病例介紹　患者，男，51 歲。因“胸痛伴心慌、乏力 2⁺ 年，加重 4⁺ 個月”于 2016 年 1 月 7 日入院。入院診斷：“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（重度）伴返流（輕-中度），肺動脈高壓（中度），房顫心律”。2016 年 1 月 12 日在全身麻醉下行“二尖瓣機械瓣置換，三尖瓣成型”術。術后帶氣管導管轉入重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）進行觀察治療。術后當天下午 ICU 護士行吸痰護理時發現無法從氣管導管順利置入吸痰管且患者自主呼吸下呼吸窘迫，遂請麻醉科急會診行氣管導管換管術。患者帶 ID7.5 加強型氣管導管，意識清醒，稍煩躁，可配合指示，自主呼吸，呼吸急促且窘迫，進行了鎮痛但未進行鎮靜，無明顯嗆咳反應，痰鳴音明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。心電監護示：血壓 154/97 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 123 次/min，血氧飽和度 90%。吸痰管從氣管導管接頭處置入約 32 cm 后遇前端阻力無法置入，抽吸未見痰液等分泌物。與 ICU 醫師及患者家屬溝通后，決定行 Bougie 管（插管探條）引導下氣管換管術。給予依托咪酯（6 mg）、舒芬太尼（10 μg），從氣管導管接頭處置入插管探條約 32 cm 后無法下置，遂改用可視喉鏡清晰暴露聲門后，拔出原氣管導管，置入新的 ID7.5 加強型氣管導管，經新氣管導管吸出大量黃色黏稠分泌物后，患者痰鳴音及雙肺濕啰音稍有改善，血氧飽和度上升至 97%。仔細觀察拔出的原加強型氣管導管，發現套囊處導管外壁凹陷變扁，最狹窄處約 4 mm，且無牙齒咬嚼痕跡，擠壓不能復位，吸痰管及插管探條無法通過該氣管導管進行相應操作。見圖 1。

圖1 拔出的氣管導管

可見導管狹窄處（黑箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　對于需要呼吸機輔助通氣的患者，在通氣期間發生氣管狹窄變形對患者造成的風險極大，具體如下：① 出現氣道高壓，通氣不足，造成高碳酸血癥，加重患者病情。呼吸性酸中毒可能造成心功能受損的患者發生心肌抑制，加重先天性心臟病患者的血液分流及肺動脈高壓；② 無法充分進行深部吸痰及分泌物清除，加重肺部感染，特別對于術后需要長時間帶機的患者尤為明顯；③ 再次換管將增加氣管內插管即時并發癥，如牙齒及口腔軟組織損傷，高血壓、心律失常及誤入食管等風險。再次換管期間也將失去氣道保護，術前存在插管困難的患者因為插管后氣道水腫將增加再次插管的困難，因此換管過程中發生氣道梗阻的風險增加。對于本例患者，心肺功能較差，術后需嚴格進行強心、利尿、促排痰等治療維持血流動力學的穩定，帶管期間各種因素引起的導管狹窄將增加心臟和肺等重要臟器負擔，增加住院天數及費用，影響患者預后。因此及早發現氣管導管狹窄變形并積極處理極為重要。

氣管導管狹窄變形的影響因素：① 手術及體位因素：氣管導管可能受到手術操作區域的因素而打折。無特殊弧度的氣管導管在耳鼻喉及顏面部手術這類手術區域離氣管導管較近的手術類型中，容易受到壓迫而打折，但加強型導管可以在一定程度上抵抗外力，所以在這類手術中選擇加強型氣管導管以及異型管可以降低氣管導管打折變形的風險^[1]。② 患者因素：當患者存在咽喉部動作、牙齒咬嚼動作以及頭部劇烈擺動時可能造成氣管導管打折變形，這主要與患者鎮痛、鎮靜深度不足有關，研究表明加強管不適用于此類躁動患者^[2]。這種因素所導致的導管受壓變形主要發生在導管與患者口咽部接觸的部位。③ 導管本身：普通管容易打折，加強管一般不容易因為外力作用而打折^[3]。本例患者使用的是加強管，既無手術操作及體位因素，患者也無因躁動而發生咀嚼及咬管動作，加強管狹窄變形部位發生在套囊囊膜下方附著處且無牙齒咀嚼痕跡，擠壓不能復位，打折部位固定，形態規則均勻，用手擠壓不變形，考慮是導管本身存在的狹窄，加強管有鋼絲螺紋且顏色較深，在套囊的掩蓋下更不容易在術前檢查時發現。這種加強導管套囊處的狹窄變形很容易被忽視，所以插管后如何判斷氣管導管狹窄變形至關重要。

