引用本文： 姚勇, 張春樂, 徐建玉, 劉天宇, 劉杰, 謝蘭. 經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效. 華西醫學, 2017, 32(8): 1173-1178. doi: 10.7507/1002-0179.201605094 復制
經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是微創介入技術的一種，通過右側頸內靜脈，在肝實質內的肝靜脈分支及門靜脈分支之間建立人工分流通道實現部分門靜脈血流經分流通道流入肝靜脈降低門脈壓力，減少食管胃底靜脈曲張出血的發生。近年隨著 TIPS 順利開展，其已逐漸成為治療肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血的主要方法。TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術是一種改良 TIPS 術，結合了肝內門體分流術和斷流術的特點。我科 2009 年 6 月—2013 年 1 月對 50 例肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血患者施行了 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術，本研究對其療效及并發癥進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2009 年 6 月—2013 年 1 月行 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術的肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血患者 50 例。排除標準：嚴重的心、肺、腎功能不全；嚴重凝血功能障礙；未控制的肝內或全身感染；肝性腦病；膽道梗阻；多囊肝；廣泛的原發或轉移性肝臟惡性腫瘤[1]。50 例患者中，男 44 例，女 6 例；年齡 33～78 歲，平均（48.73±10.12）歲；乙型肝炎后肝硬化 43 例，丙型肝炎后肝硬化 4 例，酒精性肝硬化 2 例，自身免疫性肝硬化 1 例。根據 Child-Pugh 肝功能分級[2]分為A 級組 6 例，B 級組 18 例，C 級組 26 例；根據植入支架的類型分為覆膜支架組 29 例，裸支架組 21 例。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 患者術前 1 周內接受胸部 X 線、心臟彩色多普勒超聲（彩超）、血生物化學檢查；胃鏡或急診胃鏡檢查評估食管、胃底靜脈曲張程度；腹部增強 CT 評估肝靜脈與門靜脈分支血管的空間位置關系。
器械準備：COOK RUPS100 穿刺系統、ATB 擴張球囊、造影導管及超滑導絲、MWCE 栓塞彈簧圈和明膠海綿、8/10 mm×6/8 mm BARD Fluency 覆膜支架、8/10 mm×6/8 mm COOK ZIV 裸支架。
1.2.2 手術操作步驟 患者取去枕仰臥位用 Seldinger 法成功穿刺右側頸內靜脈，在 X 線監視下將 RUPS100 穿刺系統循牽引導絲經右頸內靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈送至肝右靜脈，用彈簧穿刺針經肝右靜脈向門靜脈分支穿刺行直接門脈造影（圖 1），在門靜脈主干測得分流術前門靜脈壓力，再用栓塞彈簧圈和明膠海綿栓塞胃冠狀靜脈，然后用 ATB 球囊擴張導管擴張肝實質內的分流通道，并依據通道的長度植入支架（圖 2），最后測得術后門靜脈主干壓力。
圖1
直接門靜脈血管造影圖像
直接門脈造影顯示擴張的門靜脈及曲張的胃冠狀靜脈
圖2
分流及栓塞術后門靜脈血管造影圖像
肝靜脈和肝內門靜脈分支之間建立通暢分流道，曲張的胃冠狀靜脈不再顯影
1.2.3 圍手術期處理 術后予以低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）2 500 U 皮下注射，每 12 小時 1 次抗凝治療，持續 3 d 后改為口服華法林鈉片 2.5 mg/d，同時根據國際標準化比值（INR≈2）調整華法林劑量并維持 12 個月；術后 1 周予以乳果糖口服溶液（商品名：杜密克）20～30 mL/d，采取白醋保留灌腸 1 次/d，并限制高蛋白飲食，積極防治肝性腦病。
