引用本文： 何莉, 呂宇, 徐麗萍, 賴長征. 各種干預措施對基層綜合醫院多重耐藥菌控制效果研究. 華西醫學, 2017, 32(3): 329-333. doi: 10.7507/1002-0179.201701045 復制
近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成為臨床難題和公共衛生威脅，MDRO 防控是當今感染控制工作最大的挑戰之一[1]。2011 年原衛生部頒布的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》中明確指出，MDRO 是指對臨床使用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。2011 年歐洲疾病控制中心和美國疾病控制中心發起制定了關于多重耐藥（multidrug resistant，MDR）、廣泛耐藥（extensively drug resistant，XDR）和泛耐藥（pandrug resistant，PDR）的專家共識，對 MDR、XDR 和 PDR 做出了更為清晰的界定[3]。我院通過加強 MDRO 的目標性監測并采取一系列防控措施，探討采取各項干預措施對 MDRO 感染的防控方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2013 年 1 月—2015 年 12 月入住本院的所有患者共 51 612 例，其中男 23 735 例，女 27 877 例，平均年齡（45.5±25.6）歲。
1.2 研究方法
1.2.1 監測指標 全院共監測 6 種 MDRO，包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜 β-內酰胺酶細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌。
1.2.2 監測方法 醫院感染管理部（院感部）專職人員使用同一監測方法和調查表進行主動監測，每日到檢驗科收集 MDRO 檢驗報告單，然后現場查看病歷及相關檢查結果，與醫務人員探討病歷以明確診斷。臨床科室對所有檢出 MDRO（包括醫院感染、社區感染、定植菌和污染菌）的患者實施防控措施，醫院感染管理專職人員根據每組的 MDRO 防控措施到臨床科室進行依從性觀察。
2013 年 1 月—2014 年 6 月（干預前）為干預前調查階段，僅收集基本情況。2014 年 7 月—2015 年 12 月（干預后）為實施干預防控措施階段，本階段除收集以上數據外，還對干預防控措施和全院各科室進行了分組。干預 1 組實行手衛生，干預 2 組實行隔離醫囑、隔離標識，干預 3 組實行培訓教育，干預 4 組實行物品專用、轉科告知，干預 5 組實行環境物表清潔消毒，干預 6 組實行全部干預措施；全院科室分為重癥監護病房組、綜合內科組、呼吸科組、外科組、婦產科組、兒科新生兒科組。并將 6 組干預措施與 6 組科室通過簡單隨機抽簽方式一一對應（呼吸內科組對應干預 1 組，婦產科組對應干預 2 組，外科組對應干預 3 組，兒科新生兒科組對應干預 4 組，重癥監護病房組對應干預 5 組，綜合內科組對應干預 6 組），積極實施各項干預防控措施，并將其納入本科室醫院感染管理考核。
1.2.3 干預措施 ① 根據醫院實際情況制定 MDRO 防控操作流程和監測流程，防控措施調查表等；② 對醫院醫護人員、保潔人員、護工進行培訓和教育；③ 院感部專職人員實時反饋 MDRO 患者防控措施的落實情況，并要求限期整改；④ 實行隔離醫囑：主管醫師對檢出的 MDRO 患者下“接觸隔離”的長期醫囑，根據醫院實際情況，進行床旁隔離；⑤ 隔離標識：在患者床旁懸掛藍色接觸隔離標識、病歷牌粘貼白色隔離標識、患者腕帶佩戴藍色隔離標識等；⑥ 手衛生：要求患者床旁配備速干手消毒劑，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》[4]，提高接觸患者的醫護人員手衛生依從性；⑦ 陪護人員知曉率：醫務人員對陪護人員進行 MDRO 相關知識教育，院感部專職人員對陪護人員進行現場調查和統計；⑧ 環境物表清潔消毒：嚴格進行物體表面與地面消毒（2 次/d）等；⑨ 物品專用：聽診器、體溫計等診療物品實行專人專用；⑩ 轉科告知：患者發生轉科或者到檢查科室就診時，告知相關科室做好防控措施。MDRO 檢出率=MDRO 檢出株數/住院患者例數×100%；醫院感染例次率=MDRO 醫院感染例次數/住院患者例數×100%；防控措施依從率=各防控措施實際執行例次/應執行例次×100%；陪護人員（醫護人員）知曉率=提問回答正確數/應回答提問數×100%。
1.2.4 感染診斷 MDRO 的檢出診斷由微生物室人員按照《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議》[5]和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[6]規定進行。MDRO 醫院感染診斷依據《醫院感染診斷標準（試行）》[7]確定醫院感染和社區感染，由臨床醫生做出判斷，院感部專職人員審核。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 18.0 進行統計分析。計數資料以頻數和百分比進行統計描述，計算干預前后 MDRO 檢出率、醫院感染例次率，得出比值比（odds ratio，OR）值及其 95% 置信區間（confidence intervals，CI），干預前后防控措施依從性比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 MDRO 檢出情況
