引用本文： 杜樂熙, 劉春乘, 焦河, 于洋, 崔天蕾, 周莉, 付平. 疑難血液透析用長期留置帶滌綸套雙腔導管置管一例. 華西醫學, 2017, 32(12): 2029-2030. doi: 10.7507/1002-0179.201703113 復制
病例介紹 患者，男，53 歲。因“維持血液透析 10+年，右頸部帶滌綸套雙腔（tunneled cuffed catheter，CUFF）導管脫落 5 d”于 2016 年 11 月 28 日入住四川大學華西醫院腎內科。患者已接受 10+年的血液透析治療，慢性腎功能不全（尿毒癥）的原發病因不詳，無糖尿病史。10+年前患者行左前臂自體動靜脈內瘺成形術，左前臂動靜脈內瘺成熟后使用約 1 年 8 個月，內瘺流量降至 180 mL/min，故 8 年前行右前臂自體動靜脈內瘺成形術，內瘺成熟后使用 8 個月。7 年前因右前臂內瘺失功改為右頸內靜脈長期留置帶 Cuff 導管使用 2+年。5 年前因右頸 Cuff 導管功能障礙改行右前臂人工血管動靜脈內瘺使用 1 年 9 個月。3+年前因右前臂人工血管動靜脈內瘺功能障礙，故中心靜脈造影下在左頸內靜脈置入長期留置帶 Cuff 導管。左頸 Cuff 導管使用 1 年后脫落。2 年前患者又在中心靜脈造影下行第 1 次經皮直接上腔靜脈穿刺置入帶 CUFF 導管，使用 1+年后再次出現導管功能障礙。1 年前患者再次在中心靜脈造影下穿刺右頸內靜脈置入帶 cuff 導管使用 8 個月后，右頸部 cuff 導管出現功能障礙，靜脈端回抽不暢，先后予以尿激酶封管多次，導管仍不通暢，故 2016 年 10 月 28 日再次在中心靜脈造影下行第 2 次經皮直接上腔靜脈穿刺置入帶 CUFF 導管。術后 1 個月右頸 CUFF 導管脫落，因血液透析需要再次入住我院建立血管通路。入院體格檢查無特殊。入院后輔助檢查：血紅蛋白 111 g/L，尿素 39.98 mmol/L，肌酐 1 075.0 μmol/L，鈣 2.56 mmol/L，血清無機磷 3.26 mmol/L，甲狀旁腺素 130.20 pmol/L。入院后患者在介入下行中心靜脈造影和第 3 次經皮直接上腔靜脈穿刺 CUFF 導管置入術。造影提示右無名靜脈閉塞，左頸內靜脈、上腔與右心房交界處重度狹窄（圖 1a）。穿刺股靜脈置入 5F 鞘管，沿鞘管置入 4F 單彎及導絲，透視下將導絲及單彎放入下腔靜脈定位。穿刺左頸靜脈，置入 6F 鞘管，沿鞘管放入 4F 單彎及導絲，透視下將導絲及單彎放入上腔靜脈定位。經皮從頸部胸鎖乳突肌鎖骨頭外下側 0.5 cm 進針，從右鎖骨下方，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）縱向和水平方向引導穿刺針進入的路徑（圖 1b），直到進入上腔靜脈，置入導絲（圖 1c）。做皮下隧道，將 27 cm 長的 CUFF 導管穿過皮下隧道，介入下放入撕脫鞘，成功置入 CUFF 導管，導管遠端位于下腔靜脈，回抽動靜脈端出血順暢。術后無血腫、出血、氣胸等嚴重并發癥。血液透析順利。于 2016 年 11 月 30 日出院，出院后于當地醫院血液透析順利，導管通暢。
圖1
患者造影影像圖
a. 中心靜脈造影，右無名靜脈閉塞，左頸內靜脈、上腔與右心房交界處重度狹窄；b. DSA 引導穿刺上腔靜脈；c. 導絲及鞘管在上腔靜脈
?
