日間手術起步于歐美，近 20 年在我國得到迅速的開展，特別是發達地區的教學醫院，相繼成立了專門的日間手術中心。通過對國內已開展的日間手術中心的實地考察與研究，德陽市人民醫院經過長達 2 年的準備，于 2016 年 6 月 1 日成立了日間手術中心。該文從我國日間手術的發展現狀出發，對德陽市人民醫院成立日間手術中心的實踐過程進行回顧性總結，包括前期擇期手術預入院，與市醫療保險管理局聯合完成結算報銷系統改造和擇期手術患者就診流程改造的回顧，日間手術中心成立過程中遇到相關問題的探索，并對支撐日間手術中心發展密切相關的醫療保險、績效問題進行研究。
引用本文： 黃衛, 麥剛, 李雨, 程衛平, 費楊華. 地市級醫院建立日間手術中心的探索與實踐. 華西醫學, 2017, 32(4): 500-502. doi: 10.7507/1002-0179.201703103 復制
1 日間手術在我國的發展
半個世紀來日間手術在歐美發展迅速，目前已到達總手術量的 80%以上[1-3]。我國從上個世紀 90 年代開始出現日間手術的應用報道，但僅限于手術麻醉及護理方面[4]。本世紀初期，我國開始對日間手術模式進行初步的探索與實踐[5]。2005 年以來，天津、武漢、上海、成都等地醫院陸續開展日間手術[6]。以四川大學華西醫院為例，從 2009 年開始，該院陸續開展了無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈曲張術、乳房包塊切除術等近 200 種日間手術術式[7-8]。
目前國際日間手術協會推薦的日間手術定義為[9]：患者在同一個工作日完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作。2015 年 10 月，中國日間手術合作聯盟在北京召開的第三屆日間手術年會上推出了中國版的日間手術定義：日間手術指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[10]。其中有 2 點補充：門診手術不包括在日間手術之內；對于需要延期住院的日間手術住院時間最長不超過 48 h[10]。
我國是一個人口眾多的大國，醫療資源缺乏。日間手術作為一種新型醫療模式，其發展引起了人們的關注，因其具有提高床位使用率、加快床位周轉率、縮短患者入院等待時間等優勢[11]，可明顯緩解“看病難，看病貴”的社會問題[12]，其在我國推廣具有積極的現實意義，在 2015 年首次取得了國家政策層面的支持[13]。德陽市人民醫院作為地市級三級甲等綜合醫院，為切實落實國家提出的醫療行業“三好一滿意”目標，從 2014 年開始探索擇期手術預入院模式，經過近 2 年的實踐與探索，最終成立了具有地市級醫院特點的日間手術中心。
2 成立地市級醫院日間手術中心前期的探索
2.1 擇期手術預入院模式作為日間手術的過渡
因醫院編制床位不足，住院病區加床成為長期普遍存在的現象，既存在安全隱患，同時也無法提供優質的服務。從 2012 年起，醫院思考如何在政府投入不足的背景下加快床位周轉率，同時保持運營及發展能力不受影響。經過多次討論分析，并結合四川大學華西醫院的發展經驗，2014 年 6 月，醫院提出引入日間手術模式，以加快外科床位周轉，提高醫院運行效率。盡管日間手術患者嚴格按照準入標準進行篩選，但醫療質量和安全仍然存在隱患。如腹腔鏡膽囊手術，住院時間由原來的 7 d 縮短為24 h，必須要有過硬的醫療質量來保證患者的安全，而醫療質量的改進非朝夕之間。在當時的條件下，24 h 內完成術前檢查和手術幾乎無可能。基于這 2 個原因，醫院決定增加“預入院環節”，讓手術患者術前檢查全部在門診完成。
