日間手術作為一種新型的醫療服務模式在我國大型醫療機構中陸續開展。但是，目前在我國尚無規范系統的日間手術醫療質量與安全保障體系，這給日間手術的實施及管理帶來一些困惑。在國內日間手術快速推廣的過程中，如若缺乏完善的安全系統作為保障，會嚴重影響日間手術的健康發展。我國日間手術在發展模式及醫療環境與國外存在差異，不宜照搬國外經驗。該文以日間手術為主要的研究對象，針對日間手術在我國起步與發展過程中所面臨的質量與安全管理問題進行探索。
引用本文： 李志超, 馬洪升, 楊建超, 戴燕, 宋應寒. 日間手術醫療質量與安全保障系統構建的對策研究. 華西醫學, 2017, 32(4): 493-496. doi: 10.7507/1002-0179.201703085 復制
日間手術通過優化住院的流程、改變傳統的手術管理模式，一定程度上提高醫療機構的資源利用率、降低醫療費用，對于部分緩解“看病難、看病貴”的問題具有重要的實踐意義[1]。在各級醫院開展日間手術的過程中，若缺乏完善的質量安全保障系統支撐，不僅會給患者帶來傷害，而且會影響日間手術的健康發展。日間手術患者從入院、手術至出院的時長僅為 24 h，在患者及家屬缺乏專業醫療護理知識的情況下，保證日間手術的醫療質量及患者安全成為影響日間手術可持續發展的首要因素。本文以日間手術為主要的研究對象，針對日間手術在我國起步與發展過程中所面臨的質量與安全管理問題進行探索，在系統梳理與總結國內外相關研究的基礎上，總結以往研究中存在的不足，以及我國日間手術質量與安全管理中所面臨的特殊問題與挑戰，進一步提出適用于我國日間手術質量與安全管理的相關保障對策，為實現我國日間手術在業內健康有序發展提供新思路、新對策。
1 國內外日間手術發展現狀
1.1 國外日間手術發展狀況
日間手術模式的概念最早于 1909 年由蘇格蘭小兒外科醫師 Nicoll 提出[2]，由于傳統診療習慣和醫學同行對術后的醫療質量及安全方面的擔憂，在上個世紀初期發展較為緩慢。直至 20 世紀 80 年代，得益于快速麻醉和外科微創技術的不斷進步，日間手術模式得以迅猛發展。與此同時，醫療資源供需矛盾逐步成為世界性難題，全球范圍內的醫療機構均面臨提高投入產出效率、強化管理模式、增強自身競爭力的難題[3]。由于日間手術服務模式自身優點能夠有效應對這一挑戰，在歐美發達國家逐步發展成熟。據國際日間手術協會統計，美國、加拿大等國的日間手術量已占到擇期手術總量的 90%[4]，瑞典、丹麥等國家分別達到 80% 和 89%[3]。
歐美等發達國家開展日間手術的醫療機構一般配備有比傳統大醫院更細致的術前評估流程、更適合日間手術的手術室條件和設備、更專業和經驗豐富的外科醫師和麻醉醫師、更科學的就醫流程、更完善的術后隨訪系統[5]。這是由于世界衛生組織在 2007 年就明確規定：① 將日間手術患者和住院患者分開；② 設計和建立與住院患者分隔的、獨立的日間手術中心；③ 為日間手術提供單獨的管理以及護理團隊等[6]。因此歐美等發達國家大多都已設立專門的日間手術中心開展日間手術服務，避免了日間手術中心的醫生、護士、手術室資源、相關硬件等與普通住院擇期手術所需的醫療衛生資源產生沖突，故而能夠有效保障日間手術開展的實施效果[7]。
1.2 國內日間手術發展狀況
我國日間手術開展較晚，尚處于起步階段，2001 年以來，武漢、上海、成都、北京等地醫院陸續開展日間手術。初期開展日間手術的醫療機構大多是為了在現有規模下提高工作效率、縮短患者平均住院時間[8]。截至 2014 年，全國已有 100 多家醫療機構開展了日間手術[9]。2015 年初，國家衛生和計劃生育委員會發布的《進一步改善醫療服務行動計劃》中明確提出“合理分配醫療資源，逐步推行日間手術”[10]，日間手術從國家層面納入了當前醫療改革的重點內容。