當氣管導管發生狹窄變形時，會出現容量控制模式下氣道壓力過高，壓控通氣模式下潮氣量不足，或者自主呼吸下呼吸窘迫，這時需及時檢查氣管導管。口咽以外的氣管導管狹窄變形較容易通過直觀的檢查發現，口咽部的打折可以在喉鏡的輔助下發現。口咽部以下的打折則較難發現。我們可以通過吸痰管放置是否順利以及吸痰管置入深度是否可以超過氣管導管長度來判斷氣管導管是否通暢，如果發現吸痰管不能順暢地置入氣管導管的尖端，在排除分泌物、血等異物造成梗阻的情況下，可初步考慮是氣管導管打折^[4]。本例患者加強型導管狹窄變形的部位為套囊囊膜下方附著處，位置較為隱蔽，且加強管因為有鋼絲顏色較深，故較難發現。在術中深度鎮靜、鎮痛情況下呼吸道分泌物少，并未出現明顯氣道高壓；術后在 ICU 中由于處于淺度鎮痛、鎮靜狀態下呼吸道分泌物增多，分泌物不易通過狹窄處引流使通氣內徑減小造成自主呼吸下呼吸窘迫。該氣管導管狹窄變形的位置靠近尖端，在口咽以下，插管后較難通過直觀檢查發現，吸痰管是否順利置入氣管導管尖端可幫助護理人員及時發現氣管導管狹窄變形。

綜上所述，加強管有鋼絲螺紋且顏色較深，術前檢查時不易發現加強管存在的狹窄，故行氣管插管時若選擇加強型氣管導管，除常規檢查套囊是否漏氣外，還應檢查導管尤其是套囊處是否有變形狹窄及破損等改變，曾有報道加強管內外兩層分離出現夾層造成氣道梗阻^[5]。雖然帶鋼絲的加強型氣管導管可預防導管扭曲和折疊，但在插管后出現不明原因氣道高壓，置入吸痰管深度短于氣管導管長度時，除考慮呼吸機、患者、麻醉藥物、痰及血堵塞導管等常見原因外還應考慮導管本身的因素，如果導管已經存在狹窄變形應及時進行換管。

病例介紹　患者，男，51 歲。因“胸痛伴心慌、乏力 2⁺ 年，加重 4⁺ 個月”于 2016 年 1 月 7 日入院。入院診斷：“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（重度）伴返流（輕-中度），肺動脈高壓（中度），房顫心律”。2016 年 1 月 12 日在全身麻醉下行“二尖瓣機械瓣置換，三尖瓣成型”術。術后帶氣管導管轉入重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）進行觀察治療。術后當天下午 ICU 護士行吸痰護理時發現無法從氣管導管順利置入吸痰管且患者自主呼吸下呼吸窘迫，遂請麻醉科急會診行氣管導管換管術。患者帶 ID7.5 加強型氣管導管，意識清醒，稍煩躁，可配合指示，自主呼吸，呼吸急促且窘迫，進行了鎮痛但未進行鎮靜，無明顯嗆咳反應，痰鳴音明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。心電監護示：血壓 154/97 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 123 次/min，血氧飽和度 90%。吸痰管從氣管導管接頭處置入約 32 cm 后遇前端阻力無法置入，抽吸未見痰液等分泌物。與 ICU 醫師及患者家屬溝通后，決定行 Bougie 管（插管探條）引導下氣管換管術。給予依托咪酯（6 mg）、舒芬太尼（10 μg），從氣管導管接頭處置入插管探條約 32 cm 后無法下置，遂改用可視喉鏡清晰暴露聲門后，拔出原氣管導管，置入新的 ID7.5 加強型氣管導管，經新氣管導管吸出大量黃色黏稠分泌物后，患者痰鳴音及雙肺濕啰音稍有改善，血氧飽和度上升至 97%。仔細觀察拔出的原加強型氣管導管，發現套囊處導管外壁凹陷變扁，最狹窄處約 4 mm，且無牙齒咬嚼痕跡，擠壓不能復位，吸痰管及插管探條無法通過該氣管導管進行相應操作。見圖 1。