2013 年 1 月—2015 年 12 月 51 612 例住院患者共檢出 MDRO 611 株（非重復株），總體檢出率為 1.18%；其中，2013 年 1 月—2014 年 6 月共收治住院患者 24 688 例，排除同一患者的重復株，共檢出 MDRO 337 株，檢出率為 1.37%；2014 年 7 月—2015 年 12 月共收治住院患者 27 272 例，排除同一患者的重復株，共檢出 MDRO 274 株，檢出率為 1.01%；干預前后 MDRO 的檢出率差異有統計學意義（P<0.05）；不同組別中，干預后 1、5、6 組的檢出率均低于干預前（P<0.05）；2、3、4 組的檢出率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
干預前后各組 MDRO 檢出情況
2.2 MDRO 醫院感染干預效果
MDRO 醫院感染例次率由干預前的 0.28% 降到干預后的 0.14%，差異有統計學意義（P<0.05）；不同組別中，干預后 1、5、6 組的 MDRO 醫院感染例次率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）； 3、4 組的 MDRO 醫院感染例次率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）；而 2 組在干預前未檢出 MDRO，無可比性。見表 2。
表2
干預前后各組 MDRO 醫院感染情況
2.3 干預前后防控措施依從性分析
干預后隔離醫囑、懸掛床旁隔離標識、患者腕帶隔離標識、病歷牌隔離標識、手衛生依從性、環境物表清潔消毒依從性、手衛生正確率、物品專用均較干預前提升，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后醫護人員及陪護人員知曉率（78.76%、66.34%）較干預前（52.97%、20.00%）上升，差異均有統計學意義（χ2=30.670，38.604；P<0.05）。患者床旁手消毒劑配置依從率、轉科告知依從率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
干預前后各防控措施依從率情況
3 討論
近數十年來，MDRO 在醫療機構中日益增多，革蘭陰性菌對現有抗菌藥物耐藥的比率也在增加，克雷伯菌、不動桿菌和假單胞菌中 MDRO 顯著增加。2014 年 CHINET 中國細菌耐藥性監測結果顯示，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為 44.6%，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產超廣譜 β-內酰胺酶者平均分別為 55.8%、29.9%和24.0%，與 2013 年相比，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌中廣泛耐藥株的檢出率有所上升[8]。綜合分析，MDRO 檢出率居高不下與院內感染控制措施不當有相當大的關系。
手衛生和環境物表清潔消毒是醫院感染控制的兩大基石，通過本研究發現，干預后 1、5、6 組 MDRO 檢出率和醫院感染例次率較干預前均有明顯下降。可見，手衛生依從性、環境物表清潔消毒，在 MDRO 感染控制中具有非常重要的作用。雖然，單獨實施其他干預措施，對 MDRO 的檢出率和醫院感染例次率的影響不大，但是各項干預措施之間卻是相輔相成的，所有干預措施的綜合使用能有效降低 MDRO 檢出率和感染例次率。
本研究中值得提出的是：① 此種研究方法仍可能存在一定局限性。本研究系基層醫院單中心研究，相比大型綜合性醫院，因為患者數量偏少，收治疾病種類較為單一，疾病嚴重程度不高等原因，均可能導致研究組中 MDRO 醫院感染例數較少、樣本量不足，從而導致檢驗效能降低，要進一步檢驗此方法有效性，宜開展多中心研究。② 手衛生依從性的提高。本項目中手衛生依從性調查采取的是直接觀察法，該方法容易受到霍桑效應的影響。研究認為，霍桑效應是提升手衛生依從性的有效手段[9-10]。所以，該項目可能通過產生霍桑效應，進而影響醫務人員的行為和習慣，導致得到的手衛生依從性比真實的手衛生依從性高。③ 加強環境物表的清潔和消毒。要求保潔人員每日對 MDRO 患者的床單元清潔消毒 2 次。2015 年 7 月起，我院為進一步提高環境物表的清潔消毒的依從率，實行熒光筆標記檢查方法。因此，MDRO 患者的環境物表的清潔消毒依從率得到了一定程度的提高。結果顯示，采取綜合干預措施和多部門協作能有效降低 MDRO 檢出率、醫院感染例次率[11-15]。
綜上所述，在基層綜合醫院有限的人力和財力的情況下，集中優勢資源，重點加強醫院手衛生和環境物表清潔消毒，能最大程度地降低 MDRO 檢出率、醫院感染例次率，同時綜合強化 MDRO 各項干預措施的依從性，能有效控制 MDRO 在醫院的傳播流行，從而保障醫療安全。
