引用本文： 孫菊華, 文琳, 何定倫. 二級及以上醫療機構醫院感染管理現狀及對策. 華西醫學, 2017, 32(7): 1075-1079. doi: 10.7507/1002-0179.201702065 復制
?
醫院感染管理是醫療質量重要組成部分，其控制質量的好壞直接關系到醫療安全和患者生命健康。醫院感染管理受到國家及衛生和計劃生育委員會（衛計委）的高度重視，近幾年陸續出臺了多部管理規范、行業標準和技術指南如《醫療機構消毒技術規范》《醫務人員手衛生規范》《醫院感染監測規范》及消毒供應室“兩規一標”等。為掌握巴中市二級及以上醫療機構對國家近幾年發布的醫院感染管理規范、標準執行情況，2014 年 10 月由市衛計委主導，市醫院感染質量控制中心（簡稱“市中心”）具體執行，對全市三縣兩區全部 18 個二級及以上醫療機構醫院感染管理進行專項督導，以了解其醫院感染管理現狀。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
在調查的 18 個醫療機構中，綜合醫院 10 個：其中，三級甲等 1 個，三級乙等綜合及中醫專科醫院 1 個，二級甲等 4 個，二級乙等 4 個；二級甲等中醫醫院 3 個；二級乙等婦幼保健院 4 個；二級甲等專科醫院（骨科）1 個。18 個調查醫院的類型與級別見表 1。
表1
調查醫院的類型與級別（個）
1.2 調查方法
依據四川省衛計委 2011 版《四川省綜合醫院評審標準》中“19. 醫院感染管理”考核標準和市衛計委“關于開展 2014 年醫院感染管理專項督導檢查的通知”精神，由“市中心”抽調醫院感染管理、護理、消毒供應等 4 名專家，組成督導組，將“19. 醫院感染管理”考核標準分為 8 個大項 100 個小項，制定 100 分制評價表，重點對管理組織、制度建設、人員配備、培訓教育、醫院感染監測、消毒滅菌與隔離、手衛生、醫療廢物污水處置、醫院感染重點部門建設與管理等指標，采用查閱資料、現場走訪、實地查看、抽問與考核等方式進行現場督導，總得分≥80 分判定為合格。
2 結果
2.1 一般情況
18 個醫院的考核平均得分為（84.88±2.58）分，合格率 為72.22%；考核得分≥90 分 8 個，80.1～89.9 分5 個，≤80 分 5 個。組織架構與制度流程合格率最高（83.33%），導管室合格率最低（33.33%）。18 個醫院 8 個大項合格率見表 2。
表2
18 個醫院的醫院感染考核情況
2.2 存在問題
?
2.2.1 組織架構與制度流程 ① 人員配備不足或兼職太多：18 個醫院成立了醫院感染管理科（院感科），配備有院感科科長和專（兼）職感染預防與控制（感控）干事。但有 10 個醫院的院感科科長同時擔任護理部、醫務部和（或）預防保健科工作，感控干事也承擔多個部門的工作；不同級別醫療機構的人員配備概況見表 3。② 規章制度更新、修訂不及時：8 個（44.4%）醫院未及時對醫院感染管理制度、措施、預案、流程等進行更新、補充和修訂，或者與自己醫院實際工作的切合度不夠，存在抄襲嫌疑。③ 職責分工不明確：11 個（61.1%）醫院的醫院感染管理委員會人員組成欠合理，如主任委員為院長，副主任委員為所有副院長，未由院感科、醫務部、護理部等部門負責人擔任副主任委員，成員為全院所有中層干部。職責分工不明確，工作制度不具體或缺失。
表3
各級別醫院醫院感染專業人員配備情況
2.2.2 培訓教育 18 個醫院中只有 11 個（61.1%）醫院有培訓課件資料、參加人員簽到冊、考試卷及評分或抽問記錄等，現場抽問職工知曉度達 80% 以上。8 個（44.4%）二級乙等醫院感控專（兼）職人員近 8 年未參加過市級、省級醫院感染知識培訓，醫院感染管理知識、理念得不到及時更新，對國家出臺的新法律法規、規范條例知曉不夠。
