引用本文： 張樹賢, 任玲, 徐靜, 李祎. 30 例成人腹型過敏性紫癜臨床與胃腸鏡分析. 華西醫學, 2017, 32(4): 578-580. doi: 10.7507/1002-0179.201604037 復制
過敏性紫癜又稱出血性毛細血管中毒癥，主要發病于兒童，是由于機體對一些物質產生變態反應，導致毛細血管壁的通透性及脆性增高，從而導致本病的發生[1-3]。臨床上分為腹型、腎型、皮膚型、關節型及混合型。成人腹型過敏性紫癜并不多見，首發癥狀常表現為腹痛、黑便及便血等，由于臨床表現缺乏特異性，且皮膚紫癜出現晚于腹部癥狀，早期診斷較困難，易誤診。本文通過對我科近幾年診治的腹型過敏性紫癜的臨床及內鏡下表現進行分析，旨在為該病的早期診斷提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2012 年 7 月—2015 年 5 月在我科住院的腹型過敏性紫癜患者 30 例，其中男 12 例，女 18 例；年齡 17～62 歲，平均 36.5 歲。過敏性紫癜診斷標準：① 四肢皮膚分批出現的對稱性紫癜，可伴有腹痛、便血等消化道癥狀，關節痛和（或）蛋白尿、血尿；② 血小板計數、出凝血時間正常；③ 除外血小板減少性紫癜、急腹癥、腎炎、腎病綜合征等其他相關疾病。
1.2 方法
回顧性分析 30 例患者的臨床資料，包括發病誘因、臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果及內鏡下表現等。腹痛為主的患者均行胃鏡或結腸鏡檢查。胃鏡檢查時需檢查至十二指腸降部，結腸鏡檢查時需進至回腸末端；需要仔細觀察食管、胃、十二指腸（尤其是降部）、回腸末端及結腸黏膜顏色、有無充血、糜爛、潰瘍及出血等情況，必要時行病變黏膜活體組織病理檢查。
2 結果
2.1 臨床表現
2.1.1 發病誘因 患者春夏秋冬均可發病。發病前有上呼吸道感染史 4 例（13.3%），進食特殊食物（主要為海鮮類）10 例（33.3%），使用化妝品 3 例（10.0%），13 例（43.3%）患者無明確誘因。
2.1.2 臨床癥狀和體征 所有患者均以腹痛等胃腸道癥狀為主要表現。腹痛部位：臍周痛 14 例，中上腹痛 9 例，下腹痛 7 例；多數患者為陣發性絞痛；體征：臍周壓痛 12 例，中上腹壓痛 7 例，下腹部 3 例，無固定壓痛 8 例；伴有惡心、嘔吐患者 10 例；黑便及暗紅色血便 12 例。所有患者分別于腹痛后 1～12 d 出現對稱性的皮膚紫癜及瘀斑。
2.2 實驗室檢查
外周血白細胞增高者 18 例（60.0%）；3 例（10.0%）血紅蛋白輕度下降；血小板及出、凝血時間均正常；20 例（66.7%）尿常規有所改變，出現尿蛋白、尿紅細胞及尿潛血陽性；所有患者大便隱血均陽性；腹部彩色多普勒超聲及腹部立位 X 線片檢查未見明顯異常；10 例患者行腹部 CT 檢查，其中 3 例提示腸管輕度水腫改變。
2.3 胃腸鏡檢查
25 例患者在發病后行胃鏡檢查，其中 8 例患者胃、十二指腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫及糜爛；17 例患者十二指腸球部、降部見黏膜充血明顯，并可見大小不一的潰瘍改變。胃鏡下表現（圖 1）：胃、十二指腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫、糜爛，可見散在的大小不等的出血點及潰瘍，潰瘍呈多發、雪花狀淺潰瘍；主要累及部位為十二指腸，多發糜爛、潰瘍及出血多數位于此處，病變較重；胃部病變主要為充血及散在點狀出血，糜爛及潰瘍較少；未見食管受累。
