引用本文： 聶曉紅, 朱鵬飛, 張劍, 全暉, 杜勇英. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎病原菌及多重耐藥菌分析. 華西醫學, 2017, 32(11): 1708-1712. doi: 10.7507/1002-0179.201605071 復制
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是臨床上常見的呼吸系統疾病，根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》，我國≥40 歲人群的慢阻肺患病率達到 9.9%[1]，由此推算≥60 歲的老年人群患病率更高。慢阻肺患者常因受涼、勞累以及環境等因素誘發呼吸道感染，導致慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），如期間并發肺部感染，可使患者病情加重和惡化[2]。細菌是肺部感染最常見的病原體[3]，病原菌的分布及耐藥性在不同的國家和地區有很大的差異。AECOPD 患者常常合并有肺炎，而社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）在病原菌及藥物敏感性（藥敏）等方面常有差別。為了解老年 AECOPD 合并肺炎患者的病原學特點、藥敏性及多種耐藥菌分布等，我們回顧性分析 2012 年 1 月—2015 年 12 月在我科住院的老年 AECOPD 合并肺炎患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性檢索我科 2012 年 1 月—2015 年 12 月住院且出院診斷包含 AECOPD 以及“肺炎”或 “肺部感染”的患者的病歷資料。納入標準：① 符合 AECOPD 診斷標準[4]和肺炎的診斷標準[5]；② 年齡>60 歲；③ 患者有慢阻肺基礎，且能配合行肺功能檢查或 6 個月內有過肺功能檢查結果。排除標準：① 各種原因不能取到痰或痰標本不符合要求的患者；② 非感染因素導致的類似肺炎臨床癥狀體征或影像學改變，如肺水腫、肺不張、肺結核、肺血管炎、肺癌、肺間質病、肺血管炎。臨床上常按病患環境，把肺炎分為 CAP 和 HAP。CAP 臨床診斷依據為胸部 X 線或 CT 檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液，加上下列 4 項中至少 1 項[6]：① 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；② 發熱（體溫>38℃）；③ 肺實變體征和（或）濕性啰音；④ 白細胞計數（white blood cell count，WBC）>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴核左移。HAP 臨床診斷依據為胸部 X 線或 CT 檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列 3 項中的至少 2 項可以診斷[6]：① 發熱（體溫>38℃）；② WBC 增多或減少；③ 膿性氣道分泌物。
1.2 研究方法
通過查閱病歷資料，統計患者的一般資料（姓名、性別、年齡、肺功能分級情況、合并癥）及血常規、痰涂片、痰培養及藥敏檢查結果。其中，連續 2 次或以上優勢菌或純培養視為病原菌，多重耐藥菌（multi-drug resistant bacteria，MDRB）是指同時對 3 類及以上抗菌藥物耐藥的病原菌。
1.2.1 合格痰標本的認定
痰涂片革蘭染色鏡檢下每低倍視野鱗狀上皮細胞數<10 個，白細胞>25 個確定為合格痰。痰合格后再行細菌培養。
1.2.2 痰標本培養菌株鑒定和藥敏試驗
采用法國生物梅里埃中國有限公司生產的半自動微生物鑒定儀及藥敏分析系統（ATB-1525）進行細菌鑒定，嚴格按照儀器操作規程進行痰標本培養菌株鑒定和藥敏試驗。采用標準菌株大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、銅綠假單胞菌 ATCC27853 等為質控菌株。真菌培養采用科碼嘉念珠菌顯色培養基或沙保弱瓊脂平皿在37℃ 培養24～48 h。
1.2.3 觀察指標
統計致病菌、MDRB 的例數及構成比，觀察病原菌藥敏試驗、耐藥性結果并統計多重耐藥率（multi-drug resistance rate，MDRR）。病原菌菌株的構成比=某種病原菌數量/總病原菌株數×100%，MDRR=某細菌 MDRB 株數/某細菌的總株數×100%。