圖1 拔出的氣管導管

可見導管狹窄處（黑箭）

圖選項

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討論　對于需要呼吸機輔助通氣的患者，在通氣期間發生氣管狹窄變形對患者造成的風險極大，具體如下：① 出現氣道高壓，通氣不足，造成高碳酸血癥，加重患者病情。呼吸性酸中毒可能造成心功能受損的患者發生心肌抑制，加重先天性心臟病患者的血液分流及肺動脈高壓；② 無法充分進行深部吸痰及分泌物清除，加重肺部感染，特別對于術后需要長時間帶機的患者尤為明顯；③ 再次換管將增加氣管內插管即時并發癥，如牙齒及口腔軟組織損傷，高血壓、心律失常及誤入食管等風險。再次換管期間也將失去氣道保護，術前存在插管困難的患者因為插管后氣道水腫將增加再次插管的困難，因此換管過程中發生氣道梗阻的風險增加。對于本例患者，心肺功能較差，術后需嚴格進行強心、利尿、促排痰等治療維持血流動力學的穩定，帶管期間各種因素引起的導管狹窄將增加心臟和肺等重要臟器負擔，增加住院天數及費用，影響患者預后。因此及早發現氣管導管狹窄變形并積極處理極為重要。

氣管導管狹窄變形的影響因素：① 手術及體位因素：氣管導管可能受到手術操作區域的因素而打折。無特殊弧度的氣管導管在耳鼻喉及顏面部手術這類手術區域離氣管導管較近的手術類型中，容易受到壓迫而打折，但加強型導管可以在一定程度上抵抗外力，所以在這類手術中選擇加強型氣管導管以及異型管可以降低氣管導管打折變形的風險^[1]。② 患者因素：當患者存在咽喉部動作、牙齒咬嚼動作以及頭部劇烈擺動時可能造成氣管導管打折變形，這主要與患者鎮痛、鎮靜深度不足有關，研究表明加強管不適用于此類躁動患者^[2]。這種因素所導致的導管受壓變形主要發生在導管與患者口咽部接觸的部位。③ 導管本身：普通管容易打折，加強管一般不容易因為外力作用而打折^[3]。本例患者使用的是加強管，既無手術操作及體位因素，患者也無因躁動而發生咀嚼及咬管動作，加強管狹窄變形部位發生在套囊囊膜下方附著處且無牙齒咀嚼痕跡，擠壓不能復位，打折部位固定，形態規則均勻，用手擠壓不變形，考慮是導管本身存在的狹窄，加強管有鋼絲螺紋且顏色較深，在套囊的掩蓋下更不容易在術前檢查時發現。這種加強導管套囊處的狹窄變形很容易被忽視，所以插管后如何判斷氣管導管狹窄變形至關重要。

當氣管導管發生狹窄變形時，會出現容量控制模式下氣道壓力過高，壓控通氣模式下潮氣量不足，或者自主呼吸下呼吸窘迫，這時需及時檢查氣管導管。口咽以外的氣管導管狹窄變形較容易通過直觀的檢查發現，口咽部的打折可以在喉鏡的輔助下發現。口咽部以下的打折則較難發現。我們可以通過吸痰管放置是否順利以及吸痰管置入深度是否可以超過氣管導管長度來判斷氣管導管是否通暢，如果發現吸痰管不能順暢地置入氣管導管的尖端，在排除分泌物、血等異物造成梗阻的情況下，可初步考慮是氣管導管打折^[4]。本例患者加強型導管狹窄變形的部位為套囊囊膜下方附著處，位置較為隱蔽，且加強管因為有鋼絲顏色較深，故較難發現。在術中深度鎮靜、鎮痛情況下呼吸道分泌物少，并未出現明顯氣道高壓；術后在 ICU 中由于處于淺度鎮痛、鎮靜狀態下呼吸道分泌物增多，分泌物不易通過狹窄處引流使通氣內徑減小造成自主呼吸下呼吸窘迫。該氣管導管狹窄變形的位置靠近尖端，在口咽以下，插管后較難通過直觀檢查發現，吸痰管是否順利置入氣管導管尖端可幫助護理人員及時發現氣管導管狹窄變形。

綜上所述，加強管有鋼絲螺紋且顏色較深，術前檢查時不易發現加強管存在的狹窄，故行氣管插管時若選擇加強型氣管導管，除常規檢查套囊是否漏氣外，還應檢查導管尤其是套囊處是否有變形狹窄及破損等改變，曾有報道加強管內外兩層分離出現夾層造成氣道梗阻^[5]。雖然帶鋼絲的加強型氣管導管可預防導管扭曲和折疊，但在插管后出現不明原因氣道高壓，置入吸痰管深度短于氣管導管長度時，除考慮呼吸機、患者、麻醉藥物、痰及血堵塞導管等常見原因外還應考慮導管本身的因素，如果導管已經存在狹窄變形應及時進行換管。