1.2.4 術后隨訪 術后 1 周和術后 1、3、6、12 個月復查肝功能，主要觀察客觀反映肝實質損害的指標 [谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（direct bilirubin，DB）、白蛋白（albumin，ALB）] ；術后每 3 個月行彩超監測肝內支架血流速度。術后 2 年內觀察患者再次出血、肝性腦病及支架狹窄情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采取均數±標準差描述，手術前后比較采用配對 t 檢驗。計數資料采取例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術前后門靜脈主干壓力變化
50 例患者手術成功率 100.0%（50/50），其中 3 例食管胃底靜脈曲張活動性出血患者急診手術成功率 100.0%（3/3）。覆膜支架組 29 例患者共植入覆膜支架 29 枚（其中 4 例植入覆膜支架和裸支架各 1 枚），裸支架組 21 例患者共植入裸支架 21 枚。50 例患者門靜脈主干壓力由術前的（39.46±2.82）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降為術后的（25.62±2.13）cm H2O，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2 手術前后肝功能變化
C 級肝功能組患者術后 1 周和術后 1、3 個月的 ALT、AST、TB、DB 與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；ALB 與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后 6、12 個月肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A、B 級肝功能組患者手術前后肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。各級肝功能組患者手術前后肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）見表 1。覆膜支架組與裸支架組術前與術后 1 周及 1、3、6、12 個月肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表1
各級肝功能患者手術前后肝功能對比（
）
表2
覆膜支架組與裸支架組患者手術前后肝功能對比（
）
2.3 術后再次出血情況
6 例患者術后 2 年內（3～24 個月）再次發生食管、胃底靜脈曲張出血，再次出血率為 12.0% （6/50），其中 5 例因支架狹窄、閉塞，1 例因自發性脾、胃-腎靜脈分流（圖 3）致食管、胃底靜脈曲張。
圖3
分流及栓塞術后門靜脈血管造影圖像
自發性脾、胃-腎靜脈分流
2.4 術后肝性腦病發生情況
術后 2 年肝性腦病發生率為 16.0%（8/50），其中術后 1～6 個月發病 7 例，術后 14 個月發病 1 例。發生肝性腦病的 8 例患者術前均為 C 級肝功能，其中 4 例 Child-Pugh 評分>13 分，5 例植入直徑 10 mm 覆膜支架；肝性腦病分期在Ⅰ～Ⅱ期；進食高蛋白飲食、便秘為誘因 6 例，上消化道出血為誘因 2 例。經控制飲食、降血氨等對癥治療 1～2 d 后 8 例患者肝性腦病癥狀消失。
2.5 術后支架失功情況
術后 6～24 個月，經彩超隨訪發現肝內分流支架狹窄 13 例（其中堵塞 2 例），其中覆膜支架組 4 例（4/29），裸支架組 9 例（9/21），兩組支架狹窄發生率差異有統計學意義（P<0.05）。經造影提示：狹窄位于支架的肝靜脈近心端 8 例（其中完全堵塞 2 例），狹窄位于肝靜脈與門靜脈分流道中央處 3 例，狹窄位于支架的下端近門靜脈處 2 例。11 例再次行支架狹窄部位球囊擴張及支架再植入。
2.6 術后 2 年生存率
患者術后 2 年生存率為 90%（45/50）。死亡患者中，因支架狹窄或閉塞食管、胃底靜脈曲張出血死亡 3 例，術后 14～20 個月并發肝癌死亡 2 例。
3 討論
