日間手術模式在歐美國家已經開展 30 余年，并建立了一系列的管理規范。近年，我國許多省市也開始開展日間手術模式，但仍處于探索之中，各種管理規范尚未建立，患者的醫療護理問題仍然突出。該文對四川大學華西醫院日間手術護理管理制度規范從構建與實踐方面進行介紹，以期為后續研究提供參考依據。
引用本文： 戴燕, 馬洪升, 張雨晨. 華西日間手術護理管理制度規范構建與實踐. 華西醫學, 2017, 32(4): 497-499. doi: 10.7507/1002-0179.201703104 復制
日間手術在提高醫療資源的使用及效率，降低醫療費用等方面產生積極的作用，得到了廣大醫務人員的認可。近年來隨著麻醉學與外科技術的進步，適合于日間手術的類型不斷增多，在歐美國家，日間手術占擇期手術的 80% 以上[1-2]。2003 年國際日間手術協會推薦日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[3]。2015 年，中國日間手術合作聯盟正式發布了中國版日間手術定義：患者在 1 d（24 h) 內入、出院完成的手術或操作[4]。國內已有許多醫療機構對日間手術模式進行了探索，國家也大力推進日間手術的發展，然而若無規范的管理措施，則會導致日間手術的無序開展，患者的醫療與護理質量無法得到保障。故本文對四川大學華西醫院（我院）日間手術病房的護理管理規范進行介紹，以期為日間護理的規范化發展提供參考依據。
1 構建日間手術護理管理規范的背景
得益于麻醉學和微創外科技術的發展及加速康復外科理念的推廣，越來越多的手術或術式按日間手術模式開展。日間手術模式具有縮短患者術前等待及住院時間、提高床位利用率、降低醫療費用的優勢[5]，讓有限的醫療資源得到最大化利用，促使越來越多的醫療機構開始嘗試。日間手術模式符合“方便、有效、安全、價廉”的醫療衛生服務方針，是我國推動醫改進程、落實醫改目標的重要手段和舉措之一，故全面推進日間手術勢在必行[6]。由于日間手術的特點是手術量大、日程安排緊張，其改變了傳統的就醫流程，日間手術患者在手術前后得到直接的醫療照護相對住院治療要少，其高速運轉帶來的醫療安全方面的隱患日益凸顯，而護理工作在日間手術中發揮著極其重要的作用[7]。日間手術護理并不完全等同于傳統的住院護理，構建一系列規范化的日間手術護理管理規范，為日間手術患者提供高質量、高效率護理，是目前日間護理管理人員需探索的重要課題之一。
2 我院日間手術護理規范構建方法
2.1 基本情況
我院日間手術中心啟運于 2009 年 10 月，目前設置床位 43 張、獨立手術室 8 間，中心設科主任 1 名、科護士長兼護士長 1 名，病房護理人員配置床護比 1∶0.4，開展的手術涉及普外科、眼科、骨科、小兒外科、泌尿外科、耳喉科、胸外科等 10 余個科室，2016 年共完成日間手術 19 830 臺次，占全院擇期手術比 23.97%。
2.2 日間手術護理模式的構建
由于日間手術患者術前檢查、術前準備、手術預約等均在入院前完成，患者經過住院、手術、短暫的康復后于 24 h 內出院，后續護理隨訪、康復指導等同樣需要在院外進行。根據日間手術這一特點，我們建立了前移后延的日間手術護理模式（前移護理-住院護理-延伸護理），同時日間手術護理融入加速康復外科理念，貫穿患者整個圍手術期，有效地保障手術患者安全，提高護理質量。