1.3 統計學方法
采用 WHONET 5.4 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 臨床資料情況
共納入患者 1 978 例，其中 CAP 1 595 例，HAP 383 例。708 例患者（CAP 485 例，HAP 223 例）痰中分離培養出病原菌，其中男 397 例，女 311 例；年齡 60～89 歲，平均（71.8±9.8）歲；肺功能分級：輕度 31 例，中度 129 例，重度 451 例，極重度 97 例；合并癥包括糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經系統疾病等，其中合并 1 種 94 例，2 種 213 例，3 種及以上 165 例；體溫 37.3～39.3℃，平均（38.1±0.7）℃，其中發熱 87 例，伴膿毒血癥 5 例；WBC>10×109/L 124 例，<4×109/L 19 例。
2.2 痰培養主要病原菌分布
708 例患者痰培養病原菌 786 株（CAP 患者 485 例，共 501 株；HAP 患者 223 例，共 285 株），其中革蘭陰性（Gram-negative，G–）桿菌 448 株（57.0%），革蘭陽性（Gram-positive，G+）球菌 117 株（14.9%），真菌 221 株（28.1%）。前 4 位病原菌分別為白色念珠菌（156 株，19.8%）、鮑曼不動桿菌（102 株，13.0%）、銅綠假單胞菌（100 株，12.7%）、肺炎克雷伯菌屬（73 株，9.3%）。G+ 球菌以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主。真菌中白色念珠菌占 70.1%，曲霉菌占 13.1%，熱帶念珠菌占 9.5%。見表 1。
表1
主要病原菌分布
2.3 病原菌藥敏試驗和耐藥性分析
G– 桿菌總體對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢比肟等較為敏感，對氨基糖苷類敏感性次之，嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林-克拉維酸和復方磺胺甲噁唑敏感率為 100%。產 β-內酰胺酶菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等對哌拉西林、替卡西林、氨芐西林-舒巴坦、第 3 代頭孢菌素、慶大霉素、環丙沙星有較高的耐藥率。銅綠假單胞菌對哌拉西林、替卡西林、第 3 代頭孢菌素、頭孢西丁、慶大霉素、氧氟沙星等有較高的耐藥率。鮑曼不動桿菌對多黏菌素E 100% 敏感，此外除對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南的耐藥率稍低外，其對其他抗菌藥物耐藥率均超過 50%。見表 2。
G+ 球菌均對萬古霉素、替考拉林、夫西地酸、諾氟沙星等較敏感。G+ 球菌中的葡萄球菌屬、腸球菌屬對青霉素、氨芐青毒素、苯唑青霉素、克林霉素、紅霉素耐藥率均在 80% 以上，對第 3 代頭孢菌素的耐藥率也較高。
真菌中白色念珠菌對卡泊芬凈及兩性霉素 B 的敏感性高，其次對氟康唑敏感性較高；曲霉菌對伏立康唑、卡泊芬凈及兩性霉素的敏感性高。
表2
主要 G– 桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）
2.4 MDRB 分布
565 株細菌菌株中， 238 株為 MDRB，MDRR 為 42.1%。G– 桿菌總 MDRR 為 42.6%（191/448），其中嗜麥芽窄食單胞菌 MDRR 達 100.0%（24/24），鮑曼不動桿菌 MDRR 達 67.6%（69/102），大腸埃希菌 MDRR 為 52.9%（27/51），肺炎克雷伯菌 MDRR 為 34.2%（25/73），銅綠假單胞菌 MDRR 為 33.0%（33/100）。G+ 球菌總 MDRR 為 40.2%（47/117），其中糞腸球菌 MDRR 達 50.0%（6/12），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MDRR 為 48.0%（12/25），其他葡萄球菌屬及腸球菌屬的 MDRR 均在 1/3 以上。MDRB 在 HAP 患者中尤為突出，HAP 來源菌株的 MDRR 達 67.2%（121/180），CAP 來源菌株的 MDRR 為 30.4%（117/385）。見表 1。
