引用本文： 楊雅珊, 謝剛, 童瑤. Gli1 表達與肝癌臨床特征和預后相關性的 Meta 分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1179-1186. doi: 10.7507/1002-0179.201702109 復制
肝癌是常見的惡性腫瘤之一，每年約 60 萬患者死于肝癌[1-3]。Sonic hedgehog 信號通路（SHH 信號通路）與腫瘤細胞的增殖、凋亡、分化以及血管生成等有關[4-8]。成人 SHH 信號通路在組織修復時過度激活可導致細胞過度增殖、抑制凋亡，最終導致腫瘤的發生[9]，現已在胃癌[10-11]、胰腺癌[12-13]、膽管癌[14]等消化道腫瘤中得到證實。SHH 通路異常活化促使癌細胞失去極性，轉換成為具有間質細胞特征、獲得可塑性、遷移和侵襲能力的細胞，該過程被稱為上皮間質轉化（epithelial mesenchymal transition，EMT），目前也被認為是腫瘤轉移的重要機制之一[15]。Gli1 作為 SHH 信號途徑最重要的下游轉錄因子之一，其激活是反映 SHH 信號通路活性較準確可靠的標志[16]。Gli1 的表達與肺癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的發生和發展相關[16]。Gli1 通過調控下游信號分子而調控 EMT 是引起腫瘤侵襲轉移的重要機制[17]。目前，已有研究發現 Gli1 和肝癌的相互關系，但其表達水平與肝癌患者臨床特征及預后的關系仍不明確。本研究通過 Meta 分析的方法探討 Gli1 在肝癌臨床特征中的表達差異及作為肝癌預后預測指標的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：國內外公開發表的 Gli1 蛋白的表達與肝癌臨床特征和預后相關的研究；② 研究對象：臨床病理學確診為肝癌的患者，不受種族、國籍、年齡限制；③ 檢測方法：Gli1 蛋白的檢測方法為反轉錄-聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC），結果判讀根據原始文獻臨界值區分；④ 結局指標：不同臨床病理特征中 Gli1 高/低表達情況、總生存情況、無病生存情況。
1.1.2 排除標準 ① 會議論文、學位論文、綜述、系統評價以及 Meta 分析；② 動物實驗、細胞實驗等非臨床研究；③ 來自同一人群的不同研究報告；④ 文中未提供 Gli1 表達水平與肝癌臨床特征以及預后之間相關性的資料，或提供的信息不足以計算臨床病理特征相關性，或不足以計算生存相對危險度（relative risk，RR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。
1.2 檢索策略
由 2 位研究者獨立檢索 PubMed、Embase、中國知網、萬方數據資源系統和中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine Database，CBM）公開發表的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2016 年 12 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞為“Gli1”“Sonic hedgehog 信號通路”“肝癌”“預后”；英文檢索詞為“Gli1”“glioma-associated oncogene homolog1”“Sonic hedgehog pathway”“liver cancer”“hepatocellular carcinoma”“prognosis”，檢索語種限定為中文和英文。以中國知網為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第 3 位研究者意見。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、發表年份；② 納入對象的基線特征：中位年齡、性別、樣本量、來源地等；③ 腫瘤信息：腫瘤大小、乙型肝炎病毒感染、肝硬化、組織學分級、臨床分期、肝內轉移、血管侵犯等。納入研究的質量采用 Newcastle-Ottawa 質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]進行評價，根據 NOS 評分結果，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究。
1.4 統計學方法
