引用本文： 蔣亞梅, 楊玉帛, 劉強, 林濤, 何明靜, 柳良仁. 經尿道電切開窗引流術治療臍尿管膀胱憩室膿腫一例. 華西醫學, 2017, 32(10): 1652-1653. doi: 10.7507/1002-0179.201703080 復制
病例介紹 患者，男，26 歲。因下腹疼痛 20 d 于 2016 年 12 月 2 日入院。膀胱充盈或下肢蜷縮時疼痛加劇，伴血尿、尿頻、尿急。入院體格檢查：體溫 38.9℃，呼吸 30 次/min，脈搏 90 次/min，血壓 124/83 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。恥骨上區壓痛，未見膨隆及包塊。血常規檢查：白細胞計數 19.5×109/L。彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：膀胱頂部外上角 11 點鐘方向查見大小約 3.7 cm×3.3 cm 的實質團塊回聲，其間可見范圍約 2.3 cm×1.1 cm 的無回聲區，團塊將膀胱頂壁稍向內推；團塊未見明顯蠕動（圖 1a）。盆腔增強 CT 檢查示：膀胱壁前壁增厚，并見一軟組織塊影凸出膀胱前壁，范圍約 4.4 cm×3.3 cm，增強可見不均勻強化，內見條狀液體密度影，似與膀胱相通，與周圍結構分界欠清；診斷：臍尿管憩室腫瘤性變？（圖 1b）。臨床診斷為：臍尿管膀胱憩室合并憩室膿腫。局部麻醉下行膀胱鏡檢查，術中見：膀胱頂部可見約 2.0 cm×3.0 cm 大小區域黏膜糜爛，稍凸向膀胱內，按壓可見膿液噴入膀胱，未見明確瘺口，余膀胱各壁未見明確異常（圖 1c）。全科醫師討論后，考慮膀胱臍尿管憩室并發膿腫可能性大，遂行經尿道臍尿管膀胱憩室膿腫電切開窗引流術，術中采用彩超輔助定位，采用經尿道等離子電切鏡充分切開憩室的膀胱側，見較黏稠膿液及壞死組織流出（圖 1d），充分電切臍尿管膀胱憩室，并開窗引流后，電切鏡徹底止血。活體組織病理檢查示：送檢為平滑肌，增生、玻變之纖維組織，肉芽組織及襯覆尿路上皮之疏松結締組織，組織內可見多量急、慢性炎細胞浸潤（圖 1e）。本例患者最終確診為臍尿管膀胱憩室伴膿腫。術后，患者一般情況良好，遂于次日帶口服抗菌藥物出院。術后 3 個月隨訪，無感染癥狀，腹部 CT 復查示：膀胱前壁增厚，對比術前 CT 檢查結果，膿腔消失（圖 1f）。
圖1
患者術前術后檢查圖像
a. 術前彩超檢查；b. 術前增強 CT 檢查；c. 電切前膀胱鏡所見；d. 術中電切鏡下所見，膿液和壞死組織流出；e. 術后病理組織檢查（HE ×200）；f. 術后腹部 CT 檢查
討論 臍尿管為胚胎期連接胎兒膀胱與臍的管道，用于胎兒代謝廢物的排放。在胚胎進化過程中，臍尿管會自行閉鎖、退化為一根纖維條索，成為臍正中韌帶，位于臍正中皺襞內。若未閉鎖或閉鎖不完全，則稱為臍尿管畸形[1]，是一種罕見的先天性畸形，臨床比較少見，多發于兒童、男性[2]。