引用本文： 易品詩, 邱麗華, 胡程晨, 任為. 聚左旋丙交酯材料治療下頜骨骨折效果的 Meta 分析. 華西醫學, 2017, 32(10): 1499-1504. doi: 10.7507/1002-0179.201703046 復制
下頜骨位置突出，容易引起骨折，且與患者外形及咀嚼、發音等功能關系緊密，如發生骨折，將嚴重影響患者的生活質量，其復位修復尤為重要。長期以來，醫務人員對口腔頜面骨折的修復從體外復位到體內固定經歷了很多發展，對堅固內固定的材料也進行了許多探索。目前傳統的做法是使用生物相容性好的鈦板固定骨折斷端[1-2]。但是，鈦板是金屬材料，有著金屬材料的局限性，需二次手術取出，增加了患者的創傷和心理負擔。生物吸收性接骨材料，其成分為聚左旋丙交酯（poly-L-lactide，PLLA），具有良好的生物相容性、安全性，優越的機械強度和體內可降解性，能夠作為良好的骨折固定材料[3-5]。因其體內可降解性[6]，避免了手術取出，可減少骨折患者的創傷和恐懼感，與醫學發展理念相適應。
目前已有許多用 PLLA 材料行頜面修復的研究報道[7-8]，但結果各不相同。隨著醫療水平的進步、病例收治的增多、材料和工藝的升級，PLLA材料的臨床治療效果需要新的系統評價。本研究對 PLLA 材料在下頜骨骨折中治療報道進行 Meta 分析，探討其在下頜骨骨折中的治療效果，為臨床應用提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 文獻類型：前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或非隨機對照試驗。② 研究對象：X 射線、CT 確診存在骨折斷端移位與牙咬合關系紊亂，所有需要手術內固定治療下頜骨骨折的患者，試驗組和對照組的基本情況一致，年齡、種族及性別不限。③ 干預措施：試驗組采用 PLLA 材料固定骨折（PLLA 組），對照組采用鈦板固定骨折（鈦板組）。④ 結局指標：A. 骨愈合不良；B. 咬合紊亂；C. 感染；D. 二次手術；E. 咀嚼力。
1.1.2 排除標準 ① 重復發表的病例；② 療效評價與納入標準不符的文獻。
1.2 文獻檢索
參考 Cochrane 協作網制定的 RCT 檢索策略。文獻檢索由 2 名評價者獨立進行。分別以“（KY=可吸收板 OR KY=可吸收 OR KY=聚左旋丙交酯 OR KY=PLLA）AND KY=頜骨骨折”為中文檢索關鍵詞，檢索中國期刊全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、維普數據庫和萬方數據庫；以“（KY=bioresorbable fixation systems OR KY=bioresorbable OR KY=PLLA OR KY=poly-L-lactide）AND KY=Jaw fracture”為英文檢索關鍵詞檢索 PubMed、Cochrane 圖書館和 Embase 數據庫。檢索時間均為 2007 年 1 月—2017 年3 月檢索包括上述數據庫的原始論文，分析標題、摘要、關鍵詞，如摘要初步符合納入標準，則進一步查看該文獻全文，并且從納入文獻的參考文獻中進行進一步檢索。
1.3 文獻質量評價及資料提取
根據 Cochrane 系統評價員手冊 5.1 推薦的質量評價標準[9]評價納入研究質量。由 2 名評價員獨立進行資料提取并交叉核對，若有分歧則通過討論達成一致。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、研究地點、樣本量、暴露因素、隨訪時間、結局指標、協變量校正。每項研究的方法學質量評價均由 2 位評價員獨立評價，若有分歧，則介入第 3 位評價員，達成共識后形成最終納入或剔除該文獻的決定。
1.4 統計學方法
資料采用 Review Manager 5.3 軟件進行分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為分析指標，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）為分析指標，并計算 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用 I2 檢驗分析各項研究的異質性。若無統計學異質性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應模型；若有統計學異質性（I2>50%，P<0.10），則采用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。發表偏倚使用漏斗圖法識別，以樣本含量和效應量（OR）作散點圖，若漏斗圖不對稱，則說明存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出 132 篇文獻，經過閱讀文題、摘要，排除普通綜述和與本次研究不相關的文獻，排除 120 篇文獻。再對剩余 17 篇文獻進行全文查找，排除未達到納入標準的文獻及質量較差的文獻。最終納入 8 篇文獻[10-17]，共453例下頜骨骨折患者。文獻篩選流程見圖 1，納入文獻基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻基本特征
