引用本文： 田林郁, 郭佳南, 劉文鈺, 郝曉婷, 陳佳妮, 鄢波, 周東. 國內部分醫院癲癇持續狀態診治現狀調查. 華西醫學, 2017, 32(5): 655-658. doi: 10.7507/1002-0179.201703219 復制
癲癇持續狀態是一種危及生命的急癥，需要及時識別及救治。隨著研究及臨床水平的不斷進步，20 多年來，癲癇持續狀態的定義和診治水平也不斷發生變化[1-2]。國外多項調查顯示，不同國家、地區，或者同一地區的不同科室之間，在癲癇持續狀態的認知水平及處理方式上的差異可能會導致患者的治療或者預后的不同[3-4]。因此在臨床實踐中，各級醫師需要不斷更新知識以加強對這一急癥的診治水平。在國內，尚缺乏不同地區及醫院、醫師對癲癇持續狀態診治水平及差異的相關報道。本研究擬對各級醫院醫師進行調查，明確目前各級醫師對癲癇持續狀態的認識水平，以指導以后的臨床教育工作。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究調查時間為 2014 年 8 月—2015 年 8 月，調查對象為四川大學華西醫院神經重癥、神經內科進修醫師及癲癇學習班學員。
1.2 調查工具
自行設計調查問卷，問卷類型為自填式半結構式問卷。問卷分 3 個部分內容，分別就醫院的現況、癲癇持續狀態的診治現狀及臨床實際處理方式設計問卷，具體包括受調查醫師所在醫院級別、所在科室，所在醫院癲癇持續狀態的收治比例、腦電監測條件，醫師對驚厥性癲癇持續狀態的判定時間、常見病因的認識情況，首選藥物及二線治療藥物，醫師使用靜脈麻醉藥物的經驗，是否該收治神經重癥監護病房（intensive care unit，ICU），識別及處理非驚厥性癲癇持續狀態的經驗等。
1.3 調查方法
根據現有條件，本次調查采用方便抽樣，在醫師進修之初及學習班開班前現場發放及回收紙質問卷，受訪者根據臨床實踐經驗直接作答，采用筆答的方式完成問卷，對問卷結果進行統計及總結。
1.4 統計學方法
采用 Excel 2010 軟件進行統計分析，根據本次調查數據特點，主要運用構成比進行描述性統計。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
本次調查共發放問卷 90 份，90 份問卷全部收回，所有問卷均有效。被訪人員地理分布來自全國各地 90 所醫院，以云南、貴州、四川及西藏地區為主。被訪人員中神經內科醫師 42 人（46.7%），神經外科醫師 6 人（6.7%），ICU 醫師 30 人（33.3%），其他科室醫師 12 人（13.3%）；27 人（30.0%）來自三級甲等醫院，31 人（34.4%）來自三級乙等醫院，32 人（35.6%）來自二級甲等醫院。
2.2 癲癇持續狀態診治現狀
所調查 27 所三級甲等及 31 所三級乙等醫院均具備腦電監測條件，17 所（53.1%）二級甲等醫院具備腦電監測條件。科室收治的驚厥性癲癇持續狀態患者占所有患者 0.5%～10.0% 不等。在驚厥性癲癇持續狀態的判定時間上，選擇 5、10、30 min 者分別為 28 人（31.1%）、14 人（15.6%）、48 人（53.3%）。所有調查對象所在醫院的首次治療藥物均選用靜脈推注地西泮；二線藥物選擇咪達唑侖、丙泊酚、丙戊酸鈉、苯巴比妥者分別為 48 人（53.3%）、23 人（25.6%）、16 人（17.8%）、3 人（3.3%）。癲癇持續狀態患者經治療 1 h 后發作不減少占 0.5%～30.0%，2 h 后發作不減少占 0.5%～20.0%。最常見病因包括不規律服藥，其次為腦炎、外傷及占位。60.0% 的醫師認為自己具有使用靜脈麻醉藥物控制癲癇發作的經驗。85.3% 的醫師認為癲癇持續狀態患者應收治到 ICU 或者神經 ICU。僅有 24.5% 的醫師認為自己可以識別及治療非驚厥性癲癇持續狀態。見表 1。
