引用本文： 張進, 陳杭, 張蘭. 肩峰下滑囊羅哌卡因持續浸潤鎮痛效果的臨床觀察. 華西醫學, 2017, 32(11): 1713-1716. doi: 10.7507/1002-0179.201603091 復制
肩袖損傷是一種多發病，約占肩關節疾病的 17%～41%[1]，隨年齡增長發病率逐漸增加[2-3]。術后疼痛對術后功能鍛煉與康復有較大影響，目前鎮痛方式選擇多[4]，常用的靜脈自控鎮痛存在惡心嘔吐等不良反應，嚴重影響患者依從性[5]，因此局部鎮痛技術得到外科醫生廣泛推崇。肩峰下滑囊是位于肩峰、三角肌與肩袖間的滑膜囊組織，已有研究表明在此部位置入導管持續局部浸潤鎮痛的有效性[6-7]，Coghlan 等[8]也得出相似結果，但未見該鎮痛方式與靜脈鎮痛的對比研究。因此，本研究將肩峰下間隙持續局部鎮痛和靜脈自控鎮痛兩種方法用于關節鏡下肩袖修復手術，觀察比較兩者的鎮痛效果及安全性，為臨床應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 10 月—2015 年 2 月在四川省骨科醫院擇期行肩關節鏡下肩袖修復術的患者 64 例。納入標準：① 擬行關節鏡下肩袖修復術；② 要求術后鎮痛。排除標準：① 精神障礙或語言交流困難；② 有局部麻醉藥過敏史；③ 穿刺部位破損、畸形或感染。退出標準：手術方式改變，如未進行單一的肩袖修復術或手術在關節鏡下未能完成而改行切開手術。64 例患者中，男 30 例；女 34 例，年齡 18～65 歲，平均 51 歲，體質量 50～80 kg，平均（61.7±7.8）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將患者分為肩峰下滑囊組（JFX 組）與靜脈鎮痛組（JM 組），每組各 32 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
所有患者入手術室后建立靜脈通道，監測血壓、心率、脈搏氧飽和度，所有患者在神經刺激器（Stimuplex HNS12，德國貝朗醫療有限公司）聯合超聲（意大利百盛公司）引導下行肌間溝臂叢阻滯。穿刺成功，回抽無血及腦脊液，然后給予 0.2% 的羅哌卡因 30 mL，15 min 后測阻滯效果，上肢及肩部皮膚出現麻木、感覺減退表明臂叢阻滯成功。全身麻醉誘導：舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚 2～3 mg/kg，羅庫溴銨 0.7～0.9 mg/kg，插入氣管導管，妥善固定，然后健側臥位，術中維持采用持續吸入七氟烷 1.3～2.0 最低肺泡氣有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），泵注丙泊酚 2～4 mg/（kg·h），間斷給予羅庫溴銨 0.3～0.4 mg/kg。
1.2.2 鎮痛方式
JFX 組：手術結束之前，由外科醫師在肩關節鏡直視下將導管放入肩峰下滑囊間隙：此間隙是存在于肩峰、三角肌與肩袖之間的滑膜囊組織，在手術中，首先將此滑囊清除，留下此間隙，然后進行肩袖修復（修復縫合斷裂的肌腱），術畢將導管放置于手術創傷部位，間隙內導管長度 3～5 cm，導管開口位于肩峰與修復的肩袖之間，測試管路是否通暢，妥善固定于皮膚，無菌敷料覆蓋，術后連接鎮痛泵。配方：24 h 之內 0.2% 羅哌卡因+舒芬太尼 0.25 μg/mL，24 h 之后 0.2% 羅哌卡因，背景 5 mL/h，追加 5 mL/次，間隔 60 min。
JM 組：手術結束后，靜脈輸液留置針連接鎮痛泵，配方：舒芬太尼 150 μg+曲馬多 1 200 mg+格拉司瓊 12 mg，加生理鹽水配為 200 mL，背景 2 mL/h，追加 2 mL/次，間隔 60 min。
1.3 觀察指標
1.3.1 鎮痛效果評估
采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），0 分：無痛；1～3 分（輕度疼痛）：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分（中度疼痛）：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分（重度疼痛）：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。記錄術后 1 h（T1）、12 h（T12）、24 h（T24）、48 h（T48）、72 h（T72）的運動及靜止 VAS。記錄自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）次數以及鎮痛藥總量，當靜止疼痛評分≥5 分時給予額外鎮痛藥物（曲馬多或鹽酸哌替啶）。
1.3.2 不良反應
包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等，并記錄處理措施。當患者惡心、嘔吐明顯時，額外給予格拉司瓊。
1.3.3 患者鎮痛滿意度
鎮痛結束時，讓患者對整個鎮痛過程的滿意情況進行總體評價，分為不滿意、比較滿意及滿意 3 個等級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；分類資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況及相關評價指標比較
