引用本文： 鄧若毅, 賈濤, 余利民, 任大偉, 席天平, 邱偉. 30 例椎間盤源性腰痛手術治療的療效觀察. 華西醫學, 2017, 32(10): 1505-1508. doi: 10.7507/1002-0179.201607027 復制
下腰痛患者在骨科門診及住院患者中十分常見，根據美國健康統計中心報告，在醫院就診的患者中 14% 是下腰痛患者，而經過體格檢查和影像學檢查排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩、結核、腫瘤等疾病后，多數診斷為腰背部軟組織的損傷或者腰椎退變；上述患者均用非甾體類抗炎藥物、活血鎮痛藥物及物理方法進行治療，但僅有部分患者癥狀得到明顯緩解[1]。我院對以下腰痛為主訴的患者，在完善 X 線、CT、MRI 檢查后，首先進行正規保守治療，若保守治療效果不佳則進行椎間盤造影，造影結果呈陽性的患者方進行手術治療。2010 年 4 月—2014 年 2 月最終診斷并手術治療 30 例椎間盤源性腰痛患者（共 36 個椎間盤），取得了滿意效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 4 月—2014 年 2 月我院診斷為腰椎間盤源性腰痛并手術的所有患者共 30 例，共計 36 個椎間盤，其中男 14 例，女 16 例；年齡 39.9～63.5 歲，平均（49.2±7.3）歲；病史 3～15 年，平均（7.1±4.2）年。30 例患者均表現為下腰部疼痛，其中 14 例出現腹股溝、股前、股后及大轉子處疼痛，16 例負重后疼痛加重，13 例不能久站、久坐。入院時患者日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療評分為（14.6±2.3）分，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分為（6.2±1.6）分。椎間盤源性下腰痛診斷標準：① 反復發作的下腰部疼痛，如腰 4-腰 5-骶 1 棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后及大轉子處的酸脹痛，活動后尤其脊柱垂直應力加大后癥狀加重，不能長時間處于坐位或站立，持續時間超過 6 個月，不伴有下肢放射痛和間歇性跛行，無神經根受壓的體征，經正規保守治療后下腰痛無明顯緩解；② X 線檢查未發現腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩定存在；③ CT 掃描顯示無腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；④ MRI 檢查顯示病變椎間盤髓核可在 T2 加權像呈低信號改變；⑤ 椎間盤造影可誘發復制與過去相同的下腰部疼痛[2-3]。納入標準：① 符合椎間盤源性下腰痛的診斷標準；② 行藥物聯合物理療法正規治療 6 個月～1 年而無明顯緩解者。排除標準：① 患者拒絕手術；② 疼痛可耐受，對生活無嚴重影響；③ 同時患有其他可引起類似癥狀疾病的患者，如退行性脊柱側彎、陳舊性腰椎壓縮性骨折和 Schmorl 結節等。
1.2 治療方法
所有患者均行氣管插管全身麻醉，俯臥位下行后路腰椎間盤切除椎間植骨融合內固定術。手術節段系椎間盤造影呈陽性結果的 36 個椎間盤，術中均行全椎板切除椎管減壓，術中對椎間盤髓核及上下終板進行充分刮除，手術植骨均使用椎管減壓過程中切除的自體骨，自體骨量欠缺的選擇自體右側髂后嵴松質骨。均采用單枚椎間融合器和椎弓根螺釘系統融合固定。術后均常規預防感染，給予外周神經營養藥物。患者術后 1 周佩戴腰部支具下床康復鍛煉。