2.2.3 醫院感染監測 18 個醫院中只有 10 個（55.5%）醫院開展了國家衛計委要求的全部監測項目并有原始資料可查。2 個三級、5 個二級甲等醫院開展了多重耐藥菌監測。其余 8 個醫院僅委托第三方開展了每年 2 次的環境衛生學監測。
2.2.4 重點部門管理 10 個（55.5%）二級甲等及以上醫院設置有綜合重癥監護病房、手術室、產房、消毒供應室、血液透析室、口腔科、檢驗科，其余8 個醫院僅設置有手術室、產房、檢驗室，且工作面積嚴重不足，手術室基礎設施配備和裝修材質不符合規定。
2.2.5 手衛生與多重耐藥菌管理 18 個醫院均開展了手衛生知識培訓和考試、配備了基本手衛生設施、職工具備一定的手衛生意識和技能。只有 7 個（38.9%）醫院建立有微生物室，開展了部分感染學指標檢測。
2.2.6 消毒滅菌與消毒供應室建設 13 個（72.2%）二級醫院消毒供應室基礎設施設備配置不全，可復用醫療器械未實行集中化管理；9 個（50.0%）醫院仍然為簡易滅菌室+下排式壓力蒸汽滅菌器，4 個（22.2%）醫院采用小型壓力滅菌器對手術器械和可復用物品進行滅菌，由科室、手術室自行清洗包裝；清洗、滅菌環節基本無監測與質量控制。8 個開展內鏡檢查和治療的醫院中僅有 4 個醫院的內鏡清洗消毒設施設備配備基本達標。
2.2.7 其他 ① 醫療廢物與污水處理：6 個（33.3%）醫院無規范的暫存間和污水處理裝置。② 醫院感染管理指標：8 個（33.3%）醫院院感專職人員不知曉醫院感染質量管理指標。③ 消毒藥械監管和建筑審核：13 個（72.2%）二級醫院院感科未對醫院進購的一次性無菌物品和消毒藥械進行資質審核查驗，也未參與醫院新建、改建、擴建建筑項目圖紙或現場的審核，無任何資料備查。④ 發現的明顯隱患：1 個縣級二級甲等綜合醫院將實驗室需要滅菌的廢棄物轉運到消毒供應室進行滅菌處理，未執行就地滅菌后再作為感染性廢物處理的規定。1 個縣級二級甲等綜合醫院 1 個科室 10 d 內報告 7 例肺部感染病例而無任何管理措施跟進。1 個縣級二級甲等綜合醫院新生兒室設置 9 張床位收治 23 例患兒導致新生兒暖箱之間無適當的間距，嬰兒床的床間距≤40 cm；4 例入住重癥監護病房的患者均實施了氣管切開術。
3 討論
醫院感染不僅極大地威脅著患者的健康和生命，給患者、醫院和社會帶來沉重的負擔，也會導致住院時間延長和醫療費用增加[1]，醫院感染管理經歷了模糊管理或經驗管理階段，現在已經跨入了現代化、法制化、制度化、科學化管理階段[2]。從本次督導結果反映出，我市醫院感染管理起步晚、底子薄、理念滯后，總體水平不高，二級及以上醫療機構尤其是二級乙等綜合醫院、婦幼保健院及專科醫院，還未從領導層真正重視醫院感染管理，在人員配備與培訓、基礎設施設備、專項經費上均不愿給予投入，沿襲傳統管理理念，認為醫院感染管理只投入無產出，屬于可輕可重，可有可無的專業，較多醫院是在創建二級乙等醫院時才臨時組建院感科。
本次督查較全面地掌握了本地區 18 個二級及以上各型醫療機構醫院感染管理的真實現況。消毒供應室合格率≤37%，遠低于國內研究報道的 87.1% 合格率[3]，但存在的問題與盧志堅[4]報道相符，說明消毒滅菌的重要性還未被醫院管理者所重視[5]，不愿在消毒供應室的建設上進行投入。醫院感染質量監管方面，每個月或每個季度有考核、有問題反饋及分析記錄，但均未能利用 PDCA、根因分析、品管圈、六西格瑪管理法等管理學方法對發現的醫院感染管理缺陷進行分析、計劃、組織、實施、檢查、追蹤和評價[6]。在 3 個明顯隱患中，實驗室產生的高危廢棄物因未配備滅菌器而轉運到消毒供應室進行滅菌，增加了污染傳播的風險。1 個科室 10 d 內報告 7 例肺部感染病例無任何管理措施跟進，說明科室雖有報告醫院感染病例意識，但院科兩級未對發現的醫院感染病例進行正確分析、評估、會診等，不能及時識別可能發生的醫院感染集聚性病例或醫院感染暴發風險[7]。新生兒室設置 9 張床位收治 23 例患兒導致新生兒暖箱之間無適當間距，嬰兒床的床間距≤40 cm，未認識到新生兒室醫院感染控制細節管理的重要性[8]；4 例入住重癥監護病房的患者均實施了氣管切開術，有創的侵入性操作大大增加了患者醫院感染風險[9-11]。
