引用本文： 劉英杰, 王彤, 張丹丹, 趙亞利, 邵爽, 杜娟. 北京市城區家庭醫生式服務簽約糖尿病患者服藥依從性影響因素研究. 華西醫學, 2017, 32(8): 1168-1172. doi: 10.7507/1002-0179.201704100 復制
慢性非傳染性疾病已成為全球死亡率和疾病負擔的主要原因。中國糖尿病患病人數和死亡人數居全球首位，2013 年中國糖尿病患者達 9 840 萬，約占全球患病總人數的 1/4，預計到 2035 年，糖尿病患病人數將高達 1.43 億，死亡人數估計為 127 萬[1]。良好的血糖控制是減少和延緩并發癥發生發展的關鍵，能夠有效提高患者的生存質量，降低糖尿病致殘率和致死率。既往研究表明，患者的服藥依從性水平是影響血糖控制效果的關鍵因素之一[2-4]。
2010 年，北京市率先實行家庭醫生式服務（簡稱家醫服務），其服務內涵是在提供基本醫療和公共衛生服務的基礎上，家醫服務團隊為簽約居民提供個性化、優惠的家庭醫生式服務[5]，主要包括個性化健康指導、健康技能指導、健康宣教、慢病管理、上門服務、轉診、預約等 8 項內容。對于簽約糖尿病患者，其接受每年 4 次以上規范化的慢病管理服務，包括 4 次空腹血糖檢測、至少 4 次面對面隨訪以及 1 次較全面的健康體檢，旨在通過這一系列舉措，加強對患者血糖狀況的監測與管理，改善患者的自我健康管理能力及服藥依從性水平，從而使血糖水平得到良好控制，減少或減輕并發癥，提高其生存質量。為了解北京市家醫服務開展 6 年多以來，城區家醫服務簽約糖尿病患者服藥依從性現狀及其影響因素，特開展此研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2015 年 6 月—9 月，采用立意抽樣法，在北京市西城區和豐臺區各選取 2 家社區衛生服務中心，每區中一家是北京市家醫服務模式示范中心，另一家是家醫服務開展一般的普通社區衛生服務中心，選取前來就診的簽約糖尿病患者進行問卷調查，共 320 例患者參與了本研究。調查對象的納入標準為：① 已經確診為糖尿病；② 目前正在服用降糖藥物且未采用胰島素治療；③ 簽約家醫服務 1 年及以上；④ 具備自我表達與交流能力。排除標準：不愿意參與本研究的患者。
1.2 調查方法
采用問卷調查法，調查患者的基本情況、社會功能狀態、糖尿病相關知識知曉情況、對家醫服務的利用情況以及服藥依從性。課題組成員經系統培訓后擔任調查員，對于現場調查過程中遇到的年齡較大的患者，由調查員提問并代為填寫。
1.3 調查工具
1.3.1 基本情況 主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業狀況、醫療保險（醫保）狀況、月收入、糖尿病的病程、慢性合并癥情況。其中婚姻狀況中，在婚指已婚，非在婚包括未婚、離異和喪偶；醫保狀況中，有醫保包括居民醫療保險、職工醫療保險、一老一小、新型農村合作醫療、商業保險、公費醫療征地超轉，無醫保指自費。
1.3.2 社會功能狀態調查 主要采用社區人群功能狀態測定量表中文版進行測量，調查研究對象接受調查前 2 周的情況，包括體能、情感、日常活動、社會活動、健康變化、整體健康、疼痛 7 個維度，每個維度的問題分為 5 個等級，由好到差得分分別為 1、2、3、4、5 分，功能狀況最好者量表得分為 7 分，最差者為 35 分。本研究將其分為好、中、差 3 個等級，累計得分 7～14 分為“好”，15～20 分為“中”，21～35 分為“差”[6-7]。
1.3.3 糖尿病相關知識知曉情況 采用自行設計的問題進行調查。主要包括糖尿病的診斷標準、危險因素、危害、干預措施等內容。總分為 25 分，得分 19～25 分為知曉度“高”，得分≤18 分為知曉度“低”。
1.3.4 對家醫服務的利用情況 采用自行設計的問卷進行調查。服務內容主要包括個性化健康指導、健康技能指導、健康宣教、慢病管理、上門服務、轉診、預約下次就診隨訪時間、預約三級醫院專家號 8 項內容。接受過其中任何一項即為“接受過家醫服務”。
