病例介紹　患者 1，男，67 歲。因“反復抽搐伴意識障礙 15 d”于 2015 年 9 月 15 日入院。入院前 15 d，患者于勞累后感背部劇痛，在當地醫院行胸部 CT 檢查時突發意識喪失、四肢強直、抽搐，伴小便失禁，持續 2 min。后因反復發作癲癇持續狀態轉入重癥監護病房，行氣管插管、抗癲癇等治療后好轉，并出現煩躁不安、胡言亂語，偶有視幻覺及認知功能下降。入院體格檢查（查體）：體溫 37.1℃，脈搏 72 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 132/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識清楚，記憶力、計算力下降，時間、地點定向力下降，顱神經未見異常，四肢肌張力正常，肌力 5 級，共濟運動及深淺感覺不合作，四肢腱反射正常，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：癲癇持續狀態，認知功能障礙待診。入院后頭部 MRI 檢查示：雙側額頂葉皮質下、半卵圓中心、基底節區片狀稍長 T1、長 T2 信號影。腰椎穿刺：壓力 85/40 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），腦脊液常規、生物化學檢查未見異常。血及腦脊液抗 B 型 γ-氨基丁酸受體（type B γ-aminobutyric acid receptor，GABA_BR）抗體陽性。腦電圖檢查示：輕-中度異常。胸部 CT 檢查示：右肺下葉腫塊（圖 1）。病理檢查：少量退變的核異質細胞及異型細胞。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）-CT 檢查示：右肺下葉癌伴同側肺門及縱隔淋巴結轉移；胸腰椎 MRI 示：可能存在骨轉移（圖 2）。確診后給予甲波尼龍（500 mg/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，其癲癇發作較前減少，遺留記憶力及認知功能下降。

患者 2 ，男，75 歲。因“發作性肢體抽搐、呼之不應 4⁺ 個月” 于 2014 年 12 月 29 日入院。入院前 4⁺ 個月患者突發意識喪失，伴雙眼上翻、牙關緊閉、四肢抽搐，持續約 2 min，無大小便失禁，并反復發作。入院查體：體溫 36.3℃，脈搏 64 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 150/84 mm Hg。內科查體無特殊。專科查體：意識清楚，時間、地點定向力下降，理解力、記憶力下降；顱神經未見異常，肌張力正常，四肢肌力 5 級，腱反射對稱引出，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：癲癇。入院后頭部 MRI 檢查示：腦白質散在斑點狀等 T1、長 T2 信號影。腦電圖檢查示：雙側游走不對稱棘波。腰椎穿刺：壓力 115/90 mm H₂O，腦脊液常規、生物化學檢查未見異常。腦脊液 GABA_BR 抗體陽性。確診后給予血漿置換（500 mL/次，1 次/d，治療 5 d），再給予丙種球蛋白（25 g/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，仍有全面強直-陣攣發作，后給予環磷酰胺（第 1 天劑量 600 mg，第 2 天劑量 400 mg，治療 2 d）和丙種球蛋白（25 g/d，1 次/d，治療 5 d）治療，癲癇發作情況好轉，遺留煩躁、間斷精神異常及記憶力下降。

患者 3， 男，76 歲。因“發作性意識喪失伴抽搐 1⁺ 年”于 2016 年 2 月 22 日入院。既往有左腎上腺腺瘤切除”史。1⁺ 年前患者無明顯誘因突發意識喪失，伴四肢抽搐、雙眼凝視、舌咬傷，持續 2～3 min，當地醫院給予抗癲癇治療后仍反復發作，轉入我院行腰椎穿刺查血及腦脊液抗 GABA_BR 抗體陽性，考慮“抗 GABA_BR 腦炎”給予丙種球蛋白（22.5 g/d，1 次/d，治療 5 d）治療，癲癇發作好轉。11⁺ 個月前出現雙上肢抽動，每天發作數次，每次約 1 h，無意識喪失。入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 69 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 154/87 mm Hg。內科查體無特殊。專科查體：意識清楚，近記憶力下降，顱神經未見異常，四肢肌張力、肌力正常，腱反射對稱引出，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：抗 GABA_BR 腦炎、繼發性癲癇。入院后頭部 MRI 檢查示：雙側海馬區 T2 信號稍高。腰椎穿刺：壓力 83/42 mm H₂O，腦脊液常規、生物化學檢查未見明顯異常。腦脊液和血抗 GABA_BR 抗體陽性。入院后給予改善認知功能、控制癲癇發作，及丙種球蛋白（22.5 g/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，患者癲癇明顯緩解出院。

