引用本文： 鄧宇驍, 劉浩. 前路椎間植骨融合內固定術治療 Hangman 骨折的臨床效果觀察. 華西醫學, 2017, 32(11): 1717-1720. doi: 10.7507/1002-0179.201612183 復制
Hangman 骨折最早在絞刑犯的尸體解剖中發現，故又名絞刑者骨折。1965 年 Schneider 等[1]將其定義為累及第 2 頸椎椎板、椎弓根、關節面及部分椎體的骨折。Hangman 骨折常導致頸 2/3 椎間盤的損傷，以及頸 2、3 椎骨之間的移位及成角。Levine-Edwards 分型標準根據頸 2、3 椎移位及成角程度不同，將 Hangman 骨折分為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型[2-3]，后 3 種類型具有不穩定趨勢，常需手術治療[4-6]。盡管既往報道的頸前路手術具有較多的并發癥[5-7]，但隨著手術器械的革新和手術技術的改進，其并發癥的發生率有所下降。本研究收集了 2010 年 5 月—2016 年 5 月于我院接受 Hangman 骨折行前路切開復位、椎管減壓、椎間植骨融合內固定術的患者資料，現將相關手術療效分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 5 月—2016 年月 5 月于我院接受 Hangman 骨折前路切開復位、椎管減壓、椎間植骨融合內固定術的患者資料。納入標準：① 年齡 18～70 周歲；② Hangman 骨折 Levine-Edwards 分型為 Ⅱ 型及 Ⅱa 型；③ 患者選擇手術治療。排除標準：① 合并其他疾病，存在手術禁忌；② 患者術后失訪。本研究共納入患者 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年齡 18～68 歲，平均 42.9 歲；致傷原因：交通事故傷 20 例，高墜傷 10 例，重物砸傷 7 例，摔傷 4 例；根據脊髓功能 Frankel 分級，C 級 2 例，D 級 7 例，E 級 32 例；單純 Hangman 骨折 26 例，合并四肢骨折 9 例，合并顱腦損傷 3 例，合并胸部損傷 3 例。患者術前均行頸椎正側位 X 線片、頸椎三維 CT 檢查及 MRI 檢查，根據相應檢查結果，按照 Levine-Edwards 分型標準，Ⅱ 型 27 例，Ⅱa 型 14 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前均行持續顱骨牽引，牽引起始質量 2～4 kg。牽引過程中密切監護患者呼吸、循環功能以及神經癥狀的改善。牽引 3～5 d 后隔日復查床旁頸椎側位 X 線片。
1.2.2 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位，頸下墊軟枕以維持頸椎下頸椎生理曲度，頭稍后仰并略向左旋以充分暴露手術區域。采用右側高位前方咽后入路[8]，沿頸橫紋做一長約 7 cm 弧形切口，依次切開，在下頜三角內顯露頜下腺、頸動脈鞘及咽后壁。注意保護鄰近組織，于頸動脈鞘、頸內臟鞘間隙進入，達頸椎前緣。術中 C 臂透視定位頸 3 椎體無誤，切開頸長肌、頸前筋膜，暴露頸 2 椎體下緣至頸 3 椎體上緣。切除頸 2/3 椎間盤后，于頸 2、3 椎體置入合適長度的椎體釘適度撐開并復位頸 2、3 椎體。刮匙刮除頸 2/3 椎間盤軟骨終板，保留骨性終板。取自體髂骨塊或自體椎骨碎片填充的椎間融合器（Cornerstone，美國美敦力公司）置入頸 2/3 椎間隙，取下撐開器再次透視見頸 2、3 椎體位置關系維持良好，選擇合適長度的鈦板固定頸 2、3 椎體。再次透視位置滿意后鎖定螺釘，留置引流管，依次縫合頸闊肌、皮下組織，皮內縫合切口。
1.2.3 術后處理
術后靜脈預防性使用抗菌藥物 24 h，術后 24～48 h 根據引流量拔除引流管，術后靜脈滴注甲潑尼龍 40 mg，每 12 小時 1 次，連續用藥 3 d，埃索美拉唑 40 mg，每 12 小時 1 次，連續用藥 3 d。術后第 3 天復查頸椎正側位 X 線片及頸椎三維 CT，確認內固定在位后，囑患者佩戴頭頸部支具下床活動。
1.3 觀察指標