1.3.5 服藥依從性調查 采用的是 8 個條目的 Morisky 服藥依從性量表。總分 8 分，>6 分為服藥依從性“好”，≤6 分為服藥依從性“差”[8-9]。
1.4 質量控制
嚴格按照納入標準選擇調查對象，減少選擇偏倚。在現場調查過程中，由課題組成員擔任調查員，進行問卷的發放與回收。回收過程中，對調查問卷進行仔細檢查，如有漏項和填寫錯誤，請研究對象及時填補或修改，再次核對無誤后收回并錄入數據庫。有效問卷是指回收問卷中的填答無嚴重缺項、漏項且無邏輯錯誤。
1.5 統計學方法
采用 Epidata 3.0 軟件建立數據庫并錄入數據，采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。對糖尿病患者的基本情況進行描述性統計，其中計量資料采用均數±標準差，計數資料采用例數（構成比）。采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法對糖尿病患者的服藥依從性進行單因素分析；采用二分類 logistic 回歸對糖尿病患者的服藥依從性進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 簽約糖尿病患者基本情況
共發放調查問卷 320 份，回收有效問卷 317 份，有效問卷回收率為 99.1%。其中男 120 例（37.9%），女 197 例（62.1%）；年齡 27～91 歲，平均（65±10）歲；合并其他慢性病的數量 0～7 種；社會功能狀態良好者 104 例（32.8%）；糖尿病相關知識知曉程度高者 209 例（65.9%）；接受過家醫服務者 287 例（90.5%）。見表 1。
2.2 服藥依從性影響因素的單因素分析
317 例簽約糖尿病患者中，服藥依從性差者 144 例（45.4%），服藥依從性好者 173 例（54.6%）。服藥依從性單因素分析結果顯示患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務和社會功能狀態是其影響因素（P<0.05）。見表 1。
表1
簽約糖尿病患者基本情況及糖尿病服藥依從性單因素分析結果[n=317，例（%）]
2.3 服藥依從性影響因素的多因素分析
以服藥依從性的好差作為因變量，以單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的因素（年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉程度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態）作為自變量進行多因素 logistic 回歸，變量賦值情況見表 2。結果發現，服藥依從性與簽約糖尿病患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態有關（P<0.05），回歸分析結果見表 3。
表2
糖尿病患者服藥依從性多因素 logistic 變量賦值表
表3
糖尿病患者服藥依從性多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
本次調查的 317 例家醫服務簽約糖尿病患者，服藥依從性好者 173 例（54.6%），服藥依從性差者 144 例（45.4%），服藥依從性仍有待提高。多因素 logistic 回歸分析結果顯示家醫服務簽約糖尿病患者的服藥依從性水平與簽約糖尿病患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態有關。