1.3 評價方法
統計患者術前以及術后 1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年 JOA 評分及 VAS 評分（要求患者比較與術前疼痛類似的疼痛，而非術后新產生的疼痛如取髂骨處疼痛）。所有患者于術后 6 個月、1 年行腰椎正側位 X 線檢查、過伸過屈位 X 線及腰椎 CT 檢查，參照影像學評價融合標準，統計患者術后 6 個月、1 年椎間植骨融合情況。影像學評價融合標準：① 植骨明確融合：cage 周圍與椎體連接處或植骨與橫突間有明顯骨小梁通過，過屈過伸位 X 線上節段間無活動；② 植骨可能融合：cage 周圍或植骨與橫突間連續骨小梁觀察不清，但無骨吸收表現，無明顯可觀察到的椎間活動或過屈過伸位節段間活動度<3°；③ 植骨不融合：cage 周圍或植骨與橫突間無骨小梁通過，融合區有間隙，有骨吸收表現，或椎間活動度>3°[4]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行數據處理和分析。計量資料以均數±標準差表示，術前和術后 1 年間的比較采用配對t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均成功隨訪 1 年。所有患者術后 6 個月、1 年均行腰椎正側位 X 線、過伸過屈位 X 線和腰椎 CT 檢查，30 例患者共計 36 個手術節段，術后 6 個月椎間植骨完全融合患者為 18 例，共計 20 個椎間隙，術后 1 年復查所有患者所有椎間隙植骨均完全融合。所有患者切口均甲級愈合，無手術并發癥發生。
JOA 評分從術前的（14.6±2.3）分提高至術后 1 年的（27.1±0.9）分，差異有統計學意義（t=–26.936，P<0.001）；VAS 評分從術前的（6.2±1.6）分降低至術后 1 年的（1.4±0.9）分，差異有統計學意義（t=16.335，P<0.001）。所有患者術后下腰部疼痛及腰椎功能均明顯改善，療效滿意。見表 1。
表1
患者手術前后 JOA 和 VAS 評分結果（n=30，分，
）
3 討論
在正常情況下，椎間盤的髓核、軟骨板和纖維環的深層無神經纖維支配，竇椎神經即脊神經脊膜支的神經末梢僅分布在椎間盤前、后縱韌帶及表淺纖維環。近年來對下腰痛患者的研究表明，慢性下腰痛部分是椎間盤本身內部結構病變導致的[5]。自然退變和機械壓力改變導致髓核和纖維環破裂，神經纖維通過破裂的纖維環長入到椎間盤的內部，椎間盤內的髓核等組織破裂后能夠刺激周圍產生炎癥因子，這些炎癥因子刺激神經產生疼痛，腰部機械壓力的改變，炎癥因子進一步刺激神經導致疼痛加重。在病變椎間盤的纖維環的后 1/3 中有大量來自竇椎神經的分支，而椎間盤在某些病理條件下可產生大量炎性介質，且病變椎間盤內神經末梢（傷害感受器）分布密度和范圍會增加[6-7]，炎性介質刺激椎間盤內神經末梢可產生腰痛，因其疼痛感受器主要位于椎間盤內，臨床近年來將這種腰痛稱為椎間盤源性腰痛[8]。椎間盤源性腰痛起源于腰椎間盤內神經末梢感受器及椎間盤內炎癥介質刺激，椎間盤全切除可以徹底去除椎間盤內的化學刺激物，牢固的椎間融合使椎間盤內可能殘留的疼痛感受器免受機械應力的刺激，為目前治療椎間盤源性腰痛的較為推薦的手術治療方式[9]。
