引用本文： 王曉青, 沈莉, 馮琳, 周寧, 孫鷺, 陳紅, 劉曉榮, 韓靜. 世界衛生組織多模式手衛生促進策略對針灸醫生手衛生依從性的影響. 華西醫學, 2017, 32(4): 574-577. doi: 10.7507/1002-0179.201701141 復制
針灸是中醫醫療機構常用的治療方法，擁有廣泛的病源基礎，針灸治療作為一種侵入性操作，如果操作者不注重手部衛生，就會增加潛在交叉感染的危險[1]。手衛生是預防和控制醫院感染最簡單有效的措施之一，提高針灸醫生的手衛生依從性具有重要的意義。2015 年 9 月起本院依照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）多模式手衛生促進策略[2]，結合實際情況，制定一系列手衛生促進措施進行干預，干預后針灸醫生手衛生依從性有所提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2015 年 9 月—2016 年 8 月，在本院有針灸治療項目的科室（針灸科、腦病科、骨傷科）中開展針灸治療的醫生，不包括進修、實習等外來人員。
1.2 調查方法
1.2.1 資料收集 由經過統一培訓的 2 名實習護士作為調查員，對本院針灸醫生的手衛生依從性、正確性進行觀察。參照 WHO 2009 年版《手衛生技術參考手冊》[3]設計調查表，調查員根據觀察當時所在的手衛生指征，記錄針灸醫生是否執行手衛生（洗手/手消毒）。我們在 WHO 推薦的“手衛生 5 個關鍵時刻”[4]基礎上，結合針灸醫生操作的具體步驟，對調查表中觀察的指征進行細化，包括：接診患者之前、接診患者之后、針灸操作之前、針灸操作之后、接觸患者體液分泌物之后、針灸行針之前、針灸行針之后、接觸患者周圍環境后、處理污物后。手衛生滿足以下 3 個條件視為正確手衛生：① 能按照 6 步洗手法進行手衛生；② 洗手時間達到或超過 15 s；③ 能做到洗手后待干。
調查共分為 3 個階段進行：① 干預前（2015 年 9 月），收集針灸醫生手衛生依從性基線數據；② 干預期（2015 年 10 月—2016 年 7 月），以 WHO 手衛生促進策略為指導，結合我院實際情況，制定促進針灸醫生手衛生依從性的干預措施并進行實施；③ 干預后評價（2016 年 8 月），對比干預前后針灸醫生手衛生依從性等相關指標，評價干預效果。干預前后均發放考核試卷對針灸醫生手衛生知識知曉情況進行調查，試卷為滿分制，有填空、判斷、選擇和問答 4 種題型，對其手衛生指征、手衛生方法、手衛生監測相關內容進行考核，回收試卷由醫院感染專職人員進行評判，并記錄得分。
1.2.2 干預措施 以 WHO 多模式手衛生促進策略為指導，從系統變革、教育與培訓、工作場所提醒、評估與反饋、營造手衛生氛圍這 5 個方面入手，結合本院實際情況，制定以下綜合措施：
① 系統變革。全面完善手衛生設施，診療區域洗手池水龍頭均換成非手觸式水龍頭；洗手池旁配備 6 步洗手圖、干手紙盒、一次性干手紙、洗手液等；病區走廊配備速干手消毒劑，增加針灸門診速干手消毒劑的設置點，診室桌子、治療車上均配備手消毒劑，同時為針灸醫生配備隨身攜帶的速干手消毒劑。
② 教育和培訓。將手衛生培訓內容納入科室常規業務學習內容，要求相關知識全員知曉；對有針灸業務的科室進行專門培訓，現場考查醫生是否掌握洗手方法和手衛生指征；通過感控宣傳平臺（QQ 群或微信群）向科室傳送最新的手衛生資訊，洗手視頻以及手衛生規范相關內容等；邀請省市感控專家進行全員手衛生講座，傳遞分享促進手衛生的經驗。
③ 工作場所提醒。在病區入口處張貼手衛生提示；病區電腦顯示器邊框貼有手衛生提醒；診療區域張貼“手衛生 5 個關鍵時刻”提示。手衛生宣傳日在門診大廳放置手衛生知識圖文展板，供醫務人員及患者參觀學習。