因為醫療環境體制不同，公立醫院被要求嚴格控制單體床位規模，從而無法復制或照搬歐美等發達國家單獨建設日間手術中心大樓，配置相應的軟硬件資源。目前，國內以綜合性醫療機構內設置日間手術中心為主，并以集中、分散、集中與分散并行等 3 類方式開展[11-13]。集中收治是指以建立日間手術醫療單元作為集中管理平臺，多科患者匯集到日間手術單元，以集中收入院、集中安排手術、集中隨訪的一體化管理模式運行；分散收治是指由醫院能夠開展日間手術的科室自行管理的模式，其管理流程傾向于擇期手術流程，但會設立單獨的科室日間手術預約點和隨訪點進行流程整合；集中與分散并行是指醫療機構內既有獨立的日間手術中心，各手術科室也可以按照日間手術管理模式收治患者，通過優化調度醫院內的整體資源統籌安排日間手術。目前日間手術在我國尚無國家層面的相關規范或指南，如外科醫生準入標準、患者篩選標準、手術方式的準入標準、空間規劃標準、病例書寫規范等等。國內已實施日間手術的醫療機構主要在學習國外經驗的基礎上開展日間手術[14]，包括：配備有豐富臨床經驗的外科醫生和麻醉醫師協作[15]，具有專業知識并且溝通能力較強的護士進行圍手術期護理[16]，設置 24 h 急救綠色通道[17]等。
2 日間手術質量與安全管理的保障對策研究
國外針對日間手術質量與安全管理保障對策的研究主要集中于手術流程、患者護理和疼痛管理等方面[18-20]。De Vries 等[21]報道荷蘭阿姆斯特丹大學附屬醫院推行的手術患者安全系統，類似我國推行的手術安全核查，覆蓋整個圍手術期。早在 2007 年，世界衛生組織為保障日間手術的醫療質量與安全，要求必須要有監控和提供反饋意見的機制[22]。國際日間手術協會要求醫療機構必須制定質量監測標準，通過監測可以判斷日間手術機構的醫療行為是否違背規定的標準，為評判醫療機構行為及其效果提供考量尺度，而所謂的“標準”可由日間手術機構、國家或國際性機構等不同組織機構制定[23]。美國日間手術質量報告項目要求開展日間手術的醫療機構必須按年度提交其質量監測數據[24]。
作為一種全新的手術管理模式，日間手術模式在我國開展的時間較短，對其質量與安全方面的理論及實踐研究都處于起步階段。既往對于該領域的研究更多局限于借鑒國外日間手術發展的成果經驗和典型案例，或從日間手術質量與安全管理的保障的某一局部入手，提出相關的保障對策，研究缺乏系統性和深入性，從而只能形成局部的保障對策。稅章林等[25]通過文獻回顧，提出要確保日間手術患者的醫療質量和安全，設置貫穿整個診療過程的規范化保障體系必不可少，其中臨床路徑是日間手術開展過程中重要的管理與支持手段。郭永瑾等[26]提出上海市級醫院日間手術發展途徑及管理保障抓手主要包括：爭取醫院外部政策環境的支持，構建同行協作平臺進行示范推廣，加強醫院內日間手術管理相關工作。郭晶等[27]提出日間手術醫院社區一體化協作網絡構建，保障患者出院后的連續性護理，從而解除患者后顧之憂，提高患者滿意度，達到保障日間手術質量與安全的目的。劉洋等[28]、林莉等[29]分別報道了其所在醫療機構接受日間手術的患者的術后醫療質量和安全評價等。
綜上所述，首先，我國本土化發展日間手術這一新型服務模式較晚，新模式的引入需要革新以往圍繞傳統擇期手術構建的臨床路徑和診療流程，其質量與安全管理面臨諸多困境；其次，我國日間手術質量與安全管理受我國具體的國情制約，無法照搬歐美等發達國家日間手術質量與安全管理的相關內容；最后，日間手術質量與安全保障對策的系統性和連續性尚屬構建和起步階段，亟需在日間手術推廣與發展關鍵時期內，立足于日間手術標準臨床路徑，針對臨床路徑中的關鍵環節不斷完善日間手術質量與安全管理評價和相關對策研究。
3 日間手術質量與安全體系構建及其對策
