引用本文： 滕林, 李海波. 紐扣鋼板與皮質骨螺釘治療下脛腓聯合分離的療效比較. 華西醫學, 2017, 32(11): 1721-1725. doi: 10.7507/1002-0179.201607182 復制
下脛腓聯合損傷發生率約占踝部骨折的 10%[1]，可單獨或合并踝關節骨折存在。理想的治療結果需達到下脛腓聯合分離解剖復位，保留下脛腓關節正常生理活動[2-3]，防止踝穴增寬及踝關節不穩，避免發生創傷性關節炎。既往多采用皮質骨螺釘固定，但存在限制下脛腓關節生理微動，后期發生松動斷裂等風險，需再次手術取出螺釘。隨著對下脛腓聯合分離認識的深入及內固定材料發展，紐扣鋼板逐步應用于此類損傷，但相關報道療效不一[4-6]。2011 年 3 月—2014 年 5 月，我院采用紐扣鋼板及皮質骨螺釘固定治療下脛腓聯合分離 52 例，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 3 月—2014 年 5 月我院收治的下脛腓聯合分離伴或不伴踝關節骨折患者的病歷資料。納入標準：① 踝關節正位 X 線片顯示踝穴增寬，下脛腓聯合間隙>6 mm 或脛腓重疊<6 mm 或術中 Hook 試驗陽性；② 急性損傷。排除標準：① 開放性損傷；② 既往踝關節有病變；③ 合并同側足的其他損傷；④ 病理性骨折。
1.2 治療方法
根據下脛腓聯合固定方式分為紐扣鋼板組和皮質骨螺釘組。在持續硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者均取仰臥位或健側臥位，患側大腿上氣囊止血帶，分別采用踝關節外側及前內側入路顯露及固定合并的外踝、內踝及后踝骨折。術中行 Hook 試驗檢查下脛腓聯合穩定性，如不穩定則以點式復位鉗夾持下脛腓聯合，C 臂透視確認復位位置滿意后，兩組分別采用如下方式固定下脛腓聯合：① 紐扣鋼板組于踝關節平面上方 2～4 cm 處由腓骨側向脛骨側平行于關節面鉆孔，將導針自腓骨側向脛骨側穿出，將針尾的紐扣鋼板引至脛骨內側并橫行放置，在腓骨側反向牽引尾部的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的袢結收緊，打結固定。② 皮質骨螺釘固定組復位下脛腓聯合后，于踝關節上方約 2～4 cm 平面取 1 顆或 2 顆直徑 3.5 mm 皮質骨螺釘以平行于踝關節并向前傾斜 25° 方向固定 3 層皮質，螺釘可通過或不通過腓骨鋼板釘孔。再次 Hook 試驗確認下脛腓聯合穩定后，關閉切口。術后無需外固定，2 周后開始踝關節主動屈伸功能鍛煉，4～6 周后開始部分負重下地活動；并于術后 8～12 周取出下脛腓聯合螺釘。
1.3 評價指標
術后第 1、2、4、6 周及第 3、6、12 個月門診隨訪，比較兩組的手術時間、術中出血量、合并骨折愈合時間、末次隨訪時踝關節功能及并發癥發生情況，其中踝關節功能評分采用美國骨科足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分系統[7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 52 例，其中紐扣鋼板固定（紐扣鋼板組）28 例，皮質骨螺釘固定（皮質骨螺釘組）24 例。紐扣鋼板組：男 18 例，女 10 例；年齡 19～63 歲，平均（39.2±15.6）歲；受傷原因：車禍傷 10 例，跌倒扭傷 15 例，重物砸傷 3 例；損傷分型：單純下脛腓聯合分離 4 例，Danis-Weber B 型 9 例，C 型 15 例；5 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 2 例，肱骨近端骨折 1 例，橈骨遠端骨折 1 例，脛骨平臺骨折 1 例；受傷至入院時間為 30 min～48 h，入院后行跟骨牽引 12 例。