引用本文： 陳麗萍, 雷曦兵, 孫睿, 唐燕, 譚慕楊. 監測-培訓-計劃干預模式在重癥監護病房導尿管相關尿路感染預防與控制中的效果研究. 華西醫學, 2017, 32(3): 352-356. doi: 10.7507/1002-0179.201701058 復制
重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）是醫院感染的高發區域[1]，收治的患者由于病情危重、免疫功能低下、接受較多的侵入性操作、長時間使用廣譜抗菌藥物等，機體處于嚴重病理生理紊亂和免疫功能下降狀態，容易發生各種并發癥，以感染最為常見[2]，而 ICU 中留置導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是最常見的醫院獲得性感染之一[3]。CAUTI 主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管 48 h 內發生的泌尿系統感染。一旦發生就可能加重患者病情，延長患者住院時間，增加患者醫療費用，甚至危及患者生命。因此 2010 年原衛生部下發并在臨床推行《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》。CAUTI 的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面，感染方式主要為逆行性感染，醫療機構和醫務人員應當針對危險因素，加強 CAUTI 的預防與控制工作[4]。根據我院感染管理科 2014 年每個月對 ICU 的 CAUTI 數據反饋，其 CAUTI 發生率較 2013 年仍居高不下。為了減少 CAUTI 發生率，我們選擇了監測-培訓-計劃（monitoring-training-planning，MTP）干預模式[5]，它是世界衛生組織推薦的一項質量管理循環干預模式，聯用宣傳教育、監督管理、干預計劃 3 種策略，多次循環，主要用于對臨床不合理用藥現象進行干預。本研究應用 MTP 模式對 ICU 留置導尿管患者進行集束化管理，期望提高臨床醫護人員防控措施執行率和正確率，減少 CAUTI 的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇本院 2014 年—2015 年擁有 ICU 的科室（重癥醫學科、神經外科、神經內科）中留置導尿管的患者。納入標準：① 留置導尿管時間≥48 h；② 插尿管時無尿路刺激癥狀；③ 插尿管時無全身各系統感染征象。排除標準：① 插尿管時已存在泌尿系統感染；② 合并腫瘤、艾滋病等免疫缺陷性疾病；③ 年齡<16 周歲[6-7]。
1.2 研究方法
1.2.1 分組 將 2014 年入組患者設為對照組，進行回顧性分析得出干預前的基線數據；將 2015 年入組患者設為觀察組，分析 CAUTI 的感染現狀，CAUTI 的診斷依據美國《醫療機構導尿管相關泌尿道感染的預防策略（2014 年版）》[8-9]，進行目標性的 MTP 干預[10-11]。
1.2.2 標本采集 入組患者在留置尿管時嚴格無菌操作下采用密閉式無菌精密集尿器的采樣口抽取尿液作尿培養，經費由科研經費承擔。同時記錄患者體溫、血常規、尿常規、尿液性狀、尿道口分泌物及留置尿管的時間等指標。患者由 ICU 轉至普通病房 48 h 內發生的 CAUTI 仍記為 ICU 發生的感染病例。
1.2.3 構建活動組織 成立 MTP 項目小組，由主管醫療的副院長擔任項目組組長，組員包括醫務部主任、醫院感染辦公室主任、質量控制部主任、護理部主任及重癥醫學科、神經外科、神經內科的科主任、護士長、感控醫師、感控護士等。