④ 評估及反饋。科室每個月對本科醫務人員手衛生執行情況進行自查，并做好記錄。醫院感染管理部門每個月開展手衛生檢查，隨機提問針灸醫生手衛生指征、考核洗手方法，現場反饋抽查情況，定期復查改進情況；將科室表現與績效質量控制掛鉤，每季度將手衛生檢查情況向全院通報，對手衛生執行好的科室進行表揚、獎勵，手衛生執行差的科室扣處罰金。
⑤ 營造良好氛圍。在世界手衛生日組織開展手衛生宣傳活動，院領導帶頭示范正確洗手方法，首先在手衛生承諾書上簽名，動員醫務人員做好手衛生；選派手衛生形象大使現場進行手衛生表演，促進患者與醫務人員共同參與手衛生；積極參與醫院感染專業學會和質量控制中心開展的手衛生活動，拍攝手衛生視頻，撰寫征文交流，增強集體榮譽感，營造“人人手衛生”的良好氛圍。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行分析。分別計算 2015 年 9 月（干預前）和 2016 年 8 月（干預后）的針灸醫生手衛生依從率、正確率，并對干預前后手衛生考核試卷得分進行對比，觀察運用 WHO 多模式手衛生促進策略對針灸醫生手衛生執行情況的影響。手衛生依從率=觀察期內執行手衛生次數/觀察期內出現手衛生時機數×100%，手衛生正確率=觀察期內正確手衛生次數/觀察期內執行手衛生次數×100%，手衛生依從率和正確率的比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，手衛生知識得分的比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 針灸醫生手衛生依從性和正確性
干預前后針灸醫生手衛生依從率分別為 51.07% 和 72.34%， 手衛生正確率分別為 19.86% 和 51.70%，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
干預前后針灸醫生手衛生依從性和正確性比較
2.2 不同手衛生指征針灸醫生手衛生依從性
干預后，針灸醫生在“接診患者之前”“接診患者之后”“針灸操作之前”“針灸行針之前”4 個手衛生指征依從性較干預前有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
干預前后針灸醫生不同手衛生指征手衛生依從性比較
2.3 針灸醫生手衛生知識知曉情況
發放考核試卷對針灸醫生手衛生知識知曉情況進行調查，干預前得分為（81.90±2.86）分，干預后得分為（98.62±2.92）分，干預后針灸醫生手衛生知識得分明顯提高，差異有統計學意義（t=–18.722，P<0.001）。
3 討論
近年報道的醫療安全事件讓公眾越來越關注醫院感染，醫院感染不僅對患者的生命健康造成威脅，還給患者帶來額外的經濟損失，據報道醫院感染會使患者的住院總費用平均增加 13 839.16 元[5]。然而造成醫院感染最重要的外因就是病原菌通過醫務人員手造成傳播，陳萍等[6]調查了 1980 年—2009 年共 352 起醫院感染暴發事件的傳播途徑，其中通過醫務人員手交叉感染造成暴發的就有 80 起，構成比最高。手衛生是預防控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的措施，2006 年起有學者率先在哥斯達黎加、意大利、米蘭、巴基斯坦、沙特阿拉伯開展運用 WHO 多模式手衛生促進策略對醫務人員手衛生依從性進行干預，取得顯著成效[7]；后續世界范圍內美國[8]、西班牙[9]、印度[10]也都有相關報道。本研究通過運用 WHO 多模式手衛生促進策略，結合本院實際情況，制定一系列手衛生綜合干預措施，觀察其對針灸醫生手衛生依從性的影響。