表1
調查對象對癲癇持續狀態的診治現狀（n=90）
3 討論
癲癇持續狀態是一種需及時識別、處理的急癥，隨著醫療及監測手段的進步，在全球來講，其發病率呈上升趨勢[5-8]。癲癇持續狀態如果不及時識別和處理，具有較高的致死及致殘率。因此其正確的識別和處理凸顯其重要性。
雖然癲癇持續狀態是一個認識已久的臨床急癥，但其實質還有待商榷。隨著認識的深入，癲癇持續狀態的定義和診斷不斷更新[9]。近年來，國內外對于癲癇持續狀態的定義有不同的提法，特別是在發作的持續時間上較以往有較大的區別。目前對于驚厥性癲癇持續狀態，5 min 是目前大部分研究和臨床實踐所采用的標準[10-11]，以盡可能減少過長的發作時間對患者帶來的傷害。但本次調查中發現，僅 31.1% 的醫師選擇了 5 min，約半數的醫師采用 30 min 的時間定義。過長時間的發作會導致患者呼吸功能及多器官功能衰竭及更多的并發癥，降低救治的成功率，因此在醫療實踐工作中需盡量縮短這一時間。
癲癇持續狀態的一線治療目前不同的指南推薦意見一致[12-14]，首選氯硝西泮、地西泮或苯妥英鈉。根據國內現狀，目前地西泮應用較為廣泛，我們的研究也發現各級醫院的首選用藥都選用了地西泮。
經一線治療后，仍有部分患者的癲癇持續狀態得不到緩解而持續發作，需要二線藥物治療。根據國外報道，這一比例達到 23%～43% 不等[10-11]。驚厥性癲癇持續狀態的二線治療方案在各個國家和地區差異較大[12-13]，因為癲癇持續狀態往往急而且病情重，大型隨機對照試驗困難重重，因此目前指南推薦的藥物很難達到 Ⅰa 級證據，這也將是日后研究的方向。本次調查中，超過半數的醫院使用咪達唑侖，其次為丙泊酚。這兩種靜脈麻醉藥物在各級醫院都可獲得，而且起效快，因此是大部分醫師的選擇。但是在實際應用這些靜脈麻醉藥物時應注意嚴密監測。
驚厥性癲癇持續狀態的治療不僅包括藥物治療，綜合性的監護及支持手段對患者預后也非常重要。國內外指南都推薦了詳盡的診治流程，最新指南甚至把診治流程細化到分鐘[15]，其目的都是為使患者盡可能早地得到治療。另外，對于難治性或者超難治性癲癇持續狀態而言，當藥物治療不能控制發作時，程序化的監護及支持手段和非藥物治療手段能夠最大可能地改善患者的預后，這對醫師及監測治療條件提出了很高的要求，需要有專科化的醫師和專業化的治療條件。我們的調查中發現，雖未經詳細統計，不同級別的醫院幾乎都會遇到難治性癲癇持續狀態患者，這意味著不同的醫院都可能面臨這種困境。雖然 60.0% 的醫師認為自己具有使用靜脈麻醉藥物控制癲癇發作的經驗，但是 85.3% 的醫師認為將癲癇持續狀態患者收治到 ICU 或者神經 ICU 可能給患者更好的轉歸，這意味著越來越多的醫師認識到專科化治療和監護的重要性。
驚厥性癲癇持續狀態的病因復雜，根據不同國家、地區而有所差異[16-17]。根據我們的前期研究[18]，我院神經科驚厥性癲癇持續狀態最常見病因為不規律服藥，其次為腦炎、外傷及占位。這一結果同國外不同研究相比有不同。但是在本次研究中，大部分醫師的臨床經驗和我們以往的研究結果相吻合。
非驚厥性癲癇持續狀態隨著監測技術的發展，其發病率也越來越高，而且診治更為復雜。在國內，雖然也有關于非驚厥性癲癇持續狀態的研究和報道[19-20]，但是認識并不充分。本次調查結果顯示，僅有 24.5% 的醫師認為自己具有非驚厥性持續狀態診治的經驗。隨著今后監測手段的普及，相信這一比率將不斷提高。
本研究有一定局限。本研究的問卷設計問題根據一般經驗來設置，缺乏預試結果，問題的設置不盡完善，未詢問調查對象的性別、年齡、文化程度、職稱等級、工作年限等，結果可能存在偏倚；樣本量偏小，因此無法進行進一步的細致分層分析。本研究為方便抽樣，其代表性有一定局限，仍需大樣本研究證實研究結果。
