引用本文： 陳萍, 王燕, 段曉菲, 林華, 陳嵐. 風險評估在傳染病醫院外科醫院感染控制中的應用. 華西醫學, 2017, 32(3): 339-343. doi: 10.7507/1002-0179.201701031 復制
風險管理最早起源于美國[1]，20 世紀 80 年代開始廣泛應用于實踐，包括醫院經營管理各環節，有嚴格的制度和管理程序[2]。我國對風險管理的研究始于 1980 年[1]，但目前仍處于起步階段。我國原衛生部 2011 年發布的《三級綜合醫院評審標準實施細則》中明確規定，醫療機構應對感染高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施[3]，這項規定進一步推動了風險評估在醫院感染控制中的應用。外科在所有科室中侵入性操作多、抗菌藥物使用廣泛、住院時間較長，是醫院感染的高風險科室。而風險評估是預防控制醫院感染的重要措施，因此宜采取科學的方法對感染風險進行評估，并制定針對性對策和措施，以降低醫院感染重點環節、重點人群的高危風險[4]。本研究參考《美國華盛頓國家兒童醫療中心（Children’s National Medical Center，CNMC）流行病與感染控制風險評估與計劃》[5]，通過對外科所有科室進行醫院感染風險評估，探討醫院感染風險評估的方法和模式，并觀察開展風險評估的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取成都市某三級甲等傳染病專科醫院的外科 2 個病區作為開展醫院感染風險評估的科室，評估其醫院感染風險狀況。
1.2 研究方法
1.2.1 風險識別 2016 年 7 月上旬組織醫院感染管理委員會和外科醫學相關專家 47 人，采用頭腦風暴法[6]，從醫院地理位置和社區環境、醫院基本建設和結構、醫院開展的醫療活動、患者人群特點以及與醫院感染有關的危險因素中，列舉出增加醫院感染的危險因素和降低醫院感染的保護因素。
1.2.2 風險評估 采用矩陣法進行風險評估[7]。風險評分參考《CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃》，由危險性評價和準備程度 2 個部分組成。其中危險性評價（評價積分）=可能性評分×結果嚴重度評分，準備程度評分（準備積分）=需要準備評分×準備完畢評分，所需準備程度≤2 分為低等級，3～5 分為適中，≥6 分為高等級。為達到對危險因素明顯區分的目的，風險總分為危險性評價與準備程度相乘所得分值（具體評分細則見表 1）。專家根據自身的認知評分[8-9]，取均數，計算風險優先級，總分降序排列，排除其中準備程度≥6 分的項目，優先處理總分高而準備程度不高的項目。以總分>24 分為高風險度，8～24 分為中風險度，<8 分為低風險度[10]。
表1
風險評估矩陣評分量化表
1.2.3 風險應對 選取得分前 3 位的項目作為亟需控制的危險因素，結合 PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環，分析危險因素存在風險隱患的原因，找出主要的影響因素，制定改進計劃并執行[11]。院科兩級在日常監測中收集醫務人員執行力和執行效果的數據，比較每個月醫院感染發生率是否有降低，若未降低則重新考慮先前的影響因素是否正確，哪里還存在距離，是否有其他改進措施，并將好的措施固化下來并進行院內分享。
采用手術時間（≤75 百分位數=0；>75 百分位數=1）、傷口清潔度（清潔、清潔—污染=0；污染、感染=1）、麻醉風險評分（Ⅰ、Ⅱ=0；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ=1）相加計算手術危險指數，分為 0～3 級。級別越高，醫院感染風險越大，越需要采取應對措施。
1.3 效果評價
通過 2016 年 7 月上旬對外科醫院感染風險進行評估后，用 3 個月的時間（即 2016 年 7 月—9 月）采取應對措施并同時完成整改，統計和分析其 2016 年 1 月—6 月（風險評估前）和 2016 年 7 月—12 月（風險評估后）的醫院感染發生率。醫院感染發生率=同期新發生醫院感染例數/同期住院患者數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。主要采用描述性分析的方法對風險狀況進行展示。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；計數資料采用四格表的形式，采用例數表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 風險評估結果