TIPS 自首次應用于臨床治療肝硬化門脈高壓癥已過去了 20 多年，它以安全、微創、有效等特點逐漸成為繼外科手術、內鏡下治療之后的重要手段[3-4]，但早期 TIPS 技術受到支架狹窄、肝性腦病、肝功能衰竭等并發癥及操作技術要求較高的限制。近 10 余年來，隨著材料及技術的發展進步，部分大型醫院逐漸成熟開展 TIPS，TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術兼具肝內分流術及斷流術的特點，是一種 TIPS 改良技術。
降低門靜脈壓力是控制肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血的根本點[5]，本研究顯示患者門靜脈主干壓力由術前的（39.46±2.82）cm H2O 降為術后的（25.62±2.13）cm H2O，差異有統計學意義（P<0.05），TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術能有效降低門靜脈壓力。Chen等[6]的研究表明 TIPS 結合胃冠狀靜脈栓塞術治療食管、胃底靜脈曲張出血的療效優于傳統的 TIPS 術，1 年再次出血率分別為 19.5%、41.5%[7]。本研究 2 年再次出血率為 12.0%，其中 83.3%（5/6）原因為支架的狹窄或堵塞，可見術后避免支架的狹窄或堵塞是降低再次出血率的最重要的措施。
對于本研究中 1 例自發性脾、胃-腎靜脈分流再次出血的處理，常規使用彈簧圈無法有效栓塞胃冠狀靜脈時，可聯合封堵器封堵術治療自發性脾、胃-腎靜脈分流[8]。Pomier-Layrargues 等[9]研究發現患者術前 Child-Pugh 肝功能分級與術后的肝功能變化密切相關，本研究顯示 A、B 級肝功能組患者術后 1 年內肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）較術前無明顯差異，而 C 級肝功能的患者術后短期出現 ALT、AST、TB、DB 升高，提示應重視術前對患者肝功能分級的評估，尤其對高評分的患者更應重視術后的護肝治療。本研究發現選擇覆膜支架或裸支架，患者手術前后的肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）對比無明顯差異，可能與本研究的病例數較少有關，需要進行更大樣本的研究。
肝性腦病是影響療效的一個主要并發癥，本研究顯示，術后 2 年肝性腦病發生率為 16.0%（8/50），87.5%（7/8）發生于術后 1～6 個月，12.5%（1/8）發生于術后 12～24 個月，患者均為 C 級肝功能，5 例植入直徑 10 mm 覆膜支架以及 4 例 Child-Pugh 評分>13 分的患者均發生肝性腦病，提示 Child-Pugh 評分>13 分、選擇直徑 10 mm 支架分流，術后發肝性腦病的概率增加。
多項研究顯示肝性腦病發病率與患者術前的肝功能 Child-Pugh 評分及分流道直徑呈正相關[10-12]，因此擇期手術應盡可能選擇肝功能 Child-Pugh<13 分，植入直徑 8 mm 的支架，有助于減少肝性腦病。同時圍手術期給予患者限制高蛋白質飲食攝入、白醋保留灌腸、口服乳果糖、糾正電解質紊亂等也是預防和治療肝性腦病的重要措施。
支架狹窄或堵塞是 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術最常見的并發癥之一，發生機制可能與以下因素有關[13-15]：① 支架內血栓形成；② 膽汁滲漏、高凝狀態、支架內假性內膜過度增生。本組患者術后 2 年支架狹窄發生率為 26.0%（13/50），與李松蔚等[16]報道的 28.23% 相似。以下措施可能有助于降低分流道狹窄的發生：① 選擇覆膜支架。② 術前認真分析肝臟血管的空間解剖關系，熟練掌握穿刺技術，減少對肝臟膽管、血管的損傷，減少穿刺道血栓形成。③ 分流通道應走行自然，同時有良好的順應性。④ 術中用球囊擴張導管充分擴張支架貼壁，避免支架成角或蓋帽（必要時可聯合植入覆膜支架及裸支架）。⑤ 術后 1 年抗凝治療。⑥ 定期彩超監測支架內血流速度是早期發現支架狹窄的重要措施，支架內血流速度<90 cm/s 或>250 cm/s 提示支架狹窄[17]，應及時經頸靜脈途徑行直接門靜脈造影，用球囊擴張導管擴張狹窄部位及重新植入支架。⑦ 聯合胃冠狀靜脈栓塞[6]。