新的問題隨之而來，四川省所有醫院門診術前檢查均未納入醫療保險報銷范圍。于是，爭取政府醫療保險管理部門的支持，成為整個工作的關鍵環節。2014 年 8 月，經過多方磋商和技術溝通，德陽市醫療保險管理局創新性地增加了“擇期手術預入院”模式，為符合條件的擇期手術患者增加“預入院”環節，“預入院”階段所產生的檢查及診療費用也可以納入醫療保險報銷。
2.2 醫療保險新政破除醫院開展日間手術的瓶頸
醫療保險新政的誕生，啟動了德陽市人民醫院的擇期手術預入院模式，成為除門診和住院外的第 3 種診療模式。
經專科醫生評估的患者，辦理“預入院證”，信息系統顯示患者狀態為“預入”，期間不發生床位、護理等費用。醫生開具檢查醫囑，系統自動完成計費。預入院患者在門診完成相關檢查。
患者完成術前檢查后，專科醫生再次評估手術指征。術前檢查發現有手術禁忌證且可以延期手術者，醫患雙方協商后，“預入院”期間產生的費用按門診結算，不進入醫療保險報銷。術前檢查發現有合并癥需要住院治療再行手術者，則將預入院轉為常規入院，“預入院”期間產生的費用轉入住院費用一并報銷。各項術前檢查及手術評估無異常患者，可在手術當日辦理入院，住院日期自動記錄為入住當日，預入院期間所產生費用自動轉為住院費用，此時信息系統中患者狀態變為“在院”。
預入院流程啟用后，醫務部門對辦理預入院手術的病種、患者、手術醫生都制訂了嚴格的標準。為確保醫療質量與安全，必須由主刀醫生和麻醉師共同評估患者能否手術和出院。暫不宜出院的則繼續留在病區接受治療。
截至 2016 年 5 月，醫院共完成預入院手術患者 2 000 多例，全院平均住院時間由原來的 10.1 d 降至 9.1 d。
3 日間手術中心的實踐
2016 年 5 月，醫院對已運行 2 年的擇期手術預入院模式進行充分論證分析后，提出在原有“分散收治、分散管理”的模式上，按照“統一收治、分散管理”的模式開設日間手術中心，以進一步推廣日間手術，把手術預約評估、病歷書寫、出院評估、出院隨訪等進行統一管理。
日間手術中心參考“華西模式”嚴格實行病種、醫生、患者三準入制度。目前，醫院參照國家衛生和計劃生育委員會推薦的 56 類日間手術，將腹腔鏡膽囊切除術、腹外疝、白內障超聲乳化吸除術等 79 種手術納入日間手術病種范疇。患者術前和出院前都必須經過主刀醫生和麻醉醫生評估，不符合標準的患者退出日間手術中心轉入專科病房治療。中心出院的患者都會接受術后 24 h、48 h、及 1 周的電話隨訪，了解術后情況，進行健康教育。如患者出現不適或并發癥，可通過 24 h 值班電話與中心聯系，經綠色通道直接入院治療。醫院與德陽市內 24 家基層醫療機構建立了雙向轉診機制，術后患者如有不適或并發癥，也可就近基層醫療機構進行處理。
4 日間手術中心的經驗總結
4.1 腳踏實地穩步推進
一家地市級醫院日間手術中心的成立，不僅在醫療保險政策上經歷了多方不斷探索的過程，在診療流程的規范和技術條件的提升上，也需要扎扎實實地做好工作：2010 年，醫院開展臨床路徑試點，對各病種的診治進行標準化管理，住院期間輔助檢查、用藥等都由信息系統進行“菜單式”管理，實現治療“同質化”。2014 年，醫院鼓勵外科手術“微創化”，配備先進的微創診療設備，建立微創培訓基地，成立介入與微創中心；次年，普外科手術微創率已達 70% 以上。2016 年，外科推廣術后快速康復理念，從術前用藥、麻醉方式及術式選擇、鎮痛、術后營養支持及運動等多方面建立標準路徑，促進患者快速康復。
