引用本文： 林陽, 肖靜, 何俐. 腦卒中急性期并發尿失禁危險因素的 Meta 分析. 華西醫學, 2017, 32(5): 665-673. doi: 10.7507/1002-0179.201703255 復制
腦卒中是一種具有高發病率、高病死率和高致殘率的疾病，給人類健康帶來極大危害。尿失禁是腦卒中的常見并發癥之一，近年來的研究顯示其發病率在 32%～79% 之間[1]，是預后不良的預測因素之一[2-3]，極大地降低了患者的生存率和生活質量，給患者造成很大的心理負擔，并加重家庭和社會的經濟負擔。到目前為止，已有多項研究探討了腦卒中急性期尿失禁發生的危險因素[4-20]，主要是結合患者的人口學特征、既往健康狀況以及腦卒中發病后的情況研究影響尿失禁發生的因素，其研究結果尚有差異，需要進行綜合評價。為此，我們收集了國內外關于腦卒中急性期并發尿失禁危險因素的研究文獻，采用 Meta 分析方法對其進行綜合定量評價，探討多種危險因素與腦卒中后尿失禁發生的相關性，為早期采取防治措施、幫助臨床上患者恢復排尿控制起到一定指導作用和提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：病例對照研究或隊列研究。② 研究對象：卒中急性期，即發病 2 周內的患者[21]。③ 暴露因素：納入研究對于各暴露因素的定義應基本相似，包括人口學特征：年齡、性別，既往健康狀況：高血壓、糖尿病、心臟病（心房顫動、瓣膜性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、心肌梗死）、腦血管病史（短暫性腦缺血發作、出血或缺血性腦卒中），發病情況：腦卒中類型（缺血性或出血性）、病灶側（左半球、右半球）、皮質受累、言語障礙（各種類型的失語和構音障礙）。④ 結局指標：出現尿失禁。
1.1.2 排除標準 ① 橫斷面研究，一般無對照，且只能提供危險因素的線索，而不能得出因果關系的結論，故予以排除；② 二次研究：如對于原始研究的評述或文獻綜述；③ 重復報告。
1.2 檢索策略
依據 1989 年世界衛生組織對腦卒中的診斷標準[21]，查找國內外公開發表的關于卒中后尿失禁危險因素的病例對照研究或隊列研究，將檢索時間限制為 1990 年 1 月—2017 年 1 月。以“卒中”“尿失禁”“危險因素”“隊列研究”或“病例對照研究”為中文關鍵詞/主題詞，以“stroke”“urinary incontinence”“risk factor”“cohort study”“case control study”為英文關鍵詞/主題詞，檢索 Embase 數據庫、Medline 數據庫、萬方中國科技期刊全文數據庫、維普中國科技期刊全文數據庫、中國知網中國期刊全文數據庫。此外，結合手工檢索來查找最終納入文獻的參考文獻。
以萬方中國科技期刊全文數據庫為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 質量評價和資料提取
經過咨詢相關專家，制訂腦卒中后尿失禁危險因素系統評價數據提取表，提取資料主要包括：① 一般資料：標題、作者、發表日期和文獻來源；② 研究特征：研究對象樣本含量與基本情況、病例組和對照組的危險因素暴露情況；③ 測量指標相關指標。由 2 位評價者獨立對符合納入標準的文獻進行逐一質量評價和資料提取，并交叉核對。如有分歧，通過討論解決或征求第 3 名研究者的意見后協助解決。方法學質量采用循證醫學協作組推薦的對非隨機對照試驗的評價方法，即 Newcastle-Ottawa 質量評表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[22]對其質量進行評價。該量表包括 3 個方面的評價：① 研究人群的選擇；② 病例組與對照組的可比性；③ 接觸暴露評估方法。評價星數（☆）越多越好，5 顆星以上可納入 Meta 分析。
1.4 統計學方法
