引用本文： 耿丹, 黎恩知, 苗曉慧, 李銀萍, 涂雙燕, 楊蓉. 醫護一體化模式下介入術后并發股動脈假性動脈瘤的管理成效評價. 華西醫學, 2017, 32(9): 1423-1426. doi: 10.7507/1002-0179.201512049 復制
腦卒中已成為當代社會嚴重威脅人類健康的疾病之一，腦血管介入術在腦卒中的診斷和治療中應用越來越廣泛，其引起的并發癥也得到了越來越多醫療工作者的關注。假性動脈瘤為介入術后常見的并發癥之一，可造成患者的軀體損傷，嚴重者甚至威脅患者的生命。為了降低腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生，我院神經內科于 2013 年 12 月在醫護一體化背景下對腦血管介入診療實施進行系統化臨床管理，并對該管理模式的應用效果進行分析和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇我院神經內科 2012 年 10 月—2013 年 10 月（管理前）與 2014 年 3 月—2015 年 3 月（管理后）接受數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的患者 1 123 例為研究對象，術前常規行頭顱 CT 或 MRI 檢查。假性動脈瘤診斷標準：① 股動脈穿刺處突發疼痛或疼痛突然加劇，合并患肢活動受限；② 穿刺點局部可觸及波動性包塊；③ 穿刺點局部可聞及血管雜音；④ 超聲示股動脈附近低回聲區，彩色多普勒超聲（彩超）示該低回聲區雙向血流信號；⑤ 收縮期血液進入假腔，舒張期血液回流入股動脈[1]。納入標準：① 符合假性動脈瘤診斷標準；② 股動脈未接受過手術。排除標準：① 股動脈進行過血管重建手術；② 合并腎功能不全；③ 合并血液系統疾病。
1.2 研究方法
2013 年 11 月—2014 年 2 月由醫護一體合作管理小組對之前的臨床管理模式進行不斷的調整和改進，醫護一體化系統臨床管理模式最終于 2014 年 2 月底成型。本研究采用歷史對照研究方法，將管理前后的管理效果進行比較。
假性動脈瘤的診斷由神經科醫生確定，即穿刺處發現有血管雜音（適度加壓可使雜音消失）、波動性包塊，再經彩超檢查最終確診。
1.2.1 醫護一體化 模式實施前醫生與護士的工作呈平行線管理。醫護一體化系統臨床管理模式首先是成立腦血管介入術醫護一體合作管理小組，以患者為中心，分別從病情觀察、制定計劃、心理疏導、防治并發癥、健康指導、出院后隨訪 6 個方面進行個性化的治療與護理。醫護密切配合、分工明確，責任到人，術前主治醫生和責任護士分別對患者進行相關醫療、護理指導及心理疏導；共同討論制定治療方案和護理計劃，術前建立靜脈通路時，常規在患者左側上肢靜脈建立靜脈輸液通道，右側上下肢進行介入穿刺，方便手術操作，如有其他特殊情況，醫護進一步探討改進方案；重視患者的主訴，嚴密監測生命體征，加強巡視，及時防治并發癥；實行主治醫生負責制，術前常規科主任審核簽字，對出現的問題及時核對情況，之后立即進行處理并進行根因分析，持續性改進治療護理質量，醫護間協調合作；對患者的健康指導，強調正確服藥的重要性，定期復查凝血相關指標；建立規范化出院追蹤、門診、電話隨訪流程，建立醫院與社區長效合作機制。
1.2.2 臨床路徑化 將介入術前、術中與術后的護理流程與疾病診治相結合制定規范化的臨床路徑，醫護共同遵守流程工作的內容并不斷修訂。術前主治醫生與患者有效溝通并簽署手術同意書、開造影醫囑；護士做好皮膚準備、病歷和患者交接準備，對患者進行術前指導，建立靜脈通路；介入手術室護士做好術前接收患者的準備、搶救物資準備、手術中的核查等術中護理；患者手術結束返回病房，護士交接病歷，填寫返回時間，觀察神志、瞳孔、術側足背動脈搏動情況、穿刺部位及測量生命體征，及時將患者的情況反饋給主治醫生，并對患者進行術后指導。