綜上所述，癲癇持續狀態是常見急癥，國內尚缺乏不同醫療機構間認識和處理這一急癥的相關研究報道。問卷調查是一種有效的調查手段，能夠反映不同級別醫院及科室認識及處理癲癇持續狀態的差異，從而指導專科教育工作，使得各級醫師更準確識別、處理這一急癥。
癲癇持續狀態是一種危及生命的急癥，需要及時識別及救治。隨著研究及臨床水平的不斷進步，20 多年來，癲癇持續狀態的定義和診治水平也不斷發生變化[1-2]。國外多項調查顯示，不同國家、地區，或者同一地區的不同科室之間，在癲癇持續狀態的認知水平及處理方式上的差異可能會導致患者的治療或者預后的不同[3-4]。因此在臨床實踐中，各級醫師需要不斷更新知識以加強對這一急癥的診治水平。在國內，尚缺乏不同地區及醫院、醫師對癲癇持續狀態診治水平及差異的相關報道。本研究擬對各級醫院醫師進行調查，明確目前各級醫師對癲癇持續狀態的認識水平，以指導以后的臨床教育工作。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究調查時間為 2014 年 8 月—2015 年 8 月，調查對象為四川大學華西醫院神經重癥、神經內科進修醫師及癲癇學習班學員。
1.2 調查工具
自行設計調查問卷，問卷類型為自填式半結構式問卷。問卷分 3 個部分內容，分別就醫院的現況、癲癇持續狀態的診治現狀及臨床實際處理方式設計問卷，具體包括受調查醫師所在醫院級別、所在科室，所在醫院癲癇持續狀態的收治比例、腦電監測條件，醫師對驚厥性癲癇持續狀態的判定時間、常見病因的認識情況，首選藥物及二線治療藥物，醫師使用靜脈麻醉藥物的經驗，是否該收治神經重癥監護病房（intensive care unit，ICU），識別及處理非驚厥性癲癇持續狀態的經驗等。
1.3 調查方法
根據現有條件，本次調查采用方便抽樣，在醫師進修之初及學習班開班前現場發放及回收紙質問卷，受訪者根據臨床實踐經驗直接作答，采用筆答的方式完成問卷，對問卷結果進行統計及總結。
1.4 統計學方法
采用 Excel 2010 軟件進行統計分析，根據本次調查數據特點，主要運用構成比進行描述性統計。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
本次調查共發放問卷 90 份，90 份問卷全部收回，所有問卷均有效。被訪人員地理分布來自全國各地 90 所醫院，以云南、貴州、四川及西藏地區為主。被訪人員中神經內科醫師 42 人（46.7%），神經外科醫師 6 人（6.7%），ICU 醫師 30 人（33.3%），其他科室醫師 12 人（13.3%）；27 人（30.0%）來自三級甲等醫院，31 人（34.4%）來自三級乙等醫院，32 人（35.6%）來自二級甲等醫院。
2.2 癲癇持續狀態診治現狀
所調查 27 所三級甲等及 31 所三級乙等醫院均具備腦電監測條件，17 所（53.1%）二級甲等醫院具備腦電監測條件。科室收治的驚厥性癲癇持續狀態患者占所有患者 0.5%～10.0% 不等。在驚厥性癲癇持續狀態的判定時間上，選擇 5、10、30 min 者分別為 28 人（31.1%）、14 人（15.6%）、48 人（53.3%）。所有調查對象所在醫院的首次治療藥物均選用靜脈推注地西泮；二線藥物選擇咪達唑侖、丙泊酚、丙戊酸鈉、苯巴比妥者分別為 48 人（53.3%）、23 人（25.6%）、16 人（17.8%）、3 人（3.3%）。癲癇持續狀態患者經治療 1 h 后發作不減少占 0.5%～30.0%，2 h 后發作不減少占 0.5%～20.0%。最常見病因包括不規律服藥，其次為腦炎、外傷及占位。60.0% 的醫師認為自己具有使用靜脈麻醉藥物控制癲癇發作的經驗。85.3% 的醫師認為癲癇持續狀態患者應收治到 ICU 或者神經 ICU。僅有 24.5% 的醫師認為自己可以識別及治療非驚厥性癲癇持續狀態。見表 1。
表1
調查對象對癲癇持續狀態的診治現狀（n=90）
3 討論