老年患者服藥依從性高，原因可能是年齡大的患者多處于非在職狀態，他們有更多的時間和精力關注自身的健康狀況，如通過定期參加社區組織的健康體檢、健康宣教等活動，增加對按時服藥的重視。因此，家醫服務團隊應加強對中青年簽約糖尿病患者的關注，制定更符合其實際情況的管理方案，如豐富健康指導和健康宣教的形式，充分利用網絡資源（如微信等）[10]，為中青年簽約糖尿病患者提供連續、有效、科學的健康教育和督導；合理利用家庭支持[11]，積極尋求患者家屬的支持和配合，幫助監督患者遵醫服藥。
本研究顯示文化程度越高，對糖尿病相關知識的知曉度越高，服藥依從性越高，與其他研究結果[12-13]相一致。分析原因可能是因為文化程度較高的患者會主動通過媒體、書籍、健康教育講座等一系列方式了解糖尿病相關知識，他們更容易理解糖尿病的危害性以及不按醫囑服藥可能導致的嚴重后果。因此，對于文化水平較低的患者，家醫服務團隊可以采取一對一的教育方式有針對性地幫助患者提高服藥依從性[14]，或者通過開展糖尿病俱樂部或糖尿病病友聯誼會，為他們營造更輕松愉悅的學習交流氛圍，讓他們意識到按時服藥的重要性和必要性。
社會功能狀態好的患者比社會功能狀態差的患者的服藥依從性高。社會功能狀態越好的患者，他們的健康自評狀況以及個人生活狀態、情緒狀態也越好，他們更容易以積極的心態對待病情，堅持服藥[15-16]。因此，關注糖尿病患者的身心健康，嘗試通過心理疏導、社會支持[17-18]等方式緩解疾病引起的焦慮煩悶的情緒，提高其社會功能狀態，對于提高其服藥依從性，控制其血糖水平具有十分重要的意義。
研究結果還顯示實際接受過家醫服務的簽約糖尿病患者的服藥依從性比未接受過家醫服務的患者的高，這說明家醫服務的有效簽約對于提高簽約糖尿病患者的服藥依從性水平具有積極影響，間接反映出目前北京市城區家醫服務的有效簽約率有待提高。所以在繼續強化家醫服務宣傳力度、提高簽約率的同時應注重提高有效簽約率，保證更多的簽約居民享受到家醫服務，如建立健全相關的考核機制，定期開展簽約居民對家醫服務的滿意度調查，建立相應的激勵機制，將家醫服務真正落實，從而改善簽約居民的健康狀況。
本研究在抽樣過程中采用了目的抽樣，因此該結果只能作為北京市城區簽約家醫服務糖尿病患者服藥依從性狀況評價的一個參考，未來可在北京市多個區縣開展簽約家醫服務慢病患者服藥依從性研究，全面了解慢病患者管理的效果。
慢性非傳染性疾病已成為全球死亡率和疾病負擔的主要原因。中國糖尿病患病人數和死亡人數居全球首位，2013 年中國糖尿病患者達 9 840 萬，約占全球患病總人數的 1/4，預計到 2035 年，糖尿病患病人數將高達 1.43 億，死亡人數估計為 127 萬[1]。良好的血糖控制是減少和延緩并發癥發生發展的關鍵，能夠有效提高患者的生存質量，降低糖尿病致殘率和致死率。既往研究表明，患者的服藥依從性水平是影響血糖控制效果的關鍵因素之一[2-4]。
2010 年，北京市率先實行家庭醫生式服務（簡稱家醫服務），其服務內涵是在提供基本醫療和公共衛生服務的基礎上，家醫服務團隊為簽約居民提供個性化、優惠的家庭醫生式服務[5]，主要包括個性化健康指導、健康技能指導、健康宣教、慢病管理、上門服務、轉診、預約等 8 項內容。對于簽約糖尿病患者，其接受每年 4 次以上規范化的慢病管理服務，包括 4 次空腹血糖檢測、至少 4 次面對面隨訪以及 1 次較全面的健康體檢，旨在通過這一系列舉措，加強對患者血糖狀況的監測與管理，改善患者的自我健康管理能力及服藥依從性水平，從而使血糖水平得到良好控制，減少或減輕并發癥，提高其生存質量。為了解北京市家醫服務開展 6 年多以來，城區家醫服務簽約糖尿病患者服藥依從性現狀及其影響因素，特開展此研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2015 年 6 月—9 月，采用立意抽樣法，在北京市西城區和豐臺區各選取 2 家社區衛生服務中心，每區中一家是北京市家醫服務模式示范中心，另一家是家醫服務開展一般的普通社區衛生服務中心，選取前來就診的簽約糖尿病患者進行問卷調查，共 320 例患者參與了本研究。調查對象的納入標準為：① 已經確診為糖尿病；② 目前正在服用降糖藥物且未采用胰島素治療；③ 簽約家醫服務 1 年及以上；④ 具備自我表達與交流能力。排除標準：不愿意參與本研究的患者。