3 討論
AECOPD 是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，在短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等表現，并需改變慢阻肺基礎的常規用藥[4]。AECOPD 最常見誘因是呼吸道感染，78% 的 AECOPD 患者有明確的病毒或細菌感染依據，其中細菌感染占 2/3，40%～60% 的 AECOPD 患者從痰液中可以分離出細菌[7]。
本研究發現，1 978 例老年 AECOPD 合并典型肺部感染患者中有 708 例痰液培養出病原菌（其中 HAP 患者檢出 223 例，檢出率達 58.2%），總檢出率 35.8%，這與國內一項大型多中心研究顯示，884 例 AECOPD 患者中 331 例從痰液培養獲得細菌菌株（37.4%）[8]以及與吳倩等[9]研究發現 740 例 AECOPD 患者中痰液培養陽性率 39.1% 相比略低，可能與患者以老年或高齡居多，咳痰配合度不高致合格痰標本率較低有關。
786 株病原菌中，細菌占 565 例（71.9%），其中 57.0% 為 G– 菌，最常見的菌株是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，這與盧鑫等[10]研究發現的呼吸科重癥監護病房 HAP 最常見的致病菌一致；其次是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，而流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌少見。G+ 球菌占 14.9%，其中金黃色葡萄球菌等葡萄球菌屬最多，腸球菌屬也占較大比例，肺炎鏈球菌僅占陽性菌的 7.7%。這與瞿美君等[11]發現老年慢阻肺患者肺部感染的病原菌中 G– 菌占 63.41%、G+ 菌占 32.93% 有一定差異；與國外的研究發現住院患者最常見的細菌為鮑曼不動桿菌（23.9%）和銅綠假單胞菌（14.1%）基本相符[12]，可能與患者多系院內感染、住院時間延長和有嚴重的氣道阻塞以及氣道治療相關。
慢阻肺患者往往合并有較為嚴重的基礎疾病，加之肺部及全身防御功能下降，急性加重時又由于廣譜抗菌藥物和全身糖皮質激素的應用，極易發生感染，尤其是真菌感染的機會明顯增加[13]。本研究表明，真菌感染比例達 28.1%，其中最常見的為白色念珠菌（70.1%），其次是曲霉菌（13.1%）和熱帶念珠菌（9.5%）。光滑念珠菌和克柔念珠菌不多見。這些患者多合并有糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭、神經系統疾病、惡性腫瘤等 1 種或多種的基礎疾病。因此，老年患者控制基礎疾病、增加營養及自身的免疫功能、合理使用抗菌藥物、合理使用糖皮質激素對真菌感染的防治有重要意義[14]。
565 株細菌菌株中，MDRB 238 株（42.1%），其中 G– 菌 MDRR 為 42.6%，G+ 菌 MDRR 為 40.2%；而 HAP 來源的 MDRB 有 121 株，MDRR 達 67.2%，其中 HAP 來源 G– 菌的 MDRR 達 73.3%。這一方面是由于我科老年 AECOPD 合并肺部感染患者以醫院或護理中心獲得性肺炎較多見，另一方面也可能與疾病的治療（如大劑量廣譜抗菌藥物的使用、應用糖皮質激素等免疫抑制劑導致二重感染、H2 受體阻滯劑和質子泵抑制劑的應用、人工氣道、機械通氣、霧化吸入等）以及隱性誤吸有關。值得注意的是鮑曼不動桿菌 MDRR 達 67.6%（其中 HAP 來源菌株達 84.6%），這與徐倩等[15]的研究顯示鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性逐年增多，在重癥監護病房及呼吸科病房為甚基本一致。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產 β-內酰胺酶及銅綠假單胞菌在 HAP 患者中 MDRR 在 2/3 以上，使臨床治療變得棘手和困難[16]。
