引用本文： 李德華, 何亞林, 明先, 劉華瓊, 鄧利容, 龍德蓉. 婦科化學治療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管并發癥原因分析. 華西醫學, 2017, 32(9): 1427-1429. doi: 10.7507/1002-0179.201701022 復制
化學治療（化療）安全進行的先決條件是擁有可靠的血管通路[1]。化療藥物常會刺激血管及引起血管硬化。而化療藥物的外滲還有可能引起組織的壞死及潰瘍的形成。此外，很多化療藥物或抗腫瘤藥物需要長時間的給藥（>24 h）。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為一種具有可靠性、耐用性、經濟性、可院外護理等優點的給藥途徑正廣泛應用于臨床。本研究通過總結 PICC 的主要并發癥及其影響因素，以期為臨床工作中減少 PICC 置管并發癥提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2015 年 6 月—2016 年 6 月在某專科醫院婦科接受化療并需置入 PICC 的腫瘤患者。排除標準：缺乏外周血管通路，靜脈血栓形成，慢性腎功能衰竭或腎臟疾病終末期。
1.2 方法
1.2.1 置管方法 采用法國愛朗公司優力捷 4Fr-18GA PICC 導管。嚴格遵循無菌原則行置管操作，穿刺處予 3M 透明貼膜固定，協助患者行 X 線檢查確定 PICC 導管頭端位置并做好護理記錄。
1.2.2 隨訪和數據收集 所有患者每周均在置管護理時或者院外電話隨訪，隨訪持續至拔管。
1.2.3 觀察指標 觀察患者并發癥（靜脈炎、血栓形成、堵管、導管破裂、導管移位）、拔管原因（靜脈炎、血栓形成、意外拔出、患者要求、導管移位、導管損壞或出現滲漏、堵管、導管相關感染等）、導管頭端位置、穿刺次數、置管部位（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）、置管時間及拔管時間[包括計劃內拔管（患者因達到所需治療時間而拔管）和計劃外拔管（患者未達到所需接受治療時間而提前拔管）]。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差或中位數表示。計數資料采用例數和百分比表示，并發癥相關資料的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
920 例患者成功接受 PICC 置管，其中隨訪中死亡 25 例，失訪（患者未到門診隨訪或電話失聯）83 例，計劃內拔管 695 例，計劃外拔管 117 例；患者年齡 11～82 歲，平均（48.7±10.9）歲。104 例患者因并發癥而提前拔管，其在第 1 周治療結束時還可正常使用的導管為 88.46%（92/104），而第 62 天時還能正常使用的導管為 50.00%（52/104），即這 104 例患者 PICC 留置時間中位數為 62 d，見圖 1。
圖1
104 例提前拔管患者 PICC 導管總體留置時間的生存曲線
PICC 留置時間中位數為 62 d
2.2 患者并發癥發生情況
104 例因并發癥而提前拔管的患者最常見的拔管原因為靜脈炎[43例（41.35%）]，其次為血栓形成[27例（25.96%）]，這兩種原因共占 67.31%（表 1）；最少見的原因為導管相關感染[ 3 例（2.88%）]。
表1
PICC 導管因并發癥拔出原因（n=104）
左上肢置管[12.68%（53/418）]與右上肢置管[12.94%（51/394）]的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.013，P=0.910）。肘前窩靜脈置管[12.95%（72/556）]與上臂靜脈置管[12.50%（32/256）]的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.859）。導管頭端位置為非上腔靜脈（如鎖骨下靜脈）的患者 28 例，其中 8 例（28.57%）出現并發癥；導管頭端位于上腔靜脈的患者 784 例，其中 96 例（12.24%）發生并發癥；導管頭端位于非上腔靜脈者并發癥發生率更高，差異有統計學意義（χ2=5.074，P=0.024）。1 次穿刺成功的患者 759 例，其中發生并發癥 88 例（11.59%）；多次（≥2次）穿刺成功者 53 例，發生并發癥 16 例（30.19%），其中 38 例 2 次穿刺成功，8 例 3 次穿刺成功，5 例 4 次穿刺成功，2 例 5 次穿刺成功；多次穿刺的患者并發癥發生率更高，差異有統計學意義（χ2=15.338，P<0.001）。