日間手術中心的成立，不僅是診療流程優化的結果，更是積累著醫院歷年來在醫療質量與安全管理方面的經驗，體現了醫院對診療行為規范、手術技術提升及術后康復理念推廣的融會貫通，折射著醫院在醫療服務方面的綜合實力，也彰顯了地市級醫院在新醫藥衛生體制改革背景下積極探索，確保公益性及醫院持續健康發展的自強精神。
2016 年醫院全年完成日間手術 4 220 例，占當年所有擇期手術比例的 23.2%。
4.2 績效改革對日間手術的促進
日間手術的順利推進離不開績效的鼓勵與支持。對主刀醫生而言，完成一臺日間手術所付出的精力和承擔的風險要大于同樣條件下的擇期手術。要調動醫生開展日間手術的積極性，除了成立日間手術中心，由專人幫助其完成檢查開單、病歷書寫、醫患溝通等繁雜的日常工作外，醫院對實施日間手術的主刀醫生還實行了鼓勵性的績效考核。以單純腹腔鏡膽囊切除術為例，若患者能在 48 h 出院，且總費用控制在 8 000 元以下，手術醫生則能獲得同樣膽囊切除手術 2 倍的手術績效獎勵，但若患者總費用超出了上述標準，則無相關績效，這同時也為下一步按照國家要求全面推行單病種付費做好了鋪墊。
除此之外，醫院運營管理部通過對日間手術中心開展的服務項目進行風險價值以及難度價值等的定性評估，對醫護人員開展手術例次數、隨訪率、治愈率等指標進行定量評估，構建起基于醫護人員工作量、工作負荷、工作風險、組織角色等定性與定量相結合的績效評價體系，并按照醫護人員工作量、工作負荷等，結合中心績效考核結果，構建日間手術中心醫護人員績效獎金分配體系。
5 結語
雖然目前日間手術開展情況樂觀，但也存在一定的不足，如中心無單獨的手術室；社會和醫院對于日間手術的宣傳力度不夠，未讓更多的患者享受到這種診療模式的便利；日間手術術后隨訪網絡系統尚未建成，隨訪數據靠人工輸錄等。
目前，德陽市醫療保險已把日間手術費用納入基本醫療保險支付范圍。這在極大程度上減輕了患者的負擔，也更利于患者選擇日間手術。作為一家地市級醫院，我院將在確保醫療質量與安全的前提下不斷增加日間手術的納入病種，并聯合基層醫療單位將日間手術作為下一步推進分級診療工作的重要手段。
1 日間手術在我國的發展
半個世紀來日間手術在歐美發展迅速，目前已到達總手術量的 80%以上[1-3]。我國從上個世紀 90 年代開始出現日間手術的應用報道，但僅限于手術麻醉及護理方面[4]。本世紀初期，我國開始對日間手術模式進行初步的探索與實踐[5]。2005 年以來，天津、武漢、上海、成都等地醫院陸續開展日間手術[6]。以四川大學華西醫院為例，從 2009 年開始，該院陸續開展了無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈曲張術、乳房包塊切除術等近 200 種日間手術術式[7-8]。
目前國際日間手術協會推薦的日間手術定義為[9]：患者在同一個工作日完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作。2015 年 10 月，中國日間手術合作聯盟在北京召開的第三屆日間手術年會上推出了中國版的日間手術定義：日間手術指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[10]。其中有 2 點補充：門診手術不包括在日間手術之內；對于需要延期住院的日間手術住院時間最長不超過 48 h[10]。