綜上所述，我科 AECOPD 合并肺炎的老年患者病原菌以 G– 桿菌多見，耐藥性比較嚴重，MDRB 菌株檢出率較高，以鮑曼不動桿菌、產 β-內酰胺酶的菌株及銅綠假單胞菌為主，在 HAP 患者中尤為突出；真菌感染有上升趨勢，以白色念珠菌及曲霉菌為多見。臨床上使用抗菌藥物需參考本地病原菌分布情況、耐藥性及痰培養結果，恰當、合理的抗感染治療以及積極治療合并癥、提高自身免疫能力、合理使用激素，對減少細菌耐藥性和二重感染、提高老年 AECOPD 合并肺炎患者的療效有重要意義。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是臨床上常見的呼吸系統疾病，根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》，我國≥40 歲人群的慢阻肺患病率達到 9.9%[1]，由此推算≥60 歲的老年人群患病率更高。慢阻肺患者常因受涼、勞累以及環境等因素誘發呼吸道感染，導致慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），如期間并發肺部感染，可使患者病情加重和惡化[2]。細菌是肺部感染最常見的病原體[3]，病原菌的分布及耐藥性在不同的國家和地區有很大的差異。AECOPD 患者常常合并有肺炎，而社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）在病原菌及藥物敏感性（藥敏）等方面常有差別。為了解老年 AECOPD 合并肺炎患者的病原學特點、藥敏性及多種耐藥菌分布等，我們回顧性分析 2012 年 1 月—2015 年 12 月在我科住院的老年 AECOPD 合并肺炎患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性檢索我科 2012 年 1 月—2015 年 12 月住院且出院診斷包含 AECOPD 以及“肺炎”或 “肺部感染”的患者的病歷資料。納入標準：① 符合 AECOPD 診斷標準[4]和肺炎的診斷標準[5]；② 年齡>60 歲；③ 患者有慢阻肺基礎，且能配合行肺功能檢查或 6 個月內有過肺功能檢查結果。排除標準：① 各種原因不能取到痰或痰標本不符合要求的患者；② 非感染因素導致的類似肺炎臨床癥狀體征或影像學改變，如肺水腫、肺不張、肺結核、肺血管炎、肺癌、肺間質病、肺血管炎。臨床上常按病患環境，把肺炎分為 CAP 和 HAP。CAP 臨床診斷依據為胸部 X 線或 CT 檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液，加上下列 4 項中至少 1 項[6]：① 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；② 發熱（體溫>38℃）；③ 肺實變體征和（或）濕性啰音；④ 白細胞計數（white blood cell count，WBC）>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴核左移。HAP 臨床診斷依據為胸部 X 線或 CT 檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列 3 項中的至少 2 項可以診斷[6]：① 發熱（體溫>38℃）；② WBC 增多或減少；③ 膿性氣道分泌物。
1.2 研究方法
通過查閱病歷資料，統計患者的一般資料（姓名、性別、年齡、肺功能分級情況、合并癥）及血常規、痰涂片、痰培養及藥敏檢查結果。其中，連續 2 次或以上優勢菌或純培養視為病原菌，多重耐藥菌（multi-drug resistant bacteria，MDRB）是指同時對 3 類及以上抗菌藥物耐藥的病原菌。
1.2.1 合格痰標本的認定
痰涂片革蘭染色鏡檢下每低倍視野鱗狀上皮細胞數<10 個，白細胞>25 個確定為合格痰。痰合格后再行細菌培養。
1.2.2 痰標本培養菌株鑒定和藥敏試驗
采用法國生物梅里埃中國有限公司生產的半自動微生物鑒定儀及藥敏分析系統（ATB-1525）進行細菌鑒定，嚴格按照儀器操作規程進行痰標本培養菌株鑒定和藥敏試驗。采用標準菌株大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、銅綠假單胞菌 ATCC27853 等為質控菌株。真菌培養采用科碼嘉念珠菌顯色培養基或沙保弱瓊脂平皿在37℃ 培養24～48 h。
1.2.3 觀察指標
統計致病菌、MDRB 的例數及構成比，觀察病原菌藥敏試驗、耐藥性結果并統計多重耐藥率（multi-drug resistance rate，MDRR）。病原菌菌株的構成比=某種病原菌數量/總病原菌株數×100%，MDRR=某細菌 MDRB 株數/某細菌的總株數×100%。
1.3 統計學方法