3 討論
PICC 是一種相對于鎖骨下置管（central venous catheter，CVC）更加安全且更易于護理的一種可長期留置的靜脈治療途徑。并發癥最常出現在置管后的第 1 周內。并發癥的類型多種多樣，而導致導管提前拔出的最常見并發癥是靜脈炎。其發生原因主要是由于導管對靜脈內皮的機械刺激性產生的。穿刺點的靜脈與位于靜脈內的導管會隨著手臂的彎曲和伸展而發生移動，這是引起機械性靜脈炎的主要原因[1]。化學性靜脈炎主要由 PICC 內的藥物在 PICC 的破損點漏入周圍組織所引起，這在臨床工作中很難見到，因為絕大多數情況下泄漏點周圍的血液會快速將泄漏的藥物稀釋所以很少引起臨床癥狀。一旦發生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，以及使用六合丹外敷，應用雙嘧達莫、阿司匹林、激素等藥物，或配合使用抗菌藥物。若處理后 2～3 d 癥狀仍未緩解或加重，應立即拔管[2-3]。
根據本研究結果，發生并發癥的 104 例患者中，有 3 例（2.88%）患者出現導管相關感染，這說明 PICC 較其他靜脈入路[如 CVC（22.6%）[4]]更為安全，并且這也是一種較其他靜脈入路留置時間更長的方式[5-6]。在實際操作中我們僅使用 4F 的 PICC 導管，國外研究表明，導管越粗出現并發癥的概率越高，并發癥的發生率5F>4F>3F[5, 7-9]。在肘窩的不同位置穿刺產生的并發癥無明顯差異。因此，無論穿刺靜脈位于肘窩何處，選擇最合適的靜脈即可。其他研究顯示導管頭端位于鎖骨下靜脈（未在上腔靜脈）發生并發癥的概率更高[10-12]。
本研究還發現：導管尖端是否位于上腔靜脈，其并發癥的發生率也存在一定差異，可能因為上腔靜脈血管腔大，導管尖端游離于靜脈的中央，輸注化療藥物不易直接沖擊血管壁，避免導管尖端與血管壁發生摩擦，這可能是上腔靜脈發生并發癥較少的原因，也有可能是因為本研究的樣本量偏少，不足以說明問題。而穿刺次數較多的患者更易于出現血栓性靜脈炎[13]，這可能是多次穿刺損傷了靜脈所引起的，不過該結論仍需更大的樣本量來驗證。
任何插入血管內的裝置都可能增加血栓形成的概率，無論是在導管內還是血管內。其中在血管內形成血栓的原因主要有 3 種：① 靜脈壁被損壞、刺激、疾病侵蝕。靜脈受刺激可能出現在 PICC 穿刺時或者血管太細不足以容納導管。過粗的 PICC 導管可能會摩擦到靜脈的內膜，引起內膜損傷。由于導管會從腋下穿過，所以使用拐杖的患者可能出現導管損傷血管內皮的情況。② 存在于靜脈中的導管可能會引起血液停滯、阻塞血流或者引起血流改變從而導致血栓形成。因此，選擇靜脈時，靜脈應該在能容納導管的同時，還必須保證導管周圍有足夠的血流通過。③ 血液高凝狀態導致的血小板聚集也能引起血栓的形成[14]。如果患有血液高凝狀態相關疾病的患者需要行 PICC 置管，則需要每日使用低劑量的華法林以對抗血栓形成[15]。在我們的實際操作中遇到 2 種不同形式的血栓。一種為導管內出現的血栓，該血栓能部分或者完全阻塞導管，該種血栓我們常用纖維蛋白原溶解 30～120 min，然后再回抽，使血栓從導管內移除。另一種為管壁間的血栓，該種血栓能明顯地減少或者阻斷導管與血管壁間的血流，能引起阻塞部位附近或遠端的肢體明顯腫脹、周圍側支靜脈曲張，眶周水腫或者置管側眼睛流淚，以及置管側肩關節或者下頜關節的不適等臨床癥狀[16-17]。
PICC 置管雖可引起患者的并發癥，但因婦科化療患者需要反復靜脈給藥，而 PICC 置管操作創傷小，置管成功率高，留置時間長[18]，治療間歇期易于護理，能減少患者痛苦和相對提高其生活自理能力，目前仍為首選靜脈通路，且通過選擇合適的導管，提高一次性穿刺成功率，針對可能發生并發癥的原因，培訓患者對管道并發癥的辨識力和自護能力，可有效降低 PICC 置管的并發癥。因此，PICC 置管仍是一種較安全、經濟、適宜惡性腫瘤患者在家庭應用的靜脈通路。