綜上所述，TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血有較好的臨床療效，并具有再次出血率低、并發癥少和可再次操作等優勢，值得推廣應用；術前重視患者的肝功能評估，應用直徑 8 mm 的覆膜支架、重視圍手術期的處理及術后的定期隨訪，有助于減少或預防支架狹窄、肝性腦病等并發癥。
經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是微創介入技術的一種，通過右側頸內靜脈，在肝實質內的肝靜脈分支及門靜脈分支之間建立人工分流通道實現部分門靜脈血流經分流通道流入肝靜脈降低門脈壓力，減少食管胃底靜脈曲張出血的發生。近年隨著 TIPS 順利開展，其已逐漸成為治療肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血的主要方法。TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術是一種改良 TIPS 術，結合了肝內門體分流術和斷流術的特點。我科 2009 年 6 月—2013 年 1 月對 50 例肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血患者施行了 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術，本研究對其療效及并發癥進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2009 年 6 月—2013 年 1 月行 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術的肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血患者 50 例。排除標準：嚴重的心、肺、腎功能不全；嚴重凝血功能障礙；未控制的肝內或全身感染；肝性腦病；膽道梗阻；多囊肝；廣泛的原發或轉移性肝臟惡性腫瘤[1]。50 例患者中，男 44 例，女 6 例；年齡 33～78 歲，平均（48.73±10.12）歲；乙型肝炎后肝硬化 43 例，丙型肝炎后肝硬化 4 例，酒精性肝硬化 2 例，自身免疫性肝硬化 1 例。根據 Child-Pugh 肝功能分級[2]分為A 級組 6 例，B 級組 18 例，C 級組 26 例；根據植入支架的類型分為覆膜支架組 29 例，裸支架組 21 例。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 患者術前 1 周內接受胸部 X 線、心臟彩色多普勒超聲（彩超）、血生物化學檢查；胃鏡或急診胃鏡檢查評估食管、胃底靜脈曲張程度；腹部增強 CT 評估肝靜脈與門靜脈分支血管的空間位置關系。
器械準備：COOK RUPS100 穿刺系統、ATB 擴張球囊、造影導管及超滑導絲、MWCE 栓塞彈簧圈和明膠海綿、8/10 mm×6/8 mm BARD Fluency 覆膜支架、8/10 mm×6/8 mm COOK ZIV 裸支架。
1.2.2 手術操作步驟 患者取去枕仰臥位用 Seldinger 法成功穿刺右側頸內靜脈，在 X 線監視下將 RUPS100 穿刺系統循牽引導絲經右頸內靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈送至肝右靜脈，用彈簧穿刺針經肝右靜脈向門靜脈分支穿刺行直接門脈造影（圖 1），在門靜脈主干測得分流術前門靜脈壓力，再用栓塞彈簧圈和明膠海綿栓塞胃冠狀靜脈，然后用 ATB 球囊擴張導管擴張肝實質內的分流通道，并依據通道的長度植入支架（圖 2），最后測得術后門靜脈主干壓力。
圖1
直接門靜脈血管造影圖像
直接門脈造影顯示擴張的門靜脈及曲張的胃冠狀靜脈
圖2
分流及栓塞術后門靜脈血管造影圖像
肝靜脈和肝內門靜脈分支之間建立通暢分流道，曲張的胃冠狀靜脈不再顯影
1.2.3 圍手術期處理 術后予以低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）2 500 U 皮下注射，每 12 小時 1 次抗凝治療，持續 3 d 后改為口服華法林鈉片 2.5 mg/d，同時根據國際標準化比值（INR≈2）調整華法林劑量并維持 12 個月；術后 1 周予以乳果糖口服溶液（商品名：杜密克）20～30 mL/d，采取白醋保留灌腸 1 次/d，并限制高蛋白飲食，積極防治肝性腦病。
