日間手術指患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，因此日間手術的質量與安全控制要求較傳統手術模式更高，故在開展日間手術前必須建立規范化的日間手術管理制度及流程，包括建立日間手術臨床路徑、3 個準入制度、3 個評估制度、4 個固定團隊、患者入院前宣教制度和出院后隨訪制度及相應的監測評估制度等為主的一個完善的日間手術管理系統，方能保證日間手術模式健康、穩步發展。
引用本文： 王文英, 楊培, 王晉, 顏輝, 蔣超. 綿陽中心醫院日間手術質量安全管理初探. 華西醫學, 2017, 32(4): 503-505. doi: 10.7507/1002-0179.201703092 復制
日間手術是由 20 世紀初英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院小兒外科醫師 James Nichol 首先提出[1]，隨著微創技術的發展、麻醉技術及疼痛控制的進步，日間手術不斷發展，目前已經成為歐美國家非常普遍的手術方式[2]。但我國日間手術發展較晚，處于起步階段，與發達國家仍有較大差距。本文擬通過對我院的日間手術管理流程進行分析總結，發現不足不斷改進。
1 我國日間手術的發展現狀
2012 年國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心成立中國日間手術合作聯盟（Chinese Association for Surgical Cooperation ，CASA），2013 年中國加入國際日間手術協會（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS），2015 年 CASA 定義日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入出院完成的手術或操作[3] 。目前國內通過“集中收治集中管理”“分散收治分散管理”“集中與分散管理相結合”[4]等形式來進行日間手術管理。
2 我院日間手術開展情況
我院從 2013 年首次在眼科開展日間手術，制定《綿陽市中心醫院日間手術管理規范》，2014 年增加乳腺包塊切除術，2016 年增加肝膽專業的腹腔鏡下膽囊切除術，修訂完善《綿陽市中心醫院日間手術管理規范》，2016年 8 月加入 CASA，并積極籌建日間手術中心。日間手術從 2013 年的 125 例上升至 2016 年的 1 232 例，從 1 個專業擴展至 3 個專業，從 7 個病種開展至 10 個病種，在管理上實行“分散收治、分散管理、集中監管”的方式，嚴格手術醫師、麻醉醫師、手術病種、患者的準入，按照臨床路徑要求規范手術流程，輔助檢查綠色通道，統一規定病歷書寫格式及內容，并把質量監測指標納入專業績效考核。
3 我院日間手術質量控制
日間手術“短、頻、快”，較傳統手術模式的質量要求更高[5]，故必須要求各專業手術質量高、科室主任高度重視，還要制定規范的日間手術管理制度及流程，并由相應的部門進行監管。
3.1 成立日間手術管理小組
日間手術管理小組由醫教部、醫技科室、開展日間手術的臨床科室及入出院中心護士長組成。其主要職責是負責日間手術流程優化、制度制定及培訓、日間手術管理模式調整、績效評價，加強各個部門之間的溝通，定期召開小組協調會，及時解決問題，保證日間手術安全、流程順暢。
3.2 建立順暢、高效、周全的日間手術流程
患者持診療卡在門診就診后，門診專科醫生根據患者基本情況確定是否納入日間手術模式，與患者溝通后如同意則開具預約住院單，患者到入出院中心辦理預約住院手續，預約完成后再回到門診專科醫師處開具固定的術前檢查，日間手術檢查綠色通道。完成術前檢查后，主刀醫師及麻醉醫師進行入院前評估，符合日間手術納入標準的即進行手術預約并通知患者手術日及術前準備。手術當天進行麻醉術前訪視及手術同意書、麻醉同意書、冰凍同意書的審簽后入手術室進行手術，術后完成相應評估出復蘇室，出院評估達出院標準后辦理出院手續，電話隨訪。保證日間手術有序、高效地完成。
患者在日間手術入院前評估或治療中或術后恢復期間出現日間手術臨床路徑變異的、出院后出現嚴重并發癥的，需轉普通住院治療或延長出院的，由手術醫師評估并在病歷中詳細記錄后，轉普通住院治療。
3.3 對日間手術進行“三準入管理”
病種準入：開展日間手術的病種規定為擇期、風險小、恢復快、安全性高的已經進入臨床路徑的病種。成熟一個病種發展一個病種，條件成熟專業由科主任申報，經日間手術管理小組審核通過后納入日間手術管理。