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。以 RR 及其 95%CI 為效應指標，評估 Gli1 表達與肝癌臨床特征及預后的相關性。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析，同時結合 I2 定量判斷異質性的大小，若 P≥0.10，I2≤50%，各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若 P<0.10，I2>50%，各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；若存在明顯臨床異質性，則行亞組分析或敏感性分析。Meta 分析結果采用森林圖呈現。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻 266 篇，剔除重復文獻后獲得 186 篇，閱讀文題和摘要初篩后排除 135 篇，進一步閱讀全文后，排除數據不全無法進行統計分析的文獻 39 篇，最終納入 12 篇文獻[19-30]，發表時間為 2006 年—2016 年，文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征
12 篇文獻[19-30]中，中文文獻 1 篇[19]，英文文獻 11 篇[20-30]；肝癌病理類型包括肝細胞癌 9篇[19-22, 24, 26, 28-30]，肝母細胞癌 1 篇[25]，肝細胞癌及肝母細胞癌 1 篇[23]，肝內膽管癌 1 篇[27]；研究對象共計 831 例，來源于亞洲、歐洲及美國；7 篇文獻[19, 21-22, 25-26, 28-29] Gli1 蛋白表達的檢測采用 IHC 染色法，4 篇文獻[20, 23-24, 30]采用 RT-PCR，1 篇文獻[27]采用 IHC 法和 RT-PCR 兩種檢測法；11 篇文獻[19-29]報道了 Gli1 表達與臨床特征之間的關系，7 篇文獻[19-20, 23, 25, 27-30]報道了 Gli1 表達與生存之間關系。見表 1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入研究方法學質量評價結果
根據評分標準，12 篇納入文獻 NOS 評分分別為 5～8 分不等，文獻質量基本可靠。見表 1。
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 Gli1 表達與肝癌患者臨床特征的關系 ① 腫瘤直徑。5 項研究[21-22, 25, 27-28]報道了 Gli1 表達與肝癌腫瘤直徑是否>5 cm 的關系，其中腫瘤直徑>5 cm 者 212 例，腫瘤直徑≤5 cm 者 131 例。各研究間無統計學異質性（I2=11.1%，P=0.343），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：腫瘤直徑>5 cm 者較腫瘤直徑≤5 cm 者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.08，1.79）]。見圖 2a。
圖2
與 Gli1 表達有關的肝癌臨床特征
a. Gli1 表達與腫瘤大小的關系；b. Gli1 表達與臨床分期的關系；c. Gli1 表達與肝內轉移的關系；d. Gli1 表達與血管侵犯的關系
② 臨床分期。7 項研究[21, 23, 25-28, 30]報道了 Gli1 在不同臨床分期肝癌的表達，其中 Ⅲ/Ⅳ 期患者共 257 例，Ⅰ/Ⅱ 期患者共 227 例。各研究間無統計學異質性（I2=32.7%，P=0.178），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：與腫瘤 Ⅰ/Ⅱ 期患者相比，Ⅲ/Ⅳ 期患者的 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI（1.05，1.51）]。見圖 2b。
③ 肝內轉移。4 項研究[19, 21, 26-27]報道了 Gli1 在有無肝內轉移的肝癌中的表達結果，其中伴有肝內轉移的患者 220 例，不伴肝內轉移的患者 163 例。研究間有統計學異質性（I2=51.5%，P=0.103），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：伴肝內轉移的患者較不伴肝內轉移的患者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.06，1.83）]。見圖 2c。
