引用本文： 趙瑜. 慢性胰腺炎患者術后并發盆腔腹膜后膿腫護理一例. 華西醫學, 2017, 32(12): 2027-2028. doi: 10.7507/1002-0179.201607199 復制
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病例介紹 患者，女，38 歲。因“反復腹痛 2+ 年，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術后 2+ 年，胰管支架安置術后 2+ 年，胰尾切除術后 1+ 年”于 2015 年 12 月 7 日入院。入院診斷：“慢性胰腺炎、胰管結石及胰管切開取石+胰腸吻合術后”。患者分別于 2013 年 10 月 18 日和 2013 年 12 月 2 日在我院行 2 次 ERCP 取石術，但胰管結石較多，ERCP 取石不盡，給予安置胰管支架；2014 年 2 月 8 日患者在我院行腹部增強 CT 檢查（圖 1a）結果示：胰腺多發結石，胰腺萎縮，考慮慢性胰腺炎；2014 年 2 月 11 日患者于全身麻醉下行“胰尾切除術+胰管切開取石術+胰空腸吻合術”，術中見胰腺與周圍組織粘連，胰腺尾部萎縮，術中超聲探查胰腺示：“胰腺回聲減弱伴主胰管多發結石，主胰管擴張”，術中取出結石數枚，最大直徑約 8 mm。現為了取支架及進一步進行治療再次入住我科。此次入院時體格檢查示：體溫 36.2℃，脈搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 119/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者神志清楚，一般情況良好。輔助檢查示：門冬氨酸氨基轉移酶 40 U/L，凝血酶時間 22.4 s，甲胎蛋白 9.03 μg/mL。上腹部增強 CT 檢查（圖 1b）結果示：胰腺實質萎縮，主、副胰管擴張，其內多發高密度小結節，提示慢性胰腺炎，伴胰管多發結石，胰周淋巴結增多。患者于 2015 年 12 月 12 日行“保留十二指腸胰頭切除術+胰管切開取石術+胰腺管空腸吻合術+腸粘連松解術”，患者術后切口愈合良好，術后 18 d 出現無明顯誘因的腹痛、腹脹，大小便難解，反復夜間發熱，最高體溫 39.4℃，彩色多普勒超聲（彩超）檢查（圖 1c）結果示：腹腔積液，盆腔積液。使用腹腔引流管引流后，患者恢復欠佳。于 2016 年 1 月 3 日行全腹部增強 CT 檢查（圖 1d）結果示：殘余胰腺實質萎縮，局部與鄰近腸管分界不清，并見多發高密度結節，周圍脂肪間隙模糊，多發小淋巴結影；腹腔少許積液、游離積氣，胃竇壁腫脹，上腹壁瘢痕影，軟組織腫脹、積氣，左上腹壁局部皮膚軟組織不連續，腹壁水腫；盆腔直腸子宮陷凹多囊狀低密度影，最大囊腔約 11.3 cm×6.9 cm，內見少許積氣，盆腔部分腸管顯示欠清。與家屬充分溝通后于 2016 年 1 月 4 日行盆腔膿腫引流術，術后患者生命體征平穩，前述癥狀緩解，大小便已解。術后第2天常規實驗室檢查示：白蛋白 24.9 g/L，血紅蛋白 65 g/L。給予人血白蛋白、脂肪乳等營養支持，同時囑患者進食加強營養，密切監測病情，經治療與護理使患者掌握引流管的護理知識及注意事項后，患者于 2016 年 1 月 12 日帶引流管好轉出院。患者出院2周后復查，未出現發熱、腹痛等不適，主管醫生拔除引流管道，至今疾病未再復發。
圖1
患者腹部相關增強 CT 像和彩超檢查像
a. 腹部增強 CT 像，胰腺多發結石，胰腺萎縮；b. 上腹部增強 CT 像，胰腺多發結石，主胰管擴張；c. 彩超檢查像，腹腔積液，盆腔積液；d. 全腹部增強 CT 像，盆腔直腸子宮陷凹多囊狀低密度影