近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成為臨床難題和公共衛生威脅，MDRO 防控是當今感染控制工作最大的挑戰之一[1]。2011 年原衛生部頒布的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》中明確指出，MDRO 是指對臨床使用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。2011 年歐洲疾病控制中心和美國疾病控制中心發起制定了關于多重耐藥（multidrug resistant，MDR）、廣泛耐藥（extensively drug resistant，XDR）和泛耐藥（pandrug resistant，PDR）的專家共識，對 MDR、XDR 和 PDR 做出了更為清晰的界定[3]。我院通過加強 MDRO 的目標性監測并采取一系列防控措施，探討采取各項干預措施對 MDRO 感染的防控方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2013 年 1 月—2015 年 12 月入住本院的所有患者共 51 612 例，其中男 23 735 例，女 27 877 例，平均年齡（45.5±25.6）歲。
1.2 研究方法
1.2.1 監測指標 全院共監測 6 種 MDRO，包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜 β-內酰胺酶細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌。
1.2.2 監測方法 醫院感染管理部（院感部）專職人員使用同一監測方法和調查表進行主動監測，每日到檢驗科收集 MDRO 檢驗報告單，然后現場查看病歷及相關檢查結果，與醫務人員探討病歷以明確診斷。臨床科室對所有檢出 MDRO（包括醫院感染、社區感染、定植菌和污染菌）的患者實施防控措施，醫院感染管理專職人員根據每組的 MDRO 防控措施到臨床科室進行依從性觀察。
2013 年 1 月—2014 年 6 月（干預前）為干預前調查階段，僅收集基本情況。2014 年 7 月—2015 年 12 月（干預后）為實施干預防控措施階段，本階段除收集以上數據外，還對干預防控措施和全院各科室進行了分組。干預 1 組實行手衛生，干預 2 組實行隔離醫囑、隔離標識，干預 3 組實行培訓教育，干預 4 組實行物品專用、轉科告知，干預 5 組實行環境物表清潔消毒，干預 6 組實行全部干預措施；全院科室分為重癥監護病房組、綜合內科組、呼吸科組、外科組、婦產科組、兒科新生兒科組。并將 6 組干預措施與 6 組科室通過簡單隨機抽簽方式一一對應（呼吸內科組對應干預 1 組，婦產科組對應干預 2 組，外科組對應干預 3 組，兒科新生兒科組對應干預 4 組，重癥監護病房組對應干預 5 組，綜合內科組對應干預 6 組），積極實施各項干預防控措施，并將其納入本科室醫院感染管理考核。
1.2.3 干預措施 ① 根據醫院實際情況制定 MDRO 防控操作流程和監測流程，防控措施調查表等；② 對醫院醫護人員、保潔人員、護工進行培訓和教育；③ 院感部專職人員實時反饋 MDRO 患者防控措施的落實情況，并要求限期整改；④ 實行隔離醫囑：主管醫師對檢出的 MDRO 患者下“接觸隔離”的長期醫囑，根據醫院實際情況，進行床旁隔離；⑤ 隔離標識：在患者床旁懸掛藍色接觸隔離標識、病歷牌粘貼白色隔離標識、患者腕帶佩戴藍色隔離標識等；⑥ 手衛生：要求患者床旁配備速干手消毒劑，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》[4]，提高接觸患者的醫護人員手衛生依從性；⑦ 陪護人員知曉率：醫務人員對陪護人員進行 MDRO 相關知識教育，院感部專職人員對陪護人員進行現場調查和統計；⑧ 環境物表清潔消毒：嚴格進行物體表面與地面消毒（2 次/d）等；⑨ 物品專用：聽診器、體溫計等診療物品實行專人專用；⑩ 轉科告知：患者發生轉科或者到檢查科室就診時，告知相關科室做好防控措施。MDRO 檢出率=MDRO 檢出株數/住院患者例數×100%；醫院感染例次率=MDRO 醫院感染例次數/住院患者例數×100%；防控措施依從率=各防控措施實際執行例次/應執行例次×100%；陪護人員（醫護人員）知曉率=提問回答正確數/應回答提問數×100%。
1.2.4 感染診斷 MDRO 的檢出診斷由微生物室人員按照《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議》[5]和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[6]規定進行。MDRO 醫院感染診斷依據《醫院感染診斷標準（試行）》[7]確定醫院感染和社區感染，由臨床醫生做出判斷，院感部專職人員審核。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 18.0 進行統計分析。計數資料以頻數和百分比進行統計描述，計算干預前后 MDRO 檢出率、醫院感染例次率，得出比值比（odds ratio，OR）值及其 95% 置信區間（confidence intervals，CI），干預前后防控措施依從性比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 MDRO 檢出情況