④ 血管侵犯。4 項研究[21, 27-28, 30]報道了 Gli1 在有無血管侵犯的肝癌中的表達結果，納入研究中伴有血管侵犯的患者共 110 例，不伴血管侵犯的患者共 229 例。其研究間存在統計學異質性（I2=52.4%，P=0.098），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：伴有血管侵犯的肝癌患者較無血管侵犯肝癌患者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.44，95%CI（1.01，2.04）]。見圖 2d。
⑤ 分析 Gli1 表達與性別（8 項研究[19, 21, 23-25, 27-28, 30]）、組織學分級（6 項研究[19, 22-23, 25, 27-28]）、腫瘤直徑>3 cm（3 項研究[19, 23, 26]）、乙型肝炎病毒感染（6 項研究[19, 21-22, 27-28, 30]）、肝硬化（6 項研究[19, 21-23, 28, 30]）、甲胎蛋白水平（5 項研究[19, 21-22, 28, 30]）的關系，結果顯示 Gli1 的表達與性別[RR=0.99，95%CI（0.84，1.16）]、組織學分級[RR=1.47，95%CI（0.94，2.32）]、腫瘤直徑>3 cm[RR=0.94，95%CI（0.61，1.43）]、乙型肝炎病毒感染[RR=0.92，95%CI（0.74，1.14）]、肝硬化[RR=0.99，95%CI（0.81，1.20）]、甲胎蛋白水平[RR=1.01，95%CI（0.83，1.23）]無明顯相關。見圖 3。
圖3
與Gli1表達無關的肝癌臨床特征
a. Gli1 表達與性別的關系；b. Gli1 表達與組織學分級的關系；c. Gli1 表達與腫瘤大小的關系；d. Gli1 表達與乙型肝炎病毒感染的關系；e. Gli1 表達與肝硬化的關系；f. Gli1 表達與甲胎蛋白水平的關系
2.4.2 Gli1 表達與總生存率的關系 共有7 篇文獻[19-20, 23, 25, 27-29]報道了 Gli1 表達與總生存率的關系，各研究間存在一定的異質性（I2=64.1%，P=0.010），采用隨機效應模型。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者總生存率更差，差異有統計學意義[RR=1.60，95%CI（1.11，2.30）]。進一步分析 3 年生存率及 5 年生存率，異質性檢驗提示各研究間無明顯的異質性（3 年生存率：I2=0.0%，P=0.796；5 年生存率：I2=0.0%，P=0.627），采用固定效應模型分析。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者生存率更差[3 年生存率：RR=3.38，95%CI（2.01，5.67）；5 年生存率：RR=1.51，95%CI（1.19，1.91）]。見圖 4a～4c。
圖4
Gli1 表達與肝癌生存關系的 Meta 分析
a. Gli1 表達與 3 年生存率的關系；b. Gli1 表達與 5 年生存率的關系；c. Gli1 表達與總生存率的關系；d. Gli1 表達與無病生存率的關系
2.4.3 Gli1 表達與無病生存率的關系 共有 4 篇文獻[19-20, 27-28]報道了 Gli1 與無病生存率的關系，各研究間無明顯異質性（I2=0.0%，P=0.638），采用固定效應模型。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者的無病生存率更差，差異有統計學意義[RR=1.89，95%CI（1.35，2.66）]。見圖 4d。
3 討論
SHH 信號轉導通路的異常激活常與腫瘤的發生、發展有著密切關系，其成員基因的異常表達會啟動靶基因轉錄，引起細胞異常分裂增殖，從而導致腫瘤形成。而 Gli1 作為 SHH 信號途徑最重要的下游轉錄因子之一，其表達水平高低直接影響著通路的活性，影響著腫瘤細胞的存活與增殖。目前研究發現，在多種腫瘤組織包括肝癌中，Gli1 的蛋白水平處于一種高表達或者過度激活的狀態，證實了 Gli1 的高表達與腫瘤的發生、發展存在相關性[16, 20, 30]。而肝癌的侵襲轉移影響著肝癌患者生存期和生活質量，極高的轉移復發率是嚴重影響肝癌患者預后的主要因素。Lu 等[26]實驗表明，增加肝癌細胞 Gli1 表達可促進細胞侵襲和遷移，表明通過 SHH 信號通路中配體依賴性激活調控侵襲和轉移。同時，EMT 也被認為是促進腫瘤細胞侵襲和轉移的重要事件[31-33]。在侵襲轉移腫瘤中，Gli1 的表達水平也與 EMT 分子標志物的表達水平密切相關[34]。Hedgehog 信號通路能通過 Gli1 調控下游信號分子，影響 EMT 表型，導致上皮-間質轉化，以此參與腫瘤的轉移過程[17]。因此 Gli1 在腫瘤組織的高表達可能提示腫瘤具有更高的侵襲性。目前關于 Gli1 與肝癌臨床病理特征及其與患者預后相關性的研究較少，且部分結果仍存在爭議，本次研究對 Gli1 表達與肝癌患者的臨床特征間及生存相關性的研究進行了系統評價，最終納入 12 篇文獻進行 Meta 分析。