我院嚴格按照診斷標準，對診斷明確的患者采取理療、藥物聯合保守治療至少 6 個月，將其中效果不明顯且自身手術愿望強烈的 30 例患者納入手術治療范圍。對患者進行 1 年隨訪，術后患者下腰部疼痛及腰椎功能均明顯改善，療效滿意。分析其原因可能是：① 我院手術患者均嚴格按照診斷標準明確診斷，且為癥狀重、生活質量嚴重受損，病程長、已經長期保守治療無效的患者。患者本身對手術要求迫切，醫從性高，而對術后期望值并不是很高，術前即已表達能部分緩解疼痛即可。該類患者對術后部分殘留疼痛或新生其他性質疼痛耐受強，滿意率高。② 椎間盤穿刺造影診斷過程均由臨床醫師與介入室醫師共同參與完成，臨床醫師對患者造影中出現的疼痛即時進行詳細詢問辨別，有效地排除椎間盤造影中的假陽性，避免假陽性導致的手術范圍擴大，造成手術效果不佳。③ 術中取髂骨植骨時，與髂骨后嵴行揭蓋式取骨，保留髂骨后嵴的骨表面結構，揭蓋后刮匙刮取松質骨，保留髂骨的外形，減輕了取骨處疼痛。④ 術中行全椎板切除。
現臨床存在多種手術方式治療椎間盤源性腰痛，包括各種微創手術方式，椎間融合也存在經后路腰椎體間融合術、經前路腰椎體間融合術及經椎間孔入路腰椎體間融合術的區別。前路手術創傷大，一般不首選。微創手術種類多，多位學者報道了包括椎間盤封閉術、微創椎間盤分流術、射頻熱凝術、臭氧等各種微創手術治療方法，均提示短期或者短中期效果明顯，但目前缺乏大規模遠期臨床隨訪支持，遠期效果尚不能完全肯定[10-14]。胡永勝[15]認為腰椎融合術與臭氧髓核消融術相比較，前者在改善患者疼痛和功能方面有明顯的優勢，但手術創傷大，治療過程復雜，應作為本病終末治療手段；而臭氧髓核消融術屬微創治療，簡單安全，可作為此病的初期或中期治療方法。王華東等[16]經過對 71 例腰椎間盤源性腰痛患者行椎間植骨融合術治療，并對患者進行平均 37.3 個月術后隨訪，認為腰椎后路椎體間植骨融合術結合椎弓根固定是治療椎間盤源性腰痛及腰椎穩定性重建的理想方法，遠期效果良好。
經后路腰椎體間融合術與經椎間孔入路腰椎體間融合術的區別在于是否保護棘突及單側椎板。根據我們臨床手術體會，保留棘突及一側椎板，僅單側椎板開窗行椎間盤切除，在對側完整椎板下的椎間盤纖維環和髓核很不容易完全切除，易造成纖維環和髓核的殘存。雖然不影響椎間隙融合，但纖維環和髓核的殘存也意味著竇椎神經末梢及髓核炎癥介質的殘存，繼而引起術前即存在的典型腰痛不能完全緩解。而后路全椎板切除，擴大了手術操作空間，在行椎間盤后方纖維環、椎間盤髓核完全切除和上下終板刮出時，不會因棘突或椎板阻擋造成對側椎板下殘存椎間盤髓核及上下終板，徹底去除了椎間盤內炎癥介質產生來源。同時全椎板切除后，纖維環后 1/3 可充分切除，而不只是行開窗式切除。切除椎間盤后 1/3 纖維環，即同時也切除了纖維環 1/3 分布的來源于竇椎神經的神經末梢感受器，阻斷了疼痛的誘發及傳導。本研究術中椎間植骨時對椎間盤髓核及上下終板的充分刮除，且取自體松質骨聯合椎間融合器植骨，結果 30 例患者 36 個椎間隙均成功融合，腰椎穩定性良好，避免了椎間盤內可能殘留的疼痛感受器受機械應力的刺激。
隨訪過程中發現，手術患者術前存在的腰痛緩解明顯，但不少患者繼發新的不同方式的疼痛，包括腰椎墜重物感、手術部位發涼等。但有繼發新疼痛的患者均自我評價繼發的疼痛對“生活工作無明顯影響，認為手術不后悔”。分析原因可能有手術廣泛剝離肌肉，牽拉造成椎旁肌的纖維化，去神經化，手術區域瘢痕形成，內固定物對周圍組織的物理刺激誘發無菌性炎癥，融合節段的臨近節段退變，全椎板切除后腰椎應力方式的微變等，尚不能完全確定。