2.2.1 前移護理 門診醫生篩選適宜患者后，護理工作開始切入，護士指引患者完成術前檢查，初審檢查結果，協助患者完成麻醉評估。根據其具體情況進行多形式的健康教育與個性化的心理護理及開放式的溝通咨詢。強化醫療麻醉方案的落實，收集相關信息。完成手術預約排程，交待手術注意事項（禁食禁飲要求等）。在入院前 1 d，對患者再次進行手術相關內容溫馨提示，對重要的內容再行強化，以保證患者次日手術的順利進行。調查顯示，術前良好的心理準備可以降低患者術前焦慮、恐懼感，提高治療的依從性[8]。
2.2.2 住院護理 入院當天，護士了解患者術前準備情況（如生命體征、禁食禁飲情況等），審核醫療資料完整性及檢查結果，協助患者辦理入院。責任護士則快速建立良好的護患關系（自我介紹、入院宣教、術前準備情況及患者需求的了解、主動關愛患者等），依手術排程完成靜脈通道建立等護理操作。術后嚴密觀察患者病情變化，遵醫囑精準用藥，早期管控術后疼痛與并發癥，早期進飲進食與促進康復活動的指導等措施，以期促進患者的加速康復。并且加強對家屬的陪護知識培訓，讓患者在相對短時間住院過程中得到高質量的護理服務。
2.2.3 延伸護理 快速的日間手術運行可能導致患者出院時身體未達到完全康復標準，護理隨訪需按計劃繼續推進，依照醫護共同制定的隨訪項目完成連續 3 次的護理隨訪（依據術后重要關鍵點制定隨訪時間）。通過電話隨訪了解患者病情變化并進行康復指導，如果患者有任何不適亦可通過隨訪電話進行咨詢。并且構建醫院與社區協作網，從而促進日間手術患者進一步治療、護理、康復[9]。2011 年我院開始逐步與社區建立日間社區一體化的合作服務模式，更加有效保障患者安全，促進其康復。
3 護理人員管理
3.1 護理人員準入與要求
日間手術以短、頻、快為特點，對護理人員提出了更高的要求。護理人員應具備相應的條件：① 預警性強、具有敏捷思維，能及時準確捕捉到問題的先兆，應急能力強；② 全科性護理知識與技能，高質量完成各專科手術患者的護理服務；③ 良好的溝通交流技能，融洽醫護患間關系，幫助患者有效完成醫療護理方案，促進早期康復；④ 良好的團隊合作精神，高效完成各項護理工作任務。
3.2 護理人員培訓
由于日間手術病房具有其特殊性，工作隨機性強、涉及科別多、對醫療護理質量要求較高、知識面較廣，另外日間手術患者在圍手術期的護理觀察時間相對較短。因此，加強醫護人員的知識及技能培訓，提高患者滿意度[10]，才能保證為患者提供高質量的護理。① 定期邀請專科醫生、麻醉醫生講課，護理人員及時了解醫療前沿知識，利于醫護間密切配合；② 建立醫護一體化的工作模式：一體化交班、一體化查房、一體化溝通協調會等形式，讓醫生將精力和時間集中于醫療核心工作，從而最大化提高醫療效率[11]，而護士則能更多積累知識，進而達到醫護患三方滿意；③ 病房建立小型圖書室，為護士提供學習資料與環境；④ 有計劃分層次培訓考核，強化護士護理知識與技能；⑤ 鼓勵支持護士多渠道晉升學習：自學、學習班、學術會等，隨著微創外科和麻醉技術的發展，日間手術的術式及管理內容也在不斷更新，這就要求從事該項服務的人員不僅要掌握基本的學科知識，還要有總結、更新信息的能力，需要日間手術的教育管理機構設置科學合理的員工培訓課程，不斷提高其整體素質[12]，以提升日間護理質量。
4 日間手術護理制度與規范的建立
4.1 制度與規范的構建
護理安全是護理質量的核心，與患者的生命息息相關。稅章林等[13]通過文獻回顧，提出日間手術本土化過程中應構建醫療質量和安全保障體系，并引入臨床路徑，制度上保障日間手術的安全；快周轉工作性質使護理安全更顯重要，通過制度與規范的建立，成為護理工作中共同遵守的行為準則，通過 7 年的探索，參照護理相關制度結合日間手術護理工作特點，逐步建立日間手術護理制度與規范。制度包括：嚴格的日間手術護理查對制度、多形式的健康教育制度、專業的護理隨訪制度、彈性排班制度、醫護一體交接班制度、陪護管理制度、績效考核制度等；規范包括：日間手術常規護理操作規范、預約接待規范、手術排程規范、專科手術護理規范、電話服務規范、患者與家屬的培訓規范、醫護一體化臨床路徑護理管理規范、護理書寫規范、床單元消毒規范等[14]。這些制度和規范的制定實施使日間手術護理工作有制度做保障，有規范做指導，同時制定建立日間手術院內、院外的各項應急預案，日間手術護理質量得以明顯提高，患者安全得到充分保障。
