引用本文： 林遠貴, 羅林麗. 硬膜外分娩鎮痛對產婦體溫的影響. 華西醫學, 2017, 32(7): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-0179.201701100 復制
硬膜外分娩鎮痛通過阻滯感覺神經起到止痛效果，鎮痛效果確切，對產程進展影響小，是一種很有優勢的分娩鎮痛方式[1]。雖然硬膜外分娩鎮痛能提供良好的止痛效果，但其不良反應如母體低血壓和發熱卻對母嬰安全產生不可忽視的影響[2]。無痛分娩導致母體發熱的機制仍未完全清楚，其病因涉及與硬膜外對母體溫度調節的影響和引起炎癥有關[2]。因此，本研究就硬膜外分娩鎮痛對產婦體溫及新生兒的影響進行觀察，以期為硬膜外分娩鎮痛在產婦中的安全應用提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 12 月—2016 年 7 月四川大學華西第二醫院收治的產婦 50 例。納入標準：① 年齡 18～40 歲，孕周 37～40 周，體質量 55～90 kg，子宮頸擴張 3～5 cm 的產婦；② 單胎，初產，頭位；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 有硬膜外穿刺禁忌；② 有剖宮產指征和高危妊娠（先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、高血壓）；③ 基礎體溫>37.5℃；④ 產時正在使用抗菌藥物；⑤ 自然分娩失敗急診剖宮產的患者。采用隨機數字表將產婦隨機分成硬膜外分娩鎮痛（epidural labor analgesia，EA）組和對照組，每組 25 例。本研究獲我院倫理委員會批準 [醫學科研 2015 倫審批第（028）號]，所有產婦或家屬簽署知情同意書。
1.2 方法
兩組產婦在產房均得到持續的陪伴監護。EA 組在產婦需求時進行硬膜外穿刺。入室后建立靜脈通道，輸注 37℃ 的復方乳酸鈉 5 mL/（kg·h）。待產室和分娩室的溫度保持在（22±2）℃。選擇腰 2-3 椎間隙阻力消失法行硬膜外穿刺，向頭端置管 4 cm。給予試驗劑量 1% 利多卡因 3 mL（含腎上腺素 1∶200 000），5 min 后確認無全脊麻及誤入血管，硬膜外推注 0.1% 羅哌卡因和 0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液 5 mL，15 min 后如產婦的疼痛視覺模擬評分≤3 分，20 min 后測量雙側痛覺減退平面對稱且不超過胸 10 平面者納入研究。連接患者自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA），背景劑量 6～8 mL/h，快速靜脈推注劑量為 4 mL，鎖定時間為 20 min，每 30 分鐘測量產婦痛覺減退平面，使其痛覺減退平面不超過胸 10 平面。如果給予 PCA 15 min 后疼痛緩解不佳，則推注 5～10 mL 0.15% 羅哌卡因直到疼痛視覺模擬評分≤3 分。分娩后 1 h 停止給藥。對照組產婦在疼痛發生時進行拉瑪澤呼吸法轉移疼痛進行自然分娩。
兩組產婦每小時進行血壓、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度以及鼓膜溫度監測直至胎兒娩出。第一產程每 2 小時以及宮口擴張期每 5 分鐘或者每次子宮收縮之后胎心儀聽診胎心，每 2 小時查看宮口擴張情況。產婦體溫升高>38℃ 被定義為發熱。
1.3 觀察指標
記錄兩組產婦隨機分組時的基礎鼓膜溫度（T0），以及之后每 1 小時的鼓膜溫度（T1、T2、T3、T4、T5，以此類推）。采用酶聯免疫吸附測定法，檢測娩出后臍帶近母體血白細胞介素（interleukin，IL）-1β 含量水平；用實時聚合酶鏈反應法檢測娩出后臍帶近母體血熱休克蛋白（heat shock protein 70，HSP70）含量水平。記錄產婦發熱的例數、器械助產的比例、剖宮產的比例、使用催產素的比例，記錄新生兒 1 min 和 5 min Apgar 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對相應的數據資料進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析或 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦一般資料