患者術前行頸椎正側位 X 線片觀察骨折移位情況，頸椎 CT-3D 檢查觀察骨折局部情況，頸椎 MRI 檢查明確有無神經受壓或神經損傷。術后即刻行頸椎正側位 X 線片觀察骨折復位情況，頸椎 CT-3D 檢查觀察植骨塊接觸面及內植物位置。出院后 3、6、12 個月及術后每年行頸椎正側位 X 線片觀察頸椎軸線及內植物位置，定期行頸椎 CT-3D 直至觀察到椎間骨性融合。
術前、術后即刻及隨訪時分別采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）和頸椎功能障礙指數量表（Neck Disability Index，NDI）評定患者頸部疼痛和功能恢復情況，存在神經癥狀的患者采用改良日本骨科協會評分（Modified Japanese Orthopaedic Association Scale，m-JOA）評定神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。數據以均數±標準差表示，術后各時間與術前的比較采用配對 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，未出現神經癥狀加重、椎動脈損傷、食管氣管瘺、腦脊液漏、切口感染、血腫形成等并發癥。
41 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 15.9 個月。術后即刻 5 例患者出現吞咽不適，2 例患者出現飲水嗆咳，均于術后 3 個月隨訪時緩解。術后 3 個月隨訪時，椎間植骨融合 35 例，其余 6 例在末次隨訪時觀察到椎間植骨已融合。
術后即刻患者 VAS 評分比術前有所改善，但差異無統計學意義（P>0.05），末次隨訪時較術前顯著改善（P<0.05）；術后即刻及末次隨訪時 NDI 評分及 m-JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。典型病例術前、術后及隨訪影像學資料見圖 1。
表1
患者手術前后量表評分值（分，
）
圖1
典型 Hangman 骨折患者術前、術后及隨訪影像學資料
a. 術前 MRI 像；b. 術前 X 線片；c. 術后即刻 X 線片；d. 術后 3 個月隨訪 X 線片；e. 術后 6 個月隨訪 X 線片；f. 末次隨訪 X 線片；g. 術前 CT 像；h. 術后即刻 CT 像；i. 術后 3 個月隨訪 CT 像；j. 術后 6 個月隨訪 CT 像；k. 末次隨訪 CT 像
3 討論
Hangman 骨折又稱為創傷性樞椎滑脫，是常見的上頸椎損傷，文獻報道其占頸椎外傷的 4%～7%[9]。其主要致傷原因為車禍傷、高墜傷以及其他對頸椎的直接創傷，主要的致傷機制為頸椎過伸及垂直壓縮暴力[10]。
Levine-Edwards 分型[2-3]是目前國內外選擇治療方法的重要依據。Ⅰ 型：骨折線通過樞椎上、下關節突之間，脫位<3 mm，在過伸、過屈側位 X 線片上無成角畸形、移位加重；Ⅱ 型：樞椎向前滑脫移位>3.5 mm 以及頸 2、3 椎體間成角>11°，可伴有頸 3 椎體前上緣或頸 2 椎體后下緣的撕脫骨折（因后縱韌帶牽拉所致）；Ⅱa 型：頸 2、3 椎體間有輕度移位，但椎體間成角>11°； Ⅲ 型：頸 2、3 椎體間有明顯成角及移位，并伴有頸 2、3 椎單側或雙側小關節突脫位[11]。
一般認為，Ⅰ 型骨折的損傷機制是過伸及軸向暴力作用于樞椎椎弓根所致，不伴椎間盤及周圍韌帶損傷，被認為是穩定骨折。因此可采用頸圍制動、Halo-vest 架固定、顱骨牽引等方法保守治療[2-3, 12]。由于 Hangman 骨折處為血運豐富的松質骨，保守治療也可取得較高愈合率[13-15]。
Levine-Edwards Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型均屬于不穩定 Hangman 骨折，主要表現為頸 2、3 椎移位、成角明顯，或伴有隨椎間盤韌帶復合體完整性的破壞[4]。目前認為不穩定的 Hangman 骨折單純經過保守治療后容易出現假關節形成、軸性疼痛、鵝頸畸形等并發癥[16]。此外，考慮到單純外固定存在治療周期長、固定不確切和患者攜帶外固定時間長等缺點，手術治療已成為不穩定 Hangman 骨折治療的首選[17-19]。本次研究所納入的 41 例患者按照 Levine-Edwards 分型原則均屬于不穩定骨折，故選擇進行手術治療。