① 確定主要危險因素。醫院外科位于城市繁華區域，建筑老舊，收治患者主要為結核病、肝炎、艾滋病等患者，醫院內部位置靠近結核病病區。但是，醫院感染管理流程尚合理，病房消毒滅菌等硬件設施齊備，醫院感染監測專職人員每日巡查，兼具有醫院感染信息系統預警監測，故考慮主要危險因素存在于診療過程。經參與專家循證后，將手術部位感染、重點部位監測、多重耐藥菌監測、傳染性疾病和少量環境相關及其他相關項目納入評估矩陣。
② 風險評估。經矩陣法評分，列出各危險因素的風險優先級。排除準備程度高的項目后，選取前 3 位總分最高且準備程度不高的項目，包括空氣傳播疾病、血源性感染的防護和空氣消毒。見表 2。
表2
外科風險評估矩陣表
2.2 風險應對
對風險優先級排名前 3 位的風險因素，進一步分析其危險因素，制定改進計劃、核查內容及未達目標的下一步工作計劃，以期最大程度解決風險。見表 3。
表3
風險優先級前 3 位風險因素的處置表
2.3 風險評估前后效果分析
分別監測 2016 年 1 月—6 月（風險評估前）和 2016 年 7 月—12 月（風險評估后）外科患者 775 例和 937 例，其性別、年齡、病情嚴重程度、手術危險指數比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。風險評估后，外科醫院感染發生率為 2.03%，明顯低于風險評估前（4.00%），差異有統計學意義（χ2=5.480，P=0.019）。見表 4。
表4
風險評估前后外科醫院感染發生率比較
3 討論
3.1 選擇合適的風險評估方法至關重要
風險評估可以采用多種方法，包括基于知識的分析方法、基于模型的分析方法、定性分析和定量分析方法。應從風險評估的目標，決策者的需要，所分析風險的類型和范圍，后果的潛在嚴重程度，專業知識、人員和所需資源的程度，信息和數據的可獲得性，更改/更新風險評估的必要性，法律法規和合同要求等方面衡量，選擇合適的風險評估方法。研究指出，同等滿足評估的目標和范圍的方法，簡單方法較復雜方法優先采用[12]。在醫院感染控制領域，實際醫療風險管理過程中很難精確或定量地計算風險，常采用定性分析進行風險評估，但定性分析主觀性較強，結果較抽象，特別是對關鍵風險因素難以量化。研究者通過對英國、美國、加拿大、澳大利亞和中國臺灣醫療風險評估進行循證分析發現，采用半定量風險評估矩陣法進行分級[12]具有更多的優勢。本研究采用的半定量風險評估法，在一定程度上較國內常用的定性風險評估方法具有先進性。并且，本研究在參考《CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃》系統的基礎上，彌補了該系統的缺陷，對該系統中的表格進行調整，增加了核查和未達到目標下一步工作計劃的 2 個項目，更好地體現了 PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環[13]。
3.2 風險評估對醫院感染控制具有重要意義
風險評估能夠明確醫院感染防控工作重點，提升衛生資源的效益和效能。通過醫院感染風險評估，查找高風險科室、醫院感染控制的薄弱環節，采取針對性措施預防、控制、降低醫院感染風險，可以有效降低醫院感染率。本研究中，開展外科醫院感染風險評估、針對性制定和實施醫院感染防控措施后，醫院感染率明顯下降，與趙霞等[14]研究結果一致。
同時，《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011 年）[15]、《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》（衛辦應急發[2012] 11 號）和《突發事件公共衛生風險評估技術方案（試行）》（中疾控疾病[2012] 35 號）也對醫院感染風險評估提出了明確要求。目前，風險評估在醫院感染領域應用的研究較少，尚不具備系統化和規范化，還需要進一步探索。
