引用本文： 王妍潼, 喬甫, 黃文治, 李雷雷, 曾慶會, 尹維佳. 2011 年–2014 年某大型綜合性教學醫院工作人員銳器傷情況分析. 華西醫學, 2017, 32(3): 348-351. doi: 10.7507/1002-0179.201701154 復制
血源性病原體職業暴露是指勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體 [如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等] 的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。國內外的調查研究表明銳器傷是最常見的職業暴露，醫務人員中 70%～80% 的血源性病原體傳播都來自銳器傷[2]。研究表明，通過 1 次污染的銳器傷暴露，經血感染 HBV 的危險為 10%～30%，感染 HCV 的危險為 6%～30%，感染 HIV 的危險為 0.2%～0.3%[3-4]。另外，我國是乙型肝炎高發區，一般人群的 HBV 表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性率為 9.09%，即平均每 10 人中就有近 1 人是 HBV 攜帶者[5]；艾滋病、丙型肝炎也處于快速增長期[6-7]，且醫院工作人員在工作中發生銳器傷后，感染血源性病原體的風險逐漸增加，這給醫院感染管理工作提出新的挑戰。2013 年，國家衛生與計劃生育委員會重新修訂頒布的《職業病分類和目錄》將醫護人員因職業暴露感染艾滋病納入了職業病范疇[8]，預示著國家對于醫務人員職業暴露的重視程度也逐步加強。因此，為了解目前大型教學醫院的職業暴露現狀，尋找存在的薄弱環節，干預操作流程從而降低職業暴露發生率，特開展了本次研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇有 4 300 張床的某大型教學醫院 2011 年—2014 年所有發生銳器傷的一線工作人員，共1 180 人。包括醫生 305 人（25.85%），護士 339 人（28.93%），實習醫生 120 人（10.17%），實習護士 117 人，進修醫生 83 人（7.03%），進修護士 39 人（3.31%），研究生 83 人（7.03%），技術員 17 人（1.44%），實習技術員 7 人（0.59%），保潔員 44 人（3.73%），護工 19 人（1.61%），廢物收集員 1 人（0.08%），另外有 6 人（0.51%）未填寫工作類別導致漏項。
1.2 調查方法
1.2.1 建立血源性病原體職業暴露監控體系 在醫院信息系統（hospital information system，HIS）建立《醫務人員職業暴露登記表》，內容包括暴露者的科室、工齡、工作類別、暴露銳器種類、銳器使用目的、傷害發生地點、暴露方式、暴露部位、暴露源（患者）種類、傷口應急處理、暴露源情況等。發生銳器傷等職業暴露后立即填報，由科室護士長或主任簽字確認后，交至急診科住院總醫師處。醫院感染管理科和職工保健辦公室工作人員定期從急診科收集表格并建立個人職業暴露檔案。
1.2.2 完善防護體系 完善醫院工作人員發生血源性病原體職業暴露后的應急處理流程，發生銳器傷后即刻前往急診科住院總醫師進行評估，住院總醫師根據暴露方式、暴露部位、暴露源（患者）種類、傷口應急處理情況給予暴露工作人員血清學檢測和預防性用藥。遇有疑難時有感染性疾病科二線醫師進行會診，務求按規范處理每例銳器傷。職工保健辦公室根據暴露情況，按規定提醒暴露者按時隨訪追蹤。
1.2.3 資料收集 利用 HIS 建立職業暴露數據庫，將暴露者的相關信息和隨訪追蹤結果錄入數據庫。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計數資料組間比較用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 發生銳器傷的趨勢
2011 年—2014 年，醫院工作人員共發生銳器傷 1 180 人，每年發生銳器傷的例數呈先上升后緩慢下降的趨勢。見表 1。
表1
1 180 例銳器傷的年份分布
2.2 發生銳器傷的工作類別