1.2.3 人員培訓 系統化管理后，管理小組對病房護士的專科培訓內容進行了細化，如增加了護士腦血管介入術圍手術期的護理知識的培訓，要求其掌握介入術的適應證和禁忌證、介入術圍手術期的常規護理、介入術后常見并發癥的預防和護理，并加強了護士對介入術后穿刺點血腫的觀察能力及對假性動脈瘤的識別能力的培訓；同時，為了提高護士對假性動脈瘤的重視程度，定期舉行小講課和病例討論，宣講假性動脈瘤的危險因素及危險性，選擇護理重點和難點相關知識制作成宣傳冊和宣傳海報在科室傳閱展覽；為了防范假性動脈瘤破裂出血，制定假性動脈瘤破裂出血的應急預案，強化了對假性動脈瘤形成后的觀察，做好標識，并將規范化的腦血管介入術圍手術期的護理流程及假性動脈瘤破裂出血的應急預案制作成臨床路徑圖冊，人手一冊。
1.3 評價指標
以管理前后腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生率為主要評價指標。
1.4 統計學方法
數據采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況比較
我科在 2012 年 10 月—2013 年 10 月與 2014 年 3 月—2015 年 3 月分別有 549、574 例患者接受了介入診療，兩組患者在年齡、性別、既往史方面差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。見表 1。
表1
實施管理前后患者基本情況對比
2.2 管理前后假性動脈瘤發生率
2012 年 10 月—2013 年 10 月，在系統化臨床管理實施前接受腦血管介入術患者穿刺處發生了股動脈假性動脈瘤 15 例，發生率為 2.7%（15/549），其中男 10 例，女 5 例；接受 DSA 術患者 9 例，接受 CAS 術患者 6 例。2014 年 3 月—2015 年 3 月，管理模式實施后接受腦血管介入術患者穿刺處發生了股動脈假性動脈瘤 6 例，發生率為 1.0% （6/574），其中男 4 例，女 2 例；接受 DSA 術和 CAS 術的患者各 3 例。管理前后股動脈假性動脈瘤發生率差異有統計學意義（χ2=4.352，P=0.037）。
3 討論
3.1 腦血管介入術后假性動脈瘤的預防和早期識別不容忽視
腦卒中嚴重威脅人類健康，一項關于腦卒中的系統評價表明中國腦卒中發病率高于歐洲白種人[2]，而另一項研究表明隨著診療技術的提高，中國腦卒中住院患者病死率有所下降，但重癥患者的病死率卻有所上升[3]，這充分說明了早期識別和早期治療的重要性。腦血管介入術是腦卒中診療的重要手段之一，主要包括DSA和CAS 2 種術式，有助于腦卒中的早期識別和及時進行有效治療[4]。隨著科技的發展，盡管各種操作醫療儀器不斷改進，操作技術不斷提高，一些介入術并發癥卻難以避免。股動脈因其位置表淺，是目前腦血管介入術最常選用的穿刺路徑之一，使得股動脈假性動脈瘤成為常見的穿刺并發癥。假性動脈瘤一旦形成，可壓迫周圍神經組織，致皮膚和皮下組織壞死；壓迫到股動脈或血栓脫落，致肢體遠端供血障礙；瘤體易破裂出血，可致出血性休克危及生命[5]。股動脈假性動脈瘤的及時防治不容忽視。關于介入術后假性動脈瘤的發生率研究結果不一致，不同地區不同學者的報道差異性較大，中國學者近 5 年報道的發生率為 0.4%～7.8%[6-9]，國外有文獻報道介入術診斷性穿刺操作中股動脈假性動脈瘤總體發生率為 1%～7%[10-11]，本研究結果顯示在醫護一體化管理模式實施前股動脈假性動脈瘤發生率達 2.7%，實施后其發生率降至 1.0%，取得較好效果。
3.2 管理模式的改進重建了醫、護、患三位一體嶄新工作格局