綜上所述，選擇合適、有效的風險評估方法，實現風險評估全過程的程序化、標準化、精確化十分重要。通過風險評估尋找到醫院感染控制的薄弱環節，可為進一步制定針對性措施提供有效信息，為更好控制醫院感染和提高醫療質量打下堅實的基礎。
風險管理最早起源于美國[1]，20 世紀 80 年代開始廣泛應用于實踐，包括醫院經營管理各環節，有嚴格的制度和管理程序[2]。我國對風險管理的研究始于 1980 年[1]，但目前仍處于起步階段。我國原衛生部 2011 年發布的《三級綜合醫院評審標準實施細則》中明確規定，醫療機構應對感染高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施[3]，這項規定進一步推動了風險評估在醫院感染控制中的應用。外科在所有科室中侵入性操作多、抗菌藥物使用廣泛、住院時間較長，是醫院感染的高風險科室。而風險評估是預防控制醫院感染的重要措施，因此宜采取科學的方法對感染風險進行評估，并制定針對性對策和措施，以降低醫院感染重點環節、重點人群的高危風險[4]。本研究參考《美國華盛頓國家兒童醫療中心（Children’s National Medical Center，CNMC）流行病與感染控制風險評估與計劃》[5]，通過對外科所有科室進行醫院感染風險評估，探討醫院感染風險評估的方法和模式，并觀察開展風險評估的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取成都市某三級甲等傳染病專科醫院的外科 2 個病區作為開展醫院感染風險評估的科室，評估其醫院感染風險狀況。
1.2 研究方法
1.2.1 風險識別 2016 年 7 月上旬組織醫院感染管理委員會和外科醫學相關專家 47 人，采用頭腦風暴法[6]，從醫院地理位置和社區環境、醫院基本建設和結構、醫院開展的醫療活動、患者人群特點以及與醫院感染有關的危險因素中，列舉出增加醫院感染的危險因素和降低醫院感染的保護因素。
1.2.2 風險評估 采用矩陣法進行風險評估[7]。風險評分參考《CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃》，由危險性評價和準備程度 2 個部分組成。其中危險性評價（評價積分）=可能性評分×結果嚴重度評分，準備程度評分（準備積分）=需要準備評分×準備完畢評分，所需準備程度≤2 分為低等級，3～5 分為適中，≥6 分為高等級。為達到對危險因素明顯區分的目的，風險總分為危險性評價與準備程度相乘所得分值（具體評分細則見表 1）。專家根據自身的認知評分[8-9]，取均數，計算風險優先級，總分降序排列，排除其中準備程度≥6 分的項目，優先處理總分高而準備程度不高的項目。以總分>24 分為高風險度，8～24 分為中風險度，<8 分為低風險度[10]。
表1
風險評估矩陣評分量化表
1.2.3 風險應對 選取得分前 3 位的項目作為亟需控制的危險因素，結合 PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環，分析危險因素存在風險隱患的原因，找出主要的影響因素，制定改進計劃并執行[11]。院科兩級在日常監測中收集醫務人員執行力和執行效果的數據，比較每個月醫院感染發生率是否有降低，若未降低則重新考慮先前的影響因素是否正確，哪里還存在距離，是否有其他改進措施，并將好的措施固化下來并進行院內分享。
采用手術時間（≤75 百分位數=0；>75 百分位數=1）、傷口清潔度（清潔、清潔—污染=0；污染、感染=1）、麻醉風險評分（Ⅰ、Ⅱ=0；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ=1）相加計算手術危險指數，分為 0～3 級。級別越高，醫院感染風險越大，越需要采取應對措施。
1.3 效果評價
通過 2016 年 7 月上旬對外科醫院感染風險進行評估后，用 3 個月的時間（即 2016 年 7 月—9 月）采取應對措施并同時完成整改，統計和分析其 2016 年 1 月—6 月（風險評估前）和 2016 年 7 月—12 月（風險評估后）的醫院感染發生率。醫院感染發生率=同期新發生醫院感染例數/同期住院患者數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。主要采用描述性分析的方法對風險狀況進行展示。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；計數資料采用四格表的形式，采用例數表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 風險評估結果