然而針對不穩定的 Hangman 骨折，手術方式的選擇仍存在一定的爭議。后路椎弓根螺釘內固定術是通過椎弓根將樞椎椎弓跟釘送至椎體，使前、中、后的三柱結構得以固定，頸椎后路手術的固定強度可達到頸椎前路的 2～4 倍[20]，因此適用于樞椎椎體下緣有損傷、后柱關節部位損傷嚴重的患者[21]。后路單節段樞椎椎弓根螺釘治療不穩定的 Hangman 骨折可使骨折斷端達到解剖復位，加壓固定確切，且無生理功能的破壞，最大限度地保留脊柱的運動功能，但不穩定 Hangman 骨折多數有前后縱韌帶及頸 2/3 椎間盤損傷，是頸 2、3 椎間的三柱損傷，未恢復節段間的穩定性，術后存在頸椎不穩[22]。后路頸 2、3 椎弓根螺釘內固定可以將樞椎椎弓根峽部進行固定，并避免頸 2、3 椎移位，但不當的手術體位或固定角度可能會造成術后頸椎生理曲度改變[9]。除此以外，后路椎弓根螺釘置釘過程中存在損傷脊髓、椎動脈或神經根的風險[23]。
前路手術多為適用于頸前入路頸 2/3 椎間盤切除植骨融合鋼板內固定手術，適用于前柱結構較為完整的患者。但前路固定的椎體由松質骨構成，抗扭曲能力較差，故術后需要佩戴外固定支具制動以促進骨折愈合[22]。前路手術由于并不能改變上頸椎中、后柱穩定性，骨折斷端不能通過加壓固定以達到解剖復位，因而存在畸形愈合的可能[23]。此外，在進行前路固定過程中由于無法控制植骨塊或椎間融合器高度，術后椎間隙高度可能超過正常的生理高度，造成軸性疼痛等并發癥[21]。也有部分外科醫生認為，前路手術操作難度大，并發癥多[22]。
在本研究中，所有患者均采用前路手術完成了頸 2、3 椎的植骨融合內固定。術后患者癥狀緩解滿意，并未出現神經癥狀加重、椎動脈損傷、食管氣管瘺、腦脊液漏、切口感染、血腫形成等嚴重并發癥。雖然出現了數例吞咽困難、飲水嗆咳的神經并發癥，但這些患者均在短期內自行緩解，故我們推測其多系術中牽拉刺激引起，而非直接的神經損傷所致。
綜上所述，針對 Levine-Edwards 分型為 Ⅱ 型及 Ⅱa 型 Hangman 骨折采用前路椎間植骨融合內固定術治療可以取得較為滿意的臨床效果，術中仔細操作可以減少術后并發癥的發生率。此外，術前采用持續顱骨牽引可使頸 2、3 椎復位，有利于術中復位內固定。
Hangman 骨折最早在絞刑犯的尸體解剖中發現，故又名絞刑者骨折。1965 年 Schneider 等[1]將其定義為累及第 2 頸椎椎板、椎弓根、關節面及部分椎體的骨折。Hangman 骨折常導致頸 2/3 椎間盤的損傷，以及頸 2、3 椎骨之間的移位及成角。Levine-Edwards 分型標準根據頸 2、3 椎移位及成角程度不同，將 Hangman 骨折分為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型[2-3]，后 3 種類型具有不穩定趨勢，常需手術治療[4-6]。盡管既往報道的頸前路手術具有較多的并發癥[5-7]，但隨著手術器械的革新和手術技術的改進，其并發癥的發生率有所下降。本研究收集了 2010 年 5 月—2016 年 5 月于我院接受 Hangman 骨折行前路切開復位、椎管減壓、椎間植骨融合內固定術的患者資料，現將相關手術療效分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 5 月—2016 年月 5 月于我院接受 Hangman 骨折前路切開復位、椎管減壓、椎間植骨融合內固定術的患者資料。納入標準：① 年齡 18～70 周歲；② Hangman 骨折 Levine-Edwards 分型為 Ⅱ 型及 Ⅱa 型；③ 患者選擇手術治療。排除標準：① 合并其他疾病，存在手術禁忌；② 患者術后失訪。本研究共納入患者 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年齡 18～68 歲，平均 42.9 歲；致傷原因：交通事故傷 20 例，高墜傷 10 例，重物砸傷 7 例，摔傷 4 例；根據脊髓功能 Frankel 分級，C 級 2 例，D 級 7 例，E 級 32 例；單純 Hangman 骨折 26 例，合并四肢骨折 9 例，合并顱腦損傷 3 例，合并胸部損傷 3 例。患者術前均行頸椎正側位 X 線片、頸椎三維 CT 檢查及 MRI 檢查，根據相應檢查結果，按照 Levine-Edwards 分型標準，Ⅱ 型 27 例，Ⅱa 型 14 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前均行持續顱骨牽引，牽引起始質量 2～4 kg。牽引過程中密切監護患者呼吸、循環功能以及神經癥狀的改善。牽引 3～5 d 后隔日復查床旁頸椎側位 X 線片。