我國是一個人口眾多的大國，醫療資源缺乏。日間手術作為一種新型醫療模式，其發展引起了人們的關注，因其具有提高床位使用率、加快床位周轉率、縮短患者入院等待時間等優勢[11]，可明顯緩解“看病難，看病貴”的社會問題[12]，其在我國推廣具有積極的現實意義，在 2015 年首次取得了國家政策層面的支持[13]。德陽市人民醫院作為地市級三級甲等綜合醫院，為切實落實國家提出的醫療行業“三好一滿意”目標，從 2014 年開始探索擇期手術預入院模式，經過近 2 年的實踐與探索，最終成立了具有地市級醫院特點的日間手術中心。
2 成立地市級醫院日間手術中心前期的探索
2.1 擇期手術預入院模式作為日間手術的過渡
因醫院編制床位不足，住院病區加床成為長期普遍存在的現象，既存在安全隱患，同時也無法提供優質的服務。從 2012 年起，醫院思考如何在政府投入不足的背景下加快床位周轉率，同時保持運營及發展能力不受影響。經過多次討論分析，并結合四川大學華西醫院的發展經驗，2014 年 6 月，醫院提出引入日間手術模式，以加快外科床位周轉，提高醫院運行效率。盡管日間手術患者嚴格按照準入標準進行篩選，但醫療質量和安全仍然存在隱患。如腹腔鏡膽囊手術，住院時間由原來的 7 d 縮短為24 h，必須要有過硬的醫療質量來保證患者的安全，而醫療質量的改進非朝夕之間。在當時的條件下，24 h 內完成術前檢查和手術幾乎無可能。基于這 2 個原因，醫院決定增加“預入院環節”，讓手術患者術前檢查全部在門診完成。
新的問題隨之而來，四川省所有醫院門診術前檢查均未納入醫療保險報銷范圍。于是，爭取政府醫療保險管理部門的支持，成為整個工作的關鍵環節。2014 年 8 月，經過多方磋商和技術溝通，德陽市醫療保險管理局創新性地增加了“擇期手術預入院”模式，為符合條件的擇期手術患者增加“預入院”環節，“預入院”階段所產生的檢查及診療費用也可以納入醫療保險報銷。
2.2 醫療保險新政破除醫院開展日間手術的瓶頸
醫療保險新政的誕生，啟動了德陽市人民醫院的擇期手術預入院模式，成為除門診和住院外的第 3 種診療模式。
經專科醫生評估的患者，辦理“預入院證”，信息系統顯示患者狀態為“預入”，期間不發生床位、護理等費用。醫生開具檢查醫囑，系統自動完成計費。預入院患者在門診完成相關檢查。
患者完成術前檢查后，專科醫生再次評估手術指征。術前檢查發現有手術禁忌證且可以延期手術者，醫患雙方協商后，“預入院”期間產生的費用按門診結算，不進入醫療保險報銷。術前檢查發現有合并癥需要住院治療再行手術者，則將預入院轉為常規入院，“預入院”期間產生的費用轉入住院費用一并報銷。各項術前檢查及手術評估無異常患者，可在手術當日辦理入院，住院日期自動記錄為入住當日，預入院期間所產生費用自動轉為住院費用，此時信息系統中患者狀態變為“在院”。
預入院流程啟用后，醫務部門對辦理預入院手術的病種、患者、手術醫生都制訂了嚴格的標準。為確保醫療質量與安全，必須由主刀醫生和麻醉師共同評估患者能否手術和出院。暫不宜出院的則繼續留在病區接受治療。
截至 2016 年 5 月，醫院共完成預入院手術患者 2 000 多例，全院平均住院時間由原來的 10.1 d 降至 9.1 d。
3 日間手術中心的實踐
2016 年 5 月，醫院對已運行 2 年的擇期手術預入院模式進行充分論證分析后，提出在原有“分散收治、分散管理”的模式上，按照“統一收治、分散管理”的模式開設日間手術中心，以進一步推廣日間手術，把手術預約評估、病歷書寫、出院評估、出院隨訪等進行統一管理。