本研究共觀察患者 64 例，2 例退出觀察，其中 JFX 組 1 例患者因改為開放性手術退出研究，JM 組 1 例患者因復合肩胛盂骨折手術退出研究。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA 分級、額外鎮痛用藥例次、額外止吐藥用藥例次及患者滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）；JM 組 PCA 總次數、惡心嘔吐的發生率高于 JFX 組，實際用藥總量小于 JFX 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況及相關評價指標比較（n=31）
2.2 兩組患者術后不同時間靜止及運動疼痛 VAS 評分
兩組患者 T1 時點靜止及運動時疼痛 VAS 評分均為 0 分，與其余時間點疼痛 VAS 評分相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的靜止和運動 VAS 評分均先升高后降低，于 T24 時評分最高，兩組 T24 時點疼痛評分明顯高于其他時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；T48、T72 時點疼痛 VAS 評分逐漸降低。兩組患者在 T1、T12、T72 時的靜止和運動 VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05），JFX 組患者在 T24、T48 時疼痛評分明顯低于 JM 組患者（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時點疼痛 VAS 評分（n=31，分，
）
2.3 兩組患者各時間點中-重度疼痛發生率比較
本研究將 VAS≥4 分者納入中-重度疼痛發生人次，計算其發生率。靜止狀態下，JFX 和 JM 組患者在 T24 時的疼痛發生率（19.4%、38.7%）明顯高于 T1（均為無痛），差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。運動狀態下，兩組在 T24 時中-重度疼痛發生率最高（45.2%、64.5%），JFX 組 T12、T24 與 T1 比較和 JM 組 T12、T24、T48 與 T1 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。JFX 組 T24 和 JM 組 T24、T48 運動時疼痛發生率明顯高于同時點靜止時疼痛發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者各時間點中-重度疼痛（VAS≥4 分）發生率比較 [n=31，例（%）]
3 討論
本研究中兩組患者術后 1 h 疼痛 VAS 評分均為 0 分，表明術前單次臂叢神經阻滯效果滿意。術后疼痛呈現先升高后降低的趨勢，在術后 24 h 最劇烈，與 T1、T12、T48、T72 時疼痛相比差異均有統計學意義（P<0.05）。對于 T1、T12 的運動以及靜止時 VAS 評分，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與單次臂叢阻滯持續時間有關[9-10]；T72 時也無明顯差異，可能與患者的疼痛程度在此時間點均明顯減輕有關。JFX 組 T24、T48 的運動及靜止時 VAS 評分明顯低于 JM 組，表明 JFX 組的鎮痛效果較 JM 組好；運動狀態下，T12、T24、T48 中-重度疼痛患者發生率較高，特別是在 T24 時間點（JFX 組 45.2%、JM 組 64.5%），表明術后 24 h 左右患者疼痛達到高峰，兩種鎮痛方式均有鎮痛不足之處，JFX 組可能在于肩峰下滑囊間隙空間較大，5 mL/h 的局部麻醉藥容量偏小，每小時追加 5 mL 可能仍然不能對創面進行有效浸潤，未達到理想效果。雖然兩組患者中-重度疼痛發生率組間無明顯差異，但 JFX 組患者中-重度疼痛發生率從變化趨勢上來講低于 JM 組，在以后的研究中可以采用不同容量的局部麻醉藥進行對比，得出最適宜的容量。
不良反應是患者寧愿選擇疼痛也不愿選擇鎮痛的一個重要原因，許多患者因惡心、嘔吐不良反應而放棄鎮痛。本研究 JFX 組患者不良反應發生率（3.2%）明顯低于 JM 組（29.0%），JM 組有 5 例患者額外給予了格拉司瓊止吐。這提示肩峰下滑囊局部鎮痛不僅可以達到優于靜脈鎮痛的效果，而且可以明顯減少患者術后惡心、嘔吐不良反應的發生率，讓患者更易接受術后鎮痛。
有研究表明 0.2% 羅哌卡因可以達到良好的麻醉和阻滯效果[11-12]，而 0.2% 羅哌卡因局部浸潤也可以達到良好的鎮痛效果[13]。肩部的手術切口也會出現疼痛，舒芬太尼可用于皮下鎮痛[14]，因此，本研究中 JFX 組患者在鎮痛泵中加入了 0.25 μg/mL 的舒芬太尼，該麻醉方式的選用有利于提高關節鏡術中的麻醉質量，減少術中血壓波動，縮短拔管時間[15]。