與干預前相比，干預后針灸醫生的手衛生依從率和正確率均有明顯提高（P<0.05），與近年國內張翔等[11]、尹維佳等[12]研究結果一致；不同手衛生時機依從性的結果顯示，干預后針灸醫生在“接診患者之前”“接診患者之后”“針灸操作之前”“針灸行針之前”4 個手衛生指征依從性都有明顯提高（P<0.05）。在針灸操作中，醫生會在留針期間通過提、插、捻、轉等操作方式的變化組合來為患者行針，刺激腧穴以達到治療的目的，往往在這個過程最容易忽視手衛生的重要性，不認真執行手衛生就存在將病原菌通過手傳播給患者的風險，因此本研究將針灸行針前后增加到觀察指征中。根據既往的研究報道，與“前”有關的指征手衛生執行情況都不理想[13]，醫務人員更傾向于在“體液暴露后”及“接觸患者后”有較高的手衛生依從性，表現為自我防護意識強，對患者保護意識弱[14-15]。本研究中針灸醫生干預前“接診患者之前”“針灸操作之前”“針灸行針之前”手衛生依從率均低于 50%，“針灸行針之前”指征的依從率僅為 27.91%，干預后手衛生依從率均提高到 70% 以上。
除此之外，本研究也存在以下需要改進的地方：首先，針灸醫生手衛生正確率偏低，干預前正確率僅 19.86%，經過綜合干預達到 51.70%，調查顯示我院針灸醫生 6 步揉搓均掌握較好，正確率低主要是由于洗手時間不達標和洗手后未待干，后續仍需進一步對針灸醫生的洗手方法進行規范；其次，研究結果可能存在一定的“霍桑效應”，2 名實習護士被指定為專職調查員專門負責手衛生執行情況的觀察，可能會對針灸醫生的手衛生行為產生一定影響。對此，往后的調查中感控人員會考慮在每批實習護士轉科時指派某幾名作為調查員，在平時的實習過程中暗中觀察，做好記錄，或者采用手衛生依從性實時監測手機應用軟件來進行連續記錄，反映醫務人員長期的手衛生執行情況。
綜上所述，本院從 2015 年 9 月開始運用 WHO 多模式手衛生促進策略對針灸醫生手衛生執行情況進行干預調查，結果顯示綜合干預措施能有效提高針灸醫生的手衛生依從率和正確率，后續將繼續改進和完善相關調查，并推廣到全院其他科室來進一步驗證。
針灸是中醫醫療機構常用的治療方法，擁有廣泛的病源基礎，針灸治療作為一種侵入性操作，如果操作者不注重手部衛生，就會增加潛在交叉感染的危險[1]。手衛生是預防和控制醫院感染最簡單有效的措施之一，提高針灸醫生的手衛生依從性具有重要的意義。2015 年 9 月起本院依照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）多模式手衛生促進策略[2]，結合實際情況，制定一系列手衛生促進措施進行干預，干預后針灸醫生手衛生依從性有所提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2015 年 9 月—2016 年 8 月，在本院有針灸治療項目的科室（針灸科、腦病科、骨傷科）中開展針灸治療的醫生，不包括進修、實習等外來人員。
1.2 調查方法
1.2.1 資料收集 由經過統一培訓的 2 名實習護士作為調查員，對本院針灸醫生的手衛生依從性、正確性進行觀察。參照 WHO 2009 年版《手衛生技術參考手冊》[3]設計調查表，調查員根據觀察當時所在的手衛生指征，記錄針灸醫生是否執行手衛生（洗手/手消毒）。我們在 WHO 推薦的“手衛生 5 個關鍵時刻”[4]基礎上，結合針灸醫生操作的具體步驟，對調查表中觀察的指征進行細化，包括：接診患者之前、接診患者之后、針灸操作之前、針灸操作之后、接觸患者體液分泌物之后、針灸行針之前、針灸行針之后、接觸患者周圍環境后、處理污物后。手衛生滿足以下 3 個條件視為正確手衛生：① 能按照 6 步洗手法進行手衛生；② 洗手時間達到或超過 15 s；③ 能做到洗手后待干。