通過本次督導，不僅發現了問題和不足，也明確了本地區醫院感染質量控制中心今后開展質量控制工作的方向和目標，也為衛生行政部門管理決策制定提供了專業支撐；與此同時，只有充分認識自己，改進不足，才能促進下一步的發展。因此，針對本次督導發現的問題和不足，建議如下。
① 加強行政監管和投入。市、縣（區）衛生行政管理部門應將醫院感染管理納入對各級醫療機構的目標考核內容，加強各級醫療機構醫院感染管理的監督、指導和考核力度，督促醫院進一步加強醫院感染管理設備、人員、經費的投入。各級醫療機構應依據國家、省、市相關要求，完善組織制度，明確職責與分工，抓好細則落實，認真開展醫院感染管理工作。
② 充分發揮“市中心”的專業作用。建議市衛計委加強“市中心”的建設，給予專項經費投入，并以“市中心”為依托，逐漸成立各縣（區）醫院感染質量控制中心，持續開展市級、縣區級醫院感染專項督查、現場指導、專業培訓、提出合理化建議、整改落實回頭看等一系列促進措施，不斷提高全市醫療機構的醫院感染管理水平，促進區域醫院感染管理的持續改進[12]。各級醫療機構應加強醫院感染管理專職人員和醫務人員醫院感染管理知識的培訓與考核力度，積極參加市級及以上各項醫院感染知識培訓，不斷更新專業知識與管理理念，提升管理能力。
③ 提倡區域化消毒供應中心的建設。建議由衛生行政部門主導，在三縣兩區建立符合國家規范的消毒供應中心，以集中管理、規范處置轄區內二級乙等及以下醫療機構可復用醫療器械，杜絕基層醫療機構以陳舊的設備和傳統的方法在科室、手術室私自清洗、包裝器械現象，整合優化醫療資源，實現無菌醫療器材的安全和高效利用[13]。
④ 持續強化手衛生和多重耐藥菌管理。各醫院進一步加強全院手衛生技能的培訓和設備的投入，落實院科兩級對手衛生依從性、正確率的考核督查，逐步將手衛生落到實處。重視多重耐藥菌感染對患者負擔的重大影響[14]，推薦建立區域性檢驗中心，發揮臨床微生物室在醫院感染控制中的作用[15]，為多重耐藥菌防控提供技術支撐。醫院內部實行多部門聯合管理[16]，有效遏制多重耐藥菌的醫院傳播。
⑤ 重視重點部門管理。加強醫院感染重點環節、部位、人群、因素的管理，如導管室、手術室、口腔科。在醫院感染控制重點部門、重點人群盡快開展衛計委要求的所有醫院感染目標性監測項目，逐步引入風險評估，合理應用監測結果指導醫院感染防控工作。
⑥ 堅持規范化、科學化管理。醫療機構應制定“醫院感染管理考核細則”，認真對各部門醫院感染質量進行考核、反饋、分析、整改；支持專職人員參加各級管理培訓班，逐漸學習科學規范的質量管理知識，及時梳理發現明顯的醫院感染隱患，迅速跟進控制措施。應用科學管理工具對質量缺陷進行規范化管理，實現由經驗管理向循證管理、監督式管理向激勵式管理的轉變[17-18]，逐步達到規范化精細化管理。
總之，我市感染控制管理需要各級行政管理部門和醫療機構領導高度重視，深刻認識到醫院感染控制的重要性，加大基礎設施設備、人員和經費投入力度。在醫院層面要樹立全員參與、全員執行的理念，建立健全管理組織與規章制度，抓好層層培訓與宣傳、逗硬考核獎懲，開展科學化、規范化、精細化管理，讓感染控制整體水平得到逐步提升，確保患者生命安全和醫務人員的健康。
?