綜上所述，肩峰下滑囊羅哌卡因持續浸潤鎮痛的鎮痛效果略優于靜脈鎮痛，PCA 次數更少，術后不良反應發生率低，可以安全地應用于臨床。
肩袖損傷是一種多發病，約占肩關節疾病的 17%～41%[1]，隨年齡增長發病率逐漸增加[2-3]。術后疼痛對術后功能鍛煉與康復有較大影響，目前鎮痛方式選擇多[4]，常用的靜脈自控鎮痛存在惡心嘔吐等不良反應，嚴重影響患者依從性[5]，因此局部鎮痛技術得到外科醫生廣泛推崇。肩峰下滑囊是位于肩峰、三角肌與肩袖間的滑膜囊組織，已有研究表明在此部位置入導管持續局部浸潤鎮痛的有效性[6-7]，Coghlan 等[8]也得出相似結果，但未見該鎮痛方式與靜脈鎮痛的對比研究。因此，本研究將肩峰下間隙持續局部鎮痛和靜脈自控鎮痛兩種方法用于關節鏡下肩袖修復手術，觀察比較兩者的鎮痛效果及安全性，為臨床應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 10 月—2015 年 2 月在四川省骨科醫院擇期行肩關節鏡下肩袖修復術的患者 64 例。納入標準：① 擬行關節鏡下肩袖修復術；② 要求術后鎮痛。排除標準：① 精神障礙或語言交流困難；② 有局部麻醉藥過敏史；③ 穿刺部位破損、畸形或感染。退出標準：手術方式改變，如未進行單一的肩袖修復術或手術在關節鏡下未能完成而改行切開手術。64 例患者中，男 30 例；女 34 例，年齡 18～65 歲，平均 51 歲，體質量 50～80 kg，平均（61.7±7.8）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將患者分為肩峰下滑囊組（JFX 組）與靜脈鎮痛組（JM 組），每組各 32 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
所有患者入手術室后建立靜脈通道，監測血壓、心率、脈搏氧飽和度，所有患者在神經刺激器（Stimuplex HNS12，德國貝朗醫療有限公司）聯合超聲（意大利百盛公司）引導下行肌間溝臂叢阻滯。穿刺成功，回抽無血及腦脊液，然后給予 0.2% 的羅哌卡因 30 mL，15 min 后測阻滯效果，上肢及肩部皮膚出現麻木、感覺減退表明臂叢阻滯成功。全身麻醉誘導：舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚 2～3 mg/kg，羅庫溴銨 0.7～0.9 mg/kg，插入氣管導管，妥善固定，然后健側臥位，術中維持采用持續吸入七氟烷 1.3～2.0 最低肺泡氣有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），泵注丙泊酚 2～4 mg/（kg·h），間斷給予羅庫溴銨 0.3～0.4 mg/kg。
1.2.2 鎮痛方式
JFX 組：手術結束之前，由外科醫師在肩關節鏡直視下將導管放入肩峰下滑囊間隙：此間隙是存在于肩峰、三角肌與肩袖之間的滑膜囊組織，在手術中，首先將此滑囊清除，留下此間隙，然后進行肩袖修復（修復縫合斷裂的肌腱），術畢將導管放置于手術創傷部位，間隙內導管長度 3～5 cm，導管開口位于肩峰與修復的肩袖之間，測試管路是否通暢，妥善固定于皮膚，無菌敷料覆蓋，術后連接鎮痛泵。配方：24 h 之內 0.2% 羅哌卡因+舒芬太尼 0.25 μg/mL，24 h 之后 0.2% 羅哌卡因，背景 5 mL/h，追加 5 mL/次，間隔 60 min。
JM 組：手術結束后，靜脈輸液留置針連接鎮痛泵，配方：舒芬太尼 150 μg+曲馬多 1 200 mg+格拉司瓊 12 mg，加生理鹽水配為 200 mL，背景 2 mL/h，追加 2 mL/次，間隔 60 min。
1.3 觀察指標
1.3.1 鎮痛效果評估
采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），0 分：無痛；1～3 分（輕度疼痛）：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分（中度疼痛）：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分（重度疼痛）：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。記錄術后 1 h（T1）、12 h（T12）、24 h（T24）、48 h（T48）、72 h（T72）的運動及靜止 VAS。記錄自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）次數以及鎮痛藥總量，當靜止疼痛評分≥5 分時給予額外鎮痛藥物（曲馬多或鹽酸哌替啶）。
1.3.2 不良反應
包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等，并記錄處理措施。當患者惡心、嘔吐明顯時，額外給予格拉司瓊。
1.3.3 患者鎮痛滿意度
鎮痛結束時，讓患者對整個鎮痛過程的滿意情況進行總體評價，分為不滿意、比較滿意及滿意 3 個等級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；分類資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況及相關評價指標比較