應用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.10），同時結合I2定量判斷異質性的大小：I2<25% 認為異質性較低，25%≤I2<50% 認為異質性適中，I2≥50% 則認為異質性較高。當異質性較高時，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型進行合并分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關中英文文獻 190 篇，剔除重復文獻后獲得文獻 166 篇，經閱讀文題、摘要初篩后獲得相關文獻 42 篇，閱讀全文后，排除不符合納入要求的文獻 25 篇，最終納入 17 篇文獻[4-20]。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入的 17 個研究[4-20]均采用病例對照研究設計，病例組共計 2 428 例，對照組共計 3 725 例。所有研究基本設計為分別調查兩組研究對象的危險因素暴露情況后，進行統計分析。納入研究的實施地點、對照組病例來源等基本特征見表 1。
對于以上 17 項研究中提及的危險因素進行統計，共計調查了卒中后尿失禁相關危險因素 25 項，分別為：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、既往腦血管病史、心臟病史（包括心房顫動、瓣膜性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、心肌梗死）、吸煙史、飲酒史、卒中類型（缺血性卒中，出血性卒中包括出血轉化、腦出血、蛛網膜下腔出血）、病灶側（左側或雙側受累）、言語障礙（失語或構音障礙）、吞咽障礙、皮質受累、卒中后抑郁、病灶大小、美國國立院卒中嚴重程度評分、Barthel 日常生活活動能力評分、體質量指數、咳嗽、生殖因素、婚姻狀況、照料者、教育程度、認知功能障礙、眼球運動障礙。其中，年齡等 10 項在 5 個以上研究中被提及，故進一步分析探討；另 15 項危險因素僅在少數研究中有提及，為避免結果偏倚的產生，予以剔除。
表1
納入研究的基本情況
2.3 納入研究質量評價
經評價，17 篇文獻質量全部為 A 級（定義為 5 顆星及以上）。所有納入研究的病例組與對照組均正確設立，兩組研究對象其余因素保持基線可比，所有研究都采用了相同的方法在病例和對照中確定暴露因素的存在，但所有研究都未描述應答率。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 卒中后尿失禁各危險因素的 Meta 分析結果
2.4.1 年齡 所有研究[4-20]均包括了年齡這一因素，而有 9 篇文獻[4-5,7-8,10,12-13,16,18]報道了其平均年齡±標準差，故計算尿失禁組與非尿失禁組年齡的合并均數。各研究間異質性高（P<0.000 01，I2=87%），采用隨機效應模型。結果表明腦卒中急性期并發尿失禁的患者較無尿失禁者年齡更大，差異有統計學意義 [MD=2.80 歲，95%CI（0.29，5.30）歲，P=0.03]。見圖 2。
圖2
尿失禁組與非尿失禁組年齡比較的森林圖
2.4.2 性別 有 14 項研究結果[4-5,7-11,13-14,16-20]包括了性別這一因素。各研究間無異質性（P=0.81，I2=0%），采用固定效應模型合并。結果表明尿失禁組的女性比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.29，95%CI（1.16，1.45），P<0.000 01]。見圖 3。
圖3
尿失禁組與非尿失禁組女性比例比較的森林圖
2.4.3 高血壓 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]報道了高血壓這一因素。多數研究結果顯示高血壓病史對腦卒中急性期并發尿失禁無影響。各研究異質性較高（P=0.000 4，I2=69%），采用隨機效應模型分析。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組有高血壓病史者比例差異無統計學意義 [OR=1.25，95%CI（0.99，1.58），P=0.06]。見圖 4。
圖4
尿失禁組與非尿失禁組高血壓病史者比例比較的森林圖
2.4.4 糖尿病 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]報道了糖尿病這一因素。不同研究間有中度異質性（P=0.03，I2=49%），故采用隨機效應模型。結果顯示尿失禁組有糖尿病史者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.40，95%CI（1.13，1.73），P=0.002]。見圖 5。