1.2.4 術后隨訪 術后 1 周和術后 1、3、6、12 個月復查肝功能，主要觀察客觀反映肝實質損害的指標 [谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（direct bilirubin，DB）、白蛋白（albumin，ALB）] ；術后每 3 個月行彩超監測肝內支架血流速度。術后 2 年內觀察患者再次出血、肝性腦病及支架狹窄情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采取均數±標準差描述，手術前后比較采用配對 t 檢驗。計數資料采取例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術前后門靜脈主干壓力變化
50 例患者手術成功率 100.0%（50/50），其中 3 例食管胃底靜脈曲張活動性出血患者急診手術成功率 100.0%（3/3）。覆膜支架組 29 例患者共植入覆膜支架 29 枚（其中 4 例植入覆膜支架和裸支架各 1 枚），裸支架組 21 例患者共植入裸支架 21 枚。50 例患者門靜脈主干壓力由術前的（39.46±2.82）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降為術后的（25.62±2.13）cm H2O，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2 手術前后肝功能變化
C 級肝功能組患者術后 1 周和術后 1、3 個月的 ALT、AST、TB、DB 與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；ALB 與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后 6、12 個月肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A、B 級肝功能組患者手術前后肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。各級肝功能組患者手術前后肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）見表 1。覆膜支架組與裸支架組術前與術后 1 周及 1、3、6、12 個月肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表1
各級肝功能患者手術前后肝功能對比（
）
表2
覆膜支架組與裸支架組患者手術前后肝功能對比（
）
2.3 術后再次出血情況
6 例患者術后 2 年內（3～24 個月）再次發生食管、胃底靜脈曲張出血，再次出血率為 12.0% （6/50），其中 5 例因支架狹窄、閉塞，1 例因自發性脾、胃-腎靜脈分流（圖 3）致食管、胃底靜脈曲張。
圖3
分流及栓塞術后門靜脈血管造影圖像
自發性脾、胃-腎靜脈分流
2.4 術后肝性腦病發生情況
術后 2 年肝性腦病發生率為 16.0%（8/50），其中術后 1～6 個月發病 7 例，術后 14 個月發病 1 例。發生肝性腦病的 8 例患者術前均為 C 級肝功能，其中 4 例 Child-Pugh 評分>13 分，5 例植入直徑 10 mm 覆膜支架；肝性腦病分期在Ⅰ～Ⅱ期；進食高蛋白飲食、便秘為誘因 6 例，上消化道出血為誘因 2 例。經控制飲食、降血氨等對癥治療 1～2 d 后 8 例患者肝性腦病癥狀消失。
2.5 術后支架失功情況
術后 6～24 個月，經彩超隨訪發現肝內分流支架狹窄 13 例（其中堵塞 2 例），其中覆膜支架組 4 例（4/29），裸支架組 9 例（9/21），兩組支架狹窄發生率差異有統計學意義（P<0.05）。經造影提示：狹窄位于支架的肝靜脈近心端 8 例（其中完全堵塞 2 例），狹窄位于肝靜脈與門靜脈分流道中央處 3 例，狹窄位于支架的下端近門靜脈處 2 例。11 例再次行支架狹窄部位球囊擴張及支架再植入。
2.6 術后 2 年生存率
患者術后 2 年生存率為 90%（45/50）。死亡患者中，因支架狹窄或閉塞食管、胃底靜脈曲張出血死亡 3 例，術后 14～20 個月并發肝癌死亡 2 例。
3 討論