1.2.4 MTP 干預模式 ① 監測（M）：按照原衛生部推薦標準 WS/T 132－2009《醫院感染監測規范》設定監測指標 2 項（尿道插管使用率，CAUTI 發病率）[12]，參照文獻[13-14]制訂《CAUTI 干預措施實施督導表》，每個季度定期對患者易感因素和醫護人員預防 CAUTI 執行率進行調研。② 培訓（T）：2015 年第 1 季度根據基線調研階段進行調研分析和培訓。每個季度在上個季度調研完成 1 周內召開 MTP 會議，由主管醫療的副院長主持，MTP 小組成員及 ICU 醫師、護士參會。會議公布調研結果，培訓預防措施及標準操作規程，利用 1 周時間現場查看分析產生原因，討論整改措施，再次培訓標準操作規程。③ 計劃（P）：制定標準，包括明確 MTP 項目小組各科室及各部門人員的分工和工作職責，制定留置導尿管的標準操作規程、《CAUTI 干預措施實施督導表》及《重癥監護室感染預防與控制管理考核細則》等。MTP 小組成員與醫務人員將考評中未做到和未做好的作為下個季度完成和完善的任務[15-16]。
1.2.5 具體措施 ① 確定集束化管理措施項目，包括手衛生執行率、規范導尿操作、規范無菌技術操作、規范留置導尿管護理、留置導尿管評估、尿液標本的正確采集、CAUTI 的判定等 7 大項目。② 評估 ICU 的易感人群及易感因素，對留置導尿管的患者進行集束化管理。具體措施包括：留置導尿管時保持引流管的密閉性和通暢性，規范導尿管、尿道口的護理和集尿袋的管理，及時評估留置導尿管必要性和拔除導尿管指征，盡可能縮短留置導尿管時間等。③ 制定《留置導尿管的標準操作規程》，并不斷強化培訓醫務人員，制定《CAUTI 干預措施實施督導表》及《重癥監護室感染預防與控制管理考核細則》，定期考核培訓效果。④ 感染管理科每個月對 ICU 的 CAUTI 數據進行反饋，每個季度對監測數據進行統計、匯總、分析，同時與 2014 年度的數據進行同期對比，并以《院感簡報》的形式反饋科室。⑤ 加強醫務人員對留置導尿管的標準操作規程的掌握和執行，體現醫療質量持續改進[17-18]。
1.2.6 結果評定 患者病情嚴重程度是 CAUTI 的危險因素之一。因此本研究采用急性生理學及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation system，APACHE）Ⅱ評分系統對每例患者進行病情嚴重程度評分。手衛生執行率=實際洗手人數/應洗手人數×100%，手衛生正確率=正確洗手人數/實際洗手人數×100%，無菌操作技術正確率=正確無菌操作人數/實際無菌操作人數×100%，留置尿管護理執行率=實際留置尿管護理人數/實際留置尿管人數×100%，留置尿管評估執行率=實際留置尿管評估人數/實際留置尿管人數×100%，尿液標本采集正確率=正確采集尿液標本人數/實際采集尿液標本人數×100%，CAUTI 的判定執行率=實際判定 CAUTI 留置尿管人數/實際留置尿管人數×100%，尿道插管使用率=尿道插管日數/患者總住院日數×1 000‰，CAUTI 發生率=尿管插管患者尿路感染人數/患者尿管插管總日數×1 000‰。
1.3 統計學方法
應用 Excel 2003 軟件進行數據錄入和處理，SPSS 11.5 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況的比較
2014 年重癥醫學科、神經外科 ICU、神經內科 ICU 留置導尿管患者 1 004 例，其中符合納入標準 657 例，符合排除標準 164 例，入組 493 例，其中男 259 例，女 234 例；年齡 16～89 歲，平均（60.5±5.5）歲；APACHEⅡ為（16.0±5.0）分；2015 年重癥醫學科、神經外科 ICU、神經內科 ICU 留置導尿管患者 1 140 例，其中符合納入標準 720 例，符合排除標準 191 例，入組 529 例，其中男 259 例，女 270 例；年齡 16～90 歲，平均（61.0±7.4）歲；APACHEⅡ評分為（17.1±2.5）分。兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況的比較