2013 年 1 月—2015 年 12 月 51 612 例住院患者共檢出 MDRO 611 株（非重復株），總體檢出率為 1.18%；其中，2013 年 1 月—2014 年 6 月共收治住院患者 24 688 例，排除同一患者的重復株，共檢出 MDRO 337 株，檢出率為 1.37%；2014 年 7 月—2015 年 12 月共收治住院患者 27 272 例，排除同一患者的重復株，共檢出 MDRO 274 株，檢出率為 1.01%；干預前后 MDRO 的檢出率差異有統計學意義（P<0.05）；不同組別中，干預后 1、5、6 組的檢出率均低于干預前（P<0.05）；2、3、4 組的檢出率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
干預前后各組 MDRO 檢出情況
2.2 MDRO 醫院感染干預效果
MDRO 醫院感染例次率由干預前的 0.28% 降到干預后的 0.14%，差異有統計學意義（P<0.05）；不同組別中，干預后 1、5、6 組的 MDRO 醫院感染例次率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）； 3、4 組的 MDRO 醫院感染例次率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）；而 2 組在干預前未檢出 MDRO，無可比性。見表 2。
表2
干預前后各組 MDRO 醫院感染情況
2.3 干預前后防控措施依從性分析
干預后隔離醫囑、懸掛床旁隔離標識、患者腕帶隔離標識、病歷牌隔離標識、手衛生依從性、環境物表清潔消毒依從性、手衛生正確率、物品專用均較干預前提升，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后醫護人員及陪護人員知曉率（78.76%、66.34%）較干預前（52.97%、20.00%）上升，差異均有統計學意義（χ2=30.670，38.604；P<0.05）。患者床旁手消毒劑配置依從率、轉科告知依從率干預前后差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
干預前后各防控措施依從率情況
3 討論
近數十年來，MDRO 在醫療機構中日益增多，革蘭陰性菌對現有抗菌藥物耐藥的比率也在增加，克雷伯菌、不動桿菌和假單胞菌中 MDRO 顯著增加。2014 年 CHINET 中國細菌耐藥性監測結果顯示，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為 44.6%，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產超廣譜 β-內酰胺酶者平均分別為 55.8%、29.9%和24.0%，與 2013 年相比，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌中廣泛耐藥株的檢出率有所上升[8]。綜合分析，MDRO 檢出率居高不下與院內感染控制措施不當有相當大的關系。
手衛生和環境物表清潔消毒是醫院感染控制的兩大基石，通過本研究發現，干預后 1、5、6 組 MDRO 檢出率和醫院感染例次率較干預前均有明顯下降。可見，手衛生依從性、環境物表清潔消毒，在 MDRO 感染控制中具有非常重要的作用。雖然，單獨實施其他干預措施，對 MDRO 的檢出率和醫院感染例次率的影響不大，但是各項干預措施之間卻是相輔相成的，所有干預措施的綜合使用能有效降低 MDRO 檢出率和感染例次率。
本研究中值得提出的是：① 此種研究方法仍可能存在一定局限性。本研究系基層醫院單中心研究，相比大型綜合性醫院，因為患者數量偏少，收治疾病種類較為單一，疾病嚴重程度不高等原因，均可能導致研究組中 MDRO 醫院感染例數較少、樣本量不足，從而導致檢驗效能降低，要進一步檢驗此方法有效性，宜開展多中心研究。② 手衛生依從性的提高。本項目中手衛生依從性調查采取的是直接觀察法，該方法容易受到霍桑效應的影響。研究認為，霍桑效應是提升手衛生依從性的有效手段[9-10]。所以，該項目可能通過產生霍桑效應，進而影響醫務人員的行為和習慣，導致得到的手衛生依從性比真實的手衛生依從性高。③ 加強環境物表的清潔和消毒。要求保潔人員每日對 MDRO 患者的床單元清潔消毒 2 次。2015 年 7 月起，我院為進一步提高環境物表的清潔消毒的依從率，實行熒光筆標記檢查方法。因此，MDRO 患者的環境物表的清潔消毒依從率得到了一定程度的提高。結果顯示，采取綜合干預措施和多部門協作能有效降低 MDRO 檢出率、醫院感染例次率[11-15]。
綜上所述，在基層綜合醫院有限的人力和財力的情況下，集中優勢資源，重點加強醫院手衛生和環境物表清潔消毒，能最大程度地降低 MDRO 檢出率、醫院感染例次率，同時綜合強化 MDRO 各項干預措施的依從性，能有效控制 MDRO 在醫院的傳播流行，從而保障醫療安全。