腫瘤的臨床病理特征與腫瘤的預后有著十分緊密的聯系，腫瘤大小、腫瘤分期、甲胎蛋白水平及遠處轉移、肝硬化、血管侵犯等臨床病理特征的出現則往往預示著肝癌預后不佳。本研究結果表明，Gli1 高表達與腫瘤直徑、臨床分期、肝內轉移及血管侵犯有一定相關性。在腫瘤直徑>5 cm 和伴有肝內轉移的肝癌患者中，Gli1 均呈高表達狀態，因此在臨床治療中應高度重視 Gli1 高表達的肝癌患者，早期就應采取更為積極的治療方式，預防腫瘤增大、侵襲及轉移。肝癌起病隱匿，早期不易發現，本研究中 Ⅲ/Ⅳ 期肝癌患者的 Gli1 呈高表達，故對于 Gli1 高表達的患者應及早提高警惕加以預防，臨床分期與預后密切相關，而相同分期的預后卻不盡相同，因為不同患者腫瘤組織的生物學存在異質性，因此檢測 Gli1 表達情況有助于原發性肝癌的分期個體化，并對個體化治療具有指導意義。此外，Gli1 高表達還與血管侵犯相關，目前有研究表明血管侵犯是影響肝癌患者預后的獨立指標[35-37]。臨床治療中，對于 Gli1 高表達的肝癌患者應該及早監測血管情況，預防血管侵犯，改善預后結局。而本研究中 Gli1 表達水平與肝癌患者的性別、組織學分級、肝癌直徑>3 cm、乙型肝炎病毒感染、肝硬化、甲胎蛋白水平無明顯相關。
本研究生存分析顯示 Gli1 高表達的肝癌患者的 3、5 年及總體生存均較 Gli1 低表達肝癌患者差，說明 Gli1 高表達的肝癌患者具有更高的死亡風險；同時，Gli1 高表達肝癌患者的無病生存率也較 Gli1 低表達患者更差，提示 Gli1 高表達的肝癌患者具有更高的復發風險。此結論進一步表明 Gli1 可能在腫瘤的侵襲及復發中發揮了更重要的作用。
本次研究也存在一定限制：① 納入的不同研究之間 Gli1 的測定方式、樣本取材公司、結果的判讀均存在差異，有可能影響檢測結果的同一性；② Gli1 的截斷值也有所不同，影響結果穩定性；③ 部分研究樣本量較小，可能會一定程度影響評價結果；④ 其他的臨床病理學特征（如腫瘤包膜、脈管浸潤、淋巴結轉移等）只有 2 篇研究提供數據，樣本量小，故未納入分析。
綜上所述，Gli1 的高表達與肝癌多種臨床病理特征相關，最終影響患者的生存期，提示預后不佳。Gli1 表達水平可以作為一個肝癌預后的評價指標，對于肝癌的預后評估和治療指導具有十分重要的意義。
肝癌是常見的惡性腫瘤之一，每年約 60 萬患者死于肝癌[1-3]。Sonic hedgehog 信號通路（SHH 信號通路）與腫瘤細胞的增殖、凋亡、分化以及血管生成等有關[4-8]。成人 SHH 信號通路在組織修復時過度激活可導致細胞過度增殖、抑制凋亡，最終導致腫瘤的發生[9]，現已在胃癌[10-11]、胰腺癌[12-13]、膽管癌[14]等消化道腫瘤中得到證實。SHH 通路異常活化促使癌細胞失去極性，轉換成為具有間質細胞特征、獲得可塑性、遷移和侵襲能力的細胞，該過程被稱為上皮間質轉化（epithelial mesenchymal transition，EMT），目前也被認為是腫瘤轉移的重要機制之一[15]。Gli1 作為 SHH 信號途徑最重要的下游轉錄因子之一，其激活是反映 SHH 信號通路活性較準確可靠的標志[16]。Gli1 的表達與肺癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的發生和發展相關[16]。Gli1 通過調控下游信號分子而調控 EMT 是引起腫瘤侵襲轉移的重要機制[17]。目前，已有研究發現 Gli1 和肝癌的相互關系，但其表達水平與肝癌患者臨床特征及預后的關系仍不明確。本研究通過 Meta 分析的方法探討 Gli1 在肝癌臨床特征中的表達差異及作為肝癌預后預測指標的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：國內外公開發表的 Gli1 蛋白的表達與肝癌臨床特征和預后相關的研究；② 研究對象：臨床病理學確診為肝癌的患者，不受種族、國籍、年齡限制；③ 檢測方法：Gli1 蛋白的檢測方法為反轉錄-聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC），結果判讀根據原始文獻臨界值區分；④ 結局指標：不同臨床病理特征中 Gli1 高/低表達情況、總生存情況、無病生存情況。