2.2 MTP 干預前后兩組患者留置導尿管防控措施執行率和正確率比較
觀察組患者的手衛生執行率、導尿操作正確率、無菌技術操作正確率、留置導尿管護理執行率、留置導尿評估執行率、尿液標本采集正確率、CAUTI 判定執行率均較對照組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
MTP 干預前后兩組患者留置導尿管防控措施執行率和正確率比較（%）
2.3 MTP 干預前后兩組患者 CAUTI 發生率比較
兩組患者在全年留置尿管天數及尿道插管使用率上無明顯差異。觀察組全年 CAUTI 發生率明顯低于對照組；且兩組每個季度的 CAUTI 發生率同期相比，觀察組均低于對照組。觀察組從第 1 季度到第 4 季度 CAUTI 發生率呈逐漸下降趨勢，而對照組從第 1 季度到第 4 季度則無明顯差異。見表 3。
表3
MTP 干預前后兩組患者 CAUTI 發生率比較
3 討論
本研究結果顯示，本院 2014 年 CAUTI 發生率為 11.04‰，高于全國同級醫院的水平[19]，這可能與 2014 年我院留置導尿管感染預防與控制工作落實情況不佳有關，同時也與本課題對無癥狀患者均采集尿培養標本有關，表明在臨床中應當重視無癥狀的尿路感染[20]。為有效改善 ICU 的 CAUTI 發生率，感染管理科采用 MTP 干預模式對 ICU 留置導尿管患者進行集束化管理，建立 MTP 小組開展 CAUTI 的預防與控制活動。
MTP 小組在 2015 年 1 月上旬召開 MTP 小組討論會，將 CAUTI 列為 2015 年目標管理重要項目，制定考核標準、工作職責、責任分工，結合科室實際情況確定既可實現、又可測量的具體目標。科室規定每班的護理組長作為目標性監測的專職人員，對 CAUTI 干預措施的臨床實施進行督導，上述干預措施如未按要求實施，將記錄在個人當月的績效考核表中，1 項未落實扣 1 分，每個月績效考核得分與獎金掛鉤。每個月召開 MTP 例會，科室對 CAUTI 控制措施的落實情況進行評價，列舉困惑、待改善措施等，并不斷優化留置導尿管的標準操作規程；ICU 對當月 CAUTI 控制措施落實的客觀情況進行總結反饋。每個季度總結分析目標完成情況，并將每個季度留置尿管患者 CAUTI 發生率以《院感簡報》的形式進行公示，以此提示或激勵醫護人員完成每天工作目標，使月目標、季目標、年目標順利完成[21-22]。
本研究通過 4 輪 MTP 活動，將監測、培訓、計劃聯用，去實施教育、管理和監督 3 個方面的策略，以降低 CAUTI 的發生率。其方法是首先對存在的問題進行調研，確定干預目標，而后針對問題開展 MTP 會議，對目標管理進行優化和培訓，針對問題的解決，建立改進計劃，根據目標性監測數據，審視干預措施是否有效，找出防控措施中存在的問題，進行針對性的改善，通過 PDCA 循環提高醫療質量。其獨特之處是它影響著 ICU 醫務人員，從提高醫務人員的認識以自覺改善醫療行為入手，要他們自己決定如何去改善醫療實踐活動，使以往管理者與被管理者在實現管理目標中的對立情緒得到較好解決，管理者與被管理者成為合作伙伴關系，不是“要我做”，而是“我要做”，切實提高了 CAUTI 預防措施臨床實施的依從性，建立這種關系有利于感染的預防與控制工作的持續、健康發展。
本研究結果顯示，采用 MTP 模式干預后，2015 年 ICU 的全年 CAUTI 發生率較 2014 年下降了 6.83 個千分點，且 2015 年每個季度較 2014 年同期均有所下降，平均每季度下降了 1.71 個千分點；2015 年 4 個季度呈逐漸下降趨勢。可見，采用 MTP 模式，通過客觀監測指標展現，在規范的工作流程中讓醫務人員主動參與，共同制訂可行的干預目標，第 4 次 MTP 會議重點討論如何改善留置導尿管的集束化管理水平，為全面實施一般情況下預防與控制 CAUTI 奠定了基礎。并通過以點帶面，循序推廣，共同促進 CAUTI 控制措施的開展與落實，有效地預防與控制其發生，降低了 CAUTI 發生率，達到了提高醫療質量、保障醫療安全的目的。