醫護一體化的系統管理是病房運行管理的特色之一，為了系統管理介入診療的實施，我科成立腦血管介入術醫護一體合作管理小組，原有的醫患、護患兩條平行線的模式被打破，變為患者從病房到手術室到病房、從住院至出院每個環節都以醫護合作整體團隊工作模式進行服務實踐，廣泛發動全員參與，醫護對應管理一組患者，以患者為中心，醫護共同查房、討論，找到病情觀察的重點，管床醫生與護士有效溝通，并且結合患者具體情況，醫生對護士進行有針對性的專業化指導，提高了護士的專病業務水平，責任護士通過有重點、有目的的病情觀察，及時與主管醫生溝通、反饋病情變化，縮短了診療時間，通過良好的溝通和配合，有效避免了工作的重復、治療護理上的沖突和意外，調動了每一位醫療人員的工作積極性，推動了工作的有效進行[12]。
3.3 管理模式的改進推動了護理工作變被動為主動
將介入術圍手術期的護理措施進行規范化，形成護理臨床路徑，通過流程化、標準化的護理方案，使得護理工作的進行高效且有條理，并與個性化循證護理相結合，護理工作不再是盲目地執行醫囑，醫護之間的工作模式不再是主動-被動，而是合作參與，護士能更有計劃性、預見性地進行護理工作，患者也能清楚知曉治療和護理的步驟，提高了其診療護理的配合度與依從性。有研究表明護理路徑簡化了診療護理過程，提高了護理工作的效率，減少了住院時間，降低了醫療成本，提升了醫療質量，實現了臨床醫護工作的聯動，并提高了患者的滿意度[13]。
3.4 管理模式的改進提高了護士專科護理能力及應急反應意識
由于臨床護士學歷層次參差不齊，對專科知識的掌握水平也高低不等，更需要加強對護理人員的專科培訓和考核。假性動脈瘤的發生多與動脈損傷有關，患者依從性差、術前凝血藥物的使用、術后制動不當過早活動、高血壓、腹內壓增高、不規范穿刺技術均是介入術后股動脈假性動脈瘤發生的危險因素[8, 14]。加強護理人員的相關理論知識和操作技能的規范化培訓顯得尤為重要。本科室要求護理人員掌握介入術圍手術期規范護理流程、股動脈假性動脈瘤發生的危險因素、早期識別要點、防治其破裂發生及破裂發生的應急措施等相關專業知識，定期進行培訓、強化認知。專業能力規范化培訓可顯著提高介入專業理論水平和實踐技能能力，提高介入治療療效[15]。
綜上，在醫護一體化背景下實施系統化臨床管理模式，不僅可提高護理質量，也調動了護理人員的工作積極性，更降低了腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生率，因此，醫護一體系統化臨床管理模式能很好地應用于臨床工作中。
腦卒中已成為當代社會嚴重威脅人類健康的疾病之一，腦血管介入術在腦卒中的診斷和治療中應用越來越廣泛，其引起的并發癥也得到了越來越多醫療工作者的關注。假性動脈瘤為介入術后常見的并發癥之一，可造成患者的軀體損傷，嚴重者甚至威脅患者的生命。為了降低腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生，我院神經內科于 2013 年 12 月在醫護一體化背景下對腦血管介入診療實施進行系統化臨床管理，并對該管理模式的應用效果進行分析和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇我院神經內科 2012 年 10 月—2013 年 10 月（管理前）與 2014 年 3 月—2015 年 3 月（管理后）接受數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的患者 1 123 例為研究對象，術前常規行頭顱 CT 或 MRI 檢查。假性動脈瘤診斷標準：① 股動脈穿刺處突發疼痛或疼痛突然加劇，合并患肢活動受限；② 穿刺點局部可觸及波動性包塊；③ 穿刺點局部可聞及血管雜音；④ 超聲示股動脈附近低回聲區，彩色多普勒超聲（彩超）示該低回聲區雙向血流信號；⑤ 收縮期血液進入假腔，舒張期血液回流入股動脈[1]。納入標準：① 符合假性動脈瘤診斷標準；② 股動脈未接受過手術。排除標準：① 股動脈進行過血管重建手術；② 合并腎功能不全；③ 合并血液系統疾病。
1.2 研究方法
2013 年 11 月—2014 年 2 月由醫護一體合作管理小組對之前的臨床管理模式進行不斷的調整和改進，醫護一體化系統臨床管理模式最終于 2014 年 2 月底成型。本研究采用歷史對照研究方法，將管理前后的管理效果進行比較。