11 例患者行結腸鏡檢查。6 例患者末端回腸黏膜糜爛水腫、淺潰瘍改變；3 例升結腸病變，2 例橫結腸、乙狀結腸黏膜散在糜爛、充血灶。腸黏膜改變以末端回腸病變較重，腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫及糜爛。
胃腸黏膜病變的輕重與患者腹痛、便血等臨床癥狀程度相符。
圖1
成人腹型過敏性紫癜患者胃鏡下表現 a. 黏膜充血、水腫；b. 黏膜呈霜斑樣改變伴淺潰瘍；c. 多發潰瘍伴出血；d. 顆粒樣結節伴片狀充血
2.4 治療與轉歸
所有患者入院后給予質子泵抑制劑、黏膜保護劑、解痙及抗菌藥物等藥物治療，效果欠佳；待患者皮膚紫癜出現后考慮腹型過敏性紫癜，立即給予激素、西咪替丁等抗過敏治療，30 例患者經治療后腹痛、便血等癥狀很快緩解，復查大便常規未見白細胞、紅細胞，大便隱血陰性，2～4 周后痊愈出院。
3 討論
過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性出血性疾病，其發病機制主要為：① 速發型變態反應：致敏原進入人體后與人體內蛋白質結合形成抗原，刺激機體免疫組織和漿細胞產生免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）E，IgE 吸附于肥大細胞上，再次遇到同一致敏原后肥大細胞可釋放一系列活性物質，如 5-羥色胺、組胺等，作用于平滑肌，使得機體小動脈、毛細血管擴張、通透性增加，導致水腫、出血；② 抗原-抗體復合物反應：機體對某些致敏物質發生過敏反應，形成的免疫復合物（主要是由 IgA 形成）沉積于中小動脈的血管壁，在補體的參與下，通過激活補體旁路系統引起廣泛的毛細血管壁炎癥改變，使得血管壁通透性及血管脆性增加，致皮下組織、黏膜及內臟臟器出血、水腫。其基本病理變化為真皮內毛細血管炎，血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴重者表現為壞死性小動脈炎、出血及水腫[4]。病變主要累及皮膚、胃腸道、關節及腎臟，以胃腸道癥狀為主要癥狀時稱為腹型過敏性紫癜[5]。
過敏性紫癜可侵襲全身多個系統，其中約 50%～70% 的患者可伴有消化系統癥狀，如腹痛、黑便或血便等[6]，其中腹痛伴便血為首發癥狀的患者約占 15%[7]，并有不同程度的消化道出血及惡心、嘔吐。腹痛的性質多數為絞痛，部位通常為臍周及中上腹，自覺癥狀明顯，但腹部體征較輕微，僅有輕度壓痛，無明顯腹肌緊張和反跳痛。實驗室檢查主要為外周血白細胞比例升高，大便隱血陽性，CT 檢查部分患者腸管水腫表現。
腹型過敏性紫癜的內鏡下黏膜改變主要是胃腸道黏膜充血水腫，點狀或斑點樣出血，多發、不規則黏膜糜爛、淺潰瘍形成[8-11]；病變主要累及十二指腸及回腸末端。當過敏性紫癜以腹痛為首發癥狀時，由于缺乏皮膚紫癜等特異性表現，早期診斷較困難，需要和多種消化道疾病如消化性潰瘍、急性胰腺炎、膽囊炎及腸梗阻等急腹癥相鑒別，易造成誤診，延誤疾病的診治。對高度懷疑本病的患者應在早期行內鏡檢查，本組 30 例患者中，25 例行胃鏡檢查，11 例行結腸鏡檢查，對本病的早期診斷及治療提供了有力的內鏡證據。治療上過敏性紫癜單純給予質子泵抑制劑、黏膜保護劑、解痙藥物和抗菌藥物等治療效果差，一旦確診，應立即給予激素、抗過敏藥物等治療，癥狀很快緩解。
綜上所述，在臨床工作中應加強對該病的認識，全面、詳細地詢問病史，追查誘因（如近期有無接觸特殊物質，有無上呼吸感染病史，是否食用特殊食物如魚蝦、牛奶，是否口服特殊藥物如青霉素、碘劑等），細致地進行體格檢查，及時發現皮膚紫癜（四肢對稱性皮疹）。對消化道癥狀（如腹痛、惡心、嘔吐、便血）明顯，腹痛部位不固定，給予常規抑酸、解痙及止血等治療效果差時，需要考慮本病的診斷。早期內鏡檢查可及時診治，減少誤診、漏診，本病一旦確診，應立即清除致敏因素并給予激素、抗過敏藥物等治療，達到早期治愈。