圖5
尿失禁組與非尿失禁組糖尿病史者比例比較的森林圖
2.4.5 心臟病 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]分析了心臟病史對腦卒中急性期并發尿失禁的影響。各研究有高度異質性（P=0.002，I2=64%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組有心臟病史的患者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.65，95%CI（1.29，2.13），P<0.000 1]。見圖 6。
圖6
尿失禁組與非尿失禁組心臟病史者比例比較的森林圖
2.4.6 腦血管病史 有 7 項研究[4,6,13-14,16-17,20]分析了既往腦血管病史對腦卒中急性期并發尿失禁的影響。各研究間有輕度異質性（P=0.30，I2=17%），采用固定效應模型合并。結果顯示尿失禁組既往有腦血管病史者的比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.43，95%CI（1.21，1.69），P<0.000 1]。見圖 7。
圖7
尿失禁組與非尿失禁組腦血管病史者比例比較的森林圖
2.4.7 吸煙史 有 6 項研究[4-5,16-18,20]分析了吸煙與腦卒中急性期并發尿失禁風險的關系。各研究結果間有高度異質性（P=0.008，I2=68%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組吸煙者比例低于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=0.68，95%CI（0.50，0.92），P=0.01]。見圖 8。
圖8
尿失禁組與非尿失禁組吸煙史者比例比較的森林圖
2.4.8 言語障礙 有 7 項研究[5,7,10,12,17-19]分析了言語障礙與腦卒中急性期并發尿失禁風險的相關性。各研究間無統計學異質性（P=0.58，I2=0%），使用固定效應模型進行合并。結果顯示尿失禁組有言語障礙的患者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=4.20，95%CI（3.45，5.10），P<0.000 01]。見圖 9。
圖9
尿失禁組與非尿失禁組言語障礙者比例比較的森林圖
2.4.9 病灶側 有 5 項研究[7,10-11,15,20]分析了病灶側對并發尿失禁風險的影響。各研究間具有高度異質性（P=0.005，I2=73%），用隨機效應模型進行合并。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組病灶位置差異無統計學意義 [OR=1.29，95%CI（0.81，2.06），P=0.29]。見圖 10。
圖10
尿失禁組與非尿失禁組病灶位于左側者比例比較的森林圖
2.4.10 卒中類型 有 12 項研究[4-6,9-12,15-19]將腦卒中分為缺血性和出血性 2 種類型并分析了卒中類型對并發尿失禁的影響。研究間異質性高（P=0.005，I2=89%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組卒中類型差異無統計學意義 [OR=1.26，95%CI（0.79，2.03），P=0.33]。見圖 11。
圖11
尿失禁組與非尿失禁組缺血性卒中者比例比較的森林圖
3 討論
腦卒中急性期并發尿失禁是死亡、功能恢復不佳的預測因素之一[13]，文獻報道其發病率為 32%～79%[20]。多項研究分析了腦卒中急性期并發尿失禁的危險因素，但結果尚有爭議，缺乏綜合評價。本研究采用 Meta 分析方法對其進行了綜合定量評估。
3.1 納入研究的方法學質量