1.2.2 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位，頸下墊軟枕以維持頸椎下頸椎生理曲度，頭稍后仰并略向左旋以充分暴露手術區域。采用右側高位前方咽后入路[8]，沿頸橫紋做一長約 7 cm 弧形切口，依次切開，在下頜三角內顯露頜下腺、頸動脈鞘及咽后壁。注意保護鄰近組織，于頸動脈鞘、頸內臟鞘間隙進入，達頸椎前緣。術中 C 臂透視定位頸 3 椎體無誤，切開頸長肌、頸前筋膜，暴露頸 2 椎體下緣至頸 3 椎體上緣。切除頸 2/3 椎間盤后，于頸 2、3 椎體置入合適長度的椎體釘適度撐開并復位頸 2、3 椎體。刮匙刮除頸 2/3 椎間盤軟骨終板，保留骨性終板。取自體髂骨塊或自體椎骨碎片填充的椎間融合器（Cornerstone，美國美敦力公司）置入頸 2/3 椎間隙，取下撐開器再次透視見頸 2、3 椎體位置關系維持良好，選擇合適長度的鈦板固定頸 2、3 椎體。再次透視位置滿意后鎖定螺釘，留置引流管，依次縫合頸闊肌、皮下組織，皮內縫合切口。
1.2.3 術后處理
術后靜脈預防性使用抗菌藥物 24 h，術后 24～48 h 根據引流量拔除引流管，術后靜脈滴注甲潑尼龍 40 mg，每 12 小時 1 次，連續用藥 3 d，埃索美拉唑 40 mg，每 12 小時 1 次，連續用藥 3 d。術后第 3 天復查頸椎正側位 X 線片及頸椎三維 CT，確認內固定在位后，囑患者佩戴頭頸部支具下床活動。
1.3 觀察指標
患者術前行頸椎正側位 X 線片觀察骨折移位情況，頸椎 CT-3D 檢查觀察骨折局部情況，頸椎 MRI 檢查明確有無神經受壓或神經損傷。術后即刻行頸椎正側位 X 線片觀察骨折復位情況，頸椎 CT-3D 檢查觀察植骨塊接觸面及內植物位置。出院后 3、6、12 個月及術后每年行頸椎正側位 X 線片觀察頸椎軸線及內植物位置，定期行頸椎 CT-3D 直至觀察到椎間骨性融合。
術前、術后即刻及隨訪時分別采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）和頸椎功能障礙指數量表（Neck Disability Index，NDI）評定患者頸部疼痛和功能恢復情況，存在神經癥狀的患者采用改良日本骨科協會評分（Modified Japanese Orthopaedic Association Scale，m-JOA）評定神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。數據以均數±標準差表示，術后各時間與術前的比較采用配對 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，未出現神經癥狀加重、椎動脈損傷、食管氣管瘺、腦脊液漏、切口感染、血腫形成等并發癥。
41 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 15.9 個月。術后即刻 5 例患者出現吞咽不適，2 例患者出現飲水嗆咳，均于術后 3 個月隨訪時緩解。術后 3 個月隨訪時，椎間植骨融合 35 例，其余 6 例在末次隨訪時觀察到椎間植骨已融合。
術后即刻患者 VAS 評分比術前有所改善，但差異無統計學意義（P>0.05），末次隨訪時較術前顯著改善（P<0.05）；術后即刻及末次隨訪時 NDI 評分及 m-JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。典型病例術前、術后及隨訪影像學資料見圖 1。
表1
患者手術前后量表評分值（分，
）
圖1
典型 Hangman 骨折患者術前、術后及隨訪影像學資料
a. 術前 MRI 像；b. 術前 X 線片；c. 術后即刻 X 線片；d. 術后 3 個月隨訪 X 線片；e. 術后 6 個月隨訪 X 線片；f. 末次隨訪 X 線片；g. 術前 CT 像；h. 術后即刻 CT 像；i. 術后 3 個月隨訪 CT 像；j. 術后 6 個月隨訪 CT 像；k. 末次隨訪 CT 像
