引用本文： 昝虹羽, 范敏. 19 例行耳鼻咽喉手術的HIV/AIDS患者的臨床治療分析. 華西醫學, 2017, 32(9): 1391-1394. doi: 10.7507/1002-0179.201703059 復制
AIDS是由HIV引起，侵犯免疫系統，寄生于 CD4+ T 淋巴細胞中復制、繁殖，造成人體免疫功能嚴重障礙的一種致死性傳染病[1]。據報道，2013 年 Lancet 全球死因排名中 HIV/AIDS 升至第 8 位。抗 HIV 陽性患者合并耳鼻咽喉頭頸部疾病的發病率較高，據統計抗 HIV 陽性者中高達 40%～60% 患有耳鼻咽喉頭頸部疾病[2]，嚴重影響患者生活質量。隨著 HIV/AIDS 患者的增多，需行耳鼻咽喉手術治療且同時合并 HIV/AIDS 的患者逐年增多。我們對成都市公共衛生臨床醫療中心 2016 年 1 月—2017 年 2 月就診于耳鼻咽喉頭頸外科并行手術治療的 19 例 HIV/ AIDS 患者臨床資料進行了總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 2 月就診于成都市公共衛生臨床醫療中心耳鼻咽喉頭頸外科并行手術治療的 19 例 HIV/AIDS 患者進行分析。19 例患者均符合美國疾病控制與預防中心發布的 HIV/AIDS 診斷標準[3]，先經酶聯免疫吸附試驗篩選，后經蛋白質印跡法確診為 HIV 陽性。19 例患者中男 17 例，女 2 例；年齡 24～63 歲，平均 51.6 歲；HIV 1 例，AIDS 18 例；2 例患者因血液傳播途徑感染 HIV，其余 17 例均為性接觸感染 HIV；2 例患者 CD4+ T 淋巴細胞數<200 個/μL，其余 17 例患者均>200 個/μL。
1.2 研究方法
對患者的臨床表現、治療方法及治療結果進行回顧性分析。
2 結果
2.1 臨床表現
根據發病部位不同將其分為：① 耳部病變：外耳道乳頭狀瘤 1 例，先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成 1 例；② 鼻部病變：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎 4 例，慢性鼻-鼻竇炎 3 例，真菌性鼻竇炎 2 例（其中 1 例為真菌性上頜竇炎，1 例為真菌性蝶竇炎），鼻骨骨折、鼻中隔骨折 2 例，1 例因鼻腔新生物收入院，術后病理檢查結果示鼻腔鱗狀細胞癌（鱗癌）；③ 咽喉部病變：慢性扁桃體炎伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 2 例，聲帶息肉 2 例；④ 頜面部病變：面部皮脂腺囊腫伴感染 1 例。
2.2 治療方法及結果
除 1 例先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成患者為 HIV 未開始抗病毒治療，其余 18 例 AIDS 患者均在入院前已在感染科就診開始正規的抗病毒治療，治療時間 1 個月～6 年。
所有患者術前均行血常規、尿常規、凝血功能、肝功能、電解質+腎功能+血糖、乙型肝炎病毒表面抗體、丙型肝炎病毒定量、梅毒抗體、血型、抗-HIV 檢查、淋巴細胞亞群檢查、心電圖、胸部 CT、腹部彩色多普勒超聲及相關手術部位的 CT 檢查，初檢結果回報異常者進一步行相關檢查，并請相關科室會診，確認無手術禁忌證，并與患者本人及家屬充分溝通后在全身麻醉下行耳鼻咽喉相關手術。
19 例患者手術均順利完成，且無醫務人員職業暴露發生。18 例患者通過來院復查和電話聯系的方法隨訪其術后情況，目前已隨訪 1 個月～1 年，患者均恢復良好，生活質量較前提高；失訪 1 例為鼻腔鱗癌患者，建議患者術后進一步放射治療，患者拒絕后出院。具體見表 1～2。
表1
患者入院時情況
表2
患者手術方法及結果
3 討論