綜上所述，椎間盤摘除椎間植骨融合是治療椎間盤源性腰痛的有效辦法，效果滿意。但如何避免或者減少椎間盤源性腰痛行椎間植骨融合內固定術后繼發新的疼痛，仍需進一步進行調查研究。
下腰痛患者在骨科門診及住院患者中十分常見，根據美國健康統計中心報告，在醫院就診的患者中 14% 是下腰痛患者，而經過體格檢查和影像學檢查排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩、結核、腫瘤等疾病后，多數診斷為腰背部軟組織的損傷或者腰椎退變；上述患者均用非甾體類抗炎藥物、活血鎮痛藥物及物理方法進行治療，但僅有部分患者癥狀得到明顯緩解[1]。我院對以下腰痛為主訴的患者，在完善 X 線、CT、MRI 檢查后，首先進行正規保守治療，若保守治療效果不佳則進行椎間盤造影，造影結果呈陽性的患者方進行手術治療。2010 年 4 月—2014 年 2 月最終診斷并手術治療 30 例椎間盤源性腰痛患者（共 36 個椎間盤），取得了滿意效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 4 月—2014 年 2 月我院診斷為腰椎間盤源性腰痛并手術的所有患者共 30 例，共計 36 個椎間盤，其中男 14 例，女 16 例；年齡 39.9～63.5 歲，平均（49.2±7.3）歲；病史 3～15 年，平均（7.1±4.2）年。30 例患者均表現為下腰部疼痛，其中 14 例出現腹股溝、股前、股后及大轉子處疼痛，16 例負重后疼痛加重，13 例不能久站、久坐。入院時患者日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療評分為（14.6±2.3）分，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分為（6.2±1.6）分。椎間盤源性下腰痛診斷標準：① 反復發作的下腰部疼痛，如腰 4-腰 5-骶 1 棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后及大轉子處的酸脹痛，活動后尤其脊柱垂直應力加大后癥狀加重，不能長時間處于坐位或站立，持續時間超過 6 個月，不伴有下肢放射痛和間歇性跛行，無神經根受壓的體征，經正規保守治療后下腰痛無明顯緩解；② X 線檢查未發現腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩定存在；③ CT 掃描顯示無腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；④ MRI 檢查顯示病變椎間盤髓核可在 T2 加權像呈低信號改變；⑤ 椎間盤造影可誘發復制與過去相同的下腰部疼痛[2-3]。納入標準：① 符合椎間盤源性下腰痛的診斷標準；② 行藥物聯合物理療法正規治療 6 個月～1 年而無明顯緩解者。排除標準：① 患者拒絕手術；② 疼痛可耐受，對生活無嚴重影響；③ 同時患有其他可引起類似癥狀疾病的患者，如退行性脊柱側彎、陳舊性腰椎壓縮性骨折和 Schmorl 結節等。
1.2 治療方法
所有患者均行氣管插管全身麻醉，俯臥位下行后路腰椎間盤切除椎間植骨融合內固定術。手術節段系椎間盤造影呈陽性結果的 36 個椎間盤，術中均行全椎板切除椎管減壓，術中對椎間盤髓核及上下終板進行充分刮除，手術植骨均使用椎管減壓過程中切除的自體骨，自體骨量欠缺的選擇自體右側髂后嵴松質骨。均采用單枚椎間融合器和椎弓根螺釘系統融合固定。術后均常規預防感染，給予外周神經營養藥物。患者術后 1 周佩戴腰部支具下床康復鍛煉。