本研究屬于觀察性研究的 Meta 分析，最近的觀察性研究 Meta 分析報道指南推薦對納入研究進行質量評價[23]，本研究納入的研究均為病例對照研究，采用循證醫學協作組推薦的對非隨機對照試驗的評價方法，即 NOS[22]對其質量進行評價。病例與對照選擇的合理性是研究結果是否可靠的先決條件之一，是避免選擇偏倚的主要方法。病例的選擇應診斷可靠，且應具有代表性；對照的選擇應來自產生病例的總體，且未發生所研究的疾病。本研究納入的所有研究都對病例組進行了定義，即腦卒中急性期發生尿失禁的患者，這樣可以有效控制混雜偏倚。本研究分析的可疑危險因素包括基線特征，納入研究都選擇在腦卒中的診斷兩組具有可比性。暴露于某因素的可信證據能提高研究的可靠性，對于病例和對照應采取相同的方法進行暴露的評估。研究應報道無應答率，病例和對照的無應答率具有可比性或對不同的無應答率進行調整能減小無應答偏倚。本研究納入的所有研究都采用了相同的方法在病例和對照中確定危險因素的存在，但所有研究都未描述應答率。本研究將近年的文獻做一全面篩選評價后，進行系統性分析，以求更加全面地認識這些因素對卒中后尿失禁發病的影響。本系統評價對多種卒中后尿失禁相關危險因素進行了綜合性分析，通過擴大樣本含量，減少了單項研究產生偏倚的可能，但因本研究為二次評價，其論證強度受到納入研究的質量等諸多因素的影響，因此尚存在一定的局限性。
3.2 研究的局限
危險因素的研究類型通常有隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究和描述性研究。隨機對照試驗論證強度最高，但由于存在樣本量、病程、倫理學等因素在危險因素的研究中可行性差。隊列研究是前瞻性的研究方法，論證強度次之。橫斷面研究一般無對照，且只能提供危險因素的線索，而不能得出因果關系的結論。本研究的文獻納入標準為隊列研究和病例對照研究，但最終只檢索到病例對照研究，論證強度不夠高，使研究的可靠性受到了一定的限制。通過質量評估，本研究納入的研究質量大致相當。由于大部分研究未對發病年齡段進行分組，尚不能確定特定年齡使腦卒中急性期并發尿失禁的風險增加的情況。經統計分析，部分危險因素合并后存在異質性較高的情況，可能與各研究對于相關定義不一致、研究數目不足有聯系，這些結果的運用需謹慎。
綜上所述，年齡較大、女性、糖尿病史、心臟病史、既往腦血管病史、言語障礙可能是腦卒中急性期并發尿失禁的危險因素，吸煙史可能降低了發病風險，而高血壓病史、病灶側、出血性卒中不顯著增加發病的風險。更多論證強度高、統一尿失禁定義的研究有待進一步開展。
腦卒中是一種具有高發病率、高病死率和高致殘率的疾病，給人類健康帶來極大危害。尿失禁是腦卒中的常見并發癥之一，近年來的研究顯示其發病率在 32%～79% 之間[1]，是預后不良的預測因素之一[2-3]，極大地降低了患者的生存率和生活質量，給患者造成很大的心理負擔，并加重家庭和社會的經濟負擔。到目前為止，已有多項研究探討了腦卒中急性期尿失禁發生的危險因素[4-20]，主要是結合患者的人口學特征、既往健康狀況以及腦卒中發病后的情況研究影響尿失禁發生的因素，其研究結果尚有差異，需要進行綜合評價。為此，我們收集了國內外關于腦卒中急性期并發尿失禁危險因素的研究文獻，采用 Meta 分析方法對其進行綜合定量評價，探討多種危險因素與腦卒中后尿失禁發生的相關性，為早期采取防治措施、幫助臨床上患者恢復排尿控制起到一定指導作用和提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：病例對照研究或隊列研究。② 研究對象：卒中急性期，即發病 2 周內的患者[21]。③ 暴露因素：納入研究對于各暴露因素的定義應基本相似，包括人口學特征：年齡、性別，既往健康狀況：高血壓、糖尿病、心臟病（心房顫動、瓣膜性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、心肌梗死）、腦血管病史（短暫性腦缺血發作、出血或缺血性腦卒中），發病情況：腦卒中類型（缺血性或出血性）、病灶側（左半球、右半球）、皮質受累、言語障礙（各種類型的失語和構音障礙）。④ 結局指標：出現尿失禁。
1.1.2 排除標準 ① 橫斷面研究，一般無對照，且只能提供危險因素的線索，而不能得出因果關系的結論，故予以排除；② 二次研究：如對于原始研究的評述或文獻綜述；③ 重復報告。
1.2 檢索策略