醫院感染管理是醫療質量重要組成部分，其控制質量的好壞直接關系到醫療安全和患者生命健康。醫院感染管理受到國家及衛生和計劃生育委員會（衛計委）的高度重視，近幾年陸續出臺了多部管理規范、行業標準和技術指南如《醫療機構消毒技術規范》《醫務人員手衛生規范》《醫院感染監測規范》及消毒供應室“兩規一標”等。為掌握巴中市二級及以上醫療機構對國家近幾年發布的醫院感染管理規范、標準執行情況，2014 年 10 月由市衛計委主導，市醫院感染質量控制中心（簡稱“市中心”）具體執行，對全市三縣兩區全部 18 個二級及以上醫療機構醫院感染管理進行專項督導，以了解其醫院感染管理現狀。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
在調查的 18 個醫療機構中，綜合醫院 10 個：其中，三級甲等 1 個，三級乙等綜合及中醫專科醫院 1 個，二級甲等 4 個，二級乙等 4 個；二級甲等中醫醫院 3 個；二級乙等婦幼保健院 4 個；二級甲等專科醫院（骨科）1 個。18 個調查醫院的類型與級別見表 1。
表1
調查醫院的類型與級別（個）
1.2 調查方法
依據四川省衛計委 2011 版《四川省綜合醫院評審標準》中“19. 醫院感染管理”考核標準和市衛計委“關于開展 2014 年醫院感染管理專項督導檢查的通知”精神，由“市中心”抽調醫院感染管理、護理、消毒供應等 4 名專家，組成督導組，將“19. 醫院感染管理”考核標準分為 8 個大項 100 個小項，制定 100 分制評價表，重點對管理組織、制度建設、人員配備、培訓教育、醫院感染監測、消毒滅菌與隔離、手衛生、醫療廢物污水處置、醫院感染重點部門建設與管理等指標，采用查閱資料、現場走訪、實地查看、抽問與考核等方式進行現場督導，總得分≥80 分判定為合格。
2 結果
2.1 一般情況
18 個醫院的考核平均得分為（84.88±2.58）分，合格率 為72.22%；考核得分≥90 分 8 個，80.1～89.9 分5 個，≤80 分 5 個。組織架構與制度流程合格率最高（83.33%），導管室合格率最低（33.33%）。18 個醫院 8 個大項合格率見表 2。
表2
18 個醫院的醫院感染考核情況
2.2 存在問題
?
2.2.1 組織架構與制度流程 ① 人員配備不足或兼職太多：18 個醫院成立了醫院感染管理科（院感科），配備有院感科科長和專（兼）職感染預防與控制（感控）干事。但有 10 個醫院的院感科科長同時擔任護理部、醫務部和（或）預防保健科工作，感控干事也承擔多個部門的工作；不同級別醫療機構的人員配備概況見表 3。② 規章制度更新、修訂不及時：8 個（44.4%）醫院未及時對醫院感染管理制度、措施、預案、流程等進行更新、補充和修訂，或者與自己醫院實際工作的切合度不夠，存在抄襲嫌疑。③ 職責分工不明確：11 個（61.1%）醫院的醫院感染管理委員會人員組成欠合理，如主任委員為院長，副主任委員為所有副院長，未由院感科、醫務部、護理部等部門負責人擔任副主任委員，成員為全院所有中層干部。職責分工不明確，工作制度不具體或缺失。
表3
各級別醫院醫院感染專業人員配備情況
2.2.2 培訓教育 18 個醫院中只有 11 個（61.1%）醫院有培訓課件資料、參加人員簽到冊、考試卷及評分或抽問記錄等，現場抽問職工知曉度達 80% 以上。8 個（44.4%）二級乙等醫院感控專（兼）職人員近 8 年未參加過市級、省級醫院感染知識培訓，醫院感染管理知識、理念得不到及時更新，對國家出臺的新法律法規、規范條例知曉不夠。
