引用本文： 葉州, 零春潤, 王默進, 莊文. 腸粘連松解術后并發急性膽囊炎、膽囊穿孔一例. 華西醫學, 2017, 32(10): 1654-1654. doi: 10.7507/1002-0179.201608297 復制
病例介紹 患者，男，47 歲。因“腹脹、腹痛 20+ d”于 2016 年 1 月 10 日入院。體格檢查（查體）：腹部飽滿，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性，腸鳴音弱。 CT 示：腹腔多段小腸擴張積液積氣，腸梗阻可能（圖 1a）。診斷：腸梗阻。完善術前檢查后行“剖腹探查+腸粘連松解術”。術后第 7 天，患者訴上腹持續性絞痛，肛門已排氣。查體：生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，上腹壓痛，伴反跳痛，腸鳴音 4 次/min。腹部 CT 示：膽囊明顯增大，膽囊壁增厚毛糙（圖 1b）。白細胞計數 21.17×109/L；中性粒細胞百分比 92.1%；血淀粉酶及脂肪酶正常。考慮術后并發膽囊炎，予加強抗炎、解痙及對癥治療后，患者仍反復高熱，最高 39.8℃，心率最快 140 次/min。術后第 11 天查血示：C 反應蛋白 182.0 mg/L；白細胞介素-6 15.04 pg/L；降鈣素原>100 ng/mL；白細胞計數 26.94×109/L；血培養示：布氏枸櫞酸桿菌。行腹部超聲檢查示：膽囊壁連續性中斷，膽囊周圍低回聲區，膽囊穿孔（圖 2a）。診斷考慮感染性休克、敗血癥、急性膽囊炎伴膽囊穿孔。期間多次向患者及家屬交代可行膽囊造瘺術或膽囊切除術及手術必要性，但患者家屬因多方面原因拒絕再手術。根據藥物敏感性試驗更換抗菌藥物并補液抗休克，保守治療后患者休克逐漸緩解，體溫較前回落，逐步恢復飲食。術后第 18 天復查血：白細胞計數 11.03×109/L；C 反應蛋白 69.6 mg/L；降鈣素原 2.78 ng/mL。血培養陰性。繼續觀察 1 周后出院。出院 1 周后復查血象恢復正常、腹部 B 型超聲見膽囊較前明顯縮小，膽囊周圍不規則增厚（圖 2b）。
圖1
手術前后腹部 CT 像
a. 術前 CT，示高位小腸擴張明顯，腸腔內充滿液體；b. 術后第 7 天膽囊明顯增大，形態不規則，膽囊壁增厚、毛糙
圖2
術后腹部超聲聲像圖
a. 術后第 11 天膽囊壁連續性中斷，膽囊周圍低回聲區，膽囊穿孔（白箭）；b. 出院后復查膽囊較前明顯縮小，膽囊周圍不規則增厚
討論 膽囊壞死、穿孔多繼發于膽囊結石嵌頓，膽汁排空障礙，致膽囊極度擴張。本例患者術后 CT 及彩色多普勒超聲檢查均未發現結石，屬于急性非結石性膽囊炎。而術后發生急性膽囊炎伴膽囊穿孔少見，1 例殘胃癌術后急性膽囊炎并膽囊穿孔患者，最終予以膽囊造瘺術后康復[1]。本例患者既往腹部手術后致粘連性腸梗阻，術后發生急性膽囊炎并膽囊穿孔可能因禁食時間長及手術打擊等導致。膽囊切除是有效治療辦法，對于年齡較大、全身情況較差者可采用膽囊造瘺術。本例患者家屬拒絕手術，患者出現敗血癥、膽囊穿孔，最終換用敏感抗菌藥物，積極監測病情變化，保守治療痊愈出院。其膽囊穿孔后并未出現全腹急性腹膜炎，保守治療后好轉，考慮穿孔后局部炎性纖維包裹，炎癥消退。胃腸道手術后盡早應用胃腸動力藥、恢復腸內飲食，是避免術后膽囊炎及其他并發癥的有效措施。