2.2 文獻方法學質量評價
納入的 8 篇文獻中，3 篇提到了是否隨機分組[10-11, 15]，1 篇為患者知情后選擇手術材料[10]，2 篇提及隨機選取同期病例[11, 15]，但未給出具體方法。由于手術前需簽手術知情同意書，醫生和患者之間不能做到分配隱藏和盲法。具體質量評價見表 2。
表2
納入文獻方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
PLLA 組和鈦板組術后總體發生并發癥的例數均為 27 例，差異無統計學意義[OR=0.98，95%CI（0.55，1.75），P=0.95]。對每種并發癥進行單獨分析，兩組錯位愈合[OR=0.96，95%CI（0.46，2.01），P=0.90]、咬合紊亂[OR=1.53，95%CI（0.61，3.87），P=0.37]、感染[OR=0.63，95%CI（0.23，1.74），P=0.37]的發生率比較，差異均無統計學意義。隨訪期內，鈦板組有 6 例患者在未發生其他并發癥的情況下主動要求二次手術拆除鈦板，5 例因不穩定或感染的原因拆除，而 PLLA 組二次手術原因則多為感染。兩組二次手術的發生率比較，差異無統計學意義[OR=0.46，95%CI（0.17，1.27），P=0.14]。見圖 2～6。
圖2
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后總并發癥的 Meta 分析森林圖
圖3
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后骨錯位愈合的 Meta 分析森林圖
圖4
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后咬合紊亂的 Meta 分析森林圖
圖5
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后感染的 Meta 分析
圖6
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后二次手術的 Meta 分析森林圖
另外，在 Leno 等[10]和盧軍等[14]的報道中，都提到觀察記錄術后兩組患者的咬合力恢復情況，在術后早期，PLLA 組的咬合力要弱于鈦板組，在第 3 個月時基本一致，且恢復至正常咬合力水平。在 Leno 等[10]的報道中，隨訪第 6 個月時，PLLA 組患者的咬合力更優于正常水平。
2.4 發表偏倚檢測
以納入文獻中總并發癥發生率作倒漏斗圖進行分析（圖 7），所選文獻在圖中分布不對稱，說明可能存在發表偏倚。
圖7
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后總并發癥發生率的倒漏斗圖
3 討論
本次研究中所涉及到的生物可吸收材料主要成分是PLLA。該材料生物相容性好，能夠記憶彎曲，不腐蝕，初期強度足夠，降解時間一般為 2～3 年，此期間可以保證骨折斷端愈合初期的固定。其性質優于鈦板之處有：① 體內易降解，無需二次手術取出；② 無應力遮擋效應，隨著體內的降解，新骨可以適當地受力，完成應力改建，減少二次骨折；③ 可以釋放出骨生長因子，因此可以作為藥物輸送系統。下頜骨部位特殊，不易制動，與張口等功能緊密相關，更加需要重視愈合的穩定性和后期功能的恢復[3-5]。因此，本研究從多角度對生物可吸收材料和鈦板在下頜骨骨折固定中的應用進行了對比分析。
從總的并發癥發生情況來看，PLLA 組和鈦板組無明顯差異。而單一并發癥的發生在總體并發癥的比例有所不同。二次手術的結果提示臨床上植入PLLA可吸收材料后減少二次手術的方式是控制術后并發癥的出現。患者術后咬合力的改變，可能是在 PLLA 材料降解的過程中，骨組織在逐漸受力的作用下發生改建引起的，可見 PLLA 在恢復功能上有著優勢[18]。
本研究共納入 8 篇文獻，各文獻報道的病例數均不多。臨床病例考慮到醫患之間的知情同意，多數文獻未采用隨機方法和分配隱藏。這提示納入的文獻質量參差不齊，整體質量不高，可能對研究結果有一定影響。骨折患者的個體差異和骨折部位也會影響結果，在以后的研究中，可以進行某一骨折部位的分析等。因此，需要更多的隨機對照研究。