依據 1989 年世界衛生組織對腦卒中的診斷標準[21]，查找國內外公開發表的關于卒中后尿失禁危險因素的病例對照研究或隊列研究，將檢索時間限制為 1990 年 1 月—2017 年 1 月。以“卒中”“尿失禁”“危險因素”“隊列研究”或“病例對照研究”為中文關鍵詞/主題詞，以“stroke”“urinary incontinence”“risk factor”“cohort study”“case control study”為英文關鍵詞/主題詞，檢索 Embase 數據庫、Medline 數據庫、萬方中國科技期刊全文數據庫、維普中國科技期刊全文數據庫、中國知網中國期刊全文數據庫。此外，結合手工檢索來查找最終納入文獻的參考文獻。
以萬方中國科技期刊全文數據庫為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 質量評價和資料提取
經過咨詢相關專家，制訂腦卒中后尿失禁危險因素系統評價數據提取表，提取資料主要包括：① 一般資料：標題、作者、發表日期和文獻來源；② 研究特征：研究對象樣本含量與基本情況、病例組和對照組的危險因素暴露情況；③ 測量指標相關指標。由 2 位評價者獨立對符合納入標準的文獻進行逐一質量評價和資料提取，并交叉核對。如有分歧，通過討論解決或征求第 3 名研究者的意見后協助解決。方法學質量采用循證醫學協作組推薦的對非隨機對照試驗的評價方法，即 Newcastle-Ottawa 質量評表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[22]對其質量進行評價。該量表包括 3 個方面的評價：① 研究人群的選擇；② 病例組與對照組的可比性；③ 接觸暴露評估方法。評價星數（☆）越多越好，5 顆星以上可納入 Meta 分析。
1.4 統計學方法
應用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.10），同時結合I2定量判斷異質性的大小：I2<25% 認為異質性較低，25%≤I2<50% 認為異質性適中，I2≥50% 則認為異質性較高。當異質性較高時，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型進行合并分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關中英文文獻 190 篇，剔除重復文獻后獲得文獻 166 篇，經閱讀文題、摘要初篩后獲得相關文獻 42 篇，閱讀全文后，排除不符合納入要求的文獻 25 篇，最終納入 17 篇文獻[4-20]。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入的 17 個研究[4-20]均采用病例對照研究設計，病例組共計 2 428 例，對照組共計 3 725 例。所有研究基本設計為分別調查兩組研究對象的危險因素暴露情況后，進行統計分析。納入研究的實施地點、對照組病例來源等基本特征見表 1。
對于以上 17 項研究中提及的危險因素進行統計，共計調查了卒中后尿失禁相關危險因素 25 項，分別為：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、既往腦血管病史、心臟病史（包括心房顫動、瓣膜性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、心肌梗死）、吸煙史、飲酒史、卒中類型（缺血性卒中，出血性卒中包括出血轉化、腦出血、蛛網膜下腔出血）、病灶側（左側或雙側受累）、言語障礙（失語或構音障礙）、吞咽障礙、皮質受累、卒中后抑郁、病灶大小、美國國立院卒中嚴重程度評分、Barthel 日常生活活動能力評分、體質量指數、咳嗽、生殖因素、婚姻狀況、照料者、教育程度、認知功能障礙、眼球運動障礙。其中，年齡等 10 項在 5 個以上研究中被提及，故進一步分析探討；另 15 項危險因素僅在少數研究中有提及，為避免結果偏倚的產生，予以剔除。
表1
納入研究的基本情況
2.3 納入研究質量評價
經評價，17 篇文獻質量全部為 A 級（定義為 5 顆星及以上）。所有納入研究的病例組與對照組均正確設立，兩組研究對象其余因素保持基線可比，所有研究都采用了相同的方法在病例和對照中確定暴露因素的存在，但所有研究都未描述應答率。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 卒中后尿失禁各危險因素的 Meta 分析結果