日間手術患者準入：按美國麻醉醫師協會標準，選擇Ⅰ～Ⅱ級患者，無困難氣道，無心腦血管、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等基礎疾病，或雖有基礎疾病但病情平穩者； 年齡在 65 歲以內； 手術時間一般不超過 2 h，不進胸、腹、顱腔等的手術（腔鏡手術除外）；術后不發生大出血、呼吸道梗阻及術后疼痛不劇烈等；手術后必須有成人家屬陪同回家，保證家中有家人或鄰居照看，并有完善的通訊設備，以便術后出現緊急情況時能及時與醫生取得聯系。
醫師人員準入：嚴格執行手術授權管理制度，建立日間手術醫師準入、退出考核機制，實施動態管理，選擇高年資主治醫師以上職稱、臨床經驗豐富、良好醫德、醫患溝通能力強的醫師在科主任授權、醫教部審批和監管下開展日間手術，實行日間手術患者主刀醫生負責制。麻醉師團隊選擇高年資主治醫師以上職稱、臨床經驗豐富、具備心肺腦復蘇能力的麻醉醫師主持麻醉工作。麻醉科主任根據上述條件進行人員授權，同樣實施動態管理。
3.4 日間手術建立“四固定”團隊
日間手術建立相對固定醫生、固定麻醉師、固定護士和固定隨訪醫護人員的“四固定”團隊，保證患者在就診治療過程中能得到相對同質化的服務。手術醫師負責對患者進行術前溝通及術前評估并實施手術，出手術室評估和出院前評估，并全程對患者負責。麻醉醫師對患者進行麻醉前評估，術中麻醉實施及術后麻醉管理。護理團隊：選擇有 5 年以上本專業工作經歷的主管護師，實行護士長帶領下的責任制整體護理模式。隨訪團隊：選擇溝通能力較強的主管護師幫助患者進行手術預約、術前宣教、術后定期回訪登記及滿意度調查，及時發現患者病情變化及需求。
3.5 臨床路徑模式管理日間手術
基于臨床路徑管理的日間手術能夠使患者所接受的治療項目精細化、程序化、標準化，減少日間手術治療過程的隨意性，并對日間手術管理工作發揮導向作用，對于促進日間手術醫療服務管理向科學化、規范化、精細化、信息化發展具有重要的意義。日間手術臨床路徑是：患者納入標準→手術治療方式→術前檢查項目→術前評估→麻醉選擇→手術操作→術后醫囑和護理常規內容→留院觀察時間→術后可能的并發癥及處理建議→出院評估標準→隨訪內容、頻度與時間→出院后健康指導書。
3.6 做好日間手術“3 次評估”
日間手術“3 次評估”即在患者進入日間手術前評估，出復蘇室評估，出院前評估。手術完成后，在出院當天必須由手術醫師對患者進行評估，達到以下條件后可以離院：生命體征平穩至少 2 h 以上；麻醉后出院評分≥9 分；患者必須能夠辨認人員、地點和時間，能穿衣、避讓和自主行走；呼吸、循環功能穩定，無異常出血，無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無手術專科異常情況；患者由手術醫師簽字同意出院（特殊情況下還需要麻醉醫師同意），并告知術后回家期間注意事項及需要幫助時的醫院聯系人；患者必須由有負責能力的成人護送并在家中照看。
3.7 嚴格危急值管理
在患者術前檢查中，發現危急值時輔助科室嚴格執行“記錄、復讀、確認”程序，即刻通知主管醫生，聯系患者予以相應指導，根據病情合理安排患者住院治療，辦理手續時保證患者通訊準確。
3.8 簡化并規范病歷書寫
建立表格式模塊化 24 h 內入出院記錄、術前小結和（或）術前討論、主刀醫師術前查看患者記錄、手術記錄、患者出院當天病程記錄。省略首次病程記錄。手術同意書、麻醉同意書、麻醉復蘇室記錄、手術安全核查和手術風險評估表、離院責任書、授權委托書、護理記錄等其他記錄同普通手術，杜絕潛在的醫療糾紛和風險。
3.9 保證有效溝通，落實知情告知
日間手術責任醫師和責任護士對預約手術之后的患者及家屬進行相關知識宣教，包括日間手術預約住院的模式、手術方式選擇、手術風險告知、術前準備及注意事項等，并簽署相應同意書；患者出院時，詳細告知術后基本護理知識、注意事項和醫院的專線聯系電話。患者出院后，日間手術隨訪醫護人員根據各個病種的具體規定，至少對每例出院患者進行 2 次以上的隨訪及滿意度調查并記錄，為及時發現問題、解決問題提供保障與服務。
4 總結分析，持續改進
我院醫教部每個月檢查日間手術病歷，了解是否由經授權的醫師開展手術、手術質量情況、告知情況、有否變異等，每個季度召開日間手術質量會。各專業專人負責登記開展病種例數，預約取消率、手術當日取消率、中轉住院率、非計劃再次手術率、住院率、延遲出院率、術后并發癥、患者就診滿意度，每個月上報醫教部，并在每個月科室質量控制會議上進行匯報分析，科室主任針對重點環節進行把關，對存在的問題提出整改意見，并在下個月進行追蹤。
5 結語及展望