護士和醫生為銳器傷暴露重點人群，分別占總暴露人數的 28.93%（339 人）和 25.85%（305 人）。實習醫生和實習護士也是銳器傷暴露較多的重點人群，分別占總暴露人數的 10.17%（120 人）和 9.92%（117 人）。低年資工作人員發生銳器傷較多，其中工齡<5 年的工作人員占總暴露人數的 95.5%（1 126 人）。
2.3 導致銳器傷的銳器種類和行為
在 1 180 例銳器傷中，由注射器針頭（27.54%）、縫合針（24.15%）和頭皮針（19.58%）引起的刺傷最多，其次為手術刀（3.64%）和特殊穿刺針（3.47%），見表 2。傷害發生地點以病室內（35.25%）和手術室（35.25%）為主，見表 3。銳器傷發生的操作環節較多也比較散在，主要集中在操作中、操作后整理用物和處理廢棄物時，其中手術中（縫合或切開時）（18.39%）、丟棄前針頭等銳器物處理時（10.85%）和整理用畢的銳器物時（8.22%），是前 3 位的操作，見表 4。
表2
1 180 例銳器傷的銳器種類分布
表3
1 180 例銳器傷的發生地點分布
表4
1 180 例銳器傷的傷害操作環節前 10 位
2.4 暴露源情況
監測資料顯示，導致醫院工作人員銳器傷的源患者血源性傳染病以 HBV（41.06%）為主，其次為梅毒（13.35%），另有 22.00% 的銳器傷無法明確源患者血源性病原體的感染情況。見表 5。
表5
1 180 例針刺傷的源患者帶病種類分布
3 討論
2011 年—2014 年期間，全院共有 1 180 名醫務人員發生銳器傷，且 2011 年我院的一項橫斷面調查顯示，超過 50% 的被調查醫務人員曾發生過銳器傷[9]。因此，因銳器傷而發生職業暴露給廣大醫務人員健康與安全構成了嚴重的威脅，加強對醫院銳器的監管、強化對廣大醫務人員的培訓仍不容松懈。
從發生銳器傷的人群特點來看，醫生和護士仍是主要的群體，這也與其他相關研究[10-11]相類似，與醫生和護士在臨床診療過程中接觸銳器的機會較多有關；同時調查也發現低年資醫生、護士發生銳器傷的比例也比較高，這與低年資醫生和護士對操作不熟練、工作繁忙、個人防護意識不強有關，也與教學醫院接收實習人員較多有關[12]。
從銳器的種類來看，注射器針頭、縫合針和頭皮針導致的銳器傷超過 70%，與這 3 類銳器日常使用最為廣泛相關。而從發生的主要場所來看，病房和手術室是經常發生銳器傷的場所，這也與使用的銳器種類相對應，因此加強對病房和手術室的銳器的管理和操作的監管對預防醫務人員發生銳器傷具有重要意義。
從發生銳器傷的環節來看，雖然比較分散，但以下 3 個環節相對較多：① 醫生在手術中（縫合或切開時）、配合醫生或其他醫務人員操作時導致的刺傷；② 護士在丟棄前針頭等銳器物處理時、整理用畢的銳器物時、輸液結束拔針時以及使用后分離針頭與注射器時導致的刺傷；③ 由于不規范的操作回套針帽、被不規范放置的銳器物刺傷和傳遞銳器導致的刺傷。相對而言，這 3 個環節中銳器的污染也相對較重，醫務人員因銳器傷而發生職業暴露的風險也更高。因此，工作人員嚴格執行標準預防、規范操作流程和使用后銳器的處理流程，是減少銳器傷的關鍵。
從本研究中的源患者帶病種類來看以 HBV 為主，與其他研究[13]相符，多方面因素導致 HBV 職業暴露率呈逐年上升趨勢[14]。而接種乙型肝炎疫苗是預防職業暴露后感染乙型肝炎病毒的有效措施[15]。所以完善工作人員免疫接種體系將成為預防職業暴露的主要工作。
針對監測過程中發現的問題，該院采取了系列措施加強監管。首先，采取多種形式的方式對全院工作人員進行培訓，如全院的醫生、護士、技師以及工勤人員分別進行有針對性的培訓，并將各科室的參與情況納入醫療質量考核；同時對新近人員（包括實習、進修）上崗前進行職業安全相關知識的培訓全覆蓋；定期通過全院電視晨會進行全員培訓；通過對感染控制兼職護士的培訓再對其科室在職人員進行培訓，多舉措多形式保證職業安全相關知識人人知曉。另外，醫院根據風險程度不同，為每個科室均設置了個人防護用品箱，配備一定基數的個人防護用品，保證工作人員可以隨時拿取。
為了保護廣大醫務人員的健康和安全，降低因血源性病原體職業接觸而發生院內感染風險，醫院從 2005 年便開始建立職工血源性職業暴露防護體系，逐步建立起醫院工作人員職業暴露的目標性監測體系，通過持續不斷的監測，醫院逐步摸清了全院工作人員發生銳器傷的情況，通過對 2011 年—2014 年銳器傷的監測數據可以看出，醫院已初步形成了全院工作人員職業暴露的監測體系，可基本了解醫院銳器傷的發生情況，在此基礎上，根據 2009 年中國疾病控制中心發布《血源性病原體職業接觸防護導則》，醫院不斷從實踐中持續規范和優化暴露后的處理流程，并針對每名醫務人員構建了職業暴露的健康檔案，醫院工作人員職業暴露的防護體系也逐漸成型。