1.1.2 排除標準 ① 會議論文、學位論文、綜述、系統評價以及 Meta 分析；② 動物實驗、細胞實驗等非臨床研究；③ 來自同一人群的不同研究報告；④ 文中未提供 Gli1 表達水平與肝癌臨床特征以及預后之間相關性的資料，或提供的信息不足以計算臨床病理特征相關性，或不足以計算生存相對危險度（relative risk，RR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。
1.2 檢索策略
由 2 位研究者獨立檢索 PubMed、Embase、中國知網、萬方數據資源系統和中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine Database，CBM）公開發表的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2016 年 12 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞為“Gli1”“Sonic hedgehog 信號通路”“肝癌”“預后”；英文檢索詞為“Gli1”“glioma-associated oncogene homolog1”“Sonic hedgehog pathway”“liver cancer”“hepatocellular carcinoma”“prognosis”，檢索語種限定為中文和英文。以中國知網為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第 3 位研究者意見。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、發表年份；② 納入對象的基線特征：中位年齡、性別、樣本量、來源地等；③ 腫瘤信息：腫瘤大小、乙型肝炎病毒感染、肝硬化、組織學分級、臨床分期、肝內轉移、血管侵犯等。納入研究的質量采用 Newcastle-Ottawa 質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]進行評價，根據 NOS 評分結果，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究。
1.4 統計學方法
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。以 RR 及其 95%CI 為效應指標，評估 Gli1 表達與肝癌臨床特征及預后的相關性。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析，同時結合 I2 定量判斷異質性的大小，若 P≥0.10，I2≤50%，各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若 P<0.10，I2>50%，各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；若存在明顯臨床異質性，則行亞組分析或敏感性分析。Meta 分析結果采用森林圖呈現。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻 266 篇，剔除重復文獻后獲得 186 篇，閱讀文題和摘要初篩后排除 135 篇，進一步閱讀全文后，排除數據不全無法進行統計分析的文獻 39 篇，最終納入 12 篇文獻[19-30]，發表時間為 2006 年—2016 年，文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征
12 篇文獻[19-30]中，中文文獻 1 篇[19]，英文文獻 11 篇[20-30]；肝癌病理類型包括肝細胞癌 9篇[19-22, 24, 26, 28-30]，肝母細胞癌 1 篇[25]，肝細胞癌及肝母細胞癌 1 篇[23]，肝內膽管癌 1 篇[27]；研究對象共計 831 例，來源于亞洲、歐洲及美國；7 篇文獻[19, 21-22, 25-26, 28-29] Gli1 蛋白表達的檢測采用 IHC 染色法，4 篇文獻[20, 23-24, 30]采用 RT-PCR，1 篇文獻[27]采用 IHC 法和 RT-PCR 兩種檢測法；11 篇文獻[19-29]報道了 Gli1 表達與臨床特征之間的關系，7 篇文獻[19-20, 23, 25, 27-30]報道了 Gli1 表達與生存之間關系。見表 1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入研究方法學質量評價結果
根據評分標準，12 篇納入文獻 NOS 評分分別為 5～8 分不等，文獻質量基本可靠。見表 1。