兩組產婦的年齡、孕周及基礎體溫比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組產婦一般情況比較（n=25，
）
2.2 兩組產婦鼓膜溫度差
兩組產婦在 T1、T2、T3、T4、T5 時點溫度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），EA 組溫度明顯高于對照組，但 EA 組絕大多數患者仍然在 38℃ 以內。見表 2。
表2
兩組產婦各時刻鼓膜溫度（n=25，℃，
）
2.3 兩組產婦臍靜脈血中 IL-1β 與 HSP70 含量水平的差異
兩組產婦娩出后臍靜脈血 IL-1β 與 HSP70 含量水平比較，差異有統計學意義（P <0.05）；EA 組 IL-1β 與 HSP70 明顯高于對照組。見表 3。
表3
兩組臍靜脈血血清 IL-1β 與 HSP70 水平（n=25，
）
2.4 母嬰轉歸情況
EA 組 1 例產婦出現體溫高于 38℃（T2，38.3℃），1 例產婦實施了器械分娩，4 例（16.0%）產婦使用了催產素滴注；兩組產婦均無轉剖宮產病例；兩組新生兒 1 min 和 5 min Apgar 評分無統計學意義（P>0.05）。見表 4、5。
表4
兩組產婦情況 [n=25，例（%）]
表5
兩組新生兒 Apgar 評分（n=25，分，
）
3 討論
分娩過程往往伴隨著痛苦，而疼痛會給人體帶來許多不良反應[3-4]。使用硬膜外腔分娩鎮痛，操作簡便、起效迅速，可以獲得良好的鎮痛效果，同時也可以減少子宮胎盤供血量不足的現象，改善子宮收縮失調等不良并發癥[5]。然而硬膜外分娩鎮痛可引起產婦體溫升高甚至產間發熱，其機制仍不明確。
本研究中也發現 EA 組產婦鼓膜溫度在硬膜外分娩鎮痛實施最初 5 h 內明顯高于對照組，有 1 例甚至超過了 38℃，而產婦并無明確的感染證據。多數觀點認為硬膜外分娩鎮痛干預了產婦體溫中樞調節系統導致發熱，或者是由于接受硬膜外分娩鎮痛的產婦體內非感染性的炎性反應所引起，具體因素可能與炎癥因子等內源性致熱因子的表達水平增高有關[6-7]。
兩組臍靜脈血血清 IL-1β 含量水平和 HSP70 含量水平比較發現，EA 組均明顯高于對照組。研究發現，當機體處于熱環境時，HSP70 會增高，以便增強機體細胞和組織對熱損傷的抵抗能力，同時，修復因熱導致損傷變性的蛋白質組織。硬膜外導致的體溫升高還可能與孕產婦和胎兒血清 IL-6 水平升高有關。IL-6 是一種炎癥標志物，并且大劑量糖皮質激素可以顯著降低 IL-6 的水平，減少發熱的發生率[8-9]。同樣，也有研究表明，硬膜外麻醉本身可以明顯增加 IL-1β 的表達水平，而 IL-1β 水平增加可導致體溫出現升高的情況[10-11]，同時硬膜外麻醉也可以增強 HSP70 的表達水平[12]。
兩組新生兒出生后的 Apgar 評分及產婦器械助產率、催產素應用率及發熱率（高于 38℃）差異無統計學意義（P>0.05），表明實施硬膜外分娩鎮痛對新生兒評分及產婦轉歸均無明顯影響。雖然有研究報道，硬膜外鎮痛引起的發熱可能對產婦產生有害影響[13]，這可能和母親體溫升高導致心率增加、心輸出量增加、耗氧量增加和兒茶酚胺生成增加有關[14]。同時，如果產婦的體溫過高，新生兒則會出現肺張力降低和新生兒 Apgar 評分<7 分等情況[15]。但本研究并未發現 EA 組產婦體溫超過 38.5℃，也未發現新生兒出現任何不良反應。由于本研究納入的病例較少，更為確切的結論有待于在大樣本病例中進行進一步的研究。