2.2.3 醫院感染監測 18 個醫院中只有 10 個（55.5%）醫院開展了國家衛計委要求的全部監測項目并有原始資料可查。2 個三級、5 個二級甲等醫院開展了多重耐藥菌監測。其余 8 個醫院僅委托第三方開展了每年 2 次的環境衛生學監測。
2.2.4 重點部門管理 10 個（55.5%）二級甲等及以上醫院設置有綜合重癥監護病房、手術室、產房、消毒供應室、血液透析室、口腔科、檢驗科，其余8 個醫院僅設置有手術室、產房、檢驗室，且工作面積嚴重不足，手術室基礎設施配備和裝修材質不符合規定。
2.2.5 手衛生與多重耐藥菌管理 18 個醫院均開展了手衛生知識培訓和考試、配備了基本手衛生設施、職工具備一定的手衛生意識和技能。只有 7 個（38.9%）醫院建立有微生物室，開展了部分感染學指標檢測。
2.2.6 消毒滅菌與消毒供應室建設 13 個（72.2%）二級醫院消毒供應室基礎設施設備配置不全，可復用醫療器械未實行集中化管理；9 個（50.0%）醫院仍然為簡易滅菌室+下排式壓力蒸汽滅菌器，4 個（22.2%）醫院采用小型壓力滅菌器對手術器械和可復用物品進行滅菌，由科室、手術室自行清洗包裝；清洗、滅菌環節基本無監測與質量控制。8 個開展內鏡檢查和治療的醫院中僅有 4 個醫院的內鏡清洗消毒設施設備配備基本達標。
2.2.7 其他 ① 醫療廢物與污水處理：6 個（33.3%）醫院無規范的暫存間和污水處理裝置。② 醫院感染管理指標：8 個（33.3%）醫院院感專職人員不知曉醫院感染質量管理指標。③ 消毒藥械監管和建筑審核：13 個（72.2%）二級醫院院感科未對醫院進購的一次性無菌物品和消毒藥械進行資質審核查驗，也未參與醫院新建、改建、擴建建筑項目圖紙或現場的審核，無任何資料備查。④ 發現的明顯隱患：1 個縣級二級甲等綜合醫院將實驗室需要滅菌的廢棄物轉運到消毒供應室進行滅菌處理，未執行就地滅菌后再作為感染性廢物處理的規定。1 個縣級二級甲等綜合醫院 1 個科室 10 d 內報告 7 例肺部感染病例而無任何管理措施跟進。1 個縣級二級甲等綜合醫院新生兒室設置 9 張床位收治 23 例患兒導致新生兒暖箱之間無適當的間距，嬰兒床的床間距≤40 cm；4 例入住重癥監護病房的患者均實施了氣管切開術。
3 討論
醫院感染不僅極大地威脅著患者的健康和生命，給患者、醫院和社會帶來沉重的負擔，也會導致住院時間延長和醫療費用增加[1]，醫院感染管理經歷了模糊管理或經驗管理階段，現在已經跨入了現代化、法制化、制度化、科學化管理階段[2]。從本次督導結果反映出，我市醫院感染管理起步晚、底子薄、理念滯后，總體水平不高，二級及以上醫療機構尤其是二級乙等綜合醫院、婦幼保健院及專科醫院，還未從領導層真正重視醫院感染管理，在人員配備與培訓、基礎設施設備、專項經費上均不愿給予投入，沿襲傳統管理理念，認為醫院感染管理只投入無產出，屬于可輕可重，可有可無的專業，較多醫院是在創建二級乙等醫院時才臨時組建院感科。
本次督查較全面地掌握了本地區 18 個二級及以上各型醫療機構醫院感染管理的真實現況。消毒供應室合格率≤37%，遠低于國內研究報道的 87.1% 合格率[3]，但存在的問題與盧志堅[4]報道相符，說明消毒滅菌的重要性還未被醫院管理者所重視[5]，不愿在消毒供應室的建設上進行投入。醫院感染質量監管方面，每個月或每個季度有考核、有問題反饋及分析記錄，但均未能利用 PDCA、根因分析、品管圈、六西格瑪管理法等管理學方法對發現的醫院感染管理缺陷進行分析、計劃、組織、實施、檢查、追蹤和評價[6]。在 3 個明顯隱患中，實驗室產生的高危廢棄物因未配備滅菌器而轉運到消毒供應室進行滅菌，增加了污染傳播的風險。1 個科室 10 d 內報告 7 例肺部感染病例無任何管理措施跟進，說明科室雖有報告醫院感染病例意識，但院科兩級未對發現的醫院感染病例進行正確分析、評估、會診等，不能及時識別可能發生的醫院感染集聚性病例或醫院感染暴發風險[7]。新生兒室設置 9 張床位收治 23 例患兒導致新生兒暖箱之間無適當間距，嬰兒床的床間距≤40 cm，未認識到新生兒室醫院感染控制細節管理的重要性[8]；4 例入住重癥監護病房的患者均實施了氣管切開術，有創的侵入性操作大大增加了患者醫院感染風險[9-11]。