化學治療（化療）安全進行的先決條件是擁有可靠的血管通路[1]。化療藥物常會刺激血管及引起血管硬化。而化療藥物的外滲還有可能引起組織的壞死及潰瘍的形成。此外，很多化療藥物或抗腫瘤藥物需要長時間的給藥（>24 h）。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為一種具有可靠性、耐用性、經濟性、可院外護理等優點的給藥途徑正廣泛應用于臨床。本研究通過總結 PICC 的主要并發癥及其影響因素，以期為臨床工作中減少 PICC 置管并發癥提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2015 年 6 月—2016 年 6 月在某專科醫院婦科接受化療并需置入 PICC 的腫瘤患者。排除標準：缺乏外周血管通路，靜脈血栓形成，慢性腎功能衰竭或腎臟疾病終末期。
1.2 方法
1.2.1 置管方法 采用法國愛朗公司優力捷 4Fr-18GA PICC 導管。嚴格遵循無菌原則行置管操作，穿刺處予 3M 透明貼膜固定，協助患者行 X 線檢查確定 PICC 導管頭端位置并做好護理記錄。
1.2.2 隨訪和數據收集 所有患者每周均在置管護理時或者院外電話隨訪，隨訪持續至拔管。
1.2.3 觀察指標 觀察患者并發癥（靜脈炎、血栓形成、堵管、導管破裂、導管移位）、拔管原因（靜脈炎、血栓形成、意外拔出、患者要求、導管移位、導管損壞或出現滲漏、堵管、導管相關感染等）、導管頭端位置、穿刺次數、置管部位（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）、置管時間及拔管時間[包括計劃內拔管（患者因達到所需治療時間而拔管）和計劃外拔管（患者未達到所需接受治療時間而提前拔管）]。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差或中位數表示。計數資料采用例數和百分比表示，并發癥相關資料的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
920 例患者成功接受 PICC 置管，其中隨訪中死亡 25 例，失訪（患者未到門診隨訪或電話失聯）83 例，計劃內拔管 695 例，計劃外拔管 117 例；患者年齡 11～82 歲，平均（48.7±10.9）歲。104 例患者因并發癥而提前拔管，其在第 1 周治療結束時還可正常使用的導管為 88.46%（92/104），而第 62 天時還能正常使用的導管為 50.00%（52/104），即這 104 例患者 PICC 留置時間中位數為 62 d，見圖 1。
圖1
104 例提前拔管患者 PICC 導管總體留置時間的生存曲線
PICC 留置時間中位數為 62 d
2.2 患者并發癥發生情況
104 例因并發癥而提前拔管的患者最常見的拔管原因為靜脈炎[43例（41.35%）]，其次為血栓形成[27例（25.96%）]，這兩種原因共占 67.31%（表 1）；最少見的原因為導管相關感染[ 3 例（2.88%）]。
表1
PICC 導管因并發癥拔出原因（n=104）
左上肢置管[12.68%（53/418）]與右上肢置管[12.94%（51/394）]的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.013，P=0.910）。肘前窩靜脈置管[12.95%（72/556）]與上臂靜脈置管[12.50%（32/256）]的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.859）。導管頭端位置為非上腔靜脈（如鎖骨下靜脈）的患者 28 例，其中 8 例（28.57%）出現并發癥；導管頭端位于上腔靜脈的患者 784 例，其中 96 例（12.24%）發生并發癥；導管頭端位于非上腔靜脈者并發癥發生率更高，差異有統計學意義（χ2=5.074，P=0.024）。1 次穿刺成功的患者 759 例，其中發生并發癥 88 例（11.59%）；多次（≥2次）穿刺成功者 53 例，發生并發癥 16 例（30.19%），其中 38 例 2 次穿刺成功，8 例 3 次穿刺成功，5 例 4 次穿刺成功，2 例 5 次穿刺成功；多次穿刺的患者并發癥發生率更高，差異有統計學意義（χ2=15.338，P<0.001）。