調查共分為 3 個階段進行：① 干預前（2015 年 9 月），收集針灸醫生手衛生依從性基線數據；② 干預期（2015 年 10 月—2016 年 7 月），以 WHO 手衛生促進策略為指導，結合我院實際情況，制定促進針灸醫生手衛生依從性的干預措施并進行實施；③ 干預后評價（2016 年 8 月），對比干預前后針灸醫生手衛生依從性等相關指標，評價干預效果。干預前后均發放考核試卷對針灸醫生手衛生知識知曉情況進行調查，試卷為滿分制，有填空、判斷、選擇和問答 4 種題型，對其手衛生指征、手衛生方法、手衛生監測相關內容進行考核，回收試卷由醫院感染專職人員進行評判，并記錄得分。
1.2.2 干預措施 以 WHO 多模式手衛生促進策略為指導，從系統變革、教育與培訓、工作場所提醒、評估與反饋、營造手衛生氛圍這 5 個方面入手，結合本院實際情況，制定以下綜合措施：
① 系統變革。全面完善手衛生設施，診療區域洗手池水龍頭均換成非手觸式水龍頭；洗手池旁配備 6 步洗手圖、干手紙盒、一次性干手紙、洗手液等；病區走廊配備速干手消毒劑，增加針灸門診速干手消毒劑的設置點，診室桌子、治療車上均配備手消毒劑，同時為針灸醫生配備隨身攜帶的速干手消毒劑。
② 教育和培訓。將手衛生培訓內容納入科室常規業務學習內容，要求相關知識全員知曉；對有針灸業務的科室進行專門培訓，現場考查醫生是否掌握洗手方法和手衛生指征；通過感控宣傳平臺（QQ 群或微信群）向科室傳送最新的手衛生資訊，洗手視頻以及手衛生規范相關內容等；邀請省市感控專家進行全員手衛生講座，傳遞分享促進手衛生的經驗。
③ 工作場所提醒。在病區入口處張貼手衛生提示；病區電腦顯示器邊框貼有手衛生提醒；診療區域張貼“手衛生 5 個關鍵時刻”提示。手衛生宣傳日在門診大廳放置手衛生知識圖文展板，供醫務人員及患者參觀學習。
④ 評估及反饋。科室每個月對本科醫務人員手衛生執行情況進行自查，并做好記錄。醫院感染管理部門每個月開展手衛生檢查，隨機提問針灸醫生手衛生指征、考核洗手方法，現場反饋抽查情況，定期復查改進情況；將科室表現與績效質量控制掛鉤，每季度將手衛生檢查情況向全院通報，對手衛生執行好的科室進行表揚、獎勵，手衛生執行差的科室扣處罰金。
⑤ 營造良好氛圍。在世界手衛生日組織開展手衛生宣傳活動，院領導帶頭示范正確洗手方法，首先在手衛生承諾書上簽名，動員醫務人員做好手衛生；選派手衛生形象大使現場進行手衛生表演，促進患者與醫務人員共同參與手衛生；積極參與醫院感染專業學會和質量控制中心開展的手衛生活動，拍攝手衛生視頻，撰寫征文交流，增強集體榮譽感，營造“人人手衛生”的良好氛圍。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行分析。分別計算 2015 年 9 月（干預前）和 2016 年 8 月（干預后）的針灸醫生手衛生依從率、正確率，并對干預前后手衛生考核試卷得分進行對比，觀察運用 WHO 多模式手衛生促進策略對針灸醫生手衛生執行情況的影響。手衛生依從率=觀察期內執行手衛生次數/觀察期內出現手衛生時機數×100%，手衛生正確率=觀察期內正確手衛生次數/觀察期內執行手衛生次數×100%，手衛生依從率和正確率的比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，手衛生知識得分的比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 針灸醫生手衛生依從性和正確性
干預前后針灸醫生手衛生依從率分別為 51.07% 和 72.34%， 手衛生正確率分別為 19.86% 和 51.70%，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
干預前后針灸醫生手衛生依從性和正確性比較
2.2 不同手衛生指征針灸醫生手衛生依從性