日間手術中心參考“華西模式”嚴格實行病種、醫生、患者三準入制度。目前，醫院參照國家衛生和計劃生育委員會推薦的 56 類日間手術，將腹腔鏡膽囊切除術、腹外疝、白內障超聲乳化吸除術等 79 種手術納入日間手術病種范疇。患者術前和出院前都必須經過主刀醫生和麻醉醫生評估，不符合標準的患者退出日間手術中心轉入專科病房治療。中心出院的患者都會接受術后 24 h、48 h、及 1 周的電話隨訪，了解術后情況，進行健康教育。如患者出現不適或并發癥，可通過 24 h 值班電話與中心聯系，經綠色通道直接入院治療。醫院與德陽市內 24 家基層醫療機構建立了雙向轉診機制，術后患者如有不適或并發癥，也可就近基層醫療機構進行處理。
4 日間手術中心的經驗總結
4.1 腳踏實地穩步推進
一家地市級醫院日間手術中心的成立，不僅在醫療保險政策上經歷了多方不斷探索的過程，在診療流程的規范和技術條件的提升上，也需要扎扎實實地做好工作：2010 年，醫院開展臨床路徑試點，對各病種的診治進行標準化管理，住院期間輔助檢查、用藥等都由信息系統進行“菜單式”管理，實現治療“同質化”。2014 年，醫院鼓勵外科手術“微創化”，配備先進的微創診療設備，建立微創培訓基地，成立介入與微創中心；次年，普外科手術微創率已達 70% 以上。2016 年，外科推廣術后快速康復理念，從術前用藥、麻醉方式及術式選擇、鎮痛、術后營養支持及運動等多方面建立標準路徑，促進患者快速康復。
日間手術中心的成立，不僅是診療流程優化的結果，更是積累著醫院歷年來在醫療質量與安全管理方面的經驗，體現了醫院對診療行為規范、手術技術提升及術后康復理念推廣的融會貫通，折射著醫院在醫療服務方面的綜合實力，也彰顯了地市級醫院在新醫藥衛生體制改革背景下積極探索，確保公益性及醫院持續健康發展的自強精神。
2016 年醫院全年完成日間手術 4 220 例，占當年所有擇期手術比例的 23.2%。
4.2 績效改革對日間手術的促進
日間手術的順利推進離不開績效的鼓勵與支持。對主刀醫生而言，完成一臺日間手術所付出的精力和承擔的風險要大于同樣條件下的擇期手術。要調動醫生開展日間手術的積極性，除了成立日間手術中心，由專人幫助其完成檢查開單、病歷書寫、醫患溝通等繁雜的日常工作外，醫院對實施日間手術的主刀醫生還實行了鼓勵性的績效考核。以單純腹腔鏡膽囊切除術為例，若患者能在 48 h 出院，且總費用控制在 8 000 元以下，手術醫生則能獲得同樣膽囊切除手術 2 倍的手術績效獎勵，但若患者總費用超出了上述標準，則無相關績效，這同時也為下一步按照國家要求全面推行單病種付費做好了鋪墊。
除此之外，醫院運營管理部通過對日間手術中心開展的服務項目進行風險價值以及難度價值等的定性評估，對醫護人員開展手術例次數、隨訪率、治愈率等指標進行定量評估，構建起基于醫護人員工作量、工作負荷、工作風險、組織角色等定性與定量相結合的績效評價體系，并按照醫護人員工作量、工作負荷等，結合中心績效考核結果，構建日間手術中心醫護人員績效獎金分配體系。
5 結語
雖然目前日間手術開展情況樂觀，但也存在一定的不足，如中心無單獨的手術室；社會和醫院對于日間手術的宣傳力度不夠，未讓更多的患者享受到這種診療模式的便利；日間手術術后隨訪網絡系統尚未建成，隨訪數據靠人工輸錄等。
目前，德陽市醫療保險已把日間手術費用納入基本醫療保險支付范圍。這在極大程度上減輕了患者的負擔，也更利于患者選擇日間手術。作為一家地市級醫院，我院將在確保醫療質量與安全的前提下不斷增加日間手術的納入病種，并聯合基層醫療單位將日間手術作為下一步推進分級診療工作的重要手段。