如金凱等[3]報道的 1 例刀刺傷后 20 年遲發的臀動脈假性動脈瘤。另外，當相鄰動靜脈同時受損時，動靜脈交通，血流動力學發生短路現象，即形成動靜脈瘺，據文獻報道約 60% 的動靜脈瘺伴發有假性動脈瘤[4-7]。本組 7 例假性動脈瘤中僅有 1 例合并動靜脈瘺，低于文獻報道，究其原因可能與病例數較少，以及外傷機制不一致有關。
外傷性盆腔動脈夾層動脈瘤是指血液經損傷后動脈血管內膜進入血管壁間。引起動脈夾層的病因復雜，如動脈粥樣硬化、動脈血管壁結構異常、外傷等，其中外傷性盆腔動脈夾層形成機制為劇烈外傷引起盆腔動脈過度拉伸，而無彈性纖維的血管內膜更容易變薄而破裂，可形成動脈夾層；另外，骨盆骨折異常突起處及恥骨上支上緣與盆腔動脈，如髂外動脈產生的摩擦而使動脈較為薄弱的內膜發生破裂，從而形成夾層動脈瘤[8-9]，本組病例中右側髂外動脈局限性夾層動脈瘤與右側恥骨上支骨折處緊鄰，且該患者左側髂外動脈緊鄰左側恥骨上支骨折區域，局部血栓形成，考慮亦與該機制造成的血管內膜損傷密切相關。部分學者認為小滋養血管的撕裂是外傷性盆腔動脈夾層形成的始動因素，高齡和動脈粥樣硬化則是潛在的外傷性動脈夾層的易感因素[10-16]。
綜上所述，對于嚴重的盆腔急性外傷患者，在注意骨盆骨折、器官及軟組織損傷的同時，一定要留意是否有盆腔動脈損傷的可能，CTA 與 DSA 在評價外傷性盆腔假性動脈瘤與夾層動脈瘤瘤體直徑、破口位置以及病灶與鄰近結構三維關系上無明顯差異性，而由于 CTA 為一種非創性檢查，建議將 CTA 作為此類患者的常規檢查方法。