討論 慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，基本病理特征包括胰腺實質慢性炎癥損害和間質纖維化，胰腺實質鈣化、胰管擴張及胰管結石等，主要臨床表現為反復發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全[1]。慢性胰腺炎患者的手術治療應遵循個體化治療原則，即根據患者的病因，胰腺、胰周臟器病變特點（包括炎性腫塊，胰管擴張或結石，膽管或十二指腸梗阻）及手術者經驗等因素選擇制定合適的手術方案[2-3]。本例患者在行“保留十二指腸胰頭切除術+胰管切開取石術+胰腺管空腸吻合術+腸粘連松解術”術后 18 d 無明顯誘因出現腹痛、腹脹、大小便難解、反復夜間發熱等癥狀，最高體溫達 39.4℃；后經彩超、腹部增強 CT 等輔助檢查手段確診為術后盆腔腹膜后膿腫。盆腔膿腫系盆腔感染急性期炎癥病變繼續發展為膿液積聚的結果，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫及由于盆腔腹膜炎、盆腔蜂窩組織炎的膿液積聚于盆腔或盆腔最低部位形成膿腫[4]。盆腔膿腫形成后，抗菌藥物往往不能充分發揮作用，因此需行手術治療[5]。本例患者的盆腔膿腫位于腹膜后，手術留置腹腔引流管以充分引流膿腫，經過嚴格觀察和精心護理后帶管康復出院。
① 盆腔腹膜后膿腫患者高熱的護理。該例患者慢性胰腺炎術后反復夜間發熱，最高體溫 39.4℃，給予的護理措施具體如下：A. 密切監測患者病情，包括其體溫、脈搏變化及出汗情況[6]，必要時每 2 個小時監測體溫 1 次，高熱復溫治療半個小時后監測治療效果。B. 合理降溫，當體溫≤38.5℃ 時，囑患者多飲水，協助溫水擦浴，給予冰袋等物理降溫方法；當體溫>38.5℃ 時，遵醫囑予柴胡（2 mL）和復方氨林巴比妥（2 mL）肌肉注射，并給予物理降溫，給藥后密切觀察療效及不良反應。C. 做好皮膚護理，患者反復發熱，出汗較多，當汗水浸濕衣物或被褥時及時更換以保護患者皮膚。D. 囑患者多飲水，防止出汗過多導致患者脫水，同時患者能量消耗較大，對患者行營養支持。
② 盆腔腹膜后膿腫患者疼痛的護理。該例患者慢性胰腺炎術后無明顯誘因出現腹痛，疼痛難忍，對患者進行疼痛管理，以減輕其癥狀。A. 動態評估患者的疼痛狀況，包括疼痛的持續時間、性質及具體部位，合理鎮痛。我們采用視覺模擬評分表及面部表情疼痛量表對患者進行疼痛評分[7]。當患者評為輕度疼痛時，為患者安置舒適體位，給予心理安慰，指導患者采用聽音樂、聊天等非藥物治療方法緩解疼痛，效果良好；當患者評為中、重度疼痛時，與主管醫生溝通后遵醫囑合理使用藥物鎮痛（如 5 mg 地佐辛或 100 mg 曲馬多等），該患者用藥后疼痛有所緩解，且無明顯不良反應。B. 給予心理護理，患者因多次住院、多次手術，對疼痛的敏感性增高，因此在護理過程中盡量輕柔，減輕痛苦，并關心患者指導其學習轉移注意力減輕疼痛的方法。
③ 盆腔膿腫引流術的術前準備。經婦科、感染科會診后，確定患者為盆腔腹膜后膿腫，擬行盆腔引流術，完善術前準備，對患者進行心理護理及術前宣教，指導患者進行肺功能鍛煉及床上大小便訓練，囑其術前禁食 6 h，禁水 4 h，并遵醫囑予以鹽水 500 mL 分別于術前晚、術晨各灌腸 1 次。
④ 盆腔膿腫引流術術后病情監測。該患者術后 48 h 內安置心電監護儀，監測生命體征。遵醫囑給予鼻導管吸氧 3 L/min。密切觀察生命體征變化，腹部體征、傷口狀況及腹腔引流管引流狀況，并持續每 4 小時監測血糖水平。此外，指導家屬正確合理觀察患者病情，提高家屬照護能力。