綜上所述，PLLA 在下頜骨骨折的治療上和傳統金屬鈦無明顯差異，為臨床選擇提供了參考依據。這也意味著骨折手術的固定材料有更高的要求。
下頜骨位置突出，容易引起骨折，且與患者外形及咀嚼、發音等功能關系緊密，如發生骨折，將嚴重影響患者的生活質量，其復位修復尤為重要。長期以來，醫務人員對口腔頜面骨折的修復從體外復位到體內固定經歷了很多發展，對堅固內固定的材料也進行了許多探索。目前傳統的做法是使用生物相容性好的鈦板固定骨折斷端[1-2]。但是，鈦板是金屬材料，有著金屬材料的局限性，需二次手術取出，增加了患者的創傷和心理負擔。生物吸收性接骨材料，其成分為聚左旋丙交酯（poly-L-lactide，PLLA），具有良好的生物相容性、安全性，優越的機械強度和體內可降解性，能夠作為良好的骨折固定材料[3-5]。因其體內可降解性[6]，避免了手術取出，可減少骨折患者的創傷和恐懼感，與醫學發展理念相適應。
目前已有許多用 PLLA 材料行頜面修復的研究報道[7-8]，但結果各不相同。隨著醫療水平的進步、病例收治的增多、材料和工藝的升級，PLLA材料的臨床治療效果需要新的系統評價。本研究對 PLLA 材料在下頜骨骨折中治療報道進行 Meta 分析，探討其在下頜骨骨折中的治療效果，為臨床應用提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 文獻類型：前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或非隨機對照試驗。② 研究對象：X 射線、CT 確診存在骨折斷端移位與牙咬合關系紊亂，所有需要手術內固定治療下頜骨骨折的患者，試驗組和對照組的基本情況一致，年齡、種族及性別不限。③ 干預措施：試驗組采用 PLLA 材料固定骨折（PLLA 組），對照組采用鈦板固定骨折（鈦板組）。④ 結局指標：A. 骨愈合不良；B. 咬合紊亂；C. 感染；D. 二次手術；E. 咀嚼力。
1.1.2 排除標準 ① 重復發表的病例；② 療效評價與納入標準不符的文獻。
1.2 文獻檢索
參考 Cochrane 協作網制定的 RCT 檢索策略。文獻檢索由 2 名評價者獨立進行。分別以“（KY=可吸收板 OR KY=可吸收 OR KY=聚左旋丙交酯 OR KY=PLLA）AND KY=頜骨骨折”為中文檢索關鍵詞，檢索中國期刊全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、維普數據庫和萬方數據庫；以“（KY=bioresorbable fixation systems OR KY=bioresorbable OR KY=PLLA OR KY=poly-L-lactide）AND KY=Jaw fracture”為英文檢索關鍵詞檢索 PubMed、Cochrane 圖書館和 Embase 數據庫。檢索時間均為 2007 年 1 月—2017 年3 月檢索包括上述數據庫的原始論文，分析標題、摘要、關鍵詞，如摘要初步符合納入標準，則進一步查看該文獻全文，并且從納入文獻的參考文獻中進行進一步檢索。
1.3 文獻質量評價及資料提取
根據 Cochrane 系統評價員手冊 5.1 推薦的質量評價標準[9]評價納入研究質量。由 2 名評價員獨立進行資料提取并交叉核對，若有分歧則通過討論達成一致。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、研究地點、樣本量、暴露因素、隨訪時間、結局指標、協變量校正。每項研究的方法學質量評價均由 2 位評價員獨立評價，若有分歧，則介入第 3 位評價員，達成共識后形成最終納入或剔除該文獻的決定。
1.4 統計學方法
資料采用 Review Manager 5.3 軟件進行分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為分析指標，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）為分析指標，并計算 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用 I2 檢驗分析各項研究的異質性。若無統計學異質性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應模型；若有統計學異質性（I2>50%，P<0.10），則采用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。發表偏倚使用漏斗圖法識別，以樣本含量和效應量（OR）作散點圖，若漏斗圖不對稱，則說明存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出 132 篇文獻，經過閱讀文題、摘要，排除普通綜述和與本次研究不相關的文獻，排除 120 篇文獻。再對剩余 17 篇文獻進行全文查找，排除未達到納入標準的文獻及質量較差的文獻。最終納入 8 篇文獻[10-17]，共453例下頜骨骨折患者。文獻篩選流程見圖 1，納入文獻基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻基本特征