綜上所述，硬膜外分娩鎮痛使得產婦分娩中溫度增高的程度大于未實施硬膜外分娩鎮痛的產婦，這可能與 HSP70 和 IL-1β 炎癥因子的增高有關。在本研究中，未發現硬膜外分娩鎮痛對產婦和新生兒有不良影響。
硬膜外分娩鎮痛通過阻滯感覺神經起到止痛效果，鎮痛效果確切，對產程進展影響小，是一種很有優勢的分娩鎮痛方式[1]。雖然硬膜外分娩鎮痛能提供良好的止痛效果，但其不良反應如母體低血壓和發熱卻對母嬰安全產生不可忽視的影響[2]。無痛分娩導致母體發熱的機制仍未完全清楚，其病因涉及與硬膜外對母體溫度調節的影響和引起炎癥有關[2]。因此，本研究就硬膜外分娩鎮痛對產婦體溫及新生兒的影響進行觀察，以期為硬膜外分娩鎮痛在產婦中的安全應用提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 12 月—2016 年 7 月四川大學華西第二醫院收治的產婦 50 例。納入標準：① 年齡 18～40 歲，孕周 37～40 周，體質量 55～90 kg，子宮頸擴張 3～5 cm 的產婦；② 單胎，初產，頭位；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 有硬膜外穿刺禁忌；② 有剖宮產指征和高危妊娠（先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、高血壓）；③ 基礎體溫>37.5℃；④ 產時正在使用抗菌藥物；⑤ 自然分娩失敗急診剖宮產的患者。采用隨機數字表將產婦隨機分成硬膜外分娩鎮痛（epidural labor analgesia，EA）組和對照組，每組 25 例。本研究獲我院倫理委員會批準 [醫學科研 2015 倫審批第（028）號]，所有產婦或家屬簽署知情同意書。
1.2 方法
兩組產婦在產房均得到持續的陪伴監護。EA 組在產婦需求時進行硬膜外穿刺。入室后建立靜脈通道，輸注 37℃ 的復方乳酸鈉 5 mL/（kg·h）。待產室和分娩室的溫度保持在（22±2）℃。選擇腰 2-3 椎間隙阻力消失法行硬膜外穿刺，向頭端置管 4 cm。給予試驗劑量 1% 利多卡因 3 mL（含腎上腺素 1∶200 000），5 min 后確認無全脊麻及誤入血管，硬膜外推注 0.1% 羅哌卡因和 0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液 5 mL，15 min 后如產婦的疼痛視覺模擬評分≤3 分，20 min 后測量雙側痛覺減退平面對稱且不超過胸 10 平面者納入研究。連接患者自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA），背景劑量 6～8 mL/h，快速靜脈推注劑量為 4 mL，鎖定時間為 20 min，每 30 分鐘測量產婦痛覺減退平面，使其痛覺減退平面不超過胸 10 平面。如果給予 PCA 15 min 后疼痛緩解不佳，則推注 5～10 mL 0.15% 羅哌卡因直到疼痛視覺模擬評分≤3 分。分娩后 1 h 停止給藥。對照組產婦在疼痛發生時進行拉瑪澤呼吸法轉移疼痛進行自然分娩。
兩組產婦每小時進行血壓、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度以及鼓膜溫度監測直至胎兒娩出。第一產程每 2 小時以及宮口擴張期每 5 分鐘或者每次子宮收縮之后胎心儀聽診胎心，每 2 小時查看宮口擴張情況。產婦體溫升高>38℃ 被定義為發熱。
1.3 觀察指標
記錄兩組產婦隨機分組時的基礎鼓膜溫度（T0），以及之后每 1 小時的鼓膜溫度（T1、T2、T3、T4、T5，以此類推）。采用酶聯免疫吸附測定法，檢測娩出后臍帶近母體血白細胞介素（interleukin，IL）-1β 含量水平；用實時聚合酶鏈反應法檢測娩出后臍帶近母體血熱休克蛋白（heat shock protein 70，HSP70）含量水平。記錄產婦發熱的例數、器械助產的比例、剖宮產的比例、使用催產素的比例，記錄新生兒 1 min 和 5 min Apgar 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對相應的數據資料進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析或 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦一般資料