過敏性紫癜又稱出血性毛細血管中毒癥，主要發病于兒童，是由于機體對一些物質產生變態反應，導致毛細血管壁的通透性及脆性增高，從而導致本病的發生[1-3]。臨床上分為腹型、腎型、皮膚型、關節型及混合型。成人腹型過敏性紫癜并不多見，首發癥狀常表現為腹痛、黑便及便血等，由于臨床表現缺乏特異性，且皮膚紫癜出現晚于腹部癥狀，早期診斷較困難，易誤診。本文通過對我科近幾年診治的腹型過敏性紫癜的臨床及內鏡下表現進行分析，旨在為該病的早期診斷提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2012 年 7 月—2015 年 5 月在我科住院的腹型過敏性紫癜患者 30 例，其中男 12 例，女 18 例；年齡 17～62 歲，平均 36.5 歲。過敏性紫癜診斷標準：① 四肢皮膚分批出現的對稱性紫癜，可伴有腹痛、便血等消化道癥狀，關節痛和（或）蛋白尿、血尿；② 血小板計數、出凝血時間正常；③ 除外血小板減少性紫癜、急腹癥、腎炎、腎病綜合征等其他相關疾病。
1.2 方法
回顧性分析 30 例患者的臨床資料，包括發病誘因、臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果及內鏡下表現等。腹痛為主的患者均行胃鏡或結腸鏡檢查。胃鏡檢查時需檢查至十二指腸降部，結腸鏡檢查時需進至回腸末端；需要仔細觀察食管、胃、十二指腸（尤其是降部）、回腸末端及結腸黏膜顏色、有無充血、糜爛、潰瘍及出血等情況，必要時行病變黏膜活體組織病理檢查。
2 結果
2.1 臨床表現
2.1.1 發病誘因 患者春夏秋冬均可發病。發病前有上呼吸道感染史 4 例（13.3%），進食特殊食物（主要為海鮮類）10 例（33.3%），使用化妝品 3 例（10.0%），13 例（43.3%）患者無明確誘因。
2.1.2 臨床癥狀和體征 所有患者均以腹痛等胃腸道癥狀為主要表現。腹痛部位：臍周痛 14 例，中上腹痛 9 例，下腹痛 7 例；多數患者為陣發性絞痛；體征：臍周壓痛 12 例，中上腹壓痛 7 例，下腹部 3 例，無固定壓痛 8 例；伴有惡心、嘔吐患者 10 例；黑便及暗紅色血便 12 例。所有患者分別于腹痛后 1～12 d 出現對稱性的皮膚紫癜及瘀斑。
2.2 實驗室檢查
外周血白細胞增高者 18 例（60.0%）；3 例（10.0%）血紅蛋白輕度下降；血小板及出、凝血時間均正常；20 例（66.7%）尿常規有所改變，出現尿蛋白、尿紅細胞及尿潛血陽性；所有患者大便隱血均陽性；腹部彩色多普勒超聲及腹部立位 X 線片檢查未見明顯異常；10 例患者行腹部 CT 檢查，其中 3 例提示腸管輕度水腫改變。
2.3 胃腸鏡檢查
25 例患者在發病后行胃鏡檢查，其中 8 例患者胃、十二指腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫及糜爛；17 例患者十二指腸球部、降部見黏膜充血明顯，并可見大小不一的潰瘍改變。胃鏡下表現（圖 1）：胃、十二指腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫、糜爛，可見散在的大小不等的出血點及潰瘍，潰瘍呈多發、雪花狀淺潰瘍；主要累及部位為十二指腸，多發糜爛、潰瘍及出血多數位于此處，病變較重；胃部病變主要為充血及散在點狀出血，糜爛及潰瘍較少；未見食管受累。
11 例患者行結腸鏡檢查。6 例患者末端回腸黏膜糜爛水腫、淺潰瘍改變；3 例升結腸病變，2 例橫結腸、乙狀結腸黏膜散在糜爛、充血灶。腸黏膜改變以末端回腸病變較重，腸黏膜呈現不同程度的充血、水腫及糜爛。