重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）是醫院感染的高發區域[1]，收治的患者由于病情危重、免疫功能低下、接受較多的侵入性操作、長時間使用廣譜抗菌藥物等，機體處于嚴重病理生理紊亂和免疫功能下降狀態，容易發生各種并發癥，以感染最為常見[2]，而 ICU 中留置導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是最常見的醫院獲得性感染之一[3]。CAUTI 主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管 48 h 內發生的泌尿系統感染。一旦發生就可能加重患者病情，延長患者住院時間，增加患者醫療費用，甚至危及患者生命。因此 2010 年原衛生部下發并在臨床推行《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》。CAUTI 的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面，感染方式主要為逆行性感染，醫療機構和醫務人員應當針對危險因素，加強 CAUTI 的預防與控制工作[4]。根據我院感染管理科 2014 年每個月對 ICU 的 CAUTI 數據反饋，其 CAUTI 發生率較 2013 年仍居高不下。為了減少 CAUTI 發生率，我們選擇了監測-培訓-計劃（monitoring-training-planning，MTP）干預模式[5]，它是世界衛生組織推薦的一項質量管理循環干預模式，聯用宣傳教育、監督管理、干預計劃 3 種策略，多次循環，主要用于對臨床不合理用藥現象進行干預。本研究應用 MTP 模式對 ICU 留置導尿管患者進行集束化管理，期望提高臨床醫護人員防控措施執行率和正確率，減少 CAUTI 的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇本院 2014 年—2015 年擁有 ICU 的科室（重癥醫學科、神經外科、神經內科）中留置導尿管的患者。納入標準：① 留置導尿管時間≥48 h；② 插尿管時無尿路刺激癥狀；③ 插尿管時無全身各系統感染征象。排除標準：① 插尿管時已存在泌尿系統感染；② 合并腫瘤、艾滋病等免疫缺陷性疾病；③ 年齡<16 周歲[6-7]。
1.2 研究方法
1.2.1 分組 將 2014 年入組患者設為對照組，進行回顧性分析得出干預前的基線數據；將 2015 年入組患者設為觀察組，分析 CAUTI 的感染現狀，CAUTI 的診斷依據美國《醫療機構導尿管相關泌尿道感染的預防策略（2014 年版）》[8-9]，進行目標性的 MTP 干預[10-11]。
1.2.2 標本采集 入組患者在留置尿管時嚴格無菌操作下采用密閉式無菌精密集尿器的采樣口抽取尿液作尿培養，經費由科研經費承擔。同時記錄患者體溫、血常規、尿常規、尿液性狀、尿道口分泌物及留置尿管的時間等指標。患者由 ICU 轉至普通病房 48 h 內發生的 CAUTI 仍記為 ICU 發生的感染病例。
1.2.3 構建活動組織 成立 MTP 項目小組，由主管醫療的副院長擔任項目組組長，組員包括醫務部主任、醫院感染辦公室主任、質量控制部主任、護理部主任及重癥醫學科、神經外科、神經內科的科主任、護士長、感控醫師、感控護士等。