TIPS 自首次應用于臨床治療肝硬化門脈高壓癥已過去了 20 多年，它以安全、微創、有效等特點逐漸成為繼外科手術、內鏡下治療之后的重要手段[3-4]，但早期 TIPS 技術受到支架狹窄、肝性腦病、肝功能衰竭等并發癥及操作技術要求較高的限制。近 10 余年來，隨著材料及技術的發展進步，部分大型醫院逐漸成熟開展 TIPS，TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術兼具肝內分流術及斷流術的特點，是一種 TIPS 改良技術。
降低門靜脈壓力是控制肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血的根本點[5]，本研究顯示患者門靜脈主干壓力由術前的（39.46±2.82）cm H2O 降為術后的（25.62±2.13）cm H2O，差異有統計學意義（P<0.05），TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術能有效降低門靜脈壓力。Chen等[6]的研究表明 TIPS 結合胃冠狀靜脈栓塞術治療食管、胃底靜脈曲張出血的療效優于傳統的 TIPS 術，1 年再次出血率分別為 19.5%、41.5%[7]。本研究 2 年再次出血率為 12.0%，其中 83.3%（5/6）原因為支架的狹窄或堵塞，可見術后避免支架的狹窄或堵塞是降低再次出血率的最重要的措施。
對于本研究中 1 例自發性脾、胃-腎靜脈分流再次出血的處理，常規使用彈簧圈無法有效栓塞胃冠狀靜脈時，可聯合封堵器封堵術治療自發性脾、胃-腎靜脈分流[8]。Pomier-Layrargues 等[9]研究發現患者術前 Child-Pugh 肝功能分級與術后的肝功能變化密切相關，本研究顯示 A、B 級肝功能組患者術后 1 年內肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）較術前無明顯差異，而 C 級肝功能的患者術后短期出現 ALT、AST、TB、DB 升高，提示應重視術前對患者肝功能分級的評估，尤其對高評分的患者更應重視術后的護肝治療。本研究發現選擇覆膜支架或裸支架，患者手術前后的肝功能指標（ALT、AST、TB、DB、ALB）對比無明顯差異，可能與本研究的病例數較少有關，需要進行更大樣本的研究。
肝性腦病是影響療效的一個主要并發癥，本研究顯示，術后 2 年肝性腦病發生率為 16.0%（8/50），87.5%（7/8）發生于術后 1～6 個月，12.5%（1/8）發生于術后 12～24 個月，患者均為 C 級肝功能，5 例植入直徑 10 mm 覆膜支架以及 4 例 Child-Pugh 評分>13 分的患者均發生肝性腦病，提示 Child-Pugh 評分>13 分、選擇直徑 10 mm 支架分流，術后發肝性腦病的概率增加。
多項研究顯示肝性腦病發病率與患者術前的肝功能 Child-Pugh 評分及分流道直徑呈正相關[10-12]，因此擇期手術應盡可能選擇肝功能 Child-Pugh<13 分，植入直徑 8 mm 的支架，有助于減少肝性腦病。同時圍手術期給予患者限制高蛋白質飲食攝入、白醋保留灌腸、口服乳果糖、糾正電解質紊亂等也是預防和治療肝性腦病的重要措施。
支架狹窄或堵塞是 TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術最常見的并發癥之一，發生機制可能與以下因素有關[13-15]：① 支架內血栓形成；② 膽汁滲漏、高凝狀態、支架內假性內膜過度增生。本組患者術后 2 年支架狹窄發生率為 26.0%（13/50），與李松蔚等[16]報道的 28.23% 相似。以下措施可能有助于降低分流道狹窄的發生：① 選擇覆膜支架。② 術前認真分析肝臟血管的空間解剖關系，熟練掌握穿刺技術，減少對肝臟膽管、血管的損傷，減少穿刺道血栓形成。③ 分流通道應走行自然，同時有良好的順應性。④ 術中用球囊擴張導管充分擴張支架貼壁，避免支架成角或蓋帽（必要時可聯合植入覆膜支架及裸支架）。⑤ 術后 1 年抗凝治療。⑥ 定期彩超監測支架內血流速度是早期發現支架狹窄的重要措施，支架內血流速度<90 cm/s 或>250 cm/s 提示支架狹窄[17]，應及時經頸靜脈途徑行直接門靜脈造影，用球囊擴張導管擴張狹窄部位及重新植入支架。⑦ 聯合胃冠狀靜脈栓塞[6]。
綜上所述，TIPS 聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張出血有較好的臨床療效，并具有再次出血率低、并發癥少和可再次操作等優勢，值得推廣應用；術前重視患者的肝功能評估，應用直徑 8 mm 的覆膜支架、重視圍手術期的處理及術后的定期隨訪，有助于減少或預防支架狹窄、肝性腦病等并發癥。