畸形的類型分為 4 種：① 臍尿管臍部和膀胱部兩端開放，稱臍尿管瘺（發病率約為 50%）；② 臍尿管臍部和膀胱部兩端封閉中間囊泡狀，稱臍尿管囊腫（發病率約為 30%）；③ 臍尿管臍端開放膀胱端封閉，稱臍尿管竇道（發病率約為 15%）；④ 臍尿管臍端封閉膀胱端開放，稱臍尿管膀胱憩室（發病率約為 3%～5%）[1]。本例患者畸形為臍尿管膀胱憩室，其在臍尿管畸形中發病率最低（3%～5%）[2]。既往研究大多為個案報道或系列報道，報道了臍尿管膀胱憩室的診斷、治療和預后，少有大樣本研究。臍尿管憩室一般無明顯臨床癥狀，多因結石或泌尿道感染而發現，特別是在憩室頸狹窄時，可有發熱、腹痛、血尿、尿路刺激癥等癥狀。尿常規檢查可有血象升高、白細胞尿等。超聲、CT、排泄性膀胱尿路造影可進行輔助診斷。
目前認為一旦確診有臨床癥狀的臍尿管畸形，即行開放根治性臍尿管全切手術[3-5]或腹腔鏡下保臍臍尿管全切手術[6]，否則，特別在憩室頸狹窄時，有感染、結石、癌變等可能，臍尿管癌發生率占膀胱癌的 0.34%[7]。本例患者在被充分告知病情及癌變風險的情況下，對其實施了經尿道臍尿管膀胱憩室膿腫電切開窗引流術，術中引流出黏稠膿液及壞死組織。術后病理檢查示：送檢為平滑肌，增生、玻變之纖維組織，肉芽組織及襯覆尿路上皮之疏松結締組織，其內可見多量急、慢性炎細胞浸潤。該術式充分切除狹窄的憩室頸，使憩室與膀胱壁相通，充分引流，減少了臍尿管畸形引起的感染、結石等風險發生，且創傷小，恢復快，患者次日可出院，優于臍尿管全切術。術后 3 個月隨訪無復發感染、新發結石，CT 檢查未見臍尿管膀胱憩室復發。
雖然臍尿管畸形有一定的癌變率，但發生率極低；本例患者通過微創手術使臍尿管膀胱憩室膿腫通暢引流，快速康復出院，但已告知患者仍有發生臍尿管癌的風險[8-9]。術后仍需長期隨訪，定期復查，以驗證該治療方式的有效性及安全性。
病例介紹 患者，男，26 歲。因下腹疼痛 20 d 于 2016 年 12 月 2 日入院。膀胱充盈或下肢蜷縮時疼痛加劇，伴血尿、尿頻、尿急。入院體格檢查：體溫 38.9℃，呼吸 30 次/min，脈搏 90 次/min，血壓 124/83 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。恥骨上區壓痛，未見膨隆及包塊。血常規檢查：白細胞計數 19.5×109/L。彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：膀胱頂部外上角 11 點鐘方向查見大小約 3.7 cm×3.3 cm 的實質團塊回聲，其間可見范圍約 2.3 cm×1.1 cm 的無回聲區，團塊將膀胱頂壁稍向內推；團塊未見明顯蠕動（圖 1a）。盆腔增強 CT 檢查示：膀胱壁前壁增厚，并見一軟組織塊影凸出膀胱前壁，范圍約 4.4 cm×3.3 cm，增強可見不均勻強化，內見條狀液體密度影，似與膀胱相通，與周圍結構分界欠清；診斷：臍尿管憩室腫瘤性變？（圖 1b）。臨床診斷為：臍尿管膀胱憩室合并憩室膿腫。局部麻醉下行膀胱鏡檢查，術中見：膀胱頂部可見約 2.0 cm×3.0 cm 大小區域黏膜糜爛，稍凸向膀胱內，按壓可見膿液噴入膀胱，未見明確瘺口，余膀胱各壁未見明確異常（圖 1c）。