2.4.1 年齡 所有研究[4-20]均包括了年齡這一因素，而有 9 篇文獻[4-5,7-8,10,12-13,16,18]報道了其平均年齡±標準差，故計算尿失禁組與非尿失禁組年齡的合并均數。各研究間異質性高（P<0.000 01，I2=87%），采用隨機效應模型。結果表明腦卒中急性期并發尿失禁的患者較無尿失禁者年齡更大，差異有統計學意義 [MD=2.80 歲，95%CI（0.29，5.30）歲，P=0.03]。見圖 2。
圖2
尿失禁組與非尿失禁組年齡比較的森林圖
2.4.2 性別 有 14 項研究結果[4-5,7-11,13-14,16-20]包括了性別這一因素。各研究間無異質性（P=0.81，I2=0%），采用固定效應模型合并。結果表明尿失禁組的女性比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.29，95%CI（1.16，1.45），P<0.000 01]。見圖 3。
圖3
尿失禁組與非尿失禁組女性比例比較的森林圖
2.4.3 高血壓 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]報道了高血壓這一因素。多數研究結果顯示高血壓病史對腦卒中急性期并發尿失禁無影響。各研究異質性較高（P=0.000 4，I2=69%），采用隨機效應模型分析。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組有高血壓病史者比例差異無統計學意義 [OR=1.25，95%CI（0.99，1.58），P=0.06]。見圖 4。
圖4
尿失禁組與非尿失禁組高血壓病史者比例比較的森林圖
2.4.4 糖尿病 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]報道了糖尿病這一因素。不同研究間有中度異質性（P=0.03，I2=49%），故采用隨機效應模型。結果顯示尿失禁組有糖尿病史者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.40，95%CI（1.13，1.73），P=0.002]。見圖 5。
圖5
尿失禁組與非尿失禁組糖尿病史者比例比較的森林圖
2.4.5 心臟病 有 11 項研究[4-6,9-10,12,16-20]分析了心臟病史對腦卒中急性期并發尿失禁的影響。各研究有高度異質性（P=0.002，I2=64%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組有心臟病史的患者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.65，95%CI（1.29，2.13），P<0.000 1]。見圖 6。
圖6
尿失禁組與非尿失禁組心臟病史者比例比較的森林圖
2.4.6 腦血管病史 有 7 項研究[4,6,13-14,16-17,20]分析了既往腦血管病史對腦卒中急性期并發尿失禁的影響。各研究間有輕度異質性（P=0.30，I2=17%），采用固定效應模型合并。結果顯示尿失禁組既往有腦血管病史者的比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=1.43，95%CI（1.21，1.69），P<0.000 1]。見圖 7。
圖7
尿失禁組與非尿失禁組腦血管病史者比例比較的森林圖
2.4.7 吸煙史 有 6 項研究[4-5,16-18,20]分析了吸煙與腦卒中急性期并發尿失禁風險的關系。各研究結果間有高度異質性（P=0.008，I2=68%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組吸煙者比例低于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=0.68，95%CI（0.50，0.92），P=0.01]。見圖 8。
圖8
尿失禁組與非尿失禁組吸煙史者比例比較的森林圖