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 Gli1 表達與肝癌患者臨床特征的關系 ① 腫瘤直徑。5 項研究[21-22, 25, 27-28]報道了 Gli1 表達與肝癌腫瘤直徑是否>5 cm 的關系，其中腫瘤直徑>5 cm 者 212 例，腫瘤直徑≤5 cm 者 131 例。各研究間無統計學異質性（I2=11.1%，P=0.343），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：腫瘤直徑>5 cm 者較腫瘤直徑≤5 cm 者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.08，1.79）]。見圖 2a。
圖2
與 Gli1 表達有關的肝癌臨床特征
a. Gli1 表達與腫瘤大小的關系；b. Gli1 表達與臨床分期的關系；c. Gli1 表達與肝內轉移的關系；d. Gli1 表達與血管侵犯的關系
② 臨床分期。7 項研究[21, 23, 25-28, 30]報道了 Gli1 在不同臨床分期肝癌的表達，其中 Ⅲ/Ⅳ 期患者共 257 例，Ⅰ/Ⅱ 期患者共 227 例。各研究間無統計學異質性（I2=32.7%，P=0.178），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：與腫瘤 Ⅰ/Ⅱ 期患者相比，Ⅲ/Ⅳ 期患者的 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI（1.05，1.51）]。見圖 2b。
③ 肝內轉移。4 項研究[19, 21, 26-27]報道了 Gli1 在有無肝內轉移的肝癌中的表達結果，其中伴有肝內轉移的患者 220 例，不伴肝內轉移的患者 163 例。研究間有統計學異質性（I2=51.5%，P=0.103），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：伴肝內轉移的患者較不伴肝內轉移的患者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.06，1.83）]。見圖 2c。
④ 血管侵犯。4 項研究[21, 27-28, 30]報道了 Gli1 在有無血管侵犯的肝癌中的表達結果，納入研究中伴有血管侵犯的患者共 110 例，不伴血管侵犯的患者共 229 例。其研究間存在統計學異質性（I2=52.4%，P=0.098），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：伴有血管侵犯的肝癌患者較無血管侵犯肝癌患者 Gli1 表達更高，差異有統計學意義[RR=1.44，95%CI（1.01，2.04）]。見圖 2d。
⑤ 分析 Gli1 表達與性別（8 項研究[19, 21, 23-25, 27-28, 30]）、組織學分級（6 項研究[19, 22-23, 25, 27-28]）、腫瘤直徑>3 cm（3 項研究[19, 23, 26]）、乙型肝炎病毒感染（6 項研究[19, 21-22, 27-28, 30]）、肝硬化（6 項研究[19, 21-23, 28, 30]）、甲胎蛋白水平（5 項研究[19, 21-22, 28, 30]）的關系，結果顯示 Gli1 的表達與性別[RR=0.99，95%CI（0.84，1.16）]、組織學分級[RR=1.47，95%CI（0.94，2.32）]、腫瘤直徑>3 cm[RR=0.94，95%CI（0.61，1.43）]、乙型肝炎病毒感染[RR=0.92，95%CI（0.74，1.14）]、肝硬化[RR=0.99，95%CI（0.81，1.20）]、甲胎蛋白水平[RR=1.01，95%CI（0.83，1.23）]無明顯相關。見圖 3。
圖3
與Gli1表達無關的肝癌臨床特征
a. Gli1 表達與性別的關系；b. Gli1 表達與組織學分級的關系；c. Gli1 表達與腫瘤大小的關系；d. Gli1 表達與乙型肝炎病毒感染的關系；e. Gli1 表達與肝硬化的關系；f. Gli1 表達與甲胎蛋白水平的關系
2.4.2 Gli1 表達與總生存率的關系 共有7 篇文獻[19-20, 23, 25, 27-29]報道了 Gli1 表達與總生存率的關系，各研究間存在一定的異質性（I2=64.1%，P=0.010），采用隨機效應模型。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者總生存率更差，差異有統計學意義[RR=1.60，95%CI（1.11，2.30）]。進一步分析 3 年生存率及 5 年生存率，異質性檢驗提示各研究間無明顯的異質性（3 年生存率：I2=0.0%，P=0.796；5 年生存率：I2=0.0%，P=0.627），采用固定效應模型分析。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者生存率更差[3 年生存率：RR=3.38，95%CI（2.01，5.67）；5 年生存率：RR=1.51，95%CI（1.19，1.91）]。見圖 4a～4c。