1.3 評價方法
統計患者術前以及術后 1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年 JOA 評分及 VAS 評分（要求患者比較與術前疼痛類似的疼痛，而非術后新產生的疼痛如取髂骨處疼痛）。所有患者于術后 6 個月、1 年行腰椎正側位 X 線檢查、過伸過屈位 X 線及腰椎 CT 檢查，參照影像學評價融合標準，統計患者術后 6 個月、1 年椎間植骨融合情況。影像學評價融合標準：① 植骨明確融合：cage 周圍與椎體連接處或植骨與橫突間有明顯骨小梁通過，過屈過伸位 X 線上節段間無活動；② 植骨可能融合：cage 周圍或植骨與橫突間連續骨小梁觀察不清，但無骨吸收表現，無明顯可觀察到的椎間活動或過屈過伸位節段間活動度<3°；③ 植骨不融合：cage 周圍或植骨與橫突間無骨小梁通過，融合區有間隙，有骨吸收表現，或椎間活動度>3°[4]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行數據處理和分析。計量資料以均數±標準差表示，術前和術后 1 年間的比較采用配對t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均成功隨訪 1 年。所有患者術后 6 個月、1 年均行腰椎正側位 X 線、過伸過屈位 X 線和腰椎 CT 檢查，30 例患者共計 36 個手術節段，術后 6 個月椎間植骨完全融合患者為 18 例，共計 20 個椎間隙，術后 1 年復查所有患者所有椎間隙植骨均完全融合。所有患者切口均甲級愈合，無手術并發癥發生。
JOA 評分從術前的（14.6±2.3）分提高至術后 1 年的（27.1±0.9）分，差異有統計學意義（t=–26.936，P<0.001）；VAS 評分從術前的（6.2±1.6）分降低至術后 1 年的（1.4±0.9）分，差異有統計學意義（t=16.335，P<0.001）。所有患者術后下腰部疼痛及腰椎功能均明顯改善，療效滿意。見表 1。
表1
患者手術前后 JOA 和 VAS 評分結果（n=30，分，
）
3 討論
在正常情況下，椎間盤的髓核、軟骨板和纖維環的深層無神經纖維支配，竇椎神經即脊神經脊膜支的神經末梢僅分布在椎間盤前、后縱韌帶及表淺纖維環。近年來對下腰痛患者的研究表明，慢性下腰痛部分是椎間盤本身內部結構病變導致的[5]。自然退變和機械壓力改變導致髓核和纖維環破裂，神經纖維通過破裂的纖維環長入到椎間盤的內部，椎間盤內的髓核等組織破裂后能夠刺激周圍產生炎癥因子，這些炎癥因子刺激神經產生疼痛，腰部機械壓力的改變，炎癥因子進一步刺激神經導致疼痛加重。在病變椎間盤的纖維環的后 1/3 中有大量來自竇椎神經的分支，而椎間盤在某些病理條件下可產生大量炎性介質，且病變椎間盤內神經末梢（傷害感受器）分布密度和范圍會增加[6-7]，炎性介質刺激椎間盤內神經末梢可產生腰痛，因其疼痛感受器主要位于椎間盤內，臨床近年來將這種腰痛稱為椎間盤源性腰痛[8]。椎間盤源性腰痛起源于腰椎間盤內神經末梢感受器及椎間盤內炎癥介質刺激，椎間盤全切除可以徹底去除椎間盤內的化學刺激物，牢固的椎間融合使椎間盤內可能殘留的疼痛感受器免受機械應力的刺激，為目前治療椎間盤源性腰痛的較為推薦的手術治療方式[9]。