全科醫師討論后，考慮膀胱臍尿管憩室并發膿腫可能性大，遂行經尿道臍尿管膀胱憩室膿腫電切開窗引流術，術中采用彩超輔助定位，采用經尿道等離子電切鏡充分切開憩室的膀胱側，見較黏稠膿液及壞死組織流出（圖 1d），充分電切臍尿管膀胱憩室，并開窗引流后，電切鏡徹底止血。活體組織病理檢查示：送檢為平滑肌，增生、玻變之纖維組織，肉芽組織及襯覆尿路上皮之疏松結締組織，組織內可見多量急、慢性炎細胞浸潤（圖 1e）。本例患者最終確診為臍尿管膀胱憩室伴膿腫。術后，患者一般情況良好，遂于次日帶口服抗菌藥物出院。術后 3 個月隨訪，無感染癥狀，腹部 CT 復查示：膀胱前壁增厚，對比術前 CT 檢查結果，膿腔消失（圖 1f）。
圖1
患者術前術后檢查圖像
a. 術前彩超檢查；b. 術前增強 CT 檢查；c. 電切前膀胱鏡所見；d. 術中電切鏡下所見，膿液和壞死組織流出；e. 術后病理組織檢查（HE ×200）；f. 術后腹部 CT 檢查
討論 臍尿管為胚胎期連接胎兒膀胱與臍的管道，用于胎兒代謝廢物的排放。在胚胎進化過程中，臍尿管會自行閉鎖、退化為一根纖維條索，成為臍正中韌帶，位于臍正中皺襞內。若未閉鎖或閉鎖不完全，則稱為臍尿管畸形[1]，是一種罕見的先天性畸形，臨床比較少見，多發于兒童、男性[2]。畸形的類型分為 4 種：① 臍尿管臍部和膀胱部兩端開放，稱臍尿管瘺（發病率約為 50%）；② 臍尿管臍部和膀胱部兩端封閉中間囊泡狀，稱臍尿管囊腫（發病率約為 30%）；③ 臍尿管臍端開放膀胱端封閉，稱臍尿管竇道（發病率約為 15%）；④ 臍尿管臍端封閉膀胱端開放，稱臍尿管膀胱憩室（發病率約為 3%～5%）[1]。本例患者畸形為臍尿管膀胱憩室，其在臍尿管畸形中發病率最低（3%～5%）[2]。既往研究大多為個案報道或系列報道，報道了臍尿管膀胱憩室的診斷、治療和預后，少有大樣本研究。臍尿管憩室一般無明顯臨床癥狀，多因結石或泌尿道感染而發現，特別是在憩室頸狹窄時，可有發熱、腹痛、血尿、尿路刺激癥等癥狀。尿常規檢查可有血象升高、白細胞尿等。超聲、CT、排泄性膀胱尿路造影可進行輔助診斷。
目前認為一旦確診有臨床癥狀的臍尿管畸形，即行開放根治性臍尿管全切手術[3-5]或腹腔鏡下保臍臍尿管全切手術[6]，否則，特別在憩室頸狹窄時，有感染、結石、癌變等可能，臍尿管癌發生率占膀胱癌的 0.34%[7]。本例患者在被充分告知病情及癌變風險的情況下，對其實施了經尿道臍尿管膀胱憩室膿腫電切開窗引流術，術中引流出黏稠膿液及壞死組織。術后病理檢查示：送檢為平滑肌，增生、玻變之纖維組織，肉芽組織及襯覆尿路上皮之疏松結締組織，其內可見多量急、慢性炎細胞浸潤。該術式充分切除狹窄的憩室頸，使憩室與膀胱壁相通，充分引流，減少了臍尿管畸形引起的感染、結石等風險發生，且創傷小，恢復快，患者次日可出院，優于臍尿管全切術。術后 3 個月隨訪無復發感染、新發結石，CT 檢查未見臍尿管膀胱憩室復發。
雖然臍尿管畸形有一定的癌變率，但發生率極低；本例患者通過微創手術使臍尿管膀胱憩室膿腫通暢引流，快速康復出院，但已告知患者仍有發生臍尿管癌的風險[8-9]。術后仍需長期隨訪，定期復查，以驗證該治療方式的有效性及安全性。