基于上述國內外日間手術質量與安全管理文獻計量與共詞分析發現，日間手術這一新興服務模式能夠有效改善醫療資源供需矛盾，進一步提高醫療資源的使用效率，這一點在學者和業內實踐工作者中已形成共識[7,10,30-31]。日間手術質量與安全管理評價體系構建和日間手術質量與安全管理保障體系研究是國內外學者研究的熱點和焦點問題[32-35]。立足于我國日間手術發展面臨的具體情景，下面從系統構建形成日間手術質量與安全評價體系和管理保障體系 2 個方面進行較為深入的探索，為完善我國日間手術質量與安全管理提供理論方法與實踐依據。
3.1 日間手術質量與安全評價體系構建
鑒于日間手術改變傳統的住院診療臨床路徑，并結合我國日間手術發展面臨的具體醫療衛生環境，需要從基礎條件、環節質量和終末質量 3 個維度，系統評價手術服務過程中影響日間手術質量與安全的主客體和相關特征要素，而且能夠體現出不同維度要素間的互動機制，有效厘清日間手術質量與安全管理的研究邊界，為后續形成日間手術質量與安全保障體系提供理論依據。具體內容如下：① 基礎條件維度，該維度重點分析日間手術開展的院內外環境。從院外環境來看，主要結合我國日間手術發展的具體情景，綜合醫療衛生政策環境、社會文化環境、經濟環境以及患者認知程度等相關因素；院內環境主要從醫護人員、藥品、器材和儀器等軟硬件資源來進行分析。其目的在于厘清日間手術開展的基礎條件質量，在一定區域內，讓有資質、有能力的醫院開展日間手術，做好日間手術開展機構的準入和外部環境的評估。② 環節質量維度，該維度重點分析患者在圍手術期內，日間手術環節的質量與安全評估。從患者甄別和手術流程 2 個方面的影響因素聚合分析入手，構成影響環節質量維度的要素。患者甄別主要從患者人口特征學信息、過往病史和與手術相關的診療信息 3 個方面，形成患者準入評估指標；手術流程方面，從術前、術中和術后 3 個方面，從醫生準入標準、手術相關資源配置和手術方式等方面對手術流程進行評估。③ 終末質量維度，該維度重點分析醫療服務的結局，以患者安全和服務質量為目標，從血壓脈搏、活動能力、出血情況、疼痛情況和術后隨訪等方面對日間手術最終效果進行評價。見表 1。
表1
國內日間手術質量與安全評價體系解析一覽表（模型）
3.2 日間手術質量與安全保障體系構建
保障體系整體的功能目標是為患者提供“快捷、價廉、質優、安全”的日間手術服務。因此根據功能目標定位，保障體系可以分為 3 個子系統：準入保障、手術保障及出院保障，并針對不同子系統形成日間手術質量與安全保障對策。具體內容如下：① 準入保障子系統及相關保障對策。準入保障主要從日間手術開展的內外部環境入手，針對我國日間手術開展所面臨的具體情景，從國家和區域的政策、經濟和患者認知等方面入手，從政策層面加強日間手術開展與發展的相關政策環境完善；從經濟層面加大對日間手術的資金投入力度；從患者認知方面，加強對日間手術新型服務模式的普及、宣傳和教育力度。從醫院開展實施日間手術的準入評估入手，對醫院開展日間手術的軟硬件資源進行系統的評估，鼓勵有資質、有能力和有條件的醫院大力開展與發展日間手術。② 手術保障子系統及相關保障對策。手術保障的子系統應當以臨床路徑為主線，從組織構架、醫護配比、硬件設備、院內資金投入等入手，重點關注日間手術過程的不同關鍵環節中，與手術相關的軟硬件資源調度與優化，以及患者準入、醫護麻準入等相關制度的構建（圖 1）。③ 出院保障子系統及相關保障對策。出院保障子系統主要包括出院評估、服務患者數量、費用、患者滿意度，并進一步構建形成日間手術患者出院后延續性醫療服務，包括病情觀察、維持治療、康復指導等轉移到基層醫院或社區，實現日間手術“手術在醫院，康復在社區”的連續性診療服務模式。
圖1
基于手術保障的日間手術質量與安全保障子系統模型