圖1 患者 1 胸部 CT 像

右肺下葉約 2.2 cm×1.4 cm不規則結節狀影，隆突下淋巴結增大

圖選項

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圖2 患者 1 胸椎 MRI 像

胸 5、8、9 椎體壓縮性骨折并強化，部分累及附件，轉移并壓縮

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討論　自身免疫性腦炎也稱為邊緣葉腦炎，主要累及海馬、杏仁核、島葉、扣帶回皮質等腦邊緣結構^[1]。由抗 GABA_BR 抗體介導的自身免疫性腦炎稱為 GABA_BR 腦炎，臨床主要表現為難治性癲癇，伴或不伴記憶力、認知功能損害和精神行為異常^[2]。

抗 GABA_BR 腦炎由 Lancaster 于 2010 年首次報道^[3]，GABA_BR 是由 GABA_B1R 和 GABA_B2R 兩種亞基組成的 G 蛋白偶聯受體，通過激活 G 蛋白耦合內向整流鉀通道和抑制鈣通道介導的突觸前抑制，影響突觸可塑性、學習、認知及記憶功能。抗 GABA_BR 腦炎是一種自身免疫性腦炎，據文獻報道，CD8⁺ T 細胞通過其細胞毒性影響單細胞及神經網絡的興奮性，而在抗 GABA_BR 腦炎致病中有一定作用^[4]。

本組 3 例抗 GABA_BR 腦炎患者均為男性，年齡>65 歲，平均 72.7 歲。該病的首發及核心癥狀常為難治性癲癇^[5]，主要表現為顳葉癲癇，可進展為癲癇持續狀態。患者后期逐漸出現認知功能障礙，少數以構音障礙、小腦性共濟失調^[6]和眼陣攣-肌陣攣綜合征為主要表現^[7]。抗 GABA_BR 腦炎患者中約 50%～80% 伴有小細胞肺癌^[8]，在確診本病時未發現確切腫瘤的患者，應長期隨訪。頭部 MRI 檢查表明多數患者可見單/雙側顳葉 T2 或 MRI 液體衰減反轉恢復序列高信號及海馬區異常信號^[9]，少數患者可無明顯異常。本病腦電圖無特征性，癇性發作或癲癇持續狀態患者常可見癇樣放電，以顳葉居多^{[2, 9]}。氟代脫氧葡萄糖-PET 檢查可見顳葉內側高代謝改變^[8]。確診本病依賴于腦脊液和（或）血清抗 GABA_BR 抗體檢測，本研究 3 例患者抗體滴度均呈現陽性，但抗體滴度與病情嚴重程度是否相關仍需進一步研究。

本病的治療為在抗癲癇、對癥支持的基礎上，強調早期免疫治療，如激素沖擊、丙種球蛋白靜脈滴注，此為一線治療方案^[9]，也可行血漿置換治療，多數患者在治療后癥狀會得到不同程度改善。若采用上述方案治療效果不明顯，可盡早啟動二線治療方案，治療的藥物包括利妥昔單抗、環磷酰胺等。伴腫瘤者應行腫瘤切除術以獲得較理想的遠期預后，伴小細胞肺癌的患者預期生存時間較不伴者短。

本組 3 例患者均以難治性癲癇起病，逐漸出現認知功能障礙，單純抗癲癇藥物治療控制效果不佳。患者腦脊液抗 GABA_BR 抗體均為陽性，確診后經靜脈滴注丙種球蛋白、甲波尼龍沖擊治療和環磷酰胺治療后癥狀明顯好轉。在臨床上，應提高對自身免疫性腦炎的警惕性，腦炎患者特別是高齡伴難治性癲癇發作者，要考慮到抗 GABA_BR 腦炎發生的可能性，應及時進行腦脊液/血抗 GABA_BR 抗體檢測并觀察是否存在腫瘤，以減少臨床誤診。