4.2 定崗定責
根據日間手術病房護理人員的整體結構、工作流程、工作性質、工作內容，設置日間手術中心手術預約排程、患者教育、護理隨訪、社區管理、護理組長、教學院感、責任護士等護理崗位。細化各級崗位準入條件、工作職責、工作內容及完成工作任務的崗位說明書。日間手術護理人員明崗明責，有效促進日間手術各項護理工作有序高效完成。
5 實踐效果
5.1 有效提升患者滿意度
2015 年通過第三方機構對我院日間手術患者調查顯示：就醫過程滿意度為 96.4%，質量服務滿意度為 95.5%，護理服務滿意度為 99.1%，出院指導滿意度為 90.9%[15]。
5.2 降低術后并發癥發生率
制度與規范的建立，減少了術后并發癥、術后不良反應的發生，降低了手術爽約率。調查顯示，我院日間手術術后惡心、嘔吐發生率為 0.50%，延遲出院率為 0.56%，爽約率為 0.40%，非計劃再住院率為 0.51%，非計劃再就診率為 2.90%[16]，各項指標明顯低于國外文獻的報道結果[17]。
5.3 患者出院準備度提升
護理人員通過多元的途徑對患者進行出院指導，其出院準備度明顯提高。調查顯示，雖然僅只住院 1 d，患者的出院準備度高達 91.7%[18]。
6 結語
國家現大力推廣日間手術模式，然而我國的日間手術尚處于探索階段，仍有許多空白需要填補，而照搬國外經驗會帶來諸多與我國國情發展不符的問題，一旦日間手術在各級醫院無序地開展起來，而又無相應完善的管理規范，則無法保證患者的護理質量與安全。故結合我國國情，進一步探索完善的日間手術工作流程，建立科學的日間手術護理制度與規范是目前日間護理管理者的當務之急。
日間手術在提高醫療資源的使用及效率，降低醫療費用等方面產生積極的作用，得到了廣大醫務人員的認可。近年來隨著麻醉學與外科技術的進步，適合于日間手術的類型不斷增多，在歐美國家，日間手術占擇期手術的 80% 以上[1-2]。2003 年國際日間手術協會推薦日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[3]。2015 年，中國日間手術合作聯盟正式發布了中國版日間手術定義：患者在 1 d（24 h) 內入、出院完成的手術或操作[4]。國內已有許多醫療機構對日間手術模式進行了探索，國家也大力推進日間手術的發展，然而若無規范的管理措施，則會導致日間手術的無序開展，患者的醫療與護理質量無法得到保障。故本文對四川大學華西醫院（我院）日間手術病房的護理管理規范進行介紹，以期為日間護理的規范化發展提供參考依據。
1 構建日間手術護理管理規范的背景
得益于麻醉學和微創外科技術的發展及加速康復外科理念的推廣，越來越多的手術或術式按日間手術模式開展。日間手術模式具有縮短患者術前等待及住院時間、提高床位利用率、降低醫療費用的優勢[5]，讓有限的醫療資源得到最大化利用，促使越來越多的醫療機構開始嘗試。日間手術模式符合“方便、有效、安全、價廉”的醫療衛生服務方針，是我國推動醫改進程、落實醫改目標的重要手段和舉措之一，故全面推進日間手術勢在必行[6]。由于日間手術的特點是手術量大、日程安排緊張，其改變了傳統的就醫流程，日間手術患者在手術前后得到直接的醫療照護相對住院治療要少，其高速運轉帶來的醫療安全方面的隱患日益凸顯，而護理工作在日間手術中發揮著極其重要的作用[7]。日間手術護理并不完全等同于傳統的住院護理，構建一系列規范化的日間手術護理管理規范，為日間手術患者提供高質量、高效率護理，是目前日間護理管理人員需探索的重要課題之一。