4 結語
通過分析現有的日間手術流程及管理模式，對日間手術質量與安全的功能主體、功能定位、構成要素進行分析，利用日間手術臨床路徑，可以將保障體系拆解為 3 大子系統形成框架設計，最后將 3 大子系統進行協調，形成日間手術質量與安全保障體系發展對策，促進日間手術管理的統一性及規范性，為我國日間手術服務模式的開展提供理論保障與實踐支持。
日間手術通過優化住院的流程、改變傳統的手術管理模式，一定程度上提高醫療機構的資源利用率、降低醫療費用，對于部分緩解“看病難、看病貴”的問題具有重要的實踐意義[1]。在各級醫院開展日間手術的過程中，若缺乏完善的質量安全保障系統支撐，不僅會給患者帶來傷害，而且會影響日間手術的健康發展。日間手術患者從入院、手術至出院的時長僅為 24 h，在患者及家屬缺乏專業醫療護理知識的情況下，保證日間手術的醫療質量及患者安全成為影響日間手術可持續發展的首要因素。本文以日間手術為主要的研究對象，針對日間手術在我國起步與發展過程中所面臨的質量與安全管理問題進行探索，在系統梳理與總結國內外相關研究的基礎上，總結以往研究中存在的不足，以及我國日間手術質量與安全管理中所面臨的特殊問題與挑戰，進一步提出適用于我國日間手術質量與安全管理的相關保障對策，為實現我國日間手術在業內健康有序發展提供新思路、新對策。
1 國內外日間手術發展現狀
1.1 國外日間手術發展狀況
日間手術模式的概念最早于 1909 年由蘇格蘭小兒外科醫師 Nicoll 提出[2]，由于傳統診療習慣和醫學同行對術后的醫療質量及安全方面的擔憂，在上個世紀初期發展較為緩慢。直至 20 世紀 80 年代，得益于快速麻醉和外科微創技術的不斷進步，日間手術模式得以迅猛發展。與此同時，醫療資源供需矛盾逐步成為世界性難題，全球范圍內的醫療機構均面臨提高投入產出效率、強化管理模式、增強自身競爭力的難題[3]。由于日間手術服務模式自身優點能夠有效應對這一挑戰，在歐美發達國家逐步發展成熟。據國際日間手術協會統計，美國、加拿大等國的日間手術量已占到擇期手術總量的 90%[4]，瑞典、丹麥等國家分別達到 80% 和 89%[3]。
歐美等發達國家開展日間手術的醫療機構一般配備有比傳統大醫院更細致的術前評估流程、更適合日間手術的手術室條件和設備、更專業和經驗豐富的外科醫師和麻醉醫師、更科學的就醫流程、更完善的術后隨訪系統[5]。這是由于世界衛生組織在 2007 年就明確規定：① 將日間手術患者和住院患者分開；② 設計和建立與住院患者分隔的、獨立的日間手術中心；③ 為日間手術提供單獨的管理以及護理團隊等[6]。因此歐美等發達國家大多都已設立專門的日間手術中心開展日間手術服務，避免了日間手術中心的醫生、護士、手術室資源、相關硬件等與普通住院擇期手術所需的醫療衛生資源產生沖突，故而能夠有效保障日間手術開展的實施效果[7]。
1.2 國內日間手術發展狀況
我國日間手術開展較晚，尚處于起步階段，2001 年以來，武漢、上海、成都、北京等地醫院陸續開展日間手術。初期開展日間手術的醫療機構大多是為了在現有規模下提高工作效率、縮短患者平均住院時間[8]。截至 2014 年，全國已有 100 多家醫療機構開展了日間手術[9]。2015 年初，國家衛生和計劃生育委員會發布的《進一步改善醫療服務行動計劃》中明確提出“合理分配醫療資源，逐步推行日間手術”[10]，日間手術從國家層面納入了當前醫療改革的重點內容。