兩組產婦的年齡、孕周及基礎體溫比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組產婦一般情況比較（n=25，
）
2.2 兩組產婦鼓膜溫度差
兩組產婦在 T1、T2、T3、T4、T5 時點溫度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），EA 組溫度明顯高于對照組，但 EA 組絕大多數患者仍然在 38℃ 以內。見表 2。
表2
兩組產婦各時刻鼓膜溫度（n=25，℃，
）
2.3 兩組產婦臍靜脈血中 IL-1β 與 HSP70 含量水平的差異
兩組產婦娩出后臍靜脈血 IL-1β 與 HSP70 含量水平比較，差異有統計學意義（P <0.05）；EA 組 IL-1β 與 HSP70 明顯高于對照組。見表 3。
表3
兩組臍靜脈血血清 IL-1β 與 HSP70 水平（n=25，
）
2.4 母嬰轉歸情況
EA 組 1 例產婦出現體溫高于 38℃（T2，38.3℃），1 例產婦實施了器械分娩，4 例（16.0%）產婦使用了催產素滴注；兩組產婦均無轉剖宮產病例；兩組新生兒 1 min 和 5 min Apgar 評分無統計學意義（P>0.05）。見表 4、5。
表4
兩組產婦情況 [n=25，例（%）]
表5
兩組新生兒 Apgar 評分（n=25，分，
）
3 討論
分娩過程往往伴隨著痛苦，而疼痛會給人體帶來許多不良反應[3-4]。使用硬膜外腔分娩鎮痛，操作簡便、起效迅速，可以獲得良好的鎮痛效果，同時也可以減少子宮胎盤供血量不足的現象，改善子宮收縮失調等不良并發癥[5]。然而硬膜外分娩鎮痛可引起產婦體溫升高甚至產間發熱，其機制仍不明確。
本研究中也發現 EA 組產婦鼓膜溫度在硬膜外分娩鎮痛實施最初 5 h 內明顯高于對照組，有 1 例甚至超過了 38℃，而產婦并無明確的感染證據。多數觀點認為硬膜外分娩鎮痛干預了產婦體溫中樞調節系統導致發熱，或者是由于接受硬膜外分娩鎮痛的產婦體內非感染性的炎性反應所引起，具體因素可能與炎癥因子等內源性致熱因子的表達水平增高有關[6-7]。
兩組臍靜脈血血清 IL-1β 含量水平和 HSP70 含量水平比較發現，EA 組均明顯高于對照組。研究發現，當機體處于熱環境時，HSP70 會增高，以便增強機體細胞和組織對熱損傷的抵抗能力，同時，修復因熱導致損傷變性的蛋白質組織。硬膜外導致的體溫升高還可能與孕產婦和胎兒血清 IL-6 水平升高有關。IL-6 是一種炎癥標志物，并且大劑量糖皮質激素可以顯著降低 IL-6 的水平，減少發熱的發生率[8-9]。同樣，也有研究表明，硬膜外麻醉本身可以明顯增加 IL-1β 的表達水平，而 IL-1β 水平增加可導致體溫出現升高的情況[10-11]，同時硬膜外麻醉也可以增強 HSP70 的表達水平[12]。
兩組新生兒出生后的 Apgar 評分及產婦器械助產率、催產素應用率及發熱率（高于 38℃）差異無統計學意義（P>0.05），表明實施硬膜外分娩鎮痛對新生兒評分及產婦轉歸均無明顯影響。雖然有研究報道，硬膜外鎮痛引起的發熱可能對產婦產生有害影響[13]，這可能和母親體溫升高導致心率增加、心輸出量增加、耗氧量增加和兒茶酚胺生成增加有關[14]。同時，如果產婦的體溫過高，新生兒則會出現肺張力降低和新生兒 Apgar 評分<7 分等情況[15]。但本研究并未發現 EA 組產婦體溫超過 38.5℃，也未發現新生兒出現任何不良反應。由于本研究納入的病例較少，更為確切的結論有待于在大樣本病例中進行進一步的研究。
綜上所述，硬膜外分娩鎮痛使得產婦分娩中溫度增高的程度大于未實施硬膜外分娩鎮痛的產婦，這可能與 HSP70 和 IL-1β 炎癥因子的增高有關。在本研究中，未發現硬膜外分娩鎮痛對產婦和新生兒有不良影響。