采用 WHONET 5.4 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 臨床資料情況
共納入患者 1 978 例，其中 CAP 1 595 例，HAP 383 例。708 例患者（CAP 485 例，HAP 223 例）痰中分離培養出病原菌，其中男 397 例，女 311 例；年齡 60～89 歲，平均（71.8±9.8）歲；肺功能分級：輕度 31 例，中度 129 例，重度 451 例，極重度 97 例；合并癥包括糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經系統疾病等，其中合并 1 種 94 例，2 種 213 例，3 種及以上 165 例；體溫 37.3～39.3℃，平均（38.1±0.7）℃，其中發熱 87 例，伴膿毒血癥 5 例；WBC>10×109/L 124 例，<4×109/L 19 例。
2.2 痰培養主要病原菌分布
708 例患者痰培養病原菌 786 株（CAP 患者 485 例，共 501 株；HAP 患者 223 例，共 285 株），其中革蘭陰性（Gram-negative，G–）桿菌 448 株（57.0%），革蘭陽性（Gram-positive，G+）球菌 117 株（14.9%），真菌 221 株（28.1%）。前 4 位病原菌分別為白色念珠菌（156 株，19.8%）、鮑曼不動桿菌（102 株，13.0%）、銅綠假單胞菌（100 株，12.7%）、肺炎克雷伯菌屬（73 株，9.3%）。G+ 球菌以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主。真菌中白色念珠菌占 70.1%，曲霉菌占 13.1%，熱帶念珠菌占 9.5%。見表 1。
表1
主要病原菌分布
2.3 病原菌藥敏試驗和耐藥性分析
G– 桿菌總體對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢比肟等較為敏感，對氨基糖苷類敏感性次之，嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林-克拉維酸和復方磺胺甲噁唑敏感率為 100%。產 β-內酰胺酶菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等對哌拉西林、替卡西林、氨芐西林-舒巴坦、第 3 代頭孢菌素、慶大霉素、環丙沙星有較高的耐藥率。銅綠假單胞菌對哌拉西林、替卡西林、第 3 代頭孢菌素、頭孢西丁、慶大霉素、氧氟沙星等有較高的耐藥率。鮑曼不動桿菌對多黏菌素E 100% 敏感，此外除對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南的耐藥率稍低外，其對其他抗菌藥物耐藥率均超過 50%。見表 2。
G+ 球菌均對萬古霉素、替考拉林、夫西地酸、諾氟沙星等較敏感。G+ 球菌中的葡萄球菌屬、腸球菌屬對青霉素、氨芐青毒素、苯唑青霉素、克林霉素、紅霉素耐藥率均在 80% 以上，對第 3 代頭孢菌素的耐藥率也較高。
真菌中白色念珠菌對卡泊芬凈及兩性霉素 B 的敏感性高，其次對氟康唑敏感性較高；曲霉菌對伏立康唑、卡泊芬凈及兩性霉素的敏感性高。
表2
主要 G– 桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）
2.4 MDRB 分布
565 株細菌菌株中， 238 株為 MDRB，MDRR 為 42.1%。G– 桿菌總 MDRR 為 42.6%（191/448），其中嗜麥芽窄食單胞菌 MDRR 達 100.0%（24/24），鮑曼不動桿菌 MDRR 達 67.6%（69/102），大腸埃希菌 MDRR 為 52.9%（27/51），肺炎克雷伯菌 MDRR 為 34.2%（25/73），銅綠假單胞菌 MDRR 為 33.0%（33/100）。G+ 球菌總 MDRR 為 40.2%（47/117），其中糞腸球菌 MDRR 達 50.0%（6/12），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MDRR 為 48.0%（12/25），其他葡萄球菌屬及腸球菌屬的 MDRR 均在 1/3 以上。MDRB 在 HAP 患者中尤為突出，HAP 來源菌株的 MDRR 達 67.2%（121/180），CAP 來源菌株的 MDRR 為 30.4%（117/385）。見表 1。
3 討論