1.2 調查方法
采用問卷調查法，調查患者的基本情況、社會功能狀態、糖尿病相關知識知曉情況、對家醫服務的利用情況以及服藥依從性。課題組成員經系統培訓后擔任調查員，對于現場調查過程中遇到的年齡較大的患者，由調查員提問并代為填寫。
1.3 調查工具
1.3.1 基本情況 主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業狀況、醫療保險（醫保）狀況、月收入、糖尿病的病程、慢性合并癥情況。其中婚姻狀況中，在婚指已婚，非在婚包括未婚、離異和喪偶；醫保狀況中，有醫保包括居民醫療保險、職工醫療保險、一老一小、新型農村合作醫療、商業保險、公費醫療征地超轉，無醫保指自費。
1.3.2 社會功能狀態調查 主要采用社區人群功能狀態測定量表中文版進行測量，調查研究對象接受調查前 2 周的情況，包括體能、情感、日常活動、社會活動、健康變化、整體健康、疼痛 7 個維度，每個維度的問題分為 5 個等級，由好到差得分分別為 1、2、3、4、5 分，功能狀況最好者量表得分為 7 分，最差者為 35 分。本研究將其分為好、中、差 3 個等級，累計得分 7～14 分為“好”，15～20 分為“中”，21～35 分為“差”[6-7]。
1.3.3 糖尿病相關知識知曉情況 采用自行設計的問題進行調查。主要包括糖尿病的診斷標準、危險因素、危害、干預措施等內容。總分為 25 分，得分 19～25 分為知曉度“高”，得分≤18 分為知曉度“低”。
1.3.4 對家醫服務的利用情況 采用自行設計的問卷進行調查。服務內容主要包括個性化健康指導、健康技能指導、健康宣教、慢病管理、上門服務、轉診、預約下次就診隨訪時間、預約三級醫院專家號 8 項內容。接受過其中任何一項即為“接受過家醫服務”。
1.3.5 服藥依從性調查 采用的是 8 個條目的 Morisky 服藥依從性量表。總分 8 分，>6 分為服藥依從性“好”，≤6 分為服藥依從性“差”[8-9]。
1.4 質量控制
嚴格按照納入標準選擇調查對象，減少選擇偏倚。在現場調查過程中，由課題組成員擔任調查員，進行問卷的發放與回收。回收過程中，對調查問卷進行仔細檢查，如有漏項和填寫錯誤，請研究對象及時填補或修改，再次核對無誤后收回并錄入數據庫。有效問卷是指回收問卷中的填答無嚴重缺項、漏項且無邏輯錯誤。
1.5 統計學方法
采用 Epidata 3.0 軟件建立數據庫并錄入數據，采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。對糖尿病患者的基本情況進行描述性統計，其中計量資料采用均數±標準差，計數資料采用例數（構成比）。采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法對糖尿病患者的服藥依從性進行單因素分析；采用二分類 logistic 回歸對糖尿病患者的服藥依從性進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 簽約糖尿病患者基本情況
共發放調查問卷 320 份，回收有效問卷 317 份，有效問卷回收率為 99.1%。其中男 120 例（37.9%），女 197 例（62.1%）；年齡 27～91 歲，平均（65±10）歲；合并其他慢性病的數量 0～7 種；社會功能狀態良好者 104 例（32.8%）；糖尿病相關知識知曉程度高者 209 例（65.9%）；接受過家醫服務者 287 例（90.5%）。見表 1。
2.2 服藥依從性影響因素的單因素分析
317 例簽約糖尿病患者中，服藥依從性差者 144 例（45.4%），服藥依從性好者 173 例（54.6%）。服藥依從性單因素分析結果顯示患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務和社會功能狀態是其影響因素（P<0.05）。見表 1。