AIDS 是 HIV 引起的致命性的慢性傳染病。HIV 有 3 種主要傳播途徑，即性接觸傳播、經血及血制品傳播和母嬰傳播[4]。當 HIV 侵入人體血液，主要攻擊破壞 CD4+ T 淋巴細胞，使細胞功能受損并大量破壞，導致細胞免疫缺陷，出現一系列機會性感染。耳鼻咽喉位于上呼吸道，易接觸細菌、真菌等病原菌，故出現感染性疾病較多。在我科行手術治療的患者中，先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成的必須通過手術行膿腫切開引流，防止感染進一步擴散造成更嚴重的并發癥，膿腫切開術后建議患者創口愈合后 3 個月再行耳前瘺管切除，防止感染反復發作；外耳道乳頭瘤只有通過手術切除；慢性鼻-鼻竇炎、肥厚性鼻炎患者均經過保守治療效果不佳后選擇手術治療；真菌性蝶竇炎患者因保守治療效果不佳一經發現后直接選擇手術治療；鼻骨骨折、鼻中隔骨折的患者均需通過手術治療改善鼻部外型及解決鼻部通氣問題；扁桃體反復感染伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者只有手術才能解決問題；聲帶息肉患者需手術才能解決患者聲嘶問題。隨著抗病毒治療的推廣，HIV 感染患者生存時間的延長，HIV 感染患者合并外科疾病需要手術治療的需求也明顯增加[5]。有患者在到我院就診前曾輾轉多家醫院。造成 HIV/AIDS 患者看病難尤其是手術難的原因是我國目前對此類患者的相關宣教工作及認識上的不足造成了 HIV/ AIDS 患者診療方面的諸多困難：部分醫院對接診 HIV/AIDS 患者并提供相關醫療幫助存在顧慮，從而出現對 HIV/AIDS 患者拒診、拒治、推諉現象，普通科室向傳染科推、下級醫院向上級醫院推等現象[6-7]；諸多耳鼻咽喉科醫生對 HIV/AIDS 患者有恐懼心理，更沒有掌握正確的防護知識；部分醫生懼怕患者術中及術后感染，生存率降低及再次感染率增加的可能，而不愿意施行手術[8]。
上述方面的原因使一些 HIV/AIDS 且同時需手術治療耳鼻咽喉疾患的患者得不到及時恰當的診治，生活質量大大降低。HIV 感染患者應該完全擁有和非 HIV 感染患者相同的醫療權利。在全身情況允許、各項輔助檢查結果特別涉及影響麻醉、手術的輔助檢查結果均正常即可以耐受手術且無 AIDS 癥狀時可以施行耳鼻咽喉科手術治療[9-11]。應走出傳統的單純憑 CD4+ T 淋巴細胞的多少來決定是否手術、CD4+ T 淋巴細胞低作為絕對手術禁忌證的誤區。總體認為 CD4+ T 淋巴細胞計數>200 個/μL 時可以考慮擇期手術，但 CD4+ T 淋巴細胞計數并不是能否手術的絕對標準[12]，急診手術應當以搶救生命為主。當 HIV/ AIDS 患者手術適應證明確，無手術禁忌證，準備實施手術時，其基礎疾病在病理生理等多方面的特殊性不可忽略，為使 HIV/AIDS 患者手術得以順利進行，在制定治療方案、具體實施過程中，需做好術前、術中、術后及圍手術期的各項工作；醫務人員應加強 HIV/AIDS 相關疾病知識的學習培訓，增加防護知識及意識，降低甚至消除恐懼心理。擇期手術均應在全身麻醉下施行，減輕患者的恐懼心理，避免患者因疼痛而掙扎，盡量避免醫務人員職業暴露的發生。手術室的消毒要徹底，以防交叉感染。醫務人員要做好充足防護：穿戴具有防滲透性的隔離衣、口罩、眼鏡，戴雙層手套，手術時確保充足的光線，特別注意防止被利器刺傷或劃傷，一旦發生了 HIV 職業暴露，應緊急采取一系列規范的處理措施，避免感染[13-14]。對于發生針刺傷或刀劃傷者，醫務人員必須保持沉著冷靜，立即脫去手套，下垂手指，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，使傷口血液流出體外，并使用流水沖洗，再用 0.5% 聚維酮碘或 75% 乙醇消毒刺傷部位，禁止在傷口局部擠壓。對于眼部黏膜暴露者，立即用大量的清水或生理鹽水沖洗。對于完整的皮膚暴露者，立即用肥皂或洗手液清洗干凈即可。緊急處理暴露部位后，應立即報告醫院預防保健科，由專家組進行暴露級別評估，確定是否需要服用抗病毒藥物[15]。重視患者術后抗感染、營養支持和采取適當的防護措施，盡量避免并發癥的發生，注意抗菌藥物的合理應用，防止用量不足而導致的術區感染及用量過度致菌群失調及真菌感染。
綜上所述，對于伴有耳鼻咽喉部疾患需行手術的 HIV/AIDS 患者，施行手術時要注意患者的心理干預，術前要做好充分的術前準備及術前評估，并行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，術中嚴格職業防護，嚴守操作規程，術中注意做好個人的防護，避免職業暴露，術后正規的抗感染治療預防感染的發生，使需行耳鼻咽喉手術的 HIV/AIDS 患者得到及時的治療，并達到良好的預后，提高患者的生活質量，延長患者的生命。