由于我院日間手術開展的病種數量、專業較少，故 2017 年醫院將拓寬日間手術專業及病種，同時因集中化管理模式體現了效率高、安全性強、專業化、方便患者的特點，有利于醫院各科室拓展日間手術病種[6]，能更好地縮短平均住院時間和控制住院總費用[7]，故成立集中式日間手術管理中心也是 2017 年工作內容之一。
為保證患者在術后得到更好的康復，2017 年日間手術將與分級診療、雙向轉診、家庭遠程醫療相結合，建立完善的信息溝通平臺，為患者就醫提供便利，更為醫院提高“連續性”的醫療服務提供保障[8]。
綜上所述，我院的日間手術得以快速發展與醫院領導的高度重視，多團隊及技術的支持，醫保政策配套、院內獎勵機制[9]的建立呈正相關。其中醫院管理層的支持力度在推動日間手術過程中起到了至關重要的作用[10-11]。按照日間手術管理制度及流程運行，加強日間手術的日常監管是保障日間手術質量及安全的關鍵。
廣告目次
馬應龍藥業集團股份有限公司·····················································································································封2國藥集團老來福（貴州）藥業有限公司···································································································前插頁2保赫曼（上海）貿易有限公司···············································································································前插頁3華北制藥金坦生物技術股份有限公司····································································································前插頁4四川新斯頓制藥股份有限公司················································································································前插頁5廣東省醫藥進出口公司珠海公司·················································································································封底
日間手術是由 20 世紀初英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院小兒外科醫師 James Nichol 首先提出[1]，隨著微創技術的發展、麻醉技術及疼痛控制的進步，日間手術不斷發展，目前已經成為歐美國家非常普遍的手術方式[2]。但我國日間手術發展較晚，處于起步階段，與發達國家仍有較大差距。本文擬通過對我院的日間手術管理流程進行分析總結，發現不足不斷改進。
1 我國日間手術的發展現狀
2012 年國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心成立中國日間手術合作聯盟（Chinese Association for Surgical Cooperation ，CASA），2013 年中國加入國際日間手術協會（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS），2015 年 CASA 定義日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入出院完成的手術或操作[3] 。目前國內通過“集中收治集中管理”“分散收治分散管理”“集中與分散管理相結合”[4]等形式來進行日間手術管理。
2 我院日間手術開展情況
我院從 2013 年首次在眼科開展日間手術，制定《綿陽市中心醫院日間手術管理規范》，2014 年增加乳腺包塊切除術，2016 年增加肝膽專業的腹腔鏡下膽囊切除術，修訂完善《綿陽市中心醫院日間手術管理規范》，2016年 8 月加入 CASA，并積極籌建日間手術中心。日間手術從 2013 年的 125 例上升至 2016 年的 1 232 例，從 1 個專業擴展至 3 個專業，從 7 個病種開展至 10 個病種，在管理上實行“分散收治、分散管理、集中監管”的方式，嚴格手術醫師、麻醉醫師、手術病種、患者的準入，按照臨床路徑要求規范手術流程，輔助檢查綠色通道，統一規定病歷書寫格式及內容，并把質量監測指標納入專業績效考核。
