引用本文： 莫洋, 陳亞玲, 石峰華, 黃曉萱, 瞿宏穎, 劉蔚東, 高紅梅. 開展品管圈活動降低日間手術爽約率的效果分析. 華西醫學, 2017, 32(4): 488-492. doi: 10.7507/1002-0179.201703091 復制
品管圈是由在同一工作場所的人們自動自發地組成數人的一個團體，然后全員參與、共同合作、集思廣益，按照一定的活動程序，自動解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，并持續質量改進[1]。日間手術是指患者在同一個工作日內完成手術或操作并出院，不包括在處置間或門診進行的手術或操作[2]。隨著日間手術在國內快速發展，一些問題也凸顯出來，如日間手術爽約，其是指在日間手術服務活動中，患者預約成功后未按約定時間前往醫院手術或醫生未按規定時間出診而致患者預約成功后手術取消的情況。國外文獻報道日間手術爽約導致的手術取消率在 4.4%～23.3%[3-4]。國內報道日間手術由于爽約導致手術取消率約為 2.27%～13.4%[5-6]。本研究將“降低日間手術爽約率”作為本次品管圈的主題，探討品管圈對日間手術爽約率的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據住院時間，選擇開展品管圈活動前（2015 年 7 月—9 月）在我院預約日間手術的 740 例患者，其中男 332 例，女 408 例；年齡 8～82 歲，平均 39.61 歲。開展品管圈活動后（2015 年 10 月–12 月）預約日間手術的 1 139 例患者，其中男 540 例，女 599 例；年齡 6～82 歲，平均 42.71 歲。
1.2 方法
選擇 2015 年 7 月—9 月在我院日間手術中心預約日間手術的所有患者，統計發生爽約的例數及爽約率。針對日間手術爽約率高的問題在 2015 年 10 月成立品管圈小組，確立以“降低日間手術爽約率”為活動主題，分析爽約發生的原因并采取相應的對策。統計 2015 年 10 月—12 月預約日間手術患者中發生爽約的例數及爽約率，比較品管圈活動前后爽約率的變化情況。并于 2016 年 1 月—8 月品管圈活動結束后對我院日間手術預約患者進行爽約統計，追蹤評價本次品管圈活動對日間手術爽約率的改善效果。
1.2.1 成立品管圈小組 根據自愿原則由 2 名醫生和 8 名護士組成品管圈小組，圈成員年齡 22～39 歲，其中碩士 3 名，本科 7 名；主治醫生 2 名，主管護師 1 名，護師 3 名，護士 4 名。全體圈員投票選定圈名和圈徽并選出圈長 1 名，負責整個小組的活動策劃及組織協調；秘書 1 名，負責協助圈長完成各項任務。
1.2.2 主題選定 應用頭腦風暴法，全體圈員圍繞臨床工作中出現較多的問題及需迫切解決的問題提出 5 個主題，按照領導重視程度、重要性、本期達成性、圈能力 4 個維度進行評價，按得分從高到低進行排序，選出“降低日間手術爽約率”為本次 品管圈活動的主題，并繪制活動計劃甘特圖。
1.2.3 現狀把握 針對我院現狀制定了爽約原因的查檢表，選取了 2015 年 7 月—9 月發生爽約的 127 例患者進行查檢，爽約率為 17.16%。根據查檢結果繪制柏拉圖（圖 1），按照柏拉圖 80/20 法則，將術前準備不充分/檢查結果異常、患者/家人不想做、沒時間/沒陪人、選擇其他就醫途徑、專科醫生取消手術 5 大問題列為本期主題活動的改善重點。
圖1
活動前日間手術患者爽約原因柏拉圖
1.2.4 目標設定 依據選題過程中圈能力得分情況，本期圈能力為 65%。運用公式計算目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=17.16%– 17.16%×81.10%×0.65=8.11%，因此設定活動的改進目標為日間手術爽約率降至 8.11% 以下。