假性動脈瘤的診斷由神經科醫生確定，即穿刺處發現有血管雜音（適度加壓可使雜音消失）、波動性包塊，再經彩超檢查最終確診。
1.2.1 醫護一體化 模式實施前醫生與護士的工作呈平行線管理。醫護一體化系統臨床管理模式首先是成立腦血管介入術醫護一體合作管理小組，以患者為中心，分別從病情觀察、制定計劃、心理疏導、防治并發癥、健康指導、出院后隨訪 6 個方面進行個性化的治療與護理。醫護密切配合、分工明確，責任到人，術前主治醫生和責任護士分別對患者進行相關醫療、護理指導及心理疏導；共同討論制定治療方案和護理計劃，術前建立靜脈通路時，常規在患者左側上肢靜脈建立靜脈輸液通道，右側上下肢進行介入穿刺，方便手術操作，如有其他特殊情況，醫護進一步探討改進方案；重視患者的主訴，嚴密監測生命體征，加強巡視，及時防治并發癥；實行主治醫生負責制，術前常規科主任審核簽字，對出現的問題及時核對情況，之后立即進行處理并進行根因分析，持續性改進治療護理質量，醫護間協調合作；對患者的健康指導，強調正確服藥的重要性，定期復查凝血相關指標；建立規范化出院追蹤、門診、電話隨訪流程，建立醫院與社區長效合作機制。
1.2.2 臨床路徑化 將介入術前、術中與術后的護理流程與疾病診治相結合制定規范化的臨床路徑，醫護共同遵守流程工作的內容并不斷修訂。術前主治醫生與患者有效溝通并簽署手術同意書、開造影醫囑；護士做好皮膚準備、病歷和患者交接準備，對患者進行術前指導，建立靜脈通路；介入手術室護士做好術前接收患者的準備、搶救物資準備、手術中的核查等術中護理；患者手術結束返回病房，護士交接病歷，填寫返回時間，觀察神志、瞳孔、術側足背動脈搏動情況、穿刺部位及測量生命體征，及時將患者的情況反饋給主治醫生，并對患者進行術后指導。
1.2.3 人員培訓 系統化管理后，管理小組對病房護士的專科培訓內容進行了細化，如增加了護士腦血管介入術圍手術期的護理知識的培訓，要求其掌握介入術的適應證和禁忌證、介入術圍手術期的常規護理、介入術后常見并發癥的預防和護理，并加強了護士對介入術后穿刺點血腫的觀察能力及對假性動脈瘤的識別能力的培訓；同時，為了提高護士對假性動脈瘤的重視程度，定期舉行小講課和病例討論，宣講假性動脈瘤的危險因素及危險性，選擇護理重點和難點相關知識制作成宣傳冊和宣傳海報在科室傳閱展覽；為了防范假性動脈瘤破裂出血，制定假性動脈瘤破裂出血的應急預案，強化了對假性動脈瘤形成后的觀察，做好標識，并將規范化的腦血管介入術圍手術期的護理流程及假性動脈瘤破裂出血的應急預案制作成臨床路徑圖冊，人手一冊。
1.3 評價指標
以管理前后腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生率為主要評價指標。
1.4 統計學方法
數據采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況比較
我科在 2012 年 10 月—2013 年 10 月與 2014 年 3 月—2015 年 3 月分別有 549、574 例患者接受了介入診療，兩組患者在年齡、性別、既往史方面差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。見表 1。
表1
實施管理前后患者基本情況對比
2.2 管理前后假性動脈瘤發生率
2012 年 10 月—2013 年 10 月，在系統化臨床管理實施前接受腦血管介入術患者穿刺處發生了股動脈假性動脈瘤 15 例，發生率為 2.7%（15/549），其中男 10 例，女 5 例；接受 DSA 術患者 9 例，接受 CAS 術患者 6 例。2014 年 3 月—2015 年 3 月，管理模式實施后接受腦血管介入術患者穿刺處發生了股動脈假性動脈瘤 6 例，發生率為 1.0% （6/574），其中男 4 例，女 2 例；接受 DSA 術和 CAS 術的患者各 3 例。管理前后股動脈假性動脈瘤發生率差異有統計學意義（χ2=4.352，P=0.037）。