AIDS是由HIV引起，侵犯免疫系統，寄生于 CD4+ T 淋巴細胞中復制、繁殖，造成人體免疫功能嚴重障礙的一種致死性傳染病[1]。據報道，2013 年 Lancet 全球死因排名中 HIV/AIDS 升至第 8 位。抗 HIV 陽性患者合并耳鼻咽喉頭頸部疾病的發病率較高，據統計抗 HIV 陽性者中高達 40%～60% 患有耳鼻咽喉頭頸部疾病[2]，嚴重影響患者生活質量。隨著 HIV/AIDS 患者的增多，需行耳鼻咽喉手術治療且同時合并 HIV/AIDS 的患者逐年增多。我們對成都市公共衛生臨床醫療中心 2016 年 1 月—2017 年 2 月就診于耳鼻咽喉頭頸外科并行手術治療的 19 例 HIV/ AIDS 患者臨床資料進行了總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 2 月就診于成都市公共衛生臨床醫療中心耳鼻咽喉頭頸外科并行手術治療的 19 例 HIV/AIDS 患者進行分析。19 例患者均符合美國疾病控制與預防中心發布的 HIV/AIDS 診斷標準[3]，先經酶聯免疫吸附試驗篩選，后經蛋白質印跡法確診為 HIV 陽性。19 例患者中男 17 例，女 2 例；年齡 24～63 歲，平均 51.6 歲；HIV 1 例，AIDS 18 例；2 例患者因血液傳播途徑感染 HIV，其余 17 例均為性接觸感染 HIV；2 例患者 CD4+ T 淋巴細胞數<200 個/μL，其余 17 例患者均>200 個/μL。
1.2 研究方法
對患者的臨床表現、治療方法及治療結果進行回顧性分析。
2 結果
2.1 臨床表現
根據發病部位不同將其分為：① 耳部病變：外耳道乳頭狀瘤 1 例，先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成 1 例；② 鼻部病變：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎 4 例，慢性鼻-鼻竇炎 3 例，真菌性鼻竇炎 2 例（其中 1 例為真菌性上頜竇炎，1 例為真菌性蝶竇炎），鼻骨骨折、鼻中隔骨折 2 例，1 例因鼻腔新生物收入院，術后病理檢查結果示鼻腔鱗狀細胞癌（鱗癌）；③ 咽喉部病變：慢性扁桃體炎伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 2 例，聲帶息肉 2 例；④ 頜面部病變：面部皮脂腺囊腫伴感染 1 例。
2.2 治療方法及結果
除 1 例先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成患者為 HIV 未開始抗病毒治療，其余 18 例 AIDS 患者均在入院前已在感染科就診開始正規的抗病毒治療，治療時間 1 個月～6 年。
所有患者術前均行血常規、尿常規、凝血功能、肝功能、電解質+腎功能+血糖、乙型肝炎病毒表面抗體、丙型肝炎病毒定量、梅毒抗體、血型、抗-HIV 檢查、淋巴細胞亞群檢查、心電圖、胸部 CT、腹部彩色多普勒超聲及相關手術部位的 CT 檢查，初檢結果回報異常者進一步行相關檢查，并請相關科室會診，確認無手術禁忌證，并與患者本人及家屬充分溝通后在全身麻醉下行耳鼻咽喉相關手術。
19 例患者手術均順利完成，且無醫務人員職業暴露發生。18 例患者通過來院復查和電話聯系的方法隨訪其術后情況，目前已隨訪 1 個月～1 年，患者均恢復良好，生活質量較前提高；失訪 1 例為鼻腔鱗癌患者，建議患者術后進一步放射治療，患者拒絕后出院。具體見表 1～2。
表1
患者入院時情況
表2
患者手術方法及結果
3 討論