1.2.5 原因分析 圈員們共同討論，運用頭腦風暴法分析多項可能的相關因素，通過魚骨圖從人、機、法和環 4 個方面，分析日間手術爽約率高的主要因素，并繪制特性要因圖（圖 2）。通過評價法將特性要因圖解析的 28 個小原因逐一列出，按照重要程度進行打分，重要的 5 分，一般的 3 分，不重要的 1 分；按照“二八”定律，分數排名前 5 位的為選定的要因。最終選定本期主題活動的要因為：術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理、預約缺乏約束力、醫生意見不統一。根據上述要因，制作日間手術爽約真因查檢表，運用“現場、現狀、現物觀察” 三現原則進行現場查檢，通過柏拉圖（圖 3）確定 3 個真因：術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理。
圖2
特性要因圖
圖3
日間手術患者爽約真因驗證柏拉圖
1.2.6 對策擬定與實施 針對 3 個真因 9 位圈員通過頭腦風暴法提出相應對策，按照六合分析法[7]原則，針對可行性、經濟性、效益 3 個維度，根據 5、3、1 評價法對提出對策進行評價，總分 135 分，按照“二八”定律，108 分以上為實行對策。
① 完善日間手術預約制度、職責及質量控制。A. 針對術前評估未完善，制定改進方案。完善術前評估相關制度，制定日間手術術前評估標準，制作《日間手術準入評估表》，做好日間手術患者準入第 1 關。B. 國外研究顯示術前去麻醉門診接受訪視的患者的日間手術當日的取消率明顯低于未去麻醉門診就診的患者[8]。預約手術時由麻醉師對患者進行麻醉評估，評估手術及麻醉的風險，做好日間手術患者準入的第 2 關，同時讓患者對麻醉的方法、特點及安全性有充分了解，減輕術后前焦慮。C. 修訂預約護士職責，在預約手術時護士需仔細核對各項相關檢查是否完善。對患者是否臨近生理期、有無上呼吸道感染、有無高血壓、有無口服抗凝藥物等情況進行評估。做好日間手術患者準入的第 3 關。D. 為保證日間手術預約質量，保障患者安全，制定預約環節質量控制標準，進行專項環節質量控制。
② 豐富并規范健康教育的內容、形式及方法，制作健康教育路徑。研究發現有 76.7% 的日間手術患者術前存在焦慮情緒[9]，術前焦慮狀態會影響患者康復[10]。術前焦慮與術前健康教育不充分顯著相關[11] 。為此，針對宣教不到位制定如下改進方案：A. 制作日間手術患者指南、預約單、健康教育視頻、健康教育手冊等資料，幫助術前患者獲取與其手術相關的知識，建立正確的認知及減輕疾病不確定感，更好地進行各項術前身心準備；B. 采用集中指導+個別指導的方式，運用 Teach-back[12]的反饋式健康教育方法，及時發現患者未掌握的信息，然后再次進行教育，確保患者對健康知識掌握的準確性及有效性；C. 制定日間手術預約的健康教育路徑，保證宣教內容的一致性。運用標準化的健康教育路徑可以規范臨床護士宣教行為，減少了健康教育的盲目性和隨意性，保證健康教育的有效性，提高工作效率[13]。
③ 流程再造，提高效率。流程管理是預約診療成功的關鍵[14]，要細化預約服務管理流程。針對預約流程不合理制定如下對策：A. 設立日間手術專用的住院結算中心，減少患者來回奔波；B. 提前辦理預住院手續，減輕患者手術日晨負擔；C. 制定相關病種臨床路徑，修訂日間手術預約流程，完善術前檢查且結果正常，方可進入日間預約流程，同時制作《日間手術患者預約標準化作業書》；D. 日間手術的醫患溝通及心理護理尤為重要，良好的術前心理護理可減輕患者焦慮情緒[15-16]，醫生在手術前 1 d 落實與患者的術前談話，與患者及家屬就其病情，包括主要診斷、治療方案、風險及應對措施、患者預后等進行充分溝通以建立心理信任度，達到減輕焦慮應激反應的方法，提高患者依從性；E. Haufler 等[17]報道通過術前電話宣教能減少由于爽約導致的日間手術取消率約 53%，預約護士落實手術前 1 d 的電話再次確認，了解患者心理狀態及術前準備情況，同時再次對手術前的特別注意事項進行重點宣教，確保患者加深記憶并理解教育內容指導患者在家中完善術前身心準備。
1.3 效果評價
在對策實施過程中對效果不斷地進行評價，包括有形成果和無形成果。有形成果包括品管圈活動前、活動后的日間手術爽約率比較、目標達標率、進步率等。無形成果參考《中國醫院品管圈操作手冊》[18]以雷達圖方式，由圈員 以自評方式，對活動前后的多項指標如對品管工具運用、分析問題能力、解決問題能力、創新能力、責任心、溝通能力、團隊協作能力和能動性發展 8 個方面進行評分比較，每項最高 5 分，最低 1 分，每人總分 40 分。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件對收集的數據進行統計學處理，活動前后評價指標的比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