皮質骨螺釘組：男 16 例，女 8 例；年齡 20～72 歲，平均（42.2±16.8）歲；受傷原因：車禍傷 6 例，跌倒扭傷 16 例，重物砸傷 2 例；損傷分型：單純下脛腓聯合分離 3 例，Danis-Weber B 型 8 例，C 型 13 例；4 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 1 例，橈骨遠端骨折 1 例，脛骨平臺骨折 1 例，股骨轉子間骨折 1 例；受傷至入院時間為 1～72 h，入院后行跟骨牽引 8 例。兩組患者間性別、年齡、損傷分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 隨訪結果
兩組患者的手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 14.5 個月，切口均Ⅰ期愈合。隨訪見紐扣鋼板組合并踝關節骨折愈合時間為（11.2±2.0）周，皮質骨螺釘組合并骨折愈合時間為（11.0±2.1）周，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。紐扣鋼板組未發生內固定松動、斷裂，1 例于術后 3 周發現下脛腓聯合再分離，經再次手術固定治愈。皮質骨螺釘組分別于術后第 9、11 周出現下脛腓聯合螺釘斷裂各 1 例，于骨折愈合后取內固定時一并取出；1 例于術后 6 周發生下脛腓聯合再分離，因患者高齡、要求不高而未予特殊處理。末次隨訪時，紐扣鋼板組踝關節 AOFAS 評分為（84.6±10.2）分，皮質骨螺釘組踝關節 AOFAS 評分為（83.7±12.5）分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、術中出血量、合并踝關節骨折愈合時間及 AOFAS 評分比較（
）
2.3 典型病例
患者 1，男，43 歲。因車禍傷致右踝關節腫痛伴活動受限 4 h 入院，診斷右踝關節骨折 Danis-Weber C 型，予右踝關節骨折切開復位內固定，采用紐扣鋼板行彈性固定下脛腓聯合，術后 X 線片顯示下脛腓聯合復位滿意，內側間隙無增寬。見圖 1。
圖1
Danis-Weber C 型骨折紐扣鋼板固定下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前踝關節正位片；b. 術前踝關節側位片；c. 術后踝關節正位片，紐扣鋼板固定下脛腓聯合；d. 術后踝關節側位片
患者 2，女，44 歲。因下樓梯時扭傷致右踝關節疼痛伴活動受限 2 h 入院，診斷右踝關節骨折 Danis-Weber B 型，行右踝關節骨折切開復位內固定術，采用皮質骨螺釘固定下脛腓聯合，術后 X 線片顯示下脛腓聯合解剖復位。見圖 2。
圖2
Danis-Weber B 型骨折皮質骨螺釘固定下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前踝關節正位片；b. 術前踝關節側位片；c. 術后踝關節正位片，皮質骨螺釘固定下脛腓聯合；d. 術后踝關節側位片
3 討論
下脛腓聯合分離通常發生于高能量損傷，多合并踝關節骨折存在，也可單獨因韌帶損傷所致。多數未合并骨折的下脛腓聯合損傷可采用保守治療[8-9]，但治療時間可能延長。下脛腓聯合是一個微動關節，手術治療時達到解剖復位后宜采用彈性固定，以維持穩定的生理學環境，避免發生創傷性關節炎。堅強固定可能限制腓骨相對脛骨的移位和旋轉，從而影響踝穴對距骨運動的順應性調節。傳統多選擇皮質骨螺釘固定下脛腓聯合，但存在螺釘松動斷裂、需再次手術取出等并發癥，為了降低螺釘斷裂風險而延期負重則可能引起踝關節僵硬[6]。本研究中出現 2 例（8.3%）皮質骨螺釘斷裂也說明松動斷裂是使用螺釘固定下脛腓聯合的主要并發癥之一。可吸收螺釘固定下脛腓聯合可避免二次手術取出[10-11]，研究也顯示其可取得與金屬螺釘相近的生物力學性能[12]，但在下脛腓韌帶愈合之前可能發生吸收、松動斷裂等風險以及無菌炎癥反應，從而限制了其使用。