3 我院日間手術質量控制
日間手術“短、頻、快”，較傳統手術模式的質量要求更高[5]，故必須要求各專業手術質量高、科室主任高度重視，還要制定規范的日間手術管理制度及流程，并由相應的部門進行監管。
3.1 成立日間手術管理小組
日間手術管理小組由醫教部、醫技科室、開展日間手術的臨床科室及入出院中心護士長組成。其主要職責是負責日間手術流程優化、制度制定及培訓、日間手術管理模式調整、績效評價，加強各個部門之間的溝通，定期召開小組協調會，及時解決問題，保證日間手術安全、流程順暢。
3.2 建立順暢、高效、周全的日間手術流程
患者持診療卡在門診就診后，門診專科醫生根據患者基本情況確定是否納入日間手術模式，與患者溝通后如同意則開具預約住院單，患者到入出院中心辦理預約住院手續，預約完成后再回到門診專科醫師處開具固定的術前檢查，日間手術檢查綠色通道。完成術前檢查后，主刀醫師及麻醉醫師進行入院前評估，符合日間手術納入標準的即進行手術預約并通知患者手術日及術前準備。手術當天進行麻醉術前訪視及手術同意書、麻醉同意書、冰凍同意書的審簽后入手術室進行手術，術后完成相應評估出復蘇室，出院評估達出院標準后辦理出院手續，電話隨訪。保證日間手術有序、高效地完成。
患者在日間手術入院前評估或治療中或術后恢復期間出現日間手術臨床路徑變異的、出院后出現嚴重并發癥的，需轉普通住院治療或延長出院的，由手術醫師評估并在病歷中詳細記錄后，轉普通住院治療。
3.3 對日間手術進行“三準入管理”
病種準入：開展日間手術的病種規定為擇期、風險小、恢復快、安全性高的已經進入臨床路徑的病種。成熟一個病種發展一個病種，條件成熟專業由科主任申報，經日間手術管理小組審核通過后納入日間手術管理。
日間手術患者準入：按美國麻醉醫師協會標準，選擇Ⅰ～Ⅱ級患者，無困難氣道，無心腦血管、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等基礎疾病，或雖有基礎疾病但病情平穩者； 年齡在 65 歲以內； 手術時間一般不超過 2 h，不進胸、腹、顱腔等的手術（腔鏡手術除外）；術后不發生大出血、呼吸道梗阻及術后疼痛不劇烈等；手術后必須有成人家屬陪同回家，保證家中有家人或鄰居照看，并有完善的通訊設備，以便術后出現緊急情況時能及時與醫生取得聯系。
醫師人員準入：嚴格執行手術授權管理制度，建立日間手術醫師準入、退出考核機制，實施動態管理，選擇高年資主治醫師以上職稱、臨床經驗豐富、良好醫德、醫患溝通能力強的醫師在科主任授權、醫教部審批和監管下開展日間手術，實行日間手術患者主刀醫生負責制。麻醉師團隊選擇高年資主治醫師以上職稱、臨床經驗豐富、具備心肺腦復蘇能力的麻醉醫師主持麻醉工作。麻醉科主任根據上述條件進行人員授權，同樣實施動態管理。
3.4 日間手術建立“四固定”團隊
日間手術建立相對固定醫生、固定麻醉師、固定護士和固定隨訪醫護人員的“四固定”團隊，保證患者在就診治療過程中能得到相對同質化的服務。手術醫師負責對患者進行術前溝通及術前評估并實施手術，出手術室評估和出院前評估，并全程對患者負責。麻醉醫師對患者進行麻醉前評估，術中麻醉實施及術后麻醉管理。護理團隊：選擇有 5 年以上本專業工作經歷的主管護師，實行護士長帶領下的責任制整體護理模式。隨訪團隊：選擇溝通能力較強的主管護師幫助患者進行手術預約、術前宣教、術后定期回訪登記及滿意度調查，及時發現患者病情變化及需求。
3.5 臨床路徑模式管理日間手術
基于臨床路徑管理的日間手術能夠使患者所接受的治療項目精細化、程序化、標準化，減少日間手術治療過程的隨意性，并對日間手術管理工作發揮導向作用，對于促進日間手術醫療服務管理向科學化、規范化、精細化、信息化發展具有重要的意義。日間手術臨床路徑是：患者納入標準→手術治療方式→術前檢查項目→術前評估→麻醉選擇→手術操作→術后醫囑和護理常規內容→留院觀察時間→術后可能的并發癥及處理建議→出院評估標準→隨訪內容、頻度與時間→出院后健康指導書。
3.6 做好日間手術“3 次評估”
日間手術“3 次評估”即在患者進入日間手術前評估，出復蘇室評估，出院前評估。手術完成后，在出院當天必須由手術醫師對患者進行評估，達到以下條件后可以離院：生命體征平穩至少 2 h 以上；麻醉后出院評分≥9 分；患者必須能夠辨認人員、地點和時間，能穿衣、避讓和自主行走；呼吸、循環功能穩定，無異常出血，無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無手術專科異常情況；患者由手術醫師簽字同意出院（特殊情況下還需要麻醉醫師同意），并告知術后回家期間注意事項及需要幫助時的醫院聯系人；患者必須由有負責能力的成人護送并在家中照看。