2.1.1 品管圈活動前后日間手術爽約率比較 通過本次品管圈活動的開展，我院日間手術爽約率從活動前的 17.16% 改善至活動后的 6.06%，差異有統計學意義（χ2=59.199，P<0.05），見表 1。其中降低日間手術爽約率目標達成率=（活動后–活動前）/（目標值–活動前）×100%=（6.06–17.16）/(8.11–17.16)×100%=122.65%；進步率=（活動前–活動后）/活動前×100%=(17.16–6.06)/17.16×100%=64.69%。
表1
活動前后日間手術爽約率情況比較
2.1.2 活動后效果維持 2016 年 1 月—8 月，每月爽約率分別為 6.15%、6.86%、6.21%、6.89%、6.38%、6.14%、5.32%、5.65%，均低于目標值（圖 4）。
圖4
成果改善推移圖
2.2 無形成果
品管圈活動開展后圈員在無形成果各方面的能力均有所提高。見圖 5。
圖5
無形成果雷達圖
3 討論
日間手術如期進行需要醫生、麻醉師、護士、管理部門及患者五方相互配合、緊密協作，然而由于日間手術流程不合理、醫護人員對于患者術前評估不完善、術前健康教育不充分等原因造成日間手術爽約率高。品管圈是推動醫療質量持續改進的有效管理工具[19]，通過品管圈活動對爽約率高的真因采取一系列的有效措施，措施中對醫生、麻醉師、護士的職責提出了具體的要求，通過加強醫患溝通、醫護麻三方綜合全面評估，提高手術和麻醉的安全性；通過采取多途徑、多模式的健康教育方法，提高了患者的“醫從性”，保證教育的有效性；通過對流程的優化管理，使日間手術運行更加規范，同時降低了日間手術患者爽約率，提高了醫護人員的工作效率，使優質醫療資源得到充分利用，醫院的社會及經濟效益得到提高[20]。
開展品管圈活動，提高了圈員發現問題、解決問題的能力，提升了與他人合作、溝通的協調能力，增強了護士的成就感，增進了團隊成員之間的交流，營造了積極向上的氛圍；同時強化了對服務流程的優化，提高了全員參與管理意識，使各部門的配合更緊密，提高了管理措施的執行力和依從性，從而提高護理管理效果。
品管圈是由在同一工作場所的人們自動自發地組成數人的一個團體，然后全員參與、共同合作、集思廣益，按照一定的活動程序，自動解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，并持續質量改進[1]。日間手術是指患者在同一個工作日內完成手術或操作并出院，不包括在處置間或門診進行的手術或操作[2]。隨著日間手術在國內快速發展，一些問題也凸顯出來，如日間手術爽約，其是指在日間手術服務活動中，患者預約成功后未按約定時間前往醫院手術或醫生未按規定時間出診而致患者預約成功后手術取消的情況。國外文獻報道日間手術爽約導致的手術取消率在 4.4%～23.3%[3-4]。國內報道日間手術由于爽約導致手術取消率約為 2.27%～13.4%[5-6]。本研究將“降低日間手術爽約率”作為本次品管圈的主題，探討品管圈對日間手術爽約率的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據住院時間，選擇開展品管圈活動前（2015 年 7 月—9 月）在我院預約日間手術的 740 例患者，其中男 332 例，女 408 例；年齡 8～82 歲，平均 39.61 歲。開展品管圈活動后（2015 年 10 月–12 月）預約日間手術的 1 139 例患者，其中男 540 例，女 599 例；年齡 6～82 歲，平均 42.71 歲。
1.2 方法
選擇 2015 年 7 月—9 月在我院日間手術中心預約日間手術的所有患者，統計發生爽約的例數及爽約率。針對日間手術爽約率高的問題在 2015 年 10 月成立品管圈小組，確立以“降低日間手術爽約率”為活動主題，分析爽約發生的原因并采取相應的對策。統計 2015 年 10 月—12 月預約日間手術患者中發生爽約的例數及爽約率，比較品管圈活動前后爽約率的變化情況。并于 2016 年 1 月—8 月品管圈活動結束后對我院日間手術預約患者進行爽約統計，追蹤評價本次品管圈活動對日間手術爽約率的改善效果。