紐扣鋼板系統通過使用高強度縫線連接踝關節內外側鈕扣鋼板，在限制下脛腓聯合分離的同時，允許有一定程度的微動以適應正常生理功能[13]。患者術后早期即可開始康復鍛煉，應力刺激有助于骨折及韌帶的愈合。其在年老、肥胖及合并同側下肢損傷非負重功能鍛煉依從性差的患者中具有優勢，此外因骨質疏松導致皮質骨螺釘把持力下降，紐扣鋼板更適合此類損傷。縫線疲勞斷裂風險小，因此無需常規再次手術取出，對于少數要求取出的患者也可通過內側或外側做一小切口而易于實現。在一項模擬 Maisonneuve 損傷尸體模型測試中，Thornes 等[14]發現紐扣鋼板具有單金屬螺釘四皮質固定相同或更優的有效性。Naqvi 等[15]報道在一項前瞻性對照研究中，使用紐扣鋼板固定下脛腓聯合具有與皮質骨螺釘相近的臨床效果。本研究結果顯示末次隨訪時，紐扣鋼板組踝關節 AOFAS 評分[（84.6±10.2）分]高于皮質骨螺釘組[（83.7±12.5）分]，但差異無統計學意義，與上述報道相近。紐扣鋼板組出現 1 例下脛腓聯合再分離，究其原因考慮與本技術開展早期操作不熟練有關，需在治療過程中盡量避免此類情況發生。
紐扣鋼板與皮質骨螺釘手術操作方法不一，從上述結果可以看出兩組間在手術時間、術中出血量及合并踝關節骨折愈合時間方面差異無統計學意義。紐扣鋼板術后早期即可開始功能鍛煉，內固定斷裂風險小，無需常規再次手術取出。兩種固定方式均能取得滿意療效，應根據不同患者合理選擇，無論采用哪種固定方式，治療關鍵都在于解剖復位且有效固定下脛腓聯合并在醫生指導下進行合理功能鍛煉。
本研究采用回顧性收集資料的方法，證據級別較低，雖然兩組間患者年齡、性別及損傷類型方面差異無統計學意義，具有可比性，但偏倚相對較大，此外本組隨訪時間尚短，有待于將來多中心、大樣本隨機對照試驗及長期隨訪來進一步研究證實紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離的臨床效果。
下脛腓聯合損傷發生率約占踝部骨折的 10%[1]，可單獨或合并踝關節骨折存在。理想的治療結果需達到下脛腓聯合分離解剖復位，保留下脛腓關節正常生理活動[2-3]，防止踝穴增寬及踝關節不穩，避免發生創傷性關節炎。既往多采用皮質骨螺釘固定，但存在限制下脛腓關節生理微動，后期發生松動斷裂等風險，需再次手術取出螺釘。隨著對下脛腓聯合分離認識的深入及內固定材料發展，紐扣鋼板逐步應用于此類損傷，但相關報道療效不一[4-6]。2011 年 3 月—2014 年 5 月，我院采用紐扣鋼板及皮質骨螺釘固定治療下脛腓聯合分離 52 例，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 3 月—2014 年 5 月我院收治的下脛腓聯合分離伴或不伴踝關節骨折患者的病歷資料。納入標準：① 踝關節正位 X 線片顯示踝穴增寬，下脛腓聯合間隙>6 mm 或脛腓重疊<6 mm 或術中 Hook 試驗陽性；② 急性損傷。排除標準：① 開放性損傷；② 既往踝關節有病變；③ 合并同側足的其他損傷；④ 病理性骨折。
1.2 治療方法
根據下脛腓聯合固定方式分為紐扣鋼板組和皮質骨螺釘組。在持續硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者均取仰臥位或健側臥位，患側大腿上氣囊止血帶，分別采用踝關節外側及前內側入路顯露及固定合并的外踝、內踝及后踝骨折。術中行 Hook 試驗檢查下脛腓聯合穩定性，如不穩定則以點式復位鉗夾持下脛腓聯合，C 臂透視確認復位位置滿意后，兩組分別采用如下方式固定下脛腓聯合：① 紐扣鋼板組于踝關節平面上方 2～4 cm 處由腓骨側向脛骨側平行于關節面鉆孔，將導針自腓骨側向脛骨側穿出，將針尾的紐扣鋼板引至脛骨內側并橫行放置，在腓骨側反向牽引尾部的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的袢結收緊，打結固定。