2 我院日間手術護理規范構建方法
2.1 基本情況
我院日間手術中心啟運于 2009 年 10 月，目前設置床位 43 張、獨立手術室 8 間，中心設科主任 1 名、科護士長兼護士長 1 名，病房護理人員配置床護比 1∶0.4，開展的手術涉及普外科、眼科、骨科、小兒外科、泌尿外科、耳喉科、胸外科等 10 余個科室，2016 年共完成日間手術 19 830 臺次，占全院擇期手術比 23.97%。
2.2 日間手術護理模式的構建
由于日間手術患者術前檢查、術前準備、手術預約等均在入院前完成，患者經過住院、手術、短暫的康復后于 24 h 內出院，后續護理隨訪、康復指導等同樣需要在院外進行。根據日間手術這一特點，我們建立了前移后延的日間手術護理模式（前移護理-住院護理-延伸護理），同時日間手術護理融入加速康復外科理念，貫穿患者整個圍手術期，有效地保障手術患者安全，提高護理質量。
2.2.1 前移護理 門診醫生篩選適宜患者后，護理工作開始切入，護士指引患者完成術前檢查，初審檢查結果，協助患者完成麻醉評估。根據其具體情況進行多形式的健康教育與個性化的心理護理及開放式的溝通咨詢。強化醫療麻醉方案的落實，收集相關信息。完成手術預約排程，交待手術注意事項（禁食禁飲要求等）。在入院前 1 d，對患者再次進行手術相關內容溫馨提示，對重要的內容再行強化，以保證患者次日手術的順利進行。調查顯示，術前良好的心理準備可以降低患者術前焦慮、恐懼感，提高治療的依從性[8]。
2.2.2 住院護理 入院當天，護士了解患者術前準備情況（如生命體征、禁食禁飲情況等），審核醫療資料完整性及檢查結果，協助患者辦理入院。責任護士則快速建立良好的護患關系（自我介紹、入院宣教、術前準備情況及患者需求的了解、主動關愛患者等），依手術排程完成靜脈通道建立等護理操作。術后嚴密觀察患者病情變化，遵醫囑精準用藥，早期管控術后疼痛與并發癥，早期進飲進食與促進康復活動的指導等措施，以期促進患者的加速康復。并且加強對家屬的陪護知識培訓，讓患者在相對短時間住院過程中得到高質量的護理服務。
2.2.3 延伸護理 快速的日間手術運行可能導致患者出院時身體未達到完全康復標準，護理隨訪需按計劃繼續推進，依照醫護共同制定的隨訪項目完成連續 3 次的護理隨訪（依據術后重要關鍵點制定隨訪時間）。通過電話隨訪了解患者病情變化并進行康復指導，如果患者有任何不適亦可通過隨訪電話進行咨詢。并且構建醫院與社區協作網，從而促進日間手術患者進一步治療、護理、康復[9]。2011 年我院開始逐步與社區建立日間社區一體化的合作服務模式，更加有效保障患者安全，促進其康復。
3 護理人員管理
3.1 護理人員準入與要求
日間手術以短、頻、快為特點，對護理人員提出了更高的要求。護理人員應具備相應的條件：① 預警性強、具有敏捷思維，能及時準確捕捉到問題的先兆，應急能力強；② 全科性護理知識與技能，高質量完成各專科手術患者的護理服務；③ 良好的溝通交流技能，融洽醫護患間關系，幫助患者有效完成醫療護理方案，促進早期康復；④ 良好的團隊合作精神，高效完成各項護理工作任務。
3.2 護理人員培訓