1.2.1 成立品管圈小組 根據自愿原則由 2 名醫生和 8 名護士組成品管圈小組，圈成員年齡 22～39 歲，其中碩士 3 名，本科 7 名；主治醫生 2 名，主管護師 1 名，護師 3 名，護士 4 名。全體圈員投票選定圈名和圈徽并選出圈長 1 名，負責整個小組的活動策劃及組織協調；秘書 1 名，負責協助圈長完成各項任務。
1.2.2 主題選定 應用頭腦風暴法，全體圈員圍繞臨床工作中出現較多的問題及需迫切解決的問題提出 5 個主題，按照領導重視程度、重要性、本期達成性、圈能力 4 個維度進行評價，按得分從高到低進行排序，選出“降低日間手術爽約率”為本次 品管圈活動的主題，并繪制活動計劃甘特圖。
1.2.3 現狀把握 針對我院現狀制定了爽約原因的查檢表，選取了 2015 年 7 月—9 月發生爽約的 127 例患者進行查檢，爽約率為 17.16%。根據查檢結果繪制柏拉圖（圖 1），按照柏拉圖 80/20 法則，將術前準備不充分/檢查結果異常、患者/家人不想做、沒時間/沒陪人、選擇其他就醫途徑、專科醫生取消手術 5 大問題列為本期主題活動的改善重點。
圖1
活動前日間手術患者爽約原因柏拉圖
1.2.4 目標設定 依據選題過程中圈能力得分情況，本期圈能力為 65%。運用公式計算目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=17.16%– 17.16%×81.10%×0.65=8.11%，因此設定活動的改進目標為日間手術爽約率降至 8.11% 以下。
1.2.5 原因分析 圈員們共同討論，運用頭腦風暴法分析多項可能的相關因素，通過魚骨圖從人、機、法和環 4 個方面，分析日間手術爽約率高的主要因素，并繪制特性要因圖（圖 2）。通過評價法將特性要因圖解析的 28 個小原因逐一列出，按照重要程度進行打分，重要的 5 分，一般的 3 分，不重要的 1 分；按照“二八”定律，分數排名前 5 位的為選定的要因。最終選定本期主題活動的要因為：術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理、預約缺乏約束力、醫生意見不統一。根據上述要因，制作日間手術爽約真因查檢表，運用“現場、現狀、現物觀察” 三現原則進行現場查檢，通過柏拉圖（圖 3）確定 3 個真因：術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理。
圖2
特性要因圖
圖3
日間手術患者爽約真因驗證柏拉圖
1.2.6 對策擬定與實施 針對 3 個真因 9 位圈員通過頭腦風暴法提出相應對策，按照六合分析法[7]原則，針對可行性、經濟性、效益 3 個維度，根據 5、3、1 評價法對提出對策進行評價，總分 135 分，按照“二八”定律，108 分以上為實行對策。
① 完善日間手術預約制度、職責及質量控制。A. 針對術前評估未完善，制定改進方案。完善術前評估相關制度，制定日間手術術前評估標準，制作《日間手術準入評估表》，做好日間手術患者準入第 1 關。B. 國外研究顯示術前去麻醉門診接受訪視的患者的日間手術當日的取消率明顯低于未去麻醉門診就診的患者[8]。預約手術時由麻醉師對患者進行麻醉評估，評估手術及麻醉的風險，做好日間手術患者準入的第 2 關，同時讓患者對麻醉的方法、特點及安全性有充分了解，減輕術后前焦慮。C. 修訂預約護士職責，在預約手術時護士需仔細核對各項相關檢查是否完善。對患者是否臨近生理期、有無上呼吸道感染、有無高血壓、有無口服抗凝藥物等情況進行評估。做好日間手術患者準入的第 3 關。D. 為保證日間手術預約質量，保障患者安全，制定預約環節質量控制標準，進行專項環節質量控制。
② 豐富并規范健康教育的內容、形式及方法，制作健康教育路徑。研究發現有 76.7% 的日間手術患者術前存在焦慮情緒[9]，術前焦慮狀態會影響患者康復[10]。術前焦慮與術前健康教育不充分顯著相關[11] 。為此，針對宣教不到位制定如下改進方案：A. 制作日間手術患者指南、預約單、健康教育視頻、健康教育手冊等資料，幫助術前患者獲取與其手術相關的知識，建立正確的認知及減輕疾病不確定感，更好地進行各項術前身心準備；B. 采用集中指導+個別指導的方式，運用 Teach-back[12]的反饋式健康教育方法，及時發現患者未掌握的信息，然后再次進行教育，確保患者對健康知識掌握的準確性及有效性；C. 制定日間手術預約的健康教育路徑，保證宣教內容的一致性。運用標準化的健康教育路徑可以規范臨床護士宣教行為，減少了健康教育的盲目性和隨意性，保證健康教育的有效性，提高工作效率[13]。