1.2.4 MTP 干預模式 ① 監測（M）：按照原衛生部推薦標準 WS/T 132－2009《醫院感染監測規范》設定監測指標 2 項（尿道插管使用率，CAUTI 發病率）[12]，參照文獻[13-14]制訂《CAUTI 干預措施實施督導表》，每個季度定期對患者易感因素和醫護人員預防 CAUTI 執行率進行調研。② 培訓（T）：2015 年第 1 季度根據基線調研階段進行調研分析和培訓。每個季度在上個季度調研完成 1 周內召開 MTP 會議，由主管醫療的副院長主持，MTP 小組成員及 ICU 醫師、護士參會。會議公布調研結果，培訓預防措施及標準操作規程，利用 1 周時間現場查看分析產生原因，討論整改措施，再次培訓標準操作規程。③ 計劃（P）：制定標準，包括明確 MTP 項目小組各科室及各部門人員的分工和工作職責，制定留置導尿管的標準操作規程、《CAUTI 干預措施實施督導表》及《重癥監護室感染預防與控制管理考核細則》等。MTP 小組成員與醫務人員將考評中未做到和未做好的作為下個季度完成和完善的任務[15-16]。
1.2.5 具體措施 ① 確定集束化管理措施項目，包括手衛生執行率、規范導尿操作、規范無菌技術操作、規范留置導尿管護理、留置導尿管評估、尿液標本的正確采集、CAUTI 的判定等 7 大項目。② 評估 ICU 的易感人群及易感因素，對留置導尿管的患者進行集束化管理。具體措施包括：留置導尿管時保持引流管的密閉性和通暢性，規范導尿管、尿道口的護理和集尿袋的管理，及時評估留置導尿管必要性和拔除導尿管指征，盡可能縮短留置導尿管時間等。③ 制定《留置導尿管的標準操作規程》，并不斷強化培訓醫務人員，制定《CAUTI 干預措施實施督導表》及《重癥監護室感染預防與控制管理考核細則》，定期考核培訓效果。④ 感染管理科每個月對 ICU 的 CAUTI 數據進行反饋，每個季度對監測數據進行統計、匯總、分析，同時與 2014 年度的數據進行同期對比，并以《院感簡報》的形式反饋科室。⑤ 加強醫務人員對留置導尿管的標準操作規程的掌握和執行，體現醫療質量持續改進[17-18]。
1.2.6 結果評定 患者病情嚴重程度是 CAUTI 的危險因素之一。因此本研究采用急性生理學及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation system，APACHE）Ⅱ評分系統對每例患者進行病情嚴重程度評分。手衛生執行率=實際洗手人數/應洗手人數×100%，手衛生正確率=正確洗手人數/實際洗手人數×100%，無菌操作技術正確率=正確無菌操作人數/實際無菌操作人數×100%，留置尿管護理執行率=實際留置尿管護理人數/實際留置尿管人數×100%，留置尿管評估執行率=實際留置尿管評估人數/實際留置尿管人數×100%，尿液標本采集正確率=正確采集尿液標本人數/實際采集尿液標本人數×100%，CAUTI 的判定執行率=實際判定 CAUTI 留置尿管人數/實際留置尿管人數×100%，尿道插管使用率=尿道插管日數/患者總住院日數×1 000‰，CAUTI 發生率=尿管插管患者尿路感染人數/患者尿管插管總日數×1 000‰。
1.3 統計學方法
應用 Excel 2003 軟件進行數據錄入和處理，SPSS 11.5 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況的比較
2014 年重癥醫學科、神經外科 ICU、神經內科 ICU 留置導尿管患者 1 004 例，其中符合納入標準 657 例，符合排除標準 164 例，入組 493 例，其中男 259 例，女 234 例；年齡 16～89 歲，平均（60.5±5.5）歲；APACHEⅡ為（16.0±5.0）分；2015 年重癥醫學科、神經外科 ICU、神經內科 ICU 留置導尿管患者 1 140 例，其中符合納入標準 720 例，符合排除標準 191 例，入組 529 例，其中男 259 例，女 270 例；年齡 16～90 歲，平均（61.0±7.4）歲；APACHEⅡ評分為（17.1±2.5）分。兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況的比較
2.2 MTP 干預前后兩組患者留置導尿管防控措施執行率和正確率比較