② 皮質骨螺釘固定組復位下脛腓聯合后，于踝關節上方約 2～4 cm 平面取 1 顆或 2 顆直徑 3.5 mm 皮質骨螺釘以平行于踝關節并向前傾斜 25° 方向固定 3 層皮質，螺釘可通過或不通過腓骨鋼板釘孔。再次 Hook 試驗確認下脛腓聯合穩定后，關閉切口。術后無需外固定，2 周后開始踝關節主動屈伸功能鍛煉，4～6 周后開始部分負重下地活動；并于術后 8～12 周取出下脛腓聯合螺釘。
1.3 評價指標
術后第 1、2、4、6 周及第 3、6、12 個月門診隨訪，比較兩組的手術時間、術中出血量、合并骨折愈合時間、末次隨訪時踝關節功能及并發癥發生情況，其中踝關節功能評分采用美國骨科足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分系統[7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 52 例，其中紐扣鋼板固定（紐扣鋼板組）28 例，皮質骨螺釘固定（皮質骨螺釘組）24 例。紐扣鋼板組：男 18 例，女 10 例；年齡 19～63 歲，平均（39.2±15.6）歲；受傷原因：車禍傷 10 例，跌倒扭傷 15 例，重物砸傷 3 例；損傷分型：單純下脛腓聯合分離 4 例，Danis-Weber B 型 9 例，C 型 15 例；5 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 2 例，肱骨近端骨折 1 例，橈骨遠端骨折 1 例，脛骨平臺骨折 1 例；受傷至入院時間為 30 min～48 h，入院后行跟骨牽引 12 例。皮質骨螺釘組：男 16 例，女 8 例；年齡 20～72 歲，平均（42.2±16.8）歲；受傷原因：車禍傷 6 例，跌倒扭傷 16 例，重物砸傷 2 例；損傷分型：單純下脛腓聯合分離 3 例，Danis-Weber B 型 8 例，C 型 13 例；4 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 1 例，橈骨遠端骨折 1 例，脛骨平臺骨折 1 例，股骨轉子間骨折 1 例；受傷至入院時間為 1～72 h，入院后行跟骨牽引 8 例。兩組患者間性別、年齡、損傷分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 隨訪結果
兩組患者的手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 14.5 個月，切口均Ⅰ期愈合。隨訪見紐扣鋼板組合并踝關節骨折愈合時間為（11.2±2.0）周，皮質骨螺釘組合并骨折愈合時間為（11.0±2.1）周，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。紐扣鋼板組未發生內固定松動、斷裂，1 例于術后 3 周發現下脛腓聯合再分離，經再次手術固定治愈。皮質骨螺釘組分別于術后第 9、11 周出現下脛腓聯合螺釘斷裂各 1 例，于骨折愈合后取內固定時一并取出；1 例于術后 6 周發生下脛腓聯合再分離，因患者高齡、要求不高而未予特殊處理。末次隨訪時，紐扣鋼板組踝關節 AOFAS 評分為（84.6±10.2）分，皮質骨螺釘組踝關節 AOFAS 評分為（83.7±12.5）分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、術中出血量、合并踝關節骨折愈合時間及 AOFAS 評分比較（
）
2.3 典型病例
患者 1，男，43 歲。因車禍傷致右踝關節腫痛伴活動受限 4 h 入院，診斷右踝關節骨折 Danis-Weber C 型，予右踝關節骨折切開復位內固定，采用紐扣鋼板行彈性固定下脛腓聯合，術后 X 線片顯示下脛腓聯合復位滿意，內側間隙無增寬。見圖 1。