病例介紹　患者 1，男，67 歲。因“反復抽搐伴意識障礙 15 d”于 2015 年 9 月 15 日入院。入院前 15 d，患者于勞累后感背部劇痛，在當地醫院行胸部 CT 檢查時突發意識喪失、四肢強直、抽搐，伴小便失禁，持續 2 min。后因反復發作癲癇持續狀態轉入重癥監護病房，行氣管插管、抗癲癇等治療后好轉，并出現煩躁不安、胡言亂語，偶有視幻覺及認知功能下降。入院體格檢查（查體）：體溫 37.1℃，脈搏 72 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 132/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識清楚，記憶力、計算力下降，時間、地點定向力下降，顱神經未見異常，四肢肌張力正常，肌力 5 級，共濟運動及深淺感覺不合作，四肢腱反射正常，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：癲癇持續狀態，認知功能障礙待診。入院后頭部 MRI 檢查示：雙側額頂葉皮質下、半卵圓中心、基底節區片狀稍長 T1、長 T2 信號影。腰椎穿刺：壓力 85/40 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），腦脊液常規、生物化學檢查未見異常。血及腦脊液抗 B 型 γ-氨基丁酸受體（type B γ-aminobutyric acid receptor，GABA_BR）抗體陽性。腦電圖檢查示：輕-中度異常。胸部 CT 檢查示：右肺下葉腫塊（圖 1）。病理檢查：少量退變的核異質細胞及異型細胞。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）-CT 檢查示：右肺下葉癌伴同側肺門及縱隔淋巴結轉移；胸腰椎 MRI 示：可能存在骨轉移（圖 2）。確診后給予甲波尼龍（500 mg/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，其癲癇發作較前減少，遺留記憶力及認知功能下降。

患者 2 ，男，75 歲。因“發作性肢體抽搐、呼之不應 4⁺ 個月” 于 2014 年 12 月 29 日入院。入院前 4⁺ 個月患者突發意識喪失，伴雙眼上翻、牙關緊閉、四肢抽搐，持續約 2 min，無大小便失禁，并反復發作。入院查體：體溫 36.3℃，脈搏 64 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 150/84 mm Hg。內科查體無特殊。專科查體：意識清楚，時間、地點定向力下降，理解力、記憶力下降；顱神經未見異常，肌張力正常，四肢肌力 5 級，腱反射對稱引出，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：癲癇。入院后頭部 MRI 檢查示：腦白質散在斑點狀等 T1、長 T2 信號影。腦電圖檢查示：雙側游走不對稱棘波。腰椎穿刺：壓力 115/90 mm H₂O，腦脊液常規、生物化學檢查未見異常。腦脊液 GABA_BR 抗體陽性。確診后給予血漿置換（500 mL/次，1 次/d，治療 5 d），再給予丙種球蛋白（25 g/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，仍有全面強直-陣攣發作，后給予環磷酰胺（第 1 天劑量 600 mg，第 2 天劑量 400 mg，治療 2 d）和丙種球蛋白（25 g/d，1 次/d，治療 5 d）治療，癲癇發作情況好轉，遺留煩躁、間斷精神異常及記憶力下降。

患者 3， 男，76 歲。因“發作性意識喪失伴抽搐 1⁺ 年”于 2016 年 2 月 22 日入院。既往有左腎上腺腺瘤切除”史。1⁺ 年前患者無明顯誘因突發意識喪失，伴四肢抽搐、雙眼凝視、舌咬傷，持續 2～3 min，當地醫院給予抗癲癇治療后仍反復發作，轉入我院行腰椎穿刺查血及腦脊液抗 GABA_BR 抗體陽性，考慮“抗 GABA_BR 腦炎”給予丙種球蛋白（22.5 g/d，1 次/d，治療 5 d）治療，癲癇發作好轉。11⁺ 個月前出現雙上肢抽動，每天發作數次，每次約 1 h，無意識喪失。入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 69 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 154/87 mm Hg。內科查體無特殊。專科查體：意識清楚，近記憶力下降，顱神經未見異常，四肢肌張力、肌力正常，腱反射對稱引出，病理征、腦膜刺激征陰性。入院診斷：抗 GABA_BR 腦炎、繼發性癲癇。入院后頭部 MRI 檢查示：雙側海馬區 T2 信號稍高。腰椎穿刺：壓力 83/42 mm H₂O，腦脊液常規、生物化學檢查未見明顯異常。腦脊液和血抗 GABA_BR 抗體陽性。入院后給予改善認知功能、控制癲癇發作，及丙種球蛋白（22.5 g/d，1 次/d，治療 5 d）沖擊治療，患者癲癇明顯緩解出院。