討論 眾所周知，血液透析的前提條件是必須提供一個可靠的血管通路，且血管通路的質量，直接影響患者的透析和生存質量。隨著透析齡的增長，血栓形成和血管閉塞的并發癥也越來越普遍[1]。中心靜脈包括回流上肢的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（又稱為無名靜脈）、上腔靜脈，回流下肢血流的髂靜脈、下腔靜脈。任何血管通路都有賴于一條通暢的中心靜脈。中心靜脈置管、高流量動靜脈內瘺，以及外源性壓迫，是血液透析患者中心靜脈狹窄的主要原因[2]。血脂異常和長期留置導管也是血液透析患者中心靜脈血栓形成的主要原因[3]。本例患者不同部位 5 次長期導管長期留置和一個高流量的人工血管動靜脈內瘺，均是形成中心靜脈狹窄或閉塞的高危因素。且多次置管及動靜脈內瘺成形術使患者幾乎達到血管衰竭的狀態。中國血液透析用血管通路專家共識推薦帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈[1]。左側留置導管更易發生導管功能不良和中心靜脈狹窄。該患者左側頸內靜脈曾置長期留置導管，中心靜脈造影提示左頸內靜脈重度狹窄，故左側頸部置管不再考慮。指南建議在患者雙側無名靜脈均不能再利用后，常進行下半身血管的利用，進行股靜脈入路的導管置入或下肢的人工血管內瘺，甚至開胸、血管切開置管等；但對于這個血管幾乎已經耗竭的患者，我們為了節約血管資源，再次選擇了崔氏經皮上腔靜脈穿刺置管法[3]。我們已在 2015 年發表了關于該創新性穿刺方法的第 1 例個案報道[3]，目前已積累了 16 例的成功手術經驗，無不良并發癥發生，長期隨訪結果表明 CUFF 導管通暢（未發表數據）。而該例患者中心靜脈閉塞更為嚴重，伴右心房血栓，反復經皮上腔靜脈穿刺成功，說明該技術的普遍適用性及安全性。
經皮上腔靜脈穿刺置入術的優點包括：① 頸內靜脈、無名靜脈閉塞的患者，常規頸內、無名靜脈穿刺難度大，甚至無法穿刺，而經皮直接穿刺上腔靜脈可順利置管；② 在 DSA 引導下穿刺安全、可行，穿刺點、路徑和上腔靜脈定位清楚，導管末端位置可清楚顯示。但上腔靜脈穿刺需在 DSA 下進行，且由熟知解剖知識和頸內靜脈置管術經驗豐富的醫生進行。可能出現的最嚴重的并發癥是氣胸、血胸、血氣胸及損傷血管、神經和附近臟器。然而和前路開胸直接上腔靜脈穿刺置管手術相比，經皮上腔靜脈穿刺置入術發生嚴重血胸的風險較低[4-5]。③ 本例患者的治療表明反復經皮上腔靜脈穿刺植入帶 CUFF 導管也能成功，安全可靠。
綜上，上腔靜脈穿刺為全身血管耗竭的患者提供了一個血管通路的新選擇，反復穿刺也能成功，但需操作熟練的醫生在 DSA 引導下安全操作。這種新技術的長期療效，還需要后續隨訪進一步進行觀察。
病例介紹 患者，男，53 歲。因“維持血液透析 10+年，右頸部帶滌綸套雙腔（tunneled cuffed catheter，CUFF）導管脫落 5 d”于 2016 年 11 月 28 日入住四川大學華西醫院腎內科。患者已接受 10+年的血液透析治療，慢性腎功能不全（尿毒癥）的原發病因不詳，無糖尿病史。10+年前患者行左前臂自體動靜脈內瘺成形術，左前臂動靜脈內瘺成熟后使用約 1 年 8 個月，內瘺流量降至 180 mL/min，故 8 年前行右前臂自體動靜脈內瘺成形術，內瘺成熟后使用 8 個月。7 年前因右前臂內瘺失功改為右頸內靜脈長期留置帶 Cuff 導管使用 2+年。5 年前因右頸 Cuff 導管功能障礙改行右前臂人工血管動靜脈內瘺使用 1 年 9 個月。3+年前因右前臂人工血管動靜脈內瘺功能障礙，故中心靜脈造影下在左頸內靜脈置入長期留置帶 Cuff 導管。左頸 Cuff 導管使用 1 年后脫落。2 年前患者又在中心靜脈造影下行第 1 次經皮直接上腔靜脈穿刺置入帶 CUFF 導管，使用 1+年后再次出現導管功能障礙。1 年前患者再次在中心靜脈造影下穿刺右頸內靜脈置入帶 cuff 導管使用 8 個月后，右頸部 cuff 導管出現功能障礙，靜脈端回抽不暢，先后予以尿激酶封管多次，導管仍不通暢，故 2016 年 10 月 28 日再次在中心靜脈造影下行第 2 次經皮直接上腔靜脈穿刺置入帶 CUFF 導管。術后 1 個月右頸 CUFF 導管脫落，因血液透析需要再次入住我院建立血管通路。