⑤ 盆腔膿腫引流術術后引流護理。 該患者術后留置腹腔引流管 1 根、胃腸減壓引流管及保留尿管，因此，做好患者的各類管道護理非常重要。A. 妥善固定各管道；B. 保持引流管通暢，密切觀察患者各引流管內引流液的顏色、性質及引流量；C. 每周更換引流袋，并遵醫囑及時拔除胃腸減壓管及尿管。該患者術后留置管道期間，每日行尿管護理 2 次及口腔護理 1 次、每周更換引流袋 1 次，各引流管均固定妥善、未出現非計劃拔管，且定時擠壓管道、引流通暢。腹腔引流管引流液為淡血性、量少；胃腸減壓管引流液為清亮色胃液、量少；尿管則引流出淡黃色清亮尿液，尿量正常。盆腔膿腫引流術后第 2 天，遵醫囑拔除胃管，術后第 3 天，遵醫囑拔除尿管，并鼓勵患者自解小便。患者留置管道期間，對患者及家屬進行健康宣教，指導患者翻身及活動時，需注意防止管道折疊、受壓及滑脫等，并保持引流袋低于腹部戳口平面以防反流。此外，為保持充分引流，囑患者取半臥位休息[8-10]。
⑥ 盆腔膿腫引流術術后抗感染護理。 病房經常通風，保持室內空氣流通，并加強病房消毒。遵醫囑準確使用亞胺培南/西司他丁 500 mg、3 次/d抗生素抗感染，并加強支持療法，增強機體抵抗力。觀察切口敷料及局部傷口情況，每 2 天進行 1 次切口敷料更換，未發生異常。經過抗感染治療及相關護理，患者的體溫及血常規逐漸恢復正常。
⑦ 盆腔膿腫引流術術后心理護理。患者因多次住院、手術，對疼痛敏感性增高，因此在護理中應盡量輕柔，并關心指導其學習轉移注意力減輕疼痛的方法。并為患者及家屬講解疾病的相關知識，使其正確了解該疾病特點，增加患者家屬照護患者的配合度，增強患者戰勝疾病的信心。
⑧ 盆腔膿腫引流術術后其他護理。患者術后第 2 天，白蛋白 24.9 g/L，血紅蛋白 65 g/L。給予人血白蛋白、脂肪乳等營養支持，同時胃管拔除后囑患者進食加強營養，根據患者的體質量計算所需熱量，并制定出詳細的飲食計劃，督促患者按計劃實施，循序漸進并保證熱量，術后第 4 天，患者白蛋白 34.1 g/L，血紅蛋白 82 g/L。同時該患者曾 2 次行胰腺切除術（胰尾切除術及保留十二指腸的胰頭切除術），胰腺內分泌功能不全，需密切監測血糖水平。此外，護理人員需加強對患者的基礎生活護理及健康宣教。
綜上，護理人員應加強對外科術后患者生命體征及特殊臨床體征的觀察，以便及早發現并發癥，并給予及時預防或糾正，從而促進患者術后的康復。
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病例介紹 患者，女，38 歲。因“反復腹痛 2+ 年，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術后 2+ 年，胰管支架安置術后 2+ 年，胰尾切除術后 1+ 年”于 2015 年 12 月 7 日入院。入院診斷：“慢性胰腺炎、胰管結石及胰管切開取石+胰腸吻合術后”。患者分別于 2013 年 10 月 18 日和 2013 年 12 月 2 日在我院行 2 次 ERCP 取石術，但胰管結石較多，ERCP 取石不盡，給予安置胰管支架；2014 年 2 月 8 日患者在我院行腹部增強 CT 檢查（圖 1a）結果示：胰腺多發結石，胰腺萎縮，考慮慢性胰腺炎；2014 年 2 月 11 日患者于全身麻醉下行“胰尾切除術+胰管切開取石術+胰空腸吻合術”，術中見胰腺與周圍組織粘連，胰腺尾部萎縮，術中超聲探查胰腺示：“胰腺回聲減弱伴主胰管多發結石，主胰管擴張”，術中取出結石數枚，最大直徑約 8 mm。現為了取支架及進一步進行治療再次入住我科。此次入院時體格檢查示：體溫 36.2℃，脈搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 119/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者神志清楚，一般情況良好。輔助檢查示：門冬氨酸氨基轉移酶 40 U/L，凝血酶時間 22.4 s，甲胎蛋白 9.03 μg/mL。上腹部增強 CT 檢查（圖 1b）結果示：胰腺實質萎縮，主、副胰管擴張，其內多發高密度小結節，提示慢性胰腺炎，伴胰管多發結石，胰周淋巴結增多。