圖1 患者 1 胸部 CT 像

右肺下葉約 2.2 cm×1.4 cm不規則結節狀影，隆突下淋巴結增大

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圖2 患者 1 胸椎 MRI 像

胸 5、8、9 椎體壓縮性骨折并強化，部分累及附件，轉移并壓縮

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討論　自身免疫性腦炎也稱為邊緣葉腦炎，主要累及海馬、杏仁核、島葉、扣帶回皮質等腦邊緣結構^[1]。由抗 GABA_BR 抗體介導的自身免疫性腦炎稱為 GABA_BR 腦炎，臨床主要表現為難治性癲癇，伴或不伴記憶力、認知功能損害和精神行為異常^[2]。

抗 GABA_BR 腦炎由 Lancaster 于 2010 年首次報道^[3]，GABA_BR 是由 GABA_B1R 和 GABA_B2R 兩種亞基組成的 G 蛋白偶聯受體，通過激活 G 蛋白耦合內向整流鉀通道和抑制鈣通道介導的突觸前抑制，影響突觸可塑性、學習、認知及記憶功能。抗 GABA_BR 腦炎是一種自身免疫性腦炎，據文獻報道，CD8⁺ T 細胞通過其細胞毒性影響單細胞及神經網絡的興奮性，而在抗 GABA_BR 腦炎致病中有一定作用^[4]。

本組 3 例抗 GABA_BR 腦炎患者均為男性，年齡>65 歲，平均 72.7 歲。該病的首發及核心癥狀常為難治性癲癇^[5]，主要表現為顳葉癲癇，可進展為癲癇持續狀態。患者后期逐漸出現認知功能障礙，少數以構音障礙、小腦性共濟失調^[6]和眼陣攣-肌陣攣綜合征為主要表現^[7]。抗 GABA_BR 腦炎患者中約 50%～80% 伴有小細胞肺癌^[8]，在確診本病時未發現確切腫瘤的患者，應長期隨訪。頭部 MRI 檢查表明多數患者可見單/雙側顳葉 T2 或 MRI 液體衰減反轉恢復序列高信號及海馬區異常信號^[9]，少數患者可無明顯異常。本病腦電圖無特征性，癇性發作或癲癇持續狀態患者常可見癇樣放電，以顳葉居多^{[2, 9]}。氟代脫氧葡萄糖-PET 檢查可見顳葉內側高代謝改變^[8]。確診本病依賴于腦脊液和（或）血清抗 GABA_BR 抗體檢測，本研究 3 例患者抗體滴度均呈現陽性，但抗體滴度與病情嚴重程度是否相關仍需進一步研究。

本病的治療為在抗癲癇、對癥支持的基礎上，強調早期免疫治療，如激素沖擊、丙種球蛋白靜脈滴注，此為一線治療方案^[9]，也可行血漿置換治療，多數患者在治療后癥狀會得到不同程度改善。若采用上述方案治療效果不明顯，可盡早啟動二線治療方案，治療的藥物包括利妥昔單抗、環磷酰胺等。伴腫瘤者應行腫瘤切除術以獲得較理想的遠期預后，伴小細胞肺癌的患者預期生存時間較不伴者短。

本組 3 例患者均以難治性癲癇起病，逐漸出現認知功能障礙，單純抗癲癇藥物治療控制效果不佳。患者腦脊液抗 GABA_BR 抗體均為陽性，確診后經靜脈滴注丙種球蛋白、甲波尼龍沖擊治療和環磷酰胺治療后癥狀明顯好轉。在臨床上，應提高對自身免疫性腦炎的警惕性，腦炎患者特別是高齡伴難治性癲癇發作者，要考慮到抗 GABA_BR 腦炎發生的可能性，應及時進行腦脊液/血抗 GABA_BR 抗體檢測并觀察是否存在腫瘤，以減少臨床誤診。