干預后，針灸醫生在“接診患者之前”“接診患者之后”“針灸操作之前”“針灸行針之前”4 個手衛生指征依從性較干預前有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
干預前后針灸醫生不同手衛生指征手衛生依從性比較
2.3 針灸醫生手衛生知識知曉情況
發放考核試卷對針灸醫生手衛生知識知曉情況進行調查，干預前得分為（81.90±2.86）分，干預后得分為（98.62±2.92）分，干預后針灸醫生手衛生知識得分明顯提高，差異有統計學意義（t=–18.722，P<0.001）。
3 討論
近年報道的醫療安全事件讓公眾越來越關注醫院感染，醫院感染不僅對患者的生命健康造成威脅，還給患者帶來額外的經濟損失，據報道醫院感染會使患者的住院總費用平均增加 13 839.16 元[5]。然而造成醫院感染最重要的外因就是病原菌通過醫務人員手造成傳播，陳萍等[6]調查了 1980 年—2009 年共 352 起醫院感染暴發事件的傳播途徑，其中通過醫務人員手交叉感染造成暴發的就有 80 起，構成比最高。手衛生是預防控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的措施，2006 年起有學者率先在哥斯達黎加、意大利、米蘭、巴基斯坦、沙特阿拉伯開展運用 WHO 多模式手衛生促進策略對醫務人員手衛生依從性進行干預，取得顯著成效[7]；后續世界范圍內美國[8]、西班牙[9]、印度[10]也都有相關報道。本研究通過運用 WHO 多模式手衛生促進策略，結合本院實際情況，制定一系列手衛生綜合干預措施，觀察其對針灸醫生手衛生依從性的影響。與干預前相比，干預后針灸醫生的手衛生依從率和正確率均有明顯提高（P<0.05），與近年國內張翔等[11]、尹維佳等[12]研究結果一致；不同手衛生時機依從性的結果顯示，干預后針灸醫生在“接診患者之前”“接診患者之后”“針灸操作之前”“針灸行針之前”4 個手衛生指征依從性都有明顯提高（P<0.05）。在針灸操作中，醫生會在留針期間通過提、插、捻、轉等操作方式的變化組合來為患者行針，刺激腧穴以達到治療的目的，往往在這個過程最容易忽視手衛生的重要性，不認真執行手衛生就存在將病原菌通過手傳播給患者的風險，因此本研究將針灸行針前后增加到觀察指征中。根據既往的研究報道，與“前”有關的指征手衛生執行情況都不理想[13]，醫務人員更傾向于在“體液暴露后”及“接觸患者后”有較高的手衛生依從性，表現為自我防護意識強，對患者保護意識弱[14-15]。本研究中針灸醫生干預前“接診患者之前”“針灸操作之前”“針灸行針之前”手衛生依從率均低于 50%，“針灸行針之前”指征的依從率僅為 27.91%，干預后手衛生依從率均提高到 70% 以上。
除此之外，本研究也存在以下需要改進的地方：首先，針灸醫生手衛生正確率偏低，干預前正確率僅 19.86%，經過綜合干預達到 51.70%，調查顯示我院針灸醫生 6 步揉搓均掌握較好，正確率低主要是由于洗手時間不達標和洗手后未待干，后續仍需進一步對針灸醫生的洗手方法進行規范；其次，研究結果可能存在一定的“霍桑效應”，2 名實習護士被指定為專職調查員專門負責手衛生執行情況的觀察，可能會對針灸醫生的手衛生行為產生一定影響。對此，往后的調查中感控人員會考慮在每批實習護士轉科時指派某幾名作為調查員，在平時的實習過程中暗中觀察，做好記錄，或者采用手衛生依從性實時監測手機應用軟件來進行連續記錄，反映醫務人員長期的手衛生執行情況。
綜上所述，本院從 2015 年 9 月開始運用 WHO 多模式手衛生促進策略對針灸醫生手衛生執行情況進行干預調查，結果顯示綜合干預措施能有效提高針灸醫生的手衛生依從率和正確率，后續將繼續改進和完善相關調查，并推廣到全院其他科室來進一步驗證。