因為醫療環境體制不同，公立醫院被要求嚴格控制單體床位規模，從而無法復制或照搬歐美等發達國家單獨建設日間手術中心大樓，配置相應的軟硬件資源。目前，國內以綜合性醫療機構內設置日間手術中心為主，并以集中、分散、集中與分散并行等 3 類方式開展[11-13]。集中收治是指以建立日間手術醫療單元作為集中管理平臺，多科患者匯集到日間手術單元，以集中收入院、集中安排手術、集中隨訪的一體化管理模式運行；分散收治是指由醫院能夠開展日間手術的科室自行管理的模式，其管理流程傾向于擇期手術流程，但會設立單獨的科室日間手術預約點和隨訪點進行流程整合；集中與分散并行是指醫療機構內既有獨立的日間手術中心，各手術科室也可以按照日間手術管理模式收治患者，通過優化調度醫院內的整體資源統籌安排日間手術。目前日間手術在我國尚無國家層面的相關規范或指南，如外科醫生準入標準、患者篩選標準、手術方式的準入標準、空間規劃標準、病例書寫規范等等。國內已實施日間手術的醫療機構主要在學習國外經驗的基礎上開展日間手術[14]，包括：配備有豐富臨床經驗的外科醫生和麻醉醫師協作[15]，具有專業知識并且溝通能力較強的護士進行圍手術期護理[16]，設置 24 h 急救綠色通道[17]等。
2 日間手術質量與安全管理的保障對策研究
國外針對日間手術質量與安全管理保障對策的研究主要集中于手術流程、患者護理和疼痛管理等方面[18-20]。De Vries 等[21]報道荷蘭阿姆斯特丹大學附屬醫院推行的手術患者安全系統，類似我國推行的手術安全核查，覆蓋整個圍手術期。早在 2007 年，世界衛生組織為保障日間手術的醫療質量與安全，要求必須要有監控和提供反饋意見的機制[22]。國際日間手術協會要求醫療機構必須制定質量監測標準，通過監測可以判斷日間手術機構的醫療行為是否違背規定的標準，為評判醫療機構行為及其效果提供考量尺度，而所謂的“標準”可由日間手術機構、國家或國際性機構等不同組織機構制定[23]。美國日間手術質量報告項目要求開展日間手術的醫療機構必須按年度提交其質量監測數據[24]。
作為一種全新的手術管理模式，日間手術模式在我國開展的時間較短，對其質量與安全方面的理論及實踐研究都處于起步階段。既往對于該領域的研究更多局限于借鑒國外日間手術發展的成果經驗和典型案例，或從日間手術質量與安全管理的保障的某一局部入手，提出相關的保障對策，研究缺乏系統性和深入性，從而只能形成局部的保障對策。稅章林等[25]通過文獻回顧，提出要確保日間手術患者的醫療質量和安全，設置貫穿整個診療過程的規范化保障體系必不可少，其中臨床路徑是日間手術開展過程中重要的管理與支持手段。郭永瑾等[26]提出上海市級醫院日間手術發展途徑及管理保障抓手主要包括：爭取醫院外部政策環境的支持，構建同行協作平臺進行示范推廣，加強醫院內日間手術管理相關工作。郭晶等[27]提出日間手術醫院社區一體化協作網絡構建，保障患者出院后的連續性護理，從而解除患者后顧之憂，提高患者滿意度，達到保障日間手術質量與安全的目的。劉洋等[28]、林莉等[29]分別報道了其所在醫療機構接受日間手術的患者的術后醫療質量和安全評價等。
綜上所述，首先，我國本土化發展日間手術這一新型服務模式較晚，新模式的引入需要革新以往圍繞傳統擇期手術構建的臨床路徑和診療流程，其質量與安全管理面臨諸多困境；其次，我國日間手術質量與安全管理受我國具體的國情制約，無法照搬歐美等發達國家日間手術質量與安全管理的相關內容；最后，日間手術質量與安全保障對策的系統性和連續性尚屬構建和起步階段，亟需在日間手術推廣與發展關鍵時期內，立足于日間手術標準臨床路徑，針對臨床路徑中的關鍵環節不斷完善日間手術質量與安全管理評價和相關對策研究。
3 日間手術質量與安全體系構建及其對策
基于上述國內外日間手術質量與安全管理文獻計量與共詞分析發現，日間手術這一新興服務模式能夠有效改善醫療資源供需矛盾，進一步提高醫療資源的使用效率，這一點在學者和業內實踐工作者中已形成共識[7,10,30-31]。日間手術質量與安全管理評價體系構建和日間手術質量與安全管理保障體系研究是國內外學者研究的熱點和焦點問題[32-35]。立足于我國日間手術發展面臨的具體情景，下面從系統構建形成日間手術質量與安全評價體系和管理保障體系 2 個方面進行較為深入的探索，為完善我國日間手術質量與安全管理提供理論方法與實踐依據。