觀察組患者的手衛生執行率、導尿操作正確率、無菌技術操作正確率、留置導尿管護理執行率、留置導尿評估執行率、尿液標本采集正確率、CAUTI 判定執行率均較對照組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
MTP 干預前后兩組患者留置導尿管防控措施執行率和正確率比較（%）
2.3 MTP 干預前后兩組患者 CAUTI 發生率比較
兩組患者在全年留置尿管天數及尿道插管使用率上無明顯差異。觀察組全年 CAUTI 發生率明顯低于對照組；且兩組每個季度的 CAUTI 發生率同期相比，觀察組均低于對照組。觀察組從第 1 季度到第 4 季度 CAUTI 發生率呈逐漸下降趨勢，而對照組從第 1 季度到第 4 季度則無明顯差異。見表 3。
表3
MTP 干預前后兩組患者 CAUTI 發生率比較
3 討論
本研究結果顯示，本院 2014 年 CAUTI 發生率為 11.04‰，高于全國同級醫院的水平[19]，這可能與 2014 年我院留置導尿管感染預防與控制工作落實情況不佳有關，同時也與本課題對無癥狀患者均采集尿培養標本有關，表明在臨床中應當重視無癥狀的尿路感染[20]。為有效改善 ICU 的 CAUTI 發生率，感染管理科采用 MTP 干預模式對 ICU 留置導尿管患者進行集束化管理，建立 MTP 小組開展 CAUTI 的預防與控制活動。
MTP 小組在 2015 年 1 月上旬召開 MTP 小組討論會，將 CAUTI 列為 2015 年目標管理重要項目，制定考核標準、工作職責、責任分工，結合科室實際情況確定既可實現、又可測量的具體目標。科室規定每班的護理組長作為目標性監測的專職人員，對 CAUTI 干預措施的臨床實施進行督導，上述干預措施如未按要求實施，將記錄在個人當月的績效考核表中，1 項未落實扣 1 分，每個月績效考核得分與獎金掛鉤。每個月召開 MTP 例會，科室對 CAUTI 控制措施的落實情況進行評價，列舉困惑、待改善措施等，并不斷優化留置導尿管的標準操作規程；ICU 對當月 CAUTI 控制措施落實的客觀情況進行總結反饋。每個季度總結分析目標完成情況，并將每個季度留置尿管患者 CAUTI 發生率以《院感簡報》的形式進行公示，以此提示或激勵醫護人員完成每天工作目標，使月目標、季目標、年目標順利完成[21-22]。
本研究通過 4 輪 MTP 活動，將監測、培訓、計劃聯用，去實施教育、管理和監督 3 個方面的策略，以降低 CAUTI 的發生率。其方法是首先對存在的問題進行調研，確定干預目標，而后針對問題開展 MTP 會議，對目標管理進行優化和培訓，針對問題的解決，建立改進計劃，根據目標性監測數據，審視干預措施是否有效，找出防控措施中存在的問題，進行針對性的改善，通過 PDCA 循環提高醫療質量。其獨特之處是它影響著 ICU 醫務人員，從提高醫務人員的認識以自覺改善醫療行為入手，要他們自己決定如何去改善醫療實踐活動，使以往管理者與被管理者在實現管理目標中的對立情緒得到較好解決，管理者與被管理者成為合作伙伴關系，不是“要我做”，而是“我要做”，切實提高了 CAUTI 預防措施臨床實施的依從性，建立這種關系有利于感染的預防與控制工作的持續、健康發展。
本研究結果顯示，采用 MTP 模式干預后，2015 年 ICU 的全年 CAUTI 發生率較 2014 年下降了 6.83 個千分點，且 2015 年每個季度較 2014 年同期均有所下降，平均每季度下降了 1.71 個千分點；2015 年 4 個季度呈逐漸下降趨勢。可見，采用 MTP 模式，通過客觀監測指標展現，在規范的工作流程中讓醫務人員主動參與，共同制訂可行的干預目標，第 4 次 MTP 會議重點討論如何改善留置導尿管的集束化管理水平，為全面實施一般情況下預防與控制 CAUTI 奠定了基礎。并通過以點帶面，循序推廣，共同促進 CAUTI 控制措施的開展與落實，有效地預防與控制其發生，降低了 CAUTI 發生率，達到了提高醫療質量、保障醫療安全的目的。