我院嚴格按照診斷標準，對診斷明確的患者采取理療、藥物聯合保守治療至少 6 個月，將其中效果不明顯且自身手術愿望強烈的 30 例患者納入手術治療范圍。對患者進行 1 年隨訪，術后患者下腰部疼痛及腰椎功能均明顯改善，療效滿意。分析其原因可能是：① 我院手術患者均嚴格按照診斷標準明確診斷，且為癥狀重、生活質量嚴重受損，病程長、已經長期保守治療無效的患者。患者本身對手術要求迫切，醫從性高，而對術后期望值并不是很高，術前即已表達能部分緩解疼痛即可。該類患者對術后部分殘留疼痛或新生其他性質疼痛耐受強，滿意率高。② 椎間盤穿刺造影診斷過程均由臨床醫師與介入室醫師共同參與完成，臨床醫師對患者造影中出現的疼痛即時進行詳細詢問辨別，有效地排除椎間盤造影中的假陽性，避免假陽性導致的手術范圍擴大，造成手術效果不佳。③ 術中取髂骨植骨時，與髂骨后嵴行揭蓋式取骨，保留髂骨后嵴的骨表面結構，揭蓋后刮匙刮取松質骨，保留髂骨的外形，減輕了取骨處疼痛。④ 術中行全椎板切除。
現臨床存在多種手術方式治療椎間盤源性腰痛，包括各種微創手術方式，椎間融合也存在經后路腰椎體間融合術、經前路腰椎體間融合術及經椎間孔入路腰椎體間融合術的區別。前路手術創傷大，一般不首選。微創手術種類多，多位學者報道了包括椎間盤封閉術、微創椎間盤分流術、射頻熱凝術、臭氧等各種微創手術治療方法，均提示短期或者短中期效果明顯，但目前缺乏大規模遠期臨床隨訪支持，遠期效果尚不能完全肯定[10-14]。胡永勝[15]認為腰椎融合術與臭氧髓核消融術相比較，前者在改善患者疼痛和功能方面有明顯的優勢，但手術創傷大，治療過程復雜，應作為本病終末治療手段；而臭氧髓核消融術屬微創治療，簡單安全，可作為此病的初期或中期治療方法。王華東等[16]經過對 71 例腰椎間盤源性腰痛患者行椎間植骨融合術治療，并對患者進行平均 37.3 個月術后隨訪，認為腰椎后路椎體間植骨融合術結合椎弓根固定是治療椎間盤源性腰痛及腰椎穩定性重建的理想方法，遠期效果良好。
經后路腰椎體間融合術與經椎間孔入路腰椎體間融合術的區別在于是否保護棘突及單側椎板。根據我們臨床手術體會，保留棘突及一側椎板，僅單側椎板開窗行椎間盤切除，在對側完整椎板下的椎間盤纖維環和髓核很不容易完全切除，易造成纖維環和髓核的殘存。雖然不影響椎間隙融合，但纖維環和髓核的殘存也意味著竇椎神經末梢及髓核炎癥介質的殘存，繼而引起術前即存在的典型腰痛不能完全緩解。而后路全椎板切除，擴大了手術操作空間，在行椎間盤后方纖維環、椎間盤髓核完全切除和上下終板刮出時，不會因棘突或椎板阻擋造成對側椎板下殘存椎間盤髓核及上下終板，徹底去除了椎間盤內炎癥介質產生來源。同時全椎板切除后，纖維環后 1/3 可充分切除，而不只是行開窗式切除。切除椎間盤后 1/3 纖維環，即同時也切除了纖維環 1/3 分布的來源于竇椎神經的神經末梢感受器，阻斷了疼痛的誘發及傳導。本研究術中椎間植骨時對椎間盤髓核及上下終板的充分刮除，且取自體松質骨聯合椎間融合器植骨，結果 30 例患者 36 個椎間隙均成功融合，腰椎穩定性良好，避免了椎間盤內可能殘留的疼痛感受器受機械應力的刺激。
隨訪過程中發現，手術患者術前存在的腰痛緩解明顯，但不少患者繼發新的不同方式的疼痛，包括腰椎墜重物感、手術部位發涼等。但有繼發新疼痛的患者均自我評價繼發的疼痛對“生活工作無明顯影響，認為手術不后悔”。分析原因可能有手術廣泛剝離肌肉，牽拉造成椎旁肌的纖維化，去神經化，手術區域瘢痕形成，內固定物對周圍組織的物理刺激誘發無菌性炎癥，融合節段的臨近節段退變，全椎板切除后腰椎應力方式的微變等，尚不能完全確定。
綜上所述，椎間盤摘除椎間植骨融合是治療椎間盤源性腰痛的有效辦法，效果滿意。但如何避免或者減少椎間盤源性腰痛行椎間植骨融合內固定術后繼發新的疼痛，仍需進一步進行調查研究。