入院體格檢查無特殊。入院后輔助檢查：血紅蛋白 111 g/L，尿素 39.98 mmol/L，肌酐 1 075.0 μmol/L，鈣 2.56 mmol/L，血清無機磷 3.26 mmol/L，甲狀旁腺素 130.20 pmol/L。入院后患者在介入下行中心靜脈造影和第 3 次經皮直接上腔靜脈穿刺 CUFF 導管置入術。造影提示右無名靜脈閉塞，左頸內靜脈、上腔與右心房交界處重度狹窄（圖 1a）。穿刺股靜脈置入 5F 鞘管，沿鞘管置入 4F 單彎及導絲，透視下將導絲及單彎放入下腔靜脈定位。穿刺左頸靜脈，置入 6F 鞘管，沿鞘管放入 4F 單彎及導絲，透視下將導絲及單彎放入上腔靜脈定位。經皮從頸部胸鎖乳突肌鎖骨頭外下側 0.5 cm 進針，從右鎖骨下方，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）縱向和水平方向引導穿刺針進入的路徑（圖 1b），直到進入上腔靜脈，置入導絲（圖 1c）。做皮下隧道，將 27 cm 長的 CUFF 導管穿過皮下隧道，介入下放入撕脫鞘，成功置入 CUFF 導管，導管遠端位于下腔靜脈，回抽動靜脈端出血順暢。術后無血腫、出血、氣胸等嚴重并發癥。血液透析順利。于 2016 年 11 月 30 日出院，出院后于當地醫院血液透析順利，導管通暢。
圖1
患者造影影像圖
a. 中心靜脈造影，右無名靜脈閉塞，左頸內靜脈、上腔與右心房交界處重度狹窄；b. DSA 引導穿刺上腔靜脈；c. 導絲及鞘管在上腔靜脈
?
討論 眾所周知，血液透析的前提條件是必須提供一個可靠的血管通路，且血管通路的質量，直接影響患者的透析和生存質量。隨著透析齡的增長，血栓形成和血管閉塞的并發癥也越來越普遍[1]。中心靜脈包括回流上肢的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（又稱為無名靜脈）、上腔靜脈，回流下肢血流的髂靜脈、下腔靜脈。任何血管通路都有賴于一條通暢的中心靜脈。中心靜脈置管、高流量動靜脈內瘺，以及外源性壓迫，是血液透析患者中心靜脈狹窄的主要原因[2]。血脂異常和長期留置導管也是血液透析患者中心靜脈血栓形成的主要原因[3]。本例患者不同部位 5 次長期導管長期留置和一個高流量的人工血管動靜脈內瘺，均是形成中心靜脈狹窄或閉塞的高危因素。且多次置管及動靜脈內瘺成形術使患者幾乎達到血管衰竭的狀態。中國血液透析用血管通路專家共識推薦帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈[1]。左側留置導管更易發生導管功能不良和中心靜脈狹窄。該患者左側頸內靜脈曾置長期留置導管，中心靜脈造影提示左頸內靜脈重度狹窄，故左側頸部置管不再考慮。指南建議在患者雙側無名靜脈均不能再利用后，常進行下半身血管的利用，進行股靜脈入路的導管置入或下肢的人工血管內瘺，甚至開胸、血管切開置管等；但對于這個血管幾乎已經耗竭的患者，我們為了節約血管資源，再次選擇了崔氏經皮上腔靜脈穿刺置管法[3]。我們已在 2015 年發表了關于該創新性穿刺方法的第 1 例個案報道[3]，目前已積累了 16 例的成功手術經驗，無不良并發癥發生，長期隨訪結果表明 CUFF 導管通暢（未發表數據）。而該例患者中心靜脈閉塞更為嚴重，伴右心房血栓，反復經皮上腔靜脈穿刺成功，說明該技術的普遍適用性及安全性。
經皮上腔靜脈穿刺置入術的優點包括：① 頸內靜脈、無名靜脈閉塞的患者，常規頸內、無名靜脈穿刺難度大，甚至無法穿刺，而經皮直接穿刺上腔靜脈可順利置管；② 在 DSA 引導下穿刺安全、可行，穿刺點、路徑和上腔靜脈定位清楚，導管末端位置可清楚顯示。但上腔靜脈穿刺需在 DSA 下進行，且由熟知解剖知識和頸內靜脈置管術經驗豐富的醫生進行。可能出現的最嚴重的并發癥是氣胸、血胸、血氣胸及損傷血管、神經和附近臟器。然而和前路開胸直接上腔靜脈穿刺置管手術相比，經皮上腔靜脈穿刺置入術發生嚴重血胸的風險較低[4-5]。③ 本例患者的治療表明反復經皮上腔靜脈穿刺植入帶 CUFF 導管也能成功，安全可靠。
綜上，上腔靜脈穿刺為全身血管耗竭的患者提供了一個血管通路的新選擇，反復穿刺也能成功，但需操作熟練的醫生在 DSA 引導下安全操作。這種新技術的長期療效，還需要后續隨訪進一步進行觀察。