圖4
Gli1 表達與肝癌生存關系的 Meta 分析
a. Gli1 表達與 3 年生存率的關系；b. Gli1 表達與 5 年生存率的關系；c. Gli1 表達與總生存率的關系；d. Gli1 表達與無病生存率的關系
2.4.3 Gli1 表達與無病生存率的關系 共有 4 篇文獻[19-20, 27-28]報道了 Gli1 與無病生存率的關系，各研究間無明顯異質性（I2=0.0%，P=0.638），采用固定效應模型。結果顯示：Gli1 高表達患者較 Gli1 低表達患者的無病生存率更差，差異有統計學意義[RR=1.89，95%CI（1.35，2.66）]。見圖 4d。
3 討論
SHH 信號轉導通路的異常激活常與腫瘤的發生、發展有著密切關系，其成員基因的異常表達會啟動靶基因轉錄，引起細胞異常分裂增殖，從而導致腫瘤形成。而 Gli1 作為 SHH 信號途徑最重要的下游轉錄因子之一，其表達水平高低直接影響著通路的活性，影響著腫瘤細胞的存活與增殖。目前研究發現，在多種腫瘤組織包括肝癌中，Gli1 的蛋白水平處于一種高表達或者過度激活的狀態，證實了 Gli1 的高表達與腫瘤的發生、發展存在相關性[16, 20, 30]。而肝癌的侵襲轉移影響著肝癌患者生存期和生活質量，極高的轉移復發率是嚴重影響肝癌患者預后的主要因素。Lu 等[26]實驗表明，增加肝癌細胞 Gli1 表達可促進細胞侵襲和遷移，表明通過 SHH 信號通路中配體依賴性激活調控侵襲和轉移。同時，EMT 也被認為是促進腫瘤細胞侵襲和轉移的重要事件[31-33]。在侵襲轉移腫瘤中，Gli1 的表達水平也與 EMT 分子標志物的表達水平密切相關[34]。Hedgehog 信號通路能通過 Gli1 調控下游信號分子，影響 EMT 表型，導致上皮-間質轉化，以此參與腫瘤的轉移過程[17]。因此 Gli1 在腫瘤組織的高表達可能提示腫瘤具有更高的侵襲性。目前關于 Gli1 與肝癌臨床病理特征及其與患者預后相關性的研究較少，且部分結果仍存在爭議，本次研究對 Gli1 表達與肝癌患者的臨床特征間及生存相關性的研究進行了系統評價，最終納入 12 篇文獻進行 Meta 分析。
腫瘤的臨床病理特征與腫瘤的預后有著十分緊密的聯系，腫瘤大小、腫瘤分期、甲胎蛋白水平及遠處轉移、肝硬化、血管侵犯等臨床病理特征的出現則往往預示著肝癌預后不佳。本研究結果表明，Gli1 高表達與腫瘤直徑、臨床分期、肝內轉移及血管侵犯有一定相關性。在腫瘤直徑>5 cm 和伴有肝內轉移的肝癌患者中，Gli1 均呈高表達狀態，因此在臨床治療中應高度重視 Gli1 高表達的肝癌患者，早期就應采取更為積極的治療方式，預防腫瘤增大、侵襲及轉移。肝癌起病隱匿，早期不易發現，本研究中 Ⅲ/Ⅳ 期肝癌患者的 Gli1 呈高表達，故對于 Gli1 高表達的患者應及早提高警惕加以預防，臨床分期與預后密切相關，而相同分期的預后卻不盡相同，因為不同患者腫瘤組織的生物學存在異質性，因此檢測 Gli1 表達情況有助于原發性肝癌的分期個體化，并對個體化治療具有指導意義。此外，Gli1 高表達還與血管侵犯相關，目前有研究表明血管侵犯是影響肝癌患者預后的獨立指標[35-37]。臨床治療中，對于 Gli1 高表達的肝癌患者應該及早監測血管情況，預防血管侵犯，改善預后結局。而本研究中 Gli1 表達水平與肝癌患者的性別、組織學分級、肝癌直徑>3 cm、乙型肝炎病毒感染、肝硬化、甲胎蛋白水平無明顯相關。
本研究生存分析顯示 Gli1 高表達的肝癌患者的 3、5 年及總體生存均較 Gli1 低表達肝癌患者差，說明 Gli1 高表達的肝癌患者具有更高的死亡風險；同時，Gli1 高表達肝癌患者的無病生存率也較 Gli1 低表達患者更差，提示 Gli1 高表達的肝癌患者具有更高的復發風險。此結論進一步表明 Gli1 可能在腫瘤的侵襲及復發中發揮了更重要的作用。
本次研究也存在一定限制：① 納入的不同研究之間 Gli1 的測定方式、樣本取材公司、結果的判讀均存在差異，有可能影響檢測結果的同一性；② Gli1 的截斷值也有所不同，影響結果穩定性；③ 部分研究樣本量較小，可能會一定程度影響評價結果；④ 其他的臨床病理學特征（如腫瘤包膜、脈管浸潤、淋巴結轉移等）只有 2 篇研究提供數據，樣本量小，故未納入分析。
綜上所述，Gli1 的高表達與肝癌多種臨床病理特征相關，最終影響患者的生存期，提示預后不佳。Gli1 表達水平可以作為一個肝癌預后的評價指標，對于肝癌的預后評估和治療指導具有十分重要的意義。