圖1
Danis-Weber C 型骨折紐扣鋼板固定下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前踝關節正位片；b. 術前踝關節側位片；c. 術后踝關節正位片，紐扣鋼板固定下脛腓聯合；d. 術后踝關節側位片
患者 2，女，44 歲。因下樓梯時扭傷致右踝關節疼痛伴活動受限 2 h 入院，診斷右踝關節骨折 Danis-Weber B 型，行右踝關節骨折切開復位內固定術，采用皮質骨螺釘固定下脛腓聯合，術后 X 線片顯示下脛腓聯合解剖復位。見圖 2。
圖2
Danis-Weber B 型骨折皮質骨螺釘固定下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前踝關節正位片；b. 術前踝關節側位片；c. 術后踝關節正位片，皮質骨螺釘固定下脛腓聯合；d. 術后踝關節側位片
3 討論
下脛腓聯合分離通常發生于高能量損傷，多合并踝關節骨折存在，也可單獨因韌帶損傷所致。多數未合并骨折的下脛腓聯合損傷可采用保守治療[8-9]，但治療時間可能延長。下脛腓聯合是一個微動關節，手術治療時達到解剖復位后宜采用彈性固定，以維持穩定的生理學環境，避免發生創傷性關節炎。堅強固定可能限制腓骨相對脛骨的移位和旋轉，從而影響踝穴對距骨運動的順應性調節。傳統多選擇皮質骨螺釘固定下脛腓聯合，但存在螺釘松動斷裂、需再次手術取出等并發癥，為了降低螺釘斷裂風險而延期負重則可能引起踝關節僵硬[6]。本研究中出現 2 例（8.3%）皮質骨螺釘斷裂也說明松動斷裂是使用螺釘固定下脛腓聯合的主要并發癥之一。可吸收螺釘固定下脛腓聯合可避免二次手術取出[10-11]，研究也顯示其可取得與金屬螺釘相近的生物力學性能[12]，但在下脛腓韌帶愈合之前可能發生吸收、松動斷裂等風險以及無菌炎癥反應，從而限制了其使用。
紐扣鋼板系統通過使用高強度縫線連接踝關節內外側鈕扣鋼板，在限制下脛腓聯合分離的同時，允許有一定程度的微動以適應正常生理功能[13]。患者術后早期即可開始康復鍛煉，應力刺激有助于骨折及韌帶的愈合。其在年老、肥胖及合并同側下肢損傷非負重功能鍛煉依從性差的患者中具有優勢，此外因骨質疏松導致皮質骨螺釘把持力下降，紐扣鋼板更適合此類損傷。縫線疲勞斷裂風險小，因此無需常規再次手術取出，對于少數要求取出的患者也可通過內側或外側做一小切口而易于實現。在一項模擬 Maisonneuve 損傷尸體模型測試中，Thornes 等[14]發現紐扣鋼板具有單金屬螺釘四皮質固定相同或更優的有效性。Naqvi 等[15]報道在一項前瞻性對照研究中，使用紐扣鋼板固定下脛腓聯合具有與皮質骨螺釘相近的臨床效果。本研究結果顯示末次隨訪時，紐扣鋼板組踝關節 AOFAS 評分[（84.6±10.2）分]高于皮質骨螺釘組[（83.7±12.5）分]，但差異無統計學意義，與上述報道相近。紐扣鋼板組出現 1 例下脛腓聯合再分離，究其原因考慮與本技術開展早期操作不熟練有關，需在治療過程中盡量避免此類情況發生。
紐扣鋼板與皮質骨螺釘手術操作方法不一，從上述結果可以看出兩組間在手術時間、術中出血量及合并踝關節骨折愈合時間方面差異無統計學意義。紐扣鋼板術后早期即可開始功能鍛煉，內固定斷裂風險小，無需常規再次手術取出。兩種固定方式均能取得滿意療效，應根據不同患者合理選擇，無論采用哪種固定方式，治療關鍵都在于解剖復位且有效固定下脛腓聯合并在醫生指導下進行合理功能鍛煉。
本研究采用回顧性收集資料的方法，證據級別較低，雖然兩組間患者年齡、性別及損傷類型方面差異無統計學意義，具有可比性，但偏倚相對較大，此外本組隨訪時間尚短，有待于將來多中心、大樣本隨機對照試驗及長期隨訪來進一步研究證實紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離的臨床效果。