通過本次督導，不僅發現了問題和不足，也明確了本地區醫院感染質量控制中心今后開展質量控制工作的方向和目標，也為衛生行政部門管理決策制定提供了專業支撐；與此同時，只有充分認識自己，改進不足，才能促進下一步的發展。因此，針對本次督導發現的問題和不足，建議如下。
① 加強行政監管和投入。市、縣（區）衛生行政管理部門應將醫院感染管理納入對各級醫療機構的目標考核內容，加強各級醫療機構醫院感染管理的監督、指導和考核力度，督促醫院進一步加強醫院感染管理設備、人員、經費的投入。各級醫療機構應依據國家、省、市相關要求，完善組織制度，明確職責與分工，抓好細則落實，認真開展醫院感染管理工作。
② 充分發揮“市中心”的專業作用。建議市衛計委加強“市中心”的建設，給予專項經費投入，并以“市中心”為依托，逐漸成立各縣（區）醫院感染質量控制中心，持續開展市級、縣區級醫院感染專項督查、現場指導、專業培訓、提出合理化建議、整改落實回頭看等一系列促進措施，不斷提高全市醫療機構的醫院感染管理水平，促進區域醫院感染管理的持續改進[12]。各級醫療機構應加強醫院感染管理專職人員和醫務人員醫院感染管理知識的培訓與考核力度，積極參加市級及以上各項醫院感染知識培訓，不斷更新專業知識與管理理念，提升管理能力。
③ 提倡區域化消毒供應中心的建設。建議由衛生行政部門主導，在三縣兩區建立符合國家規范的消毒供應中心，以集中管理、規范處置轄區內二級乙等及以下醫療機構可復用醫療器械，杜絕基層醫療機構以陳舊的設備和傳統的方法在科室、手術室私自清洗、包裝器械現象，整合優化醫療資源，實現無菌醫療器材的安全和高效利用[13]。
④ 持續強化手衛生和多重耐藥菌管理。各醫院進一步加強全院手衛生技能的培訓和設備的投入，落實院科兩級對手衛生依從性、正確率的考核督查，逐步將手衛生落到實處。重視多重耐藥菌感染對患者負擔的重大影響[14]，推薦建立區域性檢驗中心，發揮臨床微生物室在醫院感染控制中的作用[15]，為多重耐藥菌防控提供技術支撐。醫院內部實行多部門聯合管理[16]，有效遏制多重耐藥菌的醫院傳播。
⑤ 重視重點部門管理。加強醫院感染重點環節、部位、人群、因素的管理，如導管室、手術室、口腔科。在醫院感染控制重點部門、重點人群盡快開展衛計委要求的所有醫院感染目標性監測項目，逐步引入風險評估，合理應用監測結果指導醫院感染防控工作。
⑥ 堅持規范化、科學化管理。醫療機構應制定“醫院感染管理考核細則”，認真對各部門醫院感染質量進行考核、反饋、分析、整改；支持專職人員參加各級管理培訓班，逐漸學習科學規范的質量管理知識，及時梳理發現明顯的醫院感染隱患，迅速跟進控制措施。應用科學管理工具對質量缺陷進行規范化管理，實現由經驗管理向循證管理、監督式管理向激勵式管理的轉變[17-18]，逐步達到規范化精細化管理。
總之，我市感染控制管理需要各級行政管理部門和醫療機構領導高度重視，深刻認識到醫院感染控制的重要性，加大基礎設施設備、人員和經費投入力度。在醫院層面要樹立全員參與、全員執行的理念，建立健全管理組織與規章制度，抓好層層培訓與宣傳、逗硬考核獎懲，開展科學化、規范化、精細化管理，讓感染控制整體水平得到逐步提升，確保患者生命安全和醫務人員的健康。