血源性病原體職業暴露是指勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體 [如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等] 的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。國內外的調查研究表明銳器傷是最常見的職業暴露，醫務人員中 70%～80% 的血源性病原體傳播都來自銳器傷[2]。研究表明，通過 1 次污染的銳器傷暴露，經血感染 HBV 的危險為 10%～30%，感染 HCV 的危險為 6%～30%，感染 HIV 的危險為 0.2%～0.3%[3-4]。另外，我國是乙型肝炎高發區，一般人群的 HBV 表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性率為 9.09%，即平均每 10 人中就有近 1 人是 HBV 攜帶者[5]；艾滋病、丙型肝炎也處于快速增長期[6-7]，且醫院工作人員在工作中發生銳器傷后，感染血源性病原體的風險逐漸增加，這給醫院感染管理工作提出新的挑戰。2013 年，國家衛生與計劃生育委員會重新修訂頒布的《職業病分類和目錄》將醫護人員因職業暴露感染艾滋病納入了職業病范疇[8]，預示著國家對于醫務人員職業暴露的重視程度也逐步加強。因此，為了解目前大型教學醫院的職業暴露現狀，尋找存在的薄弱環節，干預操作流程從而降低職業暴露發生率，特開展了本次研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇有 4 300 張床的某大型教學醫院 2011 年—2014 年所有發生銳器傷的一線工作人員，共1 180 人。包括醫生 305 人（25.85%），護士 339 人（28.93%），實習醫生 120 人（10.17%），實習護士 117 人，進修醫生 83 人（7.03%），進修護士 39 人（3.31%），研究生 83 人（7.03%），技術員 17 人（1.44%），實習技術員 7 人（0.59%），保潔員 44 人（3.73%），護工 19 人（1.61%），廢物收集員 1 人（0.08%），另外有 6 人（0.51%）未填寫工作類別導致漏項。
1.2 調查方法
1.2.1 建立血源性病原體職業暴露監控體系 在醫院信息系統（hospital information system，HIS）建立《醫務人員職業暴露登記表》，內容包括暴露者的科室、工齡、工作類別、暴露銳器種類、銳器使用目的、傷害發生地點、暴露方式、暴露部位、暴露源（患者）種類、傷口應急處理、暴露源情況等。發生銳器傷等職業暴露后立即填報，由科室護士長或主任簽字確認后，交至急診科住院總醫師處。醫院感染管理科和職工保健辦公室工作人員定期從急診科收集表格并建立個人職業暴露檔案。
1.2.2 完善防護體系 完善醫院工作人員發生血源性病原體職業暴露后的應急處理流程，發生銳器傷后即刻前往急診科住院總醫師進行評估，住院總醫師根據暴露方式、暴露部位、暴露源（患者）種類、傷口應急處理情況給予暴露工作人員血清學檢測和預防性用藥。遇有疑難時有感染性疾病科二線醫師進行會診，務求按規范處理每例銳器傷。職工保健辦公室根據暴露情況，按規定提醒暴露者按時隨訪追蹤。
1.2.3 資料收集 利用 HIS 建立職業暴露數據庫，將暴露者的相關信息和隨訪追蹤結果錄入數據庫。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計數資料組間比較用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 發生銳器傷的趨勢
2011 年—2014 年，醫院工作人員共發生銳器傷 1 180 人，每年發生銳器傷的例數呈先上升后緩慢下降的趨勢。見表 1。
表1
1 180 例銳器傷的年份分布
2.2 發生銳器傷的工作類別
護士和醫生為銳器傷暴露重點人群，分別占總暴露人數的 28.93%（339 人）和 25.85%（305 人）。實習醫生和實習護士也是銳器傷暴露較多的重點人群，分別占總暴露人數的 10.17%（120 人）和 9.92%（117 人）。低年資工作人員發生銳器傷較多，其中工齡<5 年的工作人員占總暴露人數的 95.5%（1 126 人）。