3 討論
PICC 是一種相對于鎖骨下置管（central venous catheter，CVC）更加安全且更易于護理的一種可長期留置的靜脈治療途徑。并發癥最常出現在置管后的第 1 周內。并發癥的類型多種多樣，而導致導管提前拔出的最常見并發癥是靜脈炎。其發生原因主要是由于導管對靜脈內皮的機械刺激性產生的。穿刺點的靜脈與位于靜脈內的導管會隨著手臂的彎曲和伸展而發生移動，這是引起機械性靜脈炎的主要原因[1]。化學性靜脈炎主要由 PICC 內的藥物在 PICC 的破損點漏入周圍組織所引起，這在臨床工作中很難見到，因為絕大多數情況下泄漏點周圍的血液會快速將泄漏的藥物稀釋所以很少引起臨床癥狀。一旦發生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，以及使用六合丹外敷，應用雙嘧達莫、阿司匹林、激素等藥物，或配合使用抗菌藥物。若處理后 2～3 d 癥狀仍未緩解或加重，應立即拔管[2-3]。
根據本研究結果，發生并發癥的 104 例患者中，有 3 例（2.88%）患者出現導管相關感染，這說明 PICC 較其他靜脈入路[如 CVC（22.6%）[4]]更為安全，并且這也是一種較其他靜脈入路留置時間更長的方式[5-6]。在實際操作中我們僅使用 4F 的 PICC 導管，國外研究表明，導管越粗出現并發癥的概率越高，并發癥的發生率5F>4F>3F[5, 7-9]。在肘窩的不同位置穿刺產生的并發癥無明顯差異。因此，無論穿刺靜脈位于肘窩何處，選擇最合適的靜脈即可。其他研究顯示導管頭端位于鎖骨下靜脈（未在上腔靜脈）發生并發癥的概率更高[10-12]。
本研究還發現：導管尖端是否位于上腔靜脈，其并發癥的發生率也存在一定差異，可能因為上腔靜脈血管腔大，導管尖端游離于靜脈的中央，輸注化療藥物不易直接沖擊血管壁，避免導管尖端與血管壁發生摩擦，這可能是上腔靜脈發生并發癥較少的原因，也有可能是因為本研究的樣本量偏少，不足以說明問題。而穿刺次數較多的患者更易于出現血栓性靜脈炎[13]，這可能是多次穿刺損傷了靜脈所引起的，不過該結論仍需更大的樣本量來驗證。
任何插入血管內的裝置都可能增加血栓形成的概率，無論是在導管內還是血管內。其中在血管內形成血栓的原因主要有 3 種：① 靜脈壁被損壞、刺激、疾病侵蝕。靜脈受刺激可能出現在 PICC 穿刺時或者血管太細不足以容納導管。過粗的 PICC 導管可能會摩擦到靜脈的內膜，引起內膜損傷。由于導管會從腋下穿過，所以使用拐杖的患者可能出現導管損傷血管內皮的情況。② 存在于靜脈中的導管可能會引起血液停滯、阻塞血流或者引起血流改變從而導致血栓形成。因此，選擇靜脈時，靜脈應該在能容納導管的同時，還必須保證導管周圍有足夠的血流通過。③ 血液高凝狀態導致的血小板聚集也能引起血栓的形成[14]。如果患有血液高凝狀態相關疾病的患者需要行 PICC 置管，則需要每日使用低劑量的華法林以對抗血栓形成[15]。在我們的實際操作中遇到 2 種不同形式的血栓。一種為導管內出現的血栓，該血栓能部分或者完全阻塞導管，該種血栓我們常用纖維蛋白原溶解 30～120 min，然后再回抽，使血栓從導管內移除。另一種為管壁間的血栓，該種血栓能明顯地減少或者阻斷導管與血管壁間的血流，能引起阻塞部位附近或遠端的肢體明顯腫脹、周圍側支靜脈曲張，眶周水腫或者置管側眼睛流淚，以及置管側肩關節或者下頜關節的不適等臨床癥狀[16-17]。
PICC 置管雖可引起患者的并發癥，但因婦科化療患者需要反復靜脈給藥，而 PICC 置管操作創傷小，置管成功率高，留置時間長[18]，治療間歇期易于護理，能減少患者痛苦和相對提高其生活自理能力，目前仍為首選靜脈通路，且通過選擇合適的導管，提高一次性穿刺成功率，針對可能發生并發癥的原因，培訓患者對管道并發癥的辨識力和自護能力，可有效降低 PICC 置管的并發癥。因此，PICC 置管仍是一種較安全、經濟、適宜惡性腫瘤患者在家庭應用的靜脈通路。