2.4.8 言語障礙 有 7 項研究[5,7,10,12,17-19]分析了言語障礙與腦卒中急性期并發尿失禁風險的相關性。各研究間無統計學異質性（P=0.58，I2=0%），使用固定效應模型進行合并。結果顯示尿失禁組有言語障礙的患者比例高于非尿失禁組，差異有統計學意義 [OR=4.20，95%CI（3.45，5.10），P<0.000 01]。見圖 9。
圖9
尿失禁組與非尿失禁組言語障礙者比例比較的森林圖
2.4.9 病灶側 有 5 項研究[7,10-11,15,20]分析了病灶側對并發尿失禁風險的影響。各研究間具有高度異質性（P=0.005，I2=73%），用隨機效應模型進行合并。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組病灶位置差異無統計學意義 [OR=1.29，95%CI（0.81，2.06），P=0.29]。見圖 10。
圖10
尿失禁組與非尿失禁組病灶位于左側者比例比較的森林圖
2.4.10 卒中類型 有 12 項研究[4-6,9-12,15-19]將腦卒中分為缺血性和出血性 2 種類型并分析了卒中類型對并發尿失禁的影響。研究間異質性高（P=0.005，I2=89%），采用隨機效應模型合并。結果顯示尿失禁組與非尿失禁組卒中類型差異無統計學意義 [OR=1.26，95%CI（0.79，2.03），P=0.33]。見圖 11。
圖11
尿失禁組與非尿失禁組缺血性卒中者比例比較的森林圖
3 討論
腦卒中急性期并發尿失禁是死亡、功能恢復不佳的預測因素之一[13]，文獻報道其發病率為 32%～79%[20]。多項研究分析了腦卒中急性期并發尿失禁的危險因素，但結果尚有爭議，缺乏綜合評價。本研究采用 Meta 分析方法對其進行了綜合定量評估。
3.1 納入研究的方法學質量
本研究屬于觀察性研究的 Meta 分析，最近的觀察性研究 Meta 分析報道指南推薦對納入研究進行質量評價[23]，本研究納入的研究均為病例對照研究，采用循證醫學協作組推薦的對非隨機對照試驗的評價方法，即 NOS[22]對其質量進行評價。病例與對照選擇的合理性是研究結果是否可靠的先決條件之一，是避免選擇偏倚的主要方法。病例的選擇應診斷可靠，且應具有代表性；對照的選擇應來自產生病例的總體，且未發生所研究的疾病。本研究納入的所有研究都對病例組進行了定義，即腦卒中急性期發生尿失禁的患者，這樣可以有效控制混雜偏倚。本研究分析的可疑危險因素包括基線特征，納入研究都選擇在腦卒中的診斷兩組具有可比性。暴露于某因素的可信證據能提高研究的可靠性，對于病例和對照應采取相同的方法進行暴露的評估。研究應報道無應答率，病例和對照的無應答率具有可比性或對不同的無應答率進行調整能減小無應答偏倚。本研究納入的所有研究都采用了相同的方法在病例和對照中確定危險因素的存在，但所有研究都未描述應答率。本研究將近年的文獻做一全面篩選評價后，進行系統性分析，以求更加全面地認識這些因素對卒中后尿失禁發病的影響。本系統評價對多種卒中后尿失禁相關危險因素進行了綜合性分析，通過擴大樣本含量，減少了單項研究產生偏倚的可能，但因本研究為二次評價，其論證強度受到納入研究的質量等諸多因素的影響，因此尚存在一定的局限性。
3.2 研究的局限
危險因素的研究類型通常有隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究和描述性研究。隨機對照試驗論證強度最高，但由于存在樣本量、病程、倫理學等因素在危險因素的研究中可行性差。隊列研究是前瞻性的研究方法，論證強度次之。橫斷面研究一般無對照，且只能提供危險因素的線索，而不能得出因果關系的結論。本研究的文獻納入標準為隊列研究和病例對照研究，但最終只檢索到病例對照研究，論證強度不夠高，使研究的可靠性受到了一定的限制。通過質量評估，本研究納入的研究質量大致相當。由于大部分研究未對發病年齡段進行分組，尚不能確定特定年齡使腦卒中急性期并發尿失禁的風險增加的情況。經統計分析，部分危險因素合并后存在異質性較高的情況，可能與各研究對于相關定義不一致、研究數目不足有聯系，這些結果的運用需謹慎。
綜上所述，年齡較大、女性、糖尿病史、心臟病史、既往腦血管病史、言語障礙可能是腦卒中急性期并發尿失禁的危險因素，吸煙史可能降低了發病風險，而高血壓病史、病灶側、出血性卒中不顯著增加發病的風險。更多論證強度高、統一尿失禁定義的研究有待進一步開展。