2.2 文獻方法學質量評價
納入的 8 篇文獻中，3 篇提到了是否隨機分組[10-11, 15]，1 篇為患者知情后選擇手術材料[10]，2 篇提及隨機選取同期病例[11, 15]，但未給出具體方法。由于手術前需簽手術知情同意書，醫生和患者之間不能做到分配隱藏和盲法。具體質量評價見表 2。
表2
納入文獻方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
PLLA 組和鈦板組術后總體發生并發癥的例數均為 27 例，差異無統計學意義[OR=0.98，95%CI（0.55，1.75），P=0.95]。對每種并發癥進行單獨分析，兩組錯位愈合[OR=0.96，95%CI（0.46，2.01），P=0.90]、咬合紊亂[OR=1.53，95%CI（0.61，3.87），P=0.37]、感染[OR=0.63，95%CI（0.23，1.74），P=0.37]的發生率比較，差異均無統計學意義。隨訪期內，鈦板組有 6 例患者在未發生其他并發癥的情況下主動要求二次手術拆除鈦板，5 例因不穩定或感染的原因拆除，而 PLLA 組二次手術原因則多為感染。兩組二次手術的發生率比較，差異無統計學意義[OR=0.46，95%CI（0.17，1.27），P=0.14]。見圖 2～6。
圖2
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后總并發癥的 Meta 分析森林圖
圖3
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后骨錯位愈合的 Meta 分析森林圖
圖4
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后咬合紊亂的 Meta 分析森林圖
圖5
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后感染的 Meta 分析
圖6
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后二次手術的 Meta 分析森林圖
另外，在 Leno 等[10]和盧軍等[14]的報道中，都提到觀察記錄術后兩組患者的咬合力恢復情況，在術后早期，PLLA 組的咬合力要弱于鈦板組，在第 3 個月時基本一致，且恢復至正常咬合力水平。在 Leno 等[10]的報道中，隨訪第 6 個月時，PLLA 組患者的咬合力更優于正常水平。
2.4 發表偏倚檢測
以納入文獻中總并發癥發生率作倒漏斗圖進行分析（圖 7），所選文獻在圖中分布不對稱，說明可能存在發表偏倚。
圖7
PLLA 材料和鈦板固定下頜骨骨折術后總并發癥發生率的倒漏斗圖
3 討論
本次研究中所涉及到的生物可吸收材料主要成分是PLLA。該材料生物相容性好，能夠記憶彎曲，不腐蝕，初期強度足夠，降解時間一般為 2～3 年，此期間可以保證骨折斷端愈合初期的固定。其性質優于鈦板之處有：① 體內易降解，無需二次手術取出；② 無應力遮擋效應，隨著體內的降解，新骨可以適當地受力，完成應力改建，減少二次骨折；③ 可以釋放出骨生長因子，因此可以作為藥物輸送系統。下頜骨部位特殊，不易制動，與張口等功能緊密相關，更加需要重視愈合的穩定性和后期功能的恢復[3-5]。因此，本研究從多角度對生物可吸收材料和鈦板在下頜骨骨折固定中的應用進行了對比分析。
從總的并發癥發生情況來看，PLLA 組和鈦板組無明顯差異。而單一并發癥的發生在總體并發癥的比例有所不同。二次手術的結果提示臨床上植入PLLA可吸收材料后減少二次手術的方式是控制術后并發癥的出現。患者術后咬合力的改變，可能是在 PLLA 材料降解的過程中，骨組織在逐漸受力的作用下發生改建引起的，可見 PLLA 在恢復功能上有著優勢[18]。
本研究共納入 8 篇文獻，各文獻報道的病例數均不多。臨床病例考慮到醫患之間的知情同意，多數文獻未采用隨機方法和分配隱藏。這提示納入的文獻質量參差不齊，整體質量不高，可能對研究結果有一定影響。骨折患者的個體差異和骨折部位也會影響結果，在以后的研究中，可以進行某一骨折部位的分析等。因此，需要更多的隨機對照研究。
綜上所述，PLLA 在下頜骨骨折的治療上和傳統金屬鈦無明顯差異，為臨床選擇提供了參考依據。這也意味著骨折手術的固定材料有更高的要求。