癲癇持續狀態是一種需及時識別、處理的急癥，隨著醫療及監測手段的進步，在全球來講，其發病率呈上升趨勢[5-8]。癲癇持續狀態如果不及時識別和處理，具有較高的致死及致殘率。因此其正確的識別和處理凸顯其重要性。
雖然癲癇持續狀態是一個認識已久的臨床急癥，但其實質還有待商榷。隨著認識的深入，癲癇持續狀態的定義和診斷不斷更新[9]。近年來，國內外對于癲癇持續狀態的定義有不同的提法，特別是在發作的持續時間上較以往有較大的區別。目前對于驚厥性癲癇持續狀態，5 min 是目前大部分研究和臨床實踐所采用的標準[10-11]，以盡可能減少過長的發作時間對患者帶來的傷害。但本次調查中發現，僅 31.1% 的醫師選擇了 5 min，約半數的醫師采用 30 min 的時間定義。過長時間的發作會導致患者呼吸功能及多器官功能衰竭及更多的并發癥，降低救治的成功率，因此在醫療實踐工作中需盡量縮短這一時間。
癲癇持續狀態的一線治療目前不同的指南推薦意見一致[12-14]，首選氯硝西泮、地西泮或苯妥英鈉。根據國內現狀，目前地西泮應用較為廣泛，我們的研究也發現各級醫院的首選用藥都選用了地西泮。
經一線治療后，仍有部分患者的癲癇持續狀態得不到緩解而持續發作，需要二線藥物治療。根據國外報道，這一比例達到 23%～43% 不等[10-11]。驚厥性癲癇持續狀態的二線治療方案在各個國家和地區差異較大[12-13]，因為癲癇持續狀態往往急而且病情重，大型隨機對照試驗困難重重，因此目前指南推薦的藥物很難達到 Ⅰa 級證據，這也將是日后研究的方向。本次調查中，超過半數的醫院使用咪達唑侖，其次為丙泊酚。這兩種靜脈麻醉藥物在各級醫院都可獲得，而且起效快，因此是大部分醫師的選擇。但是在實際應用這些靜脈麻醉藥物時應注意嚴密監測。
驚厥性癲癇持續狀態的治療不僅包括藥物治療，綜合性的監護及支持手段對患者預后也非常重要。國內外指南都推薦了詳盡的診治流程，最新指南甚至把診治流程細化到分鐘[15]，其目的都是為使患者盡可能早地得到治療。另外，對于難治性或者超難治性癲癇持續狀態而言，當藥物治療不能控制發作時，程序化的監護及支持手段和非藥物治療手段能夠最大可能地改善患者的預后，這對醫師及監測治療條件提出了很高的要求，需要有專科化的醫師和專業化的治療條件。我們的調查中發現，雖未經詳細統計，不同級別的醫院幾乎都會遇到難治性癲癇持續狀態患者，這意味著不同的醫院都可能面臨這種困境。雖然 60.0% 的醫師認為自己具有使用靜脈麻醉藥物控制癲癇發作的經驗，但是 85.3% 的醫師認為將癲癇持續狀態患者收治到 ICU 或者神經 ICU 可能給患者更好的轉歸，這意味著越來越多的醫師認識到專科化治療和監護的重要性。
驚厥性癲癇持續狀態的病因復雜，根據不同國家、地區而有所差異[16-17]。根據我們的前期研究[18]，我院神經科驚厥性癲癇持續狀態最常見病因為不規律服藥，其次為腦炎、外傷及占位。這一結果同國外不同研究相比有不同。但是在本次研究中，大部分醫師的臨床經驗和我們以往的研究結果相吻合。
非驚厥性癲癇持續狀態隨著監測技術的發展，其發病率也越來越高，而且診治更為復雜。在國內，雖然也有關于非驚厥性癲癇持續狀態的研究和報道[19-20]，但是認識并不充分。本次調查結果顯示，僅有 24.5% 的醫師認為自己具有非驚厥性持續狀態診治的經驗。隨著今后監測手段的普及，相信這一比率將不斷提高。
本研究有一定局限。本研究的問卷設計問題根據一般經驗來設置，缺乏預試結果，問題的設置不盡完善，未詢問調查對象的性別、年齡、文化程度、職稱等級、工作年限等，結果可能存在偏倚；樣本量偏小，因此無法進行進一步的細致分層分析。本研究為方便抽樣，其代表性有一定局限，仍需大樣本研究證實研究結果。
綜上所述，癲癇持續狀態是常見急癥，國內尚缺乏不同醫療機構間認識和處理這一急癥的相關研究報道。問卷調查是一種有效的調查手段，能夠反映不同級別醫院及科室認識及處理癲癇持續狀態的差異，從而指導專科教育工作，使得各級醫師更準確識別、處理這一急癥。