由于日間手術病房具有其特殊性，工作隨機性強、涉及科別多、對醫療護理質量要求較高、知識面較廣，另外日間手術患者在圍手術期的護理觀察時間相對較短。因此，加強醫護人員的知識及技能培訓，提高患者滿意度[10]，才能保證為患者提供高質量的護理。① 定期邀請專科醫生、麻醉醫生講課，護理人員及時了解醫療前沿知識，利于醫護間密切配合；② 建立醫護一體化的工作模式：一體化交班、一體化查房、一體化溝通協調會等形式，讓醫生將精力和時間集中于醫療核心工作，從而最大化提高醫療效率[11]，而護士則能更多積累知識，進而達到醫護患三方滿意；③ 病房建立小型圖書室，為護士提供學習資料與環境；④ 有計劃分層次培訓考核，強化護士護理知識與技能；⑤ 鼓勵支持護士多渠道晉升學習：自學、學習班、學術會等，隨著微創外科和麻醉技術的發展，日間手術的術式及管理內容也在不斷更新，這就要求從事該項服務的人員不僅要掌握基本的學科知識，還要有總結、更新信息的能力，需要日間手術的教育管理機構設置科學合理的員工培訓課程，不斷提高其整體素質[12]，以提升日間護理質量。
4 日間手術護理制度與規范的建立
4.1 制度與規范的構建
護理安全是護理質量的核心，與患者的生命息息相關。稅章林等[13]通過文獻回顧，提出日間手術本土化過程中應構建醫療質量和安全保障體系，并引入臨床路徑，制度上保障日間手術的安全；快周轉工作性質使護理安全更顯重要，通過制度與規范的建立，成為護理工作中共同遵守的行為準則，通過 7 年的探索，參照護理相關制度結合日間手術護理工作特點，逐步建立日間手術護理制度與規范。制度包括：嚴格的日間手術護理查對制度、多形式的健康教育制度、專業的護理隨訪制度、彈性排班制度、醫護一體交接班制度、陪護管理制度、績效考核制度等；規范包括：日間手術常規護理操作規范、預約接待規范、手術排程規范、專科手術護理規范、電話服務規范、患者與家屬的培訓規范、醫護一體化臨床路徑護理管理規范、護理書寫規范、床單元消毒規范等[14]。這些制度和規范的制定實施使日間手術護理工作有制度做保障，有規范做指導，同時制定建立日間手術院內、院外的各項應急預案，日間手術護理質量得以明顯提高，患者安全得到充分保障。
4.2 定崗定責
根據日間手術病房護理人員的整體結構、工作流程、工作性質、工作內容，設置日間手術中心手術預約排程、患者教育、護理隨訪、社區管理、護理組長、教學院感、責任護士等護理崗位。細化各級崗位準入條件、工作職責、工作內容及完成工作任務的崗位說明書。日間手術護理人員明崗明責，有效促進日間手術各項護理工作有序高效完成。
5 實踐效果
5.1 有效提升患者滿意度
2015 年通過第三方機構對我院日間手術患者調查顯示：就醫過程滿意度為 96.4%，質量服務滿意度為 95.5%，護理服務滿意度為 99.1%，出院指導滿意度為 90.9%[15]。
5.2 降低術后并發癥發生率
制度與規范的建立，減少了術后并發癥、術后不良反應的發生，降低了手術爽約率。調查顯示，我院日間手術術后惡心、嘔吐發生率為 0.50%，延遲出院率為 0.56%，爽約率為 0.40%，非計劃再住院率為 0.51%，非計劃再就診率為 2.90%[16]，各項指標明顯低于國外文獻的報道結果[17]。
5.3 患者出院準備度提升
護理人員通過多元的途徑對患者進行出院指導，其出院準備度明顯提高。調查顯示，雖然僅只住院 1 d，患者的出院準備度高達 91.7%[18]。
6 結語
國家現大力推廣日間手術模式，然而我國的日間手術尚處于探索階段，仍有許多空白需要填補，而照搬國外經驗會帶來諸多與我國國情發展不符的問題，一旦日間手術在各級醫院無序地開展起來，而又無相應完善的管理規范，則無法保證患者的護理質量與安全。故結合我國國情，進一步探索完善的日間手術工作流程，建立科學的日間手術護理制度與規范是目前日間護理管理者的當務之急。