3.7 嚴格危急值管理
在患者術前檢查中，發現危急值時輔助科室嚴格執行“記錄、復讀、確認”程序，即刻通知主管醫生，聯系患者予以相應指導，根據病情合理安排患者住院治療，辦理手續時保證患者通訊準確。
3.8 簡化并規范病歷書寫
建立表格式模塊化 24 h 內入出院記錄、術前小結和（或）術前討論、主刀醫師術前查看患者記錄、手術記錄、患者出院當天病程記錄。省略首次病程記錄。手術同意書、麻醉同意書、麻醉復蘇室記錄、手術安全核查和手術風險評估表、離院責任書、授權委托書、護理記錄等其他記錄同普通手術，杜絕潛在的醫療糾紛和風險。
3.9 保證有效溝通，落實知情告知
日間手術責任醫師和責任護士對預約手術之后的患者及家屬進行相關知識宣教，包括日間手術預約住院的模式、手術方式選擇、手術風險告知、術前準備及注意事項等，并簽署相應同意書；患者出院時，詳細告知術后基本護理知識、注意事項和醫院的專線聯系電話。患者出院后，日間手術隨訪醫護人員根據各個病種的具體規定，至少對每例出院患者進行 2 次以上的隨訪及滿意度調查并記錄，為及時發現問題、解決問題提供保障與服務。
4 總結分析，持續改進
我院醫教部每個月檢查日間手術病歷，了解是否由經授權的醫師開展手術、手術質量情況、告知情況、有否變異等，每個季度召開日間手術質量會。各專業專人負責登記開展病種例數，預約取消率、手術當日取消率、中轉住院率、非計劃再次手術率、住院率、延遲出院率、術后并發癥、患者就診滿意度，每個月上報醫教部，并在每個月科室質量控制會議上進行匯報分析，科室主任針對重點環節進行把關，對存在的問題提出整改意見，并在下個月進行追蹤。
5 結語及展望
由于我院日間手術開展的病種數量、專業較少，故 2017 年醫院將拓寬日間手術專業及病種，同時因集中化管理模式體現了效率高、安全性強、專業化、方便患者的特點，有利于醫院各科室拓展日間手術病種[6]，能更好地縮短平均住院時間和控制住院總費用[7]，故成立集中式日間手術管理中心也是 2017 年工作內容之一。
為保證患者在術后得到更好的康復，2017 年日間手術將與分級診療、雙向轉診、家庭遠程醫療相結合，建立完善的信息溝通平臺，為患者就醫提供便利，更為醫院提高“連續性”的醫療服務提供保障[8]。
綜上所述，我院的日間手術得以快速發展與醫院領導的高度重視，多團隊及技術的支持，醫保政策配套、院內獎勵機制[9]的建立呈正相關。其中醫院管理層的支持力度在推動日間手術過程中起到了至關重要的作用[10-11]。按照日間手術管理制度及流程運行，加強日間手術的日常監管是保障日間手術質量及安全的關鍵。
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馬應龍藥業集團股份有限公司·····················································································································封2國藥集團老來福（貴州）藥業有限公司···································································································前插頁2保赫曼（上海）貿易有限公司···············································································································前插頁3華北制藥金坦生物技術股份有限公司····································································································前插頁4四川新斯頓制藥股份有限公司················································································································前插頁5廣東省醫藥進出口公司珠海公司·················································································································封底