① 確定主要危險因素。醫院外科位于城市繁華區域，建筑老舊，收治患者主要為結核病、肝炎、艾滋病等患者，醫院內部位置靠近結核病病區。但是，醫院感染管理流程尚合理，病房消毒滅菌等硬件設施齊備，醫院感染監測專職人員每日巡查，兼具有醫院感染信息系統預警監測，故考慮主要危險因素存在于診療過程。經參與專家循證后，將手術部位感染、重點部位監測、多重耐藥菌監測、傳染性疾病和少量環境相關及其他相關項目納入評估矩陣。
② 風險評估。經矩陣法評分，列出各危險因素的風險優先級。排除準備程度高的項目后，選取前 3 位總分最高且準備程度不高的項目，包括空氣傳播疾病、血源性感染的防護和空氣消毒。見表 2。
表2
外科風險評估矩陣表
2.2 風險應對
對風險優先級排名前 3 位的風險因素，進一步分析其危險因素，制定改進計劃、核查內容及未達目標的下一步工作計劃，以期最大程度解決風險。見表 3。
表3
風險優先級前 3 位風險因素的處置表
2.3 風險評估前后效果分析
分別監測 2016 年 1 月—6 月（風險評估前）和 2016 年 7 月—12 月（風險評估后）外科患者 775 例和 937 例，其性別、年齡、病情嚴重程度、手術危險指數比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。風險評估后，外科醫院感染發生率為 2.03%，明顯低于風險評估前（4.00%），差異有統計學意義（χ2=5.480，P=0.019）。見表 4。
表4
風險評估前后外科醫院感染發生率比較
3 討論
3.1 選擇合適的風險評估方法至關重要
風險評估可以采用多種方法，包括基于知識的分析方法、基于模型的分析方法、定性分析和定量分析方法。應從風險評估的目標，決策者的需要，所分析風險的類型和范圍，后果的潛在嚴重程度，專業知識、人員和所需資源的程度，信息和數據的可獲得性，更改/更新風險評估的必要性，法律法規和合同要求等方面衡量，選擇合適的風險評估方法。研究指出，同等滿足評估的目標和范圍的方法，簡單方法較復雜方法優先采用[12]。在醫院感染控制領域，實際醫療風險管理過程中很難精確或定量地計算風險，常采用定性分析進行風險評估，但定性分析主觀性較強，結果較抽象，特別是對關鍵風險因素難以量化。研究者通過對英國、美國、加拿大、澳大利亞和中國臺灣醫療風險評估進行循證分析發現，采用半定量風險評估矩陣法進行分級[12]具有更多的優勢。本研究采用的半定量風險評估法，在一定程度上較國內常用的定性風險評估方法具有先進性。并且，本研究在參考《CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃》系統的基礎上，彌補了該系統的缺陷，對該系統中的表格進行調整，增加了核查和未達到目標下一步工作計劃的 2 個項目，更好地體現了 PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環[13]。
3.2 風險評估對醫院感染控制具有重要意義
風險評估能夠明確醫院感染防控工作重點，提升衛生資源的效益和效能。通過醫院感染風險評估，查找高風險科室、醫院感染控制的薄弱環節，采取針對性措施預防、控制、降低醫院感染風險，可以有效降低醫院感染率。本研究中，開展外科醫院感染風險評估、針對性制定和實施醫院感染防控措施后，醫院感染率明顯下降，與趙霞等[14]研究結果一致。
同時，《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011 年）[15]、《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》（衛辦應急發[2012] 11 號）和《突發事件公共衛生風險評估技術方案（試行）》（中疾控疾病[2012] 35 號）也對醫院感染風險評估提出了明確要求。目前，風險評估在醫院感染領域應用的研究較少，尚不具備系統化和規范化，還需要進一步探索。
綜上所述，選擇合適、有效的風險評估方法，實現風險評估全過程的程序化、標準化、精確化十分重要。通過風險評估尋找到醫院感染控制的薄弱環節，可為進一步制定針對性措施提供有效信息，為更好控制醫院感染和提高醫療質量打下堅實的基礎。