AIDS 是 HIV 引起的致命性的慢性傳染病。HIV 有 3 種主要傳播途徑，即性接觸傳播、經血及血制品傳播和母嬰傳播[4]。當 HIV 侵入人體血液，主要攻擊破壞 CD4+ T 淋巴細胞，使細胞功能受損并大量破壞，導致細胞免疫缺陷，出現一系列機會性感染。耳鼻咽喉位于上呼吸道，易接觸細菌、真菌等病原菌，故出現感染性疾病較多。在我科行手術治療的患者中，先天性耳前瘺管伴耳前膿腫形成的必須通過手術行膿腫切開引流，防止感染進一步擴散造成更嚴重的并發癥，膿腫切開術后建議患者創口愈合后 3 個月再行耳前瘺管切除，防止感染反復發作；外耳道乳頭瘤只有通過手術切除；慢性鼻-鼻竇炎、肥厚性鼻炎患者均經過保守治療效果不佳后選擇手術治療；真菌性蝶竇炎患者因保守治療效果不佳一經發現后直接選擇手術治療；鼻骨骨折、鼻中隔骨折的患者均需通過手術治療改善鼻部外型及解決鼻部通氣問題；扁桃體反復感染伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者只有手術才能解決問題；聲帶息肉患者需手術才能解決患者聲嘶問題。隨著抗病毒治療的推廣，HIV 感染患者生存時間的延長，HIV 感染患者合并外科疾病需要手術治療的需求也明顯增加[5]。有患者在到我院就診前曾輾轉多家醫院。造成 HIV/AIDS 患者看病難尤其是手術難的原因是我國目前對此類患者的相關宣教工作及認識上的不足造成了 HIV/ AIDS 患者診療方面的諸多困難：部分醫院對接診 HIV/AIDS 患者并提供相關醫療幫助存在顧慮，從而出現對 HIV/AIDS 患者拒診、拒治、推諉現象，普通科室向傳染科推、下級醫院向上級醫院推等現象[6-7]；諸多耳鼻咽喉科醫生對 HIV/AIDS 患者有恐懼心理，更沒有掌握正確的防護知識；部分醫生懼怕患者術中及術后感染，生存率降低及再次感染率增加的可能，而不愿意施行手術[8]。
上述方面的原因使一些 HIV/AIDS 且同時需手術治療耳鼻咽喉疾患的患者得不到及時恰當的診治，生活質量大大降低。HIV 感染患者應該完全擁有和非 HIV 感染患者相同的醫療權利。在全身情況允許、各項輔助檢查結果特別涉及影響麻醉、手術的輔助檢查結果均正常即可以耐受手術且無 AIDS 癥狀時可以施行耳鼻咽喉科手術治療[9-11]。應走出傳統的單純憑 CD4+ T 淋巴細胞的多少來決定是否手術、CD4+ T 淋巴細胞低作為絕對手術禁忌證的誤區。總體認為 CD4+ T 淋巴細胞計數>200 個/μL 時可以考慮擇期手術，但 CD4+ T 淋巴細胞計數并不是能否手術的絕對標準[12]，急診手術應當以搶救生命為主。當 HIV/ AIDS 患者手術適應證明確，無手術禁忌證，準備實施手術時，其基礎疾病在病理生理等多方面的特殊性不可忽略，為使 HIV/AIDS 患者手術得以順利進行，在制定治療方案、具體實施過程中，需做好術前、術中、術后及圍手術期的各項工作；醫務人員應加強 HIV/AIDS 相關疾病知識的學習培訓，增加防護知識及意識，降低甚至消除恐懼心理。擇期手術均應在全身麻醉下施行，減輕患者的恐懼心理，避免患者因疼痛而掙扎，盡量避免醫務人員職業暴露的發生。手術室的消毒要徹底，以防交叉感染。醫務人員要做好充足防護：穿戴具有防滲透性的隔離衣、口罩、眼鏡，戴雙層手套，手術時確保充足的光線，特別注意防止被利器刺傷或劃傷，一旦發生了 HIV 職業暴露，應緊急采取一系列規范的處理措施，避免感染[13-14]。對于發生針刺傷或刀劃傷者，醫務人員必須保持沉著冷靜，立即脫去手套，下垂手指，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，使傷口血液流出體外，并使用流水沖洗，再用 0.5% 聚維酮碘或 75% 乙醇消毒刺傷部位，禁止在傷口局部擠壓。對于眼部黏膜暴露者，立即用大量的清水或生理鹽水沖洗。對于完整的皮膚暴露者，立即用肥皂或洗手液清洗干凈即可。緊急處理暴露部位后，應立即報告醫院預防保健科，由專家組進行暴露級別評估，確定是否需要服用抗病毒藥物[15]。重視患者術后抗感染、營養支持和采取適當的防護措施，盡量避免并發癥的發生，注意抗菌藥物的合理應用，防止用量不足而導致的術區感染及用量過度致菌群失調及真菌感染。
綜上所述，對于伴有耳鼻咽喉部疾患需行手術的 HIV/AIDS 患者，施行手術時要注意患者的心理干預，術前要做好充分的術前準備及術前評估，并行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，術中嚴格職業防護，嚴守操作規程，術中注意做好個人的防護，避免職業暴露，術后正規的抗感染治療預防感染的發生，使需行耳鼻咽喉手術的 HIV/AIDS 患者得到及時的治療，并達到良好的預后，提高患者的生活質量，延長患者的生命。