2.3 導致銳器傷的銳器種類和行為
在 1 180 例銳器傷中，由注射器針頭（27.54%）、縫合針（24.15%）和頭皮針（19.58%）引起的刺傷最多，其次為手術刀（3.64%）和特殊穿刺針（3.47%），見表 2。傷害發生地點以病室內（35.25%）和手術室（35.25%）為主，見表 3。銳器傷發生的操作環節較多也比較散在，主要集中在操作中、操作后整理用物和處理廢棄物時，其中手術中（縫合或切開時）（18.39%）、丟棄前針頭等銳器物處理時（10.85%）和整理用畢的銳器物時（8.22%），是前 3 位的操作，見表 4。
表2
1 180 例銳器傷的銳器種類分布
表3
1 180 例銳器傷的發生地點分布
表4
1 180 例銳器傷的傷害操作環節前 10 位
2.4 暴露源情況
監測資料顯示，導致醫院工作人員銳器傷的源患者血源性傳染病以 HBV（41.06%）為主，其次為梅毒（13.35%），另有 22.00% 的銳器傷無法明確源患者血源性病原體的感染情況。見表 5。
表5
1 180 例針刺傷的源患者帶病種類分布
3 討論
2011 年—2014 年期間，全院共有 1 180 名醫務人員發生銳器傷，且 2011 年我院的一項橫斷面調查顯示，超過 50% 的被調查醫務人員曾發生過銳器傷[9]。因此，因銳器傷而發生職業暴露給廣大醫務人員健康與安全構成了嚴重的威脅，加強對醫院銳器的監管、強化對廣大醫務人員的培訓仍不容松懈。
從發生銳器傷的人群特點來看，醫生和護士仍是主要的群體，這也與其他相關研究[10-11]相類似，與醫生和護士在臨床診療過程中接觸銳器的機會較多有關；同時調查也發現低年資醫生、護士發生銳器傷的比例也比較高，這與低年資醫生和護士對操作不熟練、工作繁忙、個人防護意識不強有關，也與教學醫院接收實習人員較多有關[12]。
從銳器的種類來看，注射器針頭、縫合針和頭皮針導致的銳器傷超過 70%，與這 3 類銳器日常使用最為廣泛相關。而從發生的主要場所來看，病房和手術室是經常發生銳器傷的場所，這也與使用的銳器種類相對應，因此加強對病房和手術室的銳器的管理和操作的監管對預防醫務人員發生銳器傷具有重要意義。
從發生銳器傷的環節來看，雖然比較分散，但以下 3 個環節相對較多：① 醫生在手術中（縫合或切開時）、配合醫生或其他醫務人員操作時導致的刺傷；② 護士在丟棄前針頭等銳器物處理時、整理用畢的銳器物時、輸液結束拔針時以及使用后分離針頭與注射器時導致的刺傷；③ 由于不規范的操作回套針帽、被不規范放置的銳器物刺傷和傳遞銳器導致的刺傷。相對而言，這 3 個環節中銳器的污染也相對較重，醫務人員因銳器傷而發生職業暴露的風險也更高。因此，工作人員嚴格執行標準預防、規范操作流程和使用后銳器的處理流程，是減少銳器傷的關鍵。
從本研究中的源患者帶病種類來看以 HBV 為主，與其他研究[13]相符，多方面因素導致 HBV 職業暴露率呈逐年上升趨勢[14]。而接種乙型肝炎疫苗是預防職業暴露后感染乙型肝炎病毒的有效措施[15]。所以完善工作人員免疫接種體系將成為預防職業暴露的主要工作。
針對監測過程中發現的問題，該院采取了系列措施加強監管。首先，采取多種形式的方式對全院工作人員進行培訓，如全院的醫生、護士、技師以及工勤人員分別進行有針對性的培訓，并將各科室的參與情況納入醫療質量考核；同時對新近人員（包括實習、進修）上崗前進行職業安全相關知識的培訓全覆蓋；定期通過全院電視晨會進行全員培訓；通過對感染控制兼職護士的培訓再對其科室在職人員進行培訓，多舉措多形式保證職業安全相關知識人人知曉。另外，醫院根據風險程度不同，為每個科室均設置了個人防護用品箱，配備一定基數的個人防護用品，保證工作人員可以隨時拿取。
為了保護廣大醫務人員的健康和安全，降低因血源性病原體職業接觸而發生院內感染風險，醫院從 2005 年便開始建立職工血源性職業暴露防護體系，逐步建立起醫院工作人員職業暴露的目標性監測體系，通過持續不斷的監測，醫院逐步摸清了全院工作人員發生銳器傷的情況，通過對 2011 年—2014 年銳器傷的監測數據可以看出，醫院已初步形成了全院工作人員職業暴露的監測體系，可基本了解醫院銳器傷的發生情況，在此基礎上，根據 2009 年中國疾病控制中心發布《血源性病原體職業接觸防護導則》，醫院不斷從實踐中持續規范和優化暴露后的處理流程，并針對每名醫務人員構建了職業暴露的健康檔案，醫院工作人員職業暴露的防護體系也逐漸成型。