3 討論
Hangman 骨折又稱為創傷性樞椎滑脫，是常見的上頸椎損傷，文獻報道其占頸椎外傷的 4%～7%[9]。其主要致傷原因為車禍傷、高墜傷以及其他對頸椎的直接創傷，主要的致傷機制為頸椎過伸及垂直壓縮暴力[10]。
Levine-Edwards 分型[2-3]是目前國內外選擇治療方法的重要依據。Ⅰ 型：骨折線通過樞椎上、下關節突之間，脫位<3 mm，在過伸、過屈側位 X 線片上無成角畸形、移位加重；Ⅱ 型：樞椎向前滑脫移位>3.5 mm 以及頸 2、3 椎體間成角>11°，可伴有頸 3 椎體前上緣或頸 2 椎體后下緣的撕脫骨折（因后縱韌帶牽拉所致）；Ⅱa 型：頸 2、3 椎體間有輕度移位，但椎體間成角>11°； Ⅲ 型：頸 2、3 椎體間有明顯成角及移位，并伴有頸 2、3 椎單側或雙側小關節突脫位[11]。
一般認為，Ⅰ 型骨折的損傷機制是過伸及軸向暴力作用于樞椎椎弓根所致，不伴椎間盤及周圍韌帶損傷，被認為是穩定骨折。因此可采用頸圍制動、Halo-vest 架固定、顱骨牽引等方法保守治療[2-3, 12]。由于 Hangman 骨折處為血運豐富的松質骨，保守治療也可取得較高愈合率[13-15]。
Levine-Edwards Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型均屬于不穩定 Hangman 骨折，主要表現為頸 2、3 椎移位、成角明顯，或伴有隨椎間盤韌帶復合體完整性的破壞[4]。目前認為不穩定的 Hangman 骨折單純經過保守治療后容易出現假關節形成、軸性疼痛、鵝頸畸形等并發癥[16]。此外，考慮到單純外固定存在治療周期長、固定不確切和患者攜帶外固定時間長等缺點，手術治療已成為不穩定 Hangman 骨折治療的首選[17-19]。本次研究所納入的 41 例患者按照 Levine-Edwards 分型原則均屬于不穩定骨折，故選擇進行手術治療。
然而針對不穩定的 Hangman 骨折，手術方式的選擇仍存在一定的爭議。后路椎弓根螺釘內固定術是通過椎弓根將樞椎椎弓跟釘送至椎體，使前、中、后的三柱結構得以固定，頸椎后路手術的固定強度可達到頸椎前路的 2～4 倍[20]，因此適用于樞椎椎體下緣有損傷、后柱關節部位損傷嚴重的患者[21]。后路單節段樞椎椎弓根螺釘治療不穩定的 Hangman 骨折可使骨折斷端達到解剖復位，加壓固定確切，且無生理功能的破壞，最大限度地保留脊柱的運動功能，但不穩定 Hangman 骨折多數有前后縱韌帶及頸 2/3 椎間盤損傷，是頸 2、3 椎間的三柱損傷，未恢復節段間的穩定性，術后存在頸椎不穩[22]。后路頸 2、3 椎弓根螺釘內固定可以將樞椎椎弓根峽部進行固定，并避免頸 2、3 椎移位，但不當的手術體位或固定角度可能會造成術后頸椎生理曲度改變[9]。除此以外，后路椎弓根螺釘置釘過程中存在損傷脊髓、椎動脈或神經根的風險[23]。
前路手術多為適用于頸前入路頸 2/3 椎間盤切除植骨融合鋼板內固定手術，適用于前柱結構較為完整的患者。但前路固定的椎體由松質骨構成，抗扭曲能力較差，故術后需要佩戴外固定支具制動以促進骨折愈合[22]。前路手術由于并不能改變上頸椎中、后柱穩定性，骨折斷端不能通過加壓固定以達到解剖復位，因而存在畸形愈合的可能[23]。此外，在進行前路固定過程中由于無法控制植骨塊或椎間融合器高度，術后椎間隙高度可能超過正常的生理高度，造成軸性疼痛等并發癥[21]。也有部分外科醫生認為，前路手術操作難度大，并發癥多[22]。
在本研究中，所有患者均采用前路手術完成了頸 2、3 椎的植骨融合內固定。術后患者癥狀緩解滿意，并未出現神經癥狀加重、椎動脈損傷、食管氣管瘺、腦脊液漏、切口感染、血腫形成等嚴重并發癥。雖然出現了數例吞咽困難、飲水嗆咳的神經并發癥，但這些患者均在短期內自行緩解，故我們推測其多系術中牽拉刺激引起，而非直接的神經損傷所致。
綜上所述，針對 Levine-Edwards 分型為 Ⅱ 型及 Ⅱa 型 Hangman 骨折采用前路椎間植骨融合內固定術治療可以取得較為滿意的臨床效果，術中仔細操作可以減少術后并發癥的發生率。此外，術前采用持續顱骨牽引可使頸 2、3 椎復位，有利于術中復位內固定。