患者于 2015 年 12 月 12 日行“保留十二指腸胰頭切除術+胰管切開取石術+胰腺管空腸吻合術+腸粘連松解術”，患者術后切口愈合良好，術后 18 d 出現無明顯誘因的腹痛、腹脹，大小便難解，反復夜間發熱，最高體溫 39.4℃，彩色多普勒超聲（彩超）檢查（圖 1c）結果示：腹腔積液，盆腔積液。使用腹腔引流管引流后，患者恢復欠佳。于 2016 年 1 月 3 日行全腹部增強 CT 檢查（圖 1d）結果示：殘余胰腺實質萎縮，局部與鄰近腸管分界不清，并見多發高密度結節，周圍脂肪間隙模糊，多發小淋巴結影；腹腔少許積液、游離積氣，胃竇壁腫脹，上腹壁瘢痕影，軟組織腫脹、積氣，左上腹壁局部皮膚軟組織不連續，腹壁水腫；盆腔直腸子宮陷凹多囊狀低密度影，最大囊腔約 11.3 cm×6.9 cm，內見少許積氣，盆腔部分腸管顯示欠清。與家屬充分溝通后于 2016 年 1 月 4 日行盆腔膿腫引流術，術后患者生命體征平穩，前述癥狀緩解，大小便已解。術后第2天常規實驗室檢查示：白蛋白 24.9 g/L，血紅蛋白 65 g/L。給予人血白蛋白、脂肪乳等營養支持，同時囑患者進食加強營養，密切監測病情，經治療與護理使患者掌握引流管的護理知識及注意事項后，患者于 2016 年 1 月 12 日帶引流管好轉出院。患者出院2周后復查，未出現發熱、腹痛等不適，主管醫生拔除引流管道，至今疾病未再復發。
圖1
患者腹部相關增強 CT 像和彩超檢查像
a. 腹部增強 CT 像，胰腺多發結石，胰腺萎縮；b. 上腹部增強 CT 像，胰腺多發結石，主胰管擴張；c. 彩超檢查像，腹腔積液，盆腔積液；d. 全腹部增強 CT 像，盆腔直腸子宮陷凹多囊狀低密度影
討論 慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，基本病理特征包括胰腺實質慢性炎癥損害和間質纖維化，胰腺實質鈣化、胰管擴張及胰管結石等，主要臨床表現為反復發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全[1]。慢性胰腺炎患者的手術治療應遵循個體化治療原則，即根據患者的病因，胰腺、胰周臟器病變特點（包括炎性腫塊，胰管擴張或結石，膽管或十二指腸梗阻）及手術者經驗等因素選擇制定合適的手術方案[2-3]。本例患者在行“保留十二指腸胰頭切除術+胰管切開取石術+胰腺管空腸吻合術+腸粘連松解術”術后 18 d 無明顯誘因出現腹痛、腹脹、大小便難解、反復夜間發熱等癥狀，最高體溫達 39.4℃；后經彩超、腹部增強 CT 等輔助檢查手段確診為術后盆腔腹膜后膿腫。盆腔膿腫系盆腔感染急性期炎癥病變繼續發展為膿液積聚的結果，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫及由于盆腔腹膜炎、盆腔蜂窩組織炎的膿液積聚于盆腔或盆腔最低部位形成膿腫[4]。盆腔膿腫形成后，抗菌藥物往往不能充分發揮作用，因此需行手術治療[5]。本例患者的盆腔膿腫位于腹膜后，手術留置腹腔引流管以充分引流膿腫，經過嚴格觀察和精心護理后帶管康復出院。
① 盆腔腹膜后膿腫患者高熱的護理。該例患者慢性胰腺炎術后反復夜間發熱，最高體溫 39.4℃，給予的護理措施具體如下：A. 密切監測患者病情，包括其體溫、脈搏變化及出汗情況[6]，必要時每 2 個小時監測體溫 1 次，高熱復溫治療半個小時后監測治療效果。B. 合理降溫，當體溫≤38.5℃ 時，囑患者多飲水，協助溫水擦浴，給予冰袋等物理降溫方法；當體溫>38.5℃ 時，遵醫囑予柴胡（2 mL）和復方氨林巴比妥（2 mL）肌肉注射，并給予物理降溫，給藥后密切觀察療效及不良反應。C. 做好皮膚護理，患者反復發熱，出汗較多，當汗水浸濕衣物或被褥時及時更換以保護患者皮膚。D. 囑患者多飲水，防止出汗過多導致患者脫水，同時患者能量消耗較大，對患者行營養支持。