本研究共觀察患者 64 例，2 例退出觀察，其中 JFX 組 1 例患者因改為開放性手術退出研究，JM 組 1 例患者因復合肩胛盂骨折手術退出研究。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA 分級、額外鎮痛用藥例次、額外止吐藥用藥例次及患者滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）；JM 組 PCA 總次數、惡心嘔吐的發生率高于 JFX 組，實際用藥總量小于 JFX 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況及相關評價指標比較（n=31）
2.2 兩組患者術后不同時間靜止及運動疼痛 VAS 評分
兩組患者 T1 時點靜止及運動時疼痛 VAS 評分均為 0 分，與其余時間點疼痛 VAS 評分相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的靜止和運動 VAS 評分均先升高后降低，于 T24 時評分最高，兩組 T24 時點疼痛評分明顯高于其他時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；T48、T72 時點疼痛 VAS 評分逐漸降低。兩組患者在 T1、T12、T72 時的靜止和運動 VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05），JFX 組患者在 T24、T48 時疼痛評分明顯低于 JM 組患者（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時點疼痛 VAS 評分（n=31，分，
）
2.3 兩組患者各時間點中-重度疼痛發生率比較
本研究將 VAS≥4 分者納入中-重度疼痛發生人次，計算其發生率。靜止狀態下，JFX 和 JM 組患者在 T24 時的疼痛發生率（19.4%、38.7%）明顯高于 T1（均為無痛），差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。運動狀態下，兩組在 T24 時中-重度疼痛發生率最高（45.2%、64.5%），JFX 組 T12、T24 與 T1 比較和 JM 組 T12、T24、T48 與 T1 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。JFX 組 T24 和 JM 組 T24、T48 運動時疼痛發生率明顯高于同時點靜止時疼痛發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者各時間點中-重度疼痛（VAS≥4 分）發生率比較 [n=31，例（%）]
3 討論
本研究中兩組患者術后 1 h 疼痛 VAS 評分均為 0 分，表明術前單次臂叢神經阻滯效果滿意。術后疼痛呈現先升高后降低的趨勢，在術后 24 h 最劇烈，與 T1、T12、T48、T72 時疼痛相比差異均有統計學意義（P<0.05）。對于 T1、T12 的運動以及靜止時 VAS 評分，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與單次臂叢阻滯持續時間有關[9-10]；T72 時也無明顯差異，可能與患者的疼痛程度在此時間點均明顯減輕有關。JFX 組 T24、T48 的運動及靜止時 VAS 評分明顯低于 JM 組，表明 JFX 組的鎮痛效果較 JM 組好；運動狀態下，T12、T24、T48 中-重度疼痛患者發生率較高，特別是在 T24 時間點（JFX 組 45.2%、JM 組 64.5%），表明術后 24 h 左右患者疼痛達到高峰，兩種鎮痛方式均有鎮痛不足之處，JFX 組可能在于肩峰下滑囊間隙空間較大，5 mL/h 的局部麻醉藥容量偏小，每小時追加 5 mL 可能仍然不能對創面進行有效浸潤，未達到理想效果。雖然兩組患者中-重度疼痛發生率組間無明顯差異，但 JFX 組患者中-重度疼痛發生率從變化趨勢上來講低于 JM 組，在以后的研究中可以采用不同容量的局部麻醉藥進行對比，得出最適宜的容量。
不良反應是患者寧愿選擇疼痛也不愿選擇鎮痛的一個重要原因，許多患者因惡心、嘔吐不良反應而放棄鎮痛。本研究 JFX 組患者不良反應發生率（3.2%）明顯低于 JM 組（29.0%），JM 組有 5 例患者額外給予了格拉司瓊止吐。這提示肩峰下滑囊局部鎮痛不僅可以達到優于靜脈鎮痛的效果，而且可以明顯減少患者術后惡心、嘔吐不良反應的發生率，讓患者更易接受術后鎮痛。
有研究表明 0.2% 羅哌卡因可以達到良好的麻醉和阻滯效果[11-12]，而 0.2% 羅哌卡因局部浸潤也可以達到良好的鎮痛效果[13]。肩部的手術切口也會出現疼痛，舒芬太尼可用于皮下鎮痛[14]，因此，本研究中 JFX 組患者在鎮痛泵中加入了 0.25 μg/mL 的舒芬太尼，該麻醉方式的選用有利于提高關節鏡術中的麻醉質量，減少術中血壓波動，縮短拔管時間[15]。
綜上所述，肩峰下滑囊羅哌卡因持續浸潤鎮痛的鎮痛效果略優于靜脈鎮痛，PCA 次數更少，術后不良反應發生率低，可以安全地應用于臨床。