3 討論
3.1 腦血管介入術后假性動脈瘤的預防和早期識別不容忽視
腦卒中嚴重威脅人類健康，一項關于腦卒中的系統評價表明中國腦卒中發病率高于歐洲白種人[2]，而另一項研究表明隨著診療技術的提高，中國腦卒中住院患者病死率有所下降，但重癥患者的病死率卻有所上升[3]，這充分說明了早期識別和早期治療的重要性。腦血管介入術是腦卒中診療的重要手段之一，主要包括DSA和CAS 2 種術式，有助于腦卒中的早期識別和及時進行有效治療[4]。隨著科技的發展，盡管各種操作醫療儀器不斷改進，操作技術不斷提高，一些介入術并發癥卻難以避免。股動脈因其位置表淺，是目前腦血管介入術最常選用的穿刺路徑之一，使得股動脈假性動脈瘤成為常見的穿刺并發癥。假性動脈瘤一旦形成，可壓迫周圍神經組織，致皮膚和皮下組織壞死；壓迫到股動脈或血栓脫落，致肢體遠端供血障礙；瘤體易破裂出血，可致出血性休克危及生命[5]。股動脈假性動脈瘤的及時防治不容忽視。關于介入術后假性動脈瘤的發生率研究結果不一致，不同地區不同學者的報道差異性較大，中國學者近 5 年報道的發生率為 0.4%～7.8%[6-9]，國外有文獻報道介入術診斷性穿刺操作中股動脈假性動脈瘤總體發生率為 1%～7%[10-11]，本研究結果顯示在醫護一體化管理模式實施前股動脈假性動脈瘤發生率達 2.7%，實施后其發生率降至 1.0%，取得較好效果。
3.2 管理模式的改進重建了醫、護、患三位一體嶄新工作格局
醫護一體化的系統管理是病房運行管理的特色之一，為了系統管理介入診療的實施，我科成立腦血管介入術醫護一體合作管理小組，原有的醫患、護患兩條平行線的模式被打破，變為患者從病房到手術室到病房、從住院至出院每個環節都以醫護合作整體團隊工作模式進行服務實踐，廣泛發動全員參與，醫護對應管理一組患者，以患者為中心，醫護共同查房、討論，找到病情觀察的重點，管床醫生與護士有效溝通，并且結合患者具體情況，醫生對護士進行有針對性的專業化指導，提高了護士的專病業務水平，責任護士通過有重點、有目的的病情觀察，及時與主管醫生溝通、反饋病情變化，縮短了診療時間，通過良好的溝通和配合，有效避免了工作的重復、治療護理上的沖突和意外，調動了每一位醫療人員的工作積極性，推動了工作的有效進行[12]。
3.3 管理模式的改進推動了護理工作變被動為主動
將介入術圍手術期的護理措施進行規范化，形成護理臨床路徑，通過流程化、標準化的護理方案，使得護理工作的進行高效且有條理，并與個性化循證護理相結合，護理工作不再是盲目地執行醫囑，醫護之間的工作模式不再是主動-被動，而是合作參與，護士能更有計劃性、預見性地進行護理工作，患者也能清楚知曉治療和護理的步驟，提高了其診療護理的配合度與依從性。有研究表明護理路徑簡化了診療護理過程，提高了護理工作的效率，減少了住院時間，降低了醫療成本，提升了醫療質量，實現了臨床醫護工作的聯動，并提高了患者的滿意度[13]。
3.4 管理模式的改進提高了護士專科護理能力及應急反應意識
由于臨床護士學歷層次參差不齊，對專科知識的掌握水平也高低不等，更需要加強對護理人員的專科培訓和考核。假性動脈瘤的發生多與動脈損傷有關，患者依從性差、術前凝血藥物的使用、術后制動不當過早活動、高血壓、腹內壓增高、不規范穿刺技術均是介入術后股動脈假性動脈瘤發生的危險因素[8, 14]。加強護理人員的相關理論知識和操作技能的規范化培訓顯得尤為重要。本科室要求護理人員掌握介入術圍手術期規范護理流程、股動脈假性動脈瘤發生的危險因素、早期識別要點、防治其破裂發生及破裂發生的應急措施等相關專業知識，定期進行培訓、強化認知。專業能力規范化培訓可顯著提高介入專業理論水平和實踐技能能力，提高介入治療療效[15]。
綜上，在醫護一體化背景下實施系統化臨床管理模式，不僅可提高護理質量，也調動了護理人員的工作積極性，更降低了腦血管介入術后股動脈假性動脈瘤的發生率，因此，醫護一體系統化臨床管理模式能很好地應用于臨床工作中。