胃腸黏膜病變的輕重與患者腹痛、便血等臨床癥狀程度相符。
圖1
成人腹型過敏性紫癜患者胃鏡下表現 a. 黏膜充血、水腫；b. 黏膜呈霜斑樣改變伴淺潰瘍；c. 多發潰瘍伴出血；d. 顆粒樣結節伴片狀充血
2.4 治療與轉歸
所有患者入院后給予質子泵抑制劑、黏膜保護劑、解痙及抗菌藥物等藥物治療，效果欠佳；待患者皮膚紫癜出現后考慮腹型過敏性紫癜，立即給予激素、西咪替丁等抗過敏治療，30 例患者經治療后腹痛、便血等癥狀很快緩解，復查大便常規未見白細胞、紅細胞，大便隱血陰性，2～4 周后痊愈出院。
3 討論
過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性出血性疾病，其發病機制主要為：① 速發型變態反應：致敏原進入人體后與人體內蛋白質結合形成抗原，刺激機體免疫組織和漿細胞產生免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）E，IgE 吸附于肥大細胞上，再次遇到同一致敏原后肥大細胞可釋放一系列活性物質，如 5-羥色胺、組胺等，作用于平滑肌，使得機體小動脈、毛細血管擴張、通透性增加，導致水腫、出血；② 抗原-抗體復合物反應：機體對某些致敏物質發生過敏反應，形成的免疫復合物（主要是由 IgA 形成）沉積于中小動脈的血管壁，在補體的參與下，通過激活補體旁路系統引起廣泛的毛細血管壁炎癥改變，使得血管壁通透性及血管脆性增加，致皮下組織、黏膜及內臟臟器出血、水腫。其基本病理變化為真皮內毛細血管炎，血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴重者表現為壞死性小動脈炎、出血及水腫[4]。病變主要累及皮膚、胃腸道、關節及腎臟，以胃腸道癥狀為主要癥狀時稱為腹型過敏性紫癜[5]。
過敏性紫癜可侵襲全身多個系統，其中約 50%～70% 的患者可伴有消化系統癥狀，如腹痛、黑便或血便等[6]，其中腹痛伴便血為首發癥狀的患者約占 15%[7]，并有不同程度的消化道出血及惡心、嘔吐。腹痛的性質多數為絞痛，部位通常為臍周及中上腹，自覺癥狀明顯，但腹部體征較輕微，僅有輕度壓痛，無明顯腹肌緊張和反跳痛。實驗室檢查主要為外周血白細胞比例升高，大便隱血陽性，CT 檢查部分患者腸管水腫表現。
腹型過敏性紫癜的內鏡下黏膜改變主要是胃腸道黏膜充血水腫，點狀或斑點樣出血，多發、不規則黏膜糜爛、淺潰瘍形成[8-11]；病變主要累及十二指腸及回腸末端。當過敏性紫癜以腹痛為首發癥狀時，由于缺乏皮膚紫癜等特異性表現，早期診斷較困難，需要和多種消化道疾病如消化性潰瘍、急性胰腺炎、膽囊炎及腸梗阻等急腹癥相鑒別，易造成誤診，延誤疾病的診治。對高度懷疑本病的患者應在早期行內鏡檢查，本組 30 例患者中，25 例行胃鏡檢查，11 例行結腸鏡檢查，對本病的早期診斷及治療提供了有力的內鏡證據。治療上過敏性紫癜單純給予質子泵抑制劑、黏膜保護劑、解痙藥物和抗菌藥物等治療效果差，一旦確診，應立即給予激素、抗過敏藥物等治療，癥狀很快緩解。
綜上所述，在臨床工作中應加強對該病的認識，全面、詳細地詢問病史，追查誘因（如近期有無接觸特殊物質，有無上呼吸感染病史，是否食用特殊食物如魚蝦、牛奶，是否口服特殊藥物如青霉素、碘劑等），細致地進行體格檢查，及時發現皮膚紫癜（四肢對稱性皮疹）。對消化道癥狀（如腹痛、惡心、嘔吐、便血）明顯，腹痛部位不固定，給予常規抑酸、解痙及止血等治療效果差時，需要考慮本病的診斷。早期內鏡檢查可及時診治，減少誤診、漏診，本病一旦確診，應立即清除致敏因素并給予激素、抗過敏藥物等治療，達到早期治愈。