AECOPD 是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，在短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等表現，并需改變慢阻肺基礎的常規用藥[4]。AECOPD 最常見誘因是呼吸道感染，78% 的 AECOPD 患者有明確的病毒或細菌感染依據，其中細菌感染占 2/3，40%～60% 的 AECOPD 患者從痰液中可以分離出細菌[7]。
本研究發現，1 978 例老年 AECOPD 合并典型肺部感染患者中有 708 例痰液培養出病原菌（其中 HAP 患者檢出 223 例，檢出率達 58.2%），總檢出率 35.8%，這與國內一項大型多中心研究顯示，884 例 AECOPD 患者中 331 例從痰液培養獲得細菌菌株（37.4%）[8]以及與吳倩等[9]研究發現 740 例 AECOPD 患者中痰液培養陽性率 39.1% 相比略低，可能與患者以老年或高齡居多，咳痰配合度不高致合格痰標本率較低有關。
786 株病原菌中，細菌占 565 例（71.9%），其中 57.0% 為 G– 菌，最常見的菌株是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，這與盧鑫等[10]研究發現的呼吸科重癥監護病房 HAP 最常見的致病菌一致；其次是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，而流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌少見。G+ 球菌占 14.9%，其中金黃色葡萄球菌等葡萄球菌屬最多，腸球菌屬也占較大比例，肺炎鏈球菌僅占陽性菌的 7.7%。這與瞿美君等[11]發現老年慢阻肺患者肺部感染的病原菌中 G– 菌占 63.41%、G+ 菌占 32.93% 有一定差異；與國外的研究發現住院患者最常見的細菌為鮑曼不動桿菌（23.9%）和銅綠假單胞菌（14.1%）基本相符[12]，可能與患者多系院內感染、住院時間延長和有嚴重的氣道阻塞以及氣道治療相關。
慢阻肺患者往往合并有較為嚴重的基礎疾病，加之肺部及全身防御功能下降，急性加重時又由于廣譜抗菌藥物和全身糖皮質激素的應用，極易發生感染，尤其是真菌感染的機會明顯增加[13]。本研究表明，真菌感染比例達 28.1%，其中最常見的為白色念珠菌（70.1%），其次是曲霉菌（13.1%）和熱帶念珠菌（9.5%）。光滑念珠菌和克柔念珠菌不多見。這些患者多合并有糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭、神經系統疾病、惡性腫瘤等 1 種或多種的基礎疾病。因此，老年患者控制基礎疾病、增加營養及自身的免疫功能、合理使用抗菌藥物、合理使用糖皮質激素對真菌感染的防治有重要意義[14]。
565 株細菌菌株中，MDRB 238 株（42.1%），其中 G– 菌 MDRR 為 42.6%，G+ 菌 MDRR 為 40.2%；而 HAP 來源的 MDRB 有 121 株，MDRR 達 67.2%，其中 HAP 來源 G– 菌的 MDRR 達 73.3%。這一方面是由于我科老年 AECOPD 合并肺部感染患者以醫院或護理中心獲得性肺炎較多見，另一方面也可能與疾病的治療（如大劑量廣譜抗菌藥物的使用、應用糖皮質激素等免疫抑制劑導致二重感染、H2 受體阻滯劑和質子泵抑制劑的應用、人工氣道、機械通氣、霧化吸入等）以及隱性誤吸有關。值得注意的是鮑曼不動桿菌 MDRR 達 67.6%（其中 HAP 來源菌株達 84.6%），這與徐倩等[15]的研究顯示鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性逐年增多，在重癥監護病房及呼吸科病房為甚基本一致。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產 β-內酰胺酶及銅綠假單胞菌在 HAP 患者中 MDRR 在 2/3 以上，使臨床治療變得棘手和困難[16]。
綜上所述，我科 AECOPD 合并肺炎的老年患者病原菌以 G– 桿菌多見，耐藥性比較嚴重，MDRB 菌株檢出率較高，以鮑曼不動桿菌、產 β-內酰胺酶的菌株及銅綠假單胞菌為主，在 HAP 患者中尤為突出；真菌感染有上升趨勢，以白色念珠菌及曲霉菌為多見。臨床上使用抗菌藥物需參考本地病原菌分布情況、耐藥性及痰培養結果，恰當、合理的抗感染治療以及積極治療合并癥、提高自身免疫能力、合理使用激素，對減少細菌耐藥性和二重感染、提高老年 AECOPD 合并肺炎患者的療效有重要意義。