表1
簽約糖尿病患者基本情況及糖尿病服藥依從性單因素分析結果[n=317，例（%）]
2.3 服藥依從性影響因素的多因素分析
以服藥依從性的好差作為因變量，以單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的因素（年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉程度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態）作為自變量進行多因素 logistic 回歸，變量賦值情況見表 2。結果發現，服藥依從性與簽約糖尿病患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態有關（P<0.05），回歸分析結果見表 3。
表2
糖尿病患者服藥依從性多因素 logistic 變量賦值表
表3
糖尿病患者服藥依從性多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
本次調查的 317 例家醫服務簽約糖尿病患者，服藥依從性好者 173 例（54.6%），服藥依從性差者 144 例（45.4%），服藥依從性仍有待提高。多因素 logistic 回歸分析結果顯示家醫服務簽約糖尿病患者的服藥依從性水平與簽約糖尿病患者的年齡、文化程度、糖尿病相關知識知曉度、是否接受過家醫服務以及社會功能狀態有關。
老年患者服藥依從性高，原因可能是年齡大的患者多處于非在職狀態，他們有更多的時間和精力關注自身的健康狀況，如通過定期參加社區組織的健康體檢、健康宣教等活動，增加對按時服藥的重視。因此，家醫服務團隊應加強對中青年簽約糖尿病患者的關注，制定更符合其實際情況的管理方案，如豐富健康指導和健康宣教的形式，充分利用網絡資源（如微信等）[10]，為中青年簽約糖尿病患者提供連續、有效、科學的健康教育和督導；合理利用家庭支持[11]，積極尋求患者家屬的支持和配合，幫助監督患者遵醫服藥。
本研究顯示文化程度越高，對糖尿病相關知識的知曉度越高，服藥依從性越高，與其他研究結果[12-13]相一致。分析原因可能是因為文化程度較高的患者會主動通過媒體、書籍、健康教育講座等一系列方式了解糖尿病相關知識，他們更容易理解糖尿病的危害性以及不按醫囑服藥可能導致的嚴重后果。因此，對于文化水平較低的患者，家醫服務團隊可以采取一對一的教育方式有針對性地幫助患者提高服藥依從性[14]，或者通過開展糖尿病俱樂部或糖尿病病友聯誼會，為他們營造更輕松愉悅的學習交流氛圍，讓他們意識到按時服藥的重要性和必要性。
社會功能狀態好的患者比社會功能狀態差的患者的服藥依從性高。社會功能狀態越好的患者，他們的健康自評狀況以及個人生活狀態、情緒狀態也越好，他們更容易以積極的心態對待病情，堅持服藥[15-16]。因此，關注糖尿病患者的身心健康，嘗試通過心理疏導、社會支持[17-18]等方式緩解疾病引起的焦慮煩悶的情緒，提高其社會功能狀態，對于提高其服藥依從性，控制其血糖水平具有十分重要的意義。
研究結果還顯示實際接受過家醫服務的簽約糖尿病患者的服藥依從性比未接受過家醫服務的患者的高，這說明家醫服務的有效簽約對于提高簽約糖尿病患者的服藥依從性水平具有積極影響，間接反映出目前北京市城區家醫服務的有效簽約率有待提高。所以在繼續強化家醫服務宣傳力度、提高簽約率的同時應注重提高有效簽約率，保證更多的簽約居民享受到家醫服務，如建立健全相關的考核機制，定期開展簽約居民對家醫服務的滿意度調查，建立相應的激勵機制，將家醫服務真正落實，從而改善簽約居民的健康狀況。
本研究在抽樣過程中采用了目的抽樣，因此該結果只能作為北京市城區簽約家醫服務糖尿病患者服藥依從性狀況評價的一個參考，未來可在北京市多個區縣開展簽約家醫服務慢病患者服藥依從性研究，全面了解慢病患者管理的效果。