③ 流程再造，提高效率。流程管理是預約診療成功的關鍵[14]，要細化預約服務管理流程。針對預約流程不合理制定如下對策：A. 設立日間手術專用的住院結算中心，減少患者來回奔波；B. 提前辦理預住院手續，減輕患者手術日晨負擔；C. 制定相關病種臨床路徑，修訂日間手術預約流程，完善術前檢查且結果正常，方可進入日間預約流程，同時制作《日間手術患者預約標準化作業書》；D. 日間手術的醫患溝通及心理護理尤為重要，良好的術前心理護理可減輕患者焦慮情緒[15-16]，醫生在手術前 1 d 落實與患者的術前談話，與患者及家屬就其病情，包括主要診斷、治療方案、風險及應對措施、患者預后等進行充分溝通以建立心理信任度，達到減輕焦慮應激反應的方法，提高患者依從性；E. Haufler 等[17]報道通過術前電話宣教能減少由于爽約導致的日間手術取消率約 53%，預約護士落實手術前 1 d 的電話再次確認，了解患者心理狀態及術前準備情況，同時再次對手術前的特別注意事項進行重點宣教，確保患者加深記憶并理解教育內容指導患者在家中完善術前身心準備。
1.3 效果評價
在對策實施過程中對效果不斷地進行評價，包括有形成果和無形成果。有形成果包括品管圈活動前、活動后的日間手術爽約率比較、目標達標率、進步率等。無形成果參考《中國醫院品管圈操作手冊》[18]以雷達圖方式，由圈員 以自評方式，對活動前后的多項指標如對品管工具運用、分析問題能力、解決問題能力、創新能力、責任心、溝通能力、團隊協作能力和能動性發展 8 個方面進行評分比較，每項最高 5 分，最低 1 分，每人總分 40 分。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件對收集的數據進行統計學處理，活動前后評價指標的比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
2.1.1 品管圈活動前后日間手術爽約率比較 通過本次品管圈活動的開展，我院日間手術爽約率從活動前的 17.16% 改善至活動后的 6.06%，差異有統計學意義（χ2=59.199，P<0.05），見表 1。其中降低日間手術爽約率目標達成率=（活動后–活動前）/（目標值–活動前）×100%=（6.06–17.16）/(8.11–17.16)×100%=122.65%；進步率=（活動前–活動后）/活動前×100%=(17.16–6.06)/17.16×100%=64.69%。
表1
活動前后日間手術爽約率情況比較
2.1.2 活動后效果維持 2016 年 1 月—8 月，每月爽約率分別為 6.15%、6.86%、6.21%、6.89%、6.38%、6.14%、5.32%、5.65%，均低于目標值（圖 4）。
圖4
成果改善推移圖
2.2 無形成果
品管圈活動開展后圈員在無形成果各方面的能力均有所提高。見圖 5。
圖5
無形成果雷達圖
3 討論
日間手術如期進行需要醫生、麻醉師、護士、管理部門及患者五方相互配合、緊密協作，然而由于日間手術流程不合理、醫護人員對于患者術前評估不完善、術前健康教育不充分等原因造成日間手術爽約率高。品管圈是推動醫療質量持續改進的有效管理工具[19]，通過品管圈活動對爽約率高的真因采取一系列的有效措施，措施中對醫生、麻醉師、護士的職責提出了具體的要求，通過加強醫患溝通、醫護麻三方綜合全面評估，提高手術和麻醉的安全性；通過采取多途徑、多模式的健康教育方法，提高了患者的“醫從性”，保證教育的有效性；通過對流程的優化管理，使日間手術運行更加規范，同時降低了日間手術患者爽約率，提高了醫護人員的工作效率，使優質醫療資源得到充分利用，醫院的社會及經濟效益得到提高[20]。
開展品管圈活動，提高了圈員發現問題、解決問題的能力，提升了與他人合作、溝通的協調能力，增強了護士的成就感，增進了團隊成員之間的交流，營造了積極向上的氛圍；同時強化了對服務流程的優化，提高了全員參與管理意識，使各部門的配合更緊密，提高了管理措施的執行力和依從性，從而提高護理管理效果。