② 盆腔腹膜后膿腫患者疼痛的護理。該例患者慢性胰腺炎術后無明顯誘因出現腹痛，疼痛難忍，對患者進行疼痛管理，以減輕其癥狀。A. 動態評估患者的疼痛狀況，包括疼痛的持續時間、性質及具體部位，合理鎮痛。我們采用視覺模擬評分表及面部表情疼痛量表對患者進行疼痛評分[7]。當患者評為輕度疼痛時，為患者安置舒適體位，給予心理安慰，指導患者采用聽音樂、聊天等非藥物治療方法緩解疼痛，效果良好；當患者評為中、重度疼痛時，與主管醫生溝通后遵醫囑合理使用藥物鎮痛（如 5 mg 地佐辛或 100 mg 曲馬多等），該患者用藥后疼痛有所緩解，且無明顯不良反應。B. 給予心理護理，患者因多次住院、多次手術，對疼痛的敏感性增高，因此在護理過程中盡量輕柔，減輕痛苦，并關心患者指導其學習轉移注意力減輕疼痛的方法。
③ 盆腔膿腫引流術的術前準備。經婦科、感染科會診后，確定患者為盆腔腹膜后膿腫，擬行盆腔引流術，完善術前準備，對患者進行心理護理及術前宣教，指導患者進行肺功能鍛煉及床上大小便訓練，囑其術前禁食 6 h，禁水 4 h，并遵醫囑予以鹽水 500 mL 分別于術前晚、術晨各灌腸 1 次。
④ 盆腔膿腫引流術術后病情監測。該患者術后 48 h 內安置心電監護儀，監測生命體征。遵醫囑給予鼻導管吸氧 3 L/min。密切觀察生命體征變化，腹部體征、傷口狀況及腹腔引流管引流狀況，并持續每 4 小時監測血糖水平。此外，指導家屬正確合理觀察患者病情，提高家屬照護能力。
⑤ 盆腔膿腫引流術術后引流護理。 該患者術后留置腹腔引流管 1 根、胃腸減壓引流管及保留尿管，因此，做好患者的各類管道護理非常重要。A. 妥善固定各管道；B. 保持引流管通暢，密切觀察患者各引流管內引流液的顏色、性質及引流量；C. 每周更換引流袋，并遵醫囑及時拔除胃腸減壓管及尿管。該患者術后留置管道期間，每日行尿管護理 2 次及口腔護理 1 次、每周更換引流袋 1 次，各引流管均固定妥善、未出現非計劃拔管，且定時擠壓管道、引流通暢。腹腔引流管引流液為淡血性、量少；胃腸減壓管引流液為清亮色胃液、量少；尿管則引流出淡黃色清亮尿液，尿量正常。盆腔膿腫引流術后第 2 天，遵醫囑拔除胃管，術后第 3 天，遵醫囑拔除尿管，并鼓勵患者自解小便。患者留置管道期間，對患者及家屬進行健康宣教，指導患者翻身及活動時，需注意防止管道折疊、受壓及滑脫等，并保持引流袋低于腹部戳口平面以防反流。此外，為保持充分引流，囑患者取半臥位休息[8-10]。
⑥ 盆腔膿腫引流術術后抗感染護理。 病房經常通風，保持室內空氣流通，并加強病房消毒。遵醫囑準確使用亞胺培南/西司他丁 500 mg、3 次/d抗生素抗感染，并加強支持療法，增強機體抵抗力。觀察切口敷料及局部傷口情況，每 2 天進行 1 次切口敷料更換，未發生異常。經過抗感染治療及相關護理，患者的體溫及血常規逐漸恢復正常。
⑦ 盆腔膿腫引流術術后心理護理。患者因多次住院、手術，對疼痛敏感性增高，因此在護理中應盡量輕柔，并關心指導其學習轉移注意力減輕疼痛的方法。并為患者及家屬講解疾病的相關知識，使其正確了解該疾病特點，增加患者家屬照護患者的配合度，增強患者戰勝疾病的信心。
⑧ 盆腔膿腫引流術術后其他護理。患者術后第 2 天，白蛋白 24.9 g/L，血紅蛋白 65 g/L。給予人血白蛋白、脂肪乳等營養支持，同時胃管拔除后囑患者進食加強營養，根據患者的體質量計算所需熱量，并制定出詳細的飲食計劃，督促患者按計劃實施，循序漸進并保證熱量，術后第 4 天，患者白蛋白 34.1 g/L，血紅蛋白 82 g/L。同時該患者曾 2 次行胰腺切除術（胰尾切除術及保留十二指腸的胰頭切除術），胰腺內分泌功能不全，需密切監測血糖水平。此外，護理人員需加強對患者的基礎生活護理及健康宣教。
綜上，護理人員應加強對外科術后患者生命體征及特殊臨床體征的觀察，以便及早發現并發癥，并給予及時預防或糾正，從而促進患者術后的康復。