病例介紹 患者，男，47 歲。因“腹脹、腹痛 20+ d”于 2016 年 1 月 10 日入院。體格檢查（查體）：腹部飽滿，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性，腸鳴音弱。 CT 示：腹腔多段小腸擴張積液積氣，腸梗阻可能（圖 1a）。診斷：腸梗阻。完善術前檢查后行“剖腹探查+腸粘連松解術”。術后第 7 天，患者訴上腹持續性絞痛，肛門已排氣。查體：生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，上腹壓痛，伴反跳痛，腸鳴音 4 次/min。腹部 CT 示：膽囊明顯增大，膽囊壁增厚毛糙（圖 1b）。白細胞計數 21.17×109/L；中性粒細胞百分比 92.1%；血淀粉酶及脂肪酶正常。考慮術后并發膽囊炎，予加強抗炎、解痙及對癥治療后，患者仍反復高熱，最高 39.8℃，心率最快 140 次/min。術后第 11 天查血示：C 反應蛋白 182.0 mg/L；白細胞介素-6 15.04 pg/L；降鈣素原>100 ng/mL；白細胞計數 26.94×109/L；血培養示：布氏枸櫞酸桿菌。行腹部超聲檢查示：膽囊壁連續性中斷，膽囊周圍低回聲區，膽囊穿孔（圖 2a）。診斷考慮感染性休克、敗血癥、急性膽囊炎伴膽囊穿孔。期間多次向患者及家屬交代可行膽囊造瘺術或膽囊切除術及手術必要性，但患者家屬因多方面原因拒絕再手術。根據藥物敏感性試驗更換抗菌藥物并補液抗休克，保守治療后患者休克逐漸緩解，體溫較前回落，逐步恢復飲食。術后第 18 天復查血：白細胞計數 11.03×109/L；C 反應蛋白 69.6 mg/L；降鈣素原 2.78 ng/mL。血培養陰性。繼續觀察 1 周后出院。出院 1 周后復查血象恢復正常、腹部 B 型超聲見膽囊較前明顯縮小，膽囊周圍不規則增厚（圖 2b）。
圖1
手術前后腹部 CT 像
a. 術前 CT，示高位小腸擴張明顯，腸腔內充滿液體；b. 術后第 7 天膽囊明顯增大，形態不規則，膽囊壁增厚、毛糙
圖2
術后腹部超聲聲像圖
a. 術后第 11 天膽囊壁連續性中斷，膽囊周圍低回聲區，膽囊穿孔（白箭）；b. 出院后復查膽囊較前明顯縮小，膽囊周圍不規則增厚
討論 膽囊壞死、穿孔多繼發于膽囊結石嵌頓，膽汁排空障礙，致膽囊極度擴張。本例患者術后 CT 及彩色多普勒超聲檢查均未發現結石，屬于急性非結石性膽囊炎。而術后發生急性膽囊炎伴膽囊穿孔少見，1 例殘胃癌術后急性膽囊炎并膽囊穿孔患者，最終予以膽囊造瘺術后康復[1]。本例患者既往腹部手術后致粘連性腸梗阻，術后發生急性膽囊炎并膽囊穿孔可能因禁食時間長及手術打擊等導致。膽囊切除是有效治療辦法，對于年齡較大、全身情況較差者可采用膽囊造瘺術。本例患者家屬拒絕手術，患者出現敗血癥、膽囊穿孔，最終換用敏感抗菌藥物，積極監測病情變化，保守治療痊愈出院。其膽囊穿孔后并未出現全腹急性腹膜炎，保守治療后好轉，考慮穿孔后局部炎性纖維包裹，炎癥消退。胃腸道手術后盡早應用胃腸動力藥、恢復腸內飲食，是避免術后膽囊炎及其他并發癥的有效措施。