3.1 日間手術質量與安全評價體系構建
鑒于日間手術改變傳統的住院診療臨床路徑，并結合我國日間手術發展面臨的具體醫療衛生環境，需要從基礎條件、環節質量和終末質量 3 個維度，系統評價手術服務過程中影響日間手術質量與安全的主客體和相關特征要素，而且能夠體現出不同維度要素間的互動機制，有效厘清日間手術質量與安全管理的研究邊界，為后續形成日間手術質量與安全保障體系提供理論依據。具體內容如下：① 基礎條件維度，該維度重點分析日間手術開展的院內外環境。從院外環境來看，主要結合我國日間手術發展的具體情景，綜合醫療衛生政策環境、社會文化環境、經濟環境以及患者認知程度等相關因素；院內環境主要從醫護人員、藥品、器材和儀器等軟硬件資源來進行分析。其目的在于厘清日間手術開展的基礎條件質量，在一定區域內，讓有資質、有能力的醫院開展日間手術，做好日間手術開展機構的準入和外部環境的評估。② 環節質量維度，該維度重點分析患者在圍手術期內，日間手術環節的質量與安全評估。從患者甄別和手術流程 2 個方面的影響因素聚合分析入手，構成影響環節質量維度的要素。患者甄別主要從患者人口特征學信息、過往病史和與手術相關的診療信息 3 個方面，形成患者準入評估指標；手術流程方面，從術前、術中和術后 3 個方面，從醫生準入標準、手術相關資源配置和手術方式等方面對手術流程進行評估。③ 終末質量維度，該維度重點分析醫療服務的結局，以患者安全和服務質量為目標，從血壓脈搏、活動能力、出血情況、疼痛情況和術后隨訪等方面對日間手術最終效果進行評價。見表 1。
表1
國內日間手術質量與安全評價體系解析一覽表（模型）
3.2 日間手術質量與安全保障體系構建
保障體系整體的功能目標是為患者提供“快捷、價廉、質優、安全”的日間手術服務。因此根據功能目標定位，保障體系可以分為 3 個子系統：準入保障、手術保障及出院保障，并針對不同子系統形成日間手術質量與安全保障對策。具體內容如下：① 準入保障子系統及相關保障對策。準入保障主要從日間手術開展的內外部環境入手，針對我國日間手術開展所面臨的具體情景，從國家和區域的政策、經濟和患者認知等方面入手，從政策層面加強日間手術開展與發展的相關政策環境完善；從經濟層面加大對日間手術的資金投入力度；從患者認知方面，加強對日間手術新型服務模式的普及、宣傳和教育力度。從醫院開展實施日間手術的準入評估入手，對醫院開展日間手術的軟硬件資源進行系統的評估，鼓勵有資質、有能力和有條件的醫院大力開展與發展日間手術。② 手術保障子系統及相關保障對策。手術保障的子系統應當以臨床路徑為主線，從組織構架、醫護配比、硬件設備、院內資金投入等入手，重點關注日間手術過程的不同關鍵環節中，與手術相關的軟硬件資源調度與優化，以及患者準入、醫護麻準入等相關制度的構建（圖 1）。③ 出院保障子系統及相關保障對策。出院保障子系統主要包括出院評估、服務患者數量、費用、患者滿意度，并進一步構建形成日間手術患者出院后延續性醫療服務，包括病情觀察、維持治療、康復指導等轉移到基層醫院或社區，實現日間手術“手術在醫院，康復在社區”的連續性診療服務模式。
圖1
基于手術保障的日間手術質量與安全保障子系統模型
4 結語
通過分析現有的日間手術流程及管理模式，對日間手術質量與安全的功能主體、功能定位、構成要素進行分析，利用日間手術臨床路徑，可以將保障體系拆解為 3 大子系統形成框架設計，最后將 3 大子系統進行協調，形成日間手術質量與安全保障體系發展對策，促進日間手術管理的統一性及規范性，為我國日間手術服務模式的開展提供理論保障與實踐支持。
