病例介紹　患者，女，27 歲。因“小便障礙、上下肢乏力 1 個月，加重 1 周”于 2015 年 4 月入住神經內科。患者入院時孕 4⁺ 個月。體格檢查：體溫 36℃，心率 88 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 99/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識清楚，腱反射對稱減弱，雙下肢肌力 1 級，肌張力降低，胸 4 平面以下痛覺消失，雙側病理征陽性。血常規檢查示：血特異抗體水通道蛋白-4 抗體陽性。MRI 檢查示：脊髓（胸 4 平面以上）超過 3 個節段呈脫髓鞘性改變，頭顱 MRI 檢查正常。患者于 2014 年 7 月曾在外院診斷為視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），口服潑尼松 2⁺ 個月后為計劃懷孕于 2014 年 9 月停藥，未使用免疫抑制劑預防治療。此次診斷為 NMO，暫無視神經受損。主要治療為靜脈滴注甲潑尼龍 1 000 mg/d，連用 5 d 后，癥狀無明顯緩解，雙下肢新發陣發性痛性強直痙攣；行血漿置換術，每 2 天治療 1 次，共治療 5 次，治療后患者病情穩定，無新發癥狀，患者至康復科進行康復訓練，待產，于 2015 年 8 月行剖宮產順利產下1名女嬰，Apgar 評分為 10 分，無畸形，面色正常，呼吸平穩。

護理　① 心理護理。患者為 NMO 復發，對此病有一定的了解，但由于處于妊娠期，患者和家屬擔心藥物和治療會影響胎兒，故針對該患者進行相關知識宣教，同時介紹目前報道的類似成功案例，緩解患者和家屬的負面情緒。目前相關案例報告提示 NMO 不會對胎兒的發育產生不良影響，但不良情緒不利于妊娠，鼓勵患者及家屬積極面對治療。激素無法通過胎盤屏障，短時間大劑量激素治療并不會影響胎兒循環^[1-2]。告知患者和家屬血漿置換治療目的、原理、注意事項和可能出現的并發癥及防治措施，并詳細、耐心回答患者及家屬提出的問題^[3-4]。

② 環境管理。為患者營造整潔、安靜、舒適的環境，調節室溫為 24～26℃、濕度為 40%～60%，每日定時通風。定期更換床單、被罩，可酌情給予患者多余枕頭，方便靠枕或抬高雙下肢，預防或減輕下肢水腫。由 1～2 個家屬固定陪護，限制探視人員，防止患者交叉感染。

③ 飲食護理。患者長期使用激素，消化道黏膜易受損，懷孕后胃腸道蠕動變慢，也易發生胃酸逆流等不適；另外，糖皮質激素由于促進糖異生可能引起醫源性糖尿病。治療期間，指導患者注意保護胃黏膜，盡量不進食難消化、熱燙堅硬等刺激性食物，少進食易脹氣食物。另一方面，為保證足夠營養但同時預防醫源性糖尿病，建議少食多餐，進食高營養、低糖、易消化食物，如魚類、蛋類等。

④ 安全護理。患者處妊娠中期伴雙下肢無力，自理能力評分為 30 分，屬重度依賴，跌倒評分為 4 分，為跌倒高危人群，外出檢查或治療時易發生跌倒等不良事件，嚴重影響胎兒的生長發育，同時有醫患糾紛風險。因此指導患者習慣床上大小便，臥床時加放兩側床欄，要求 1 位家屬全程照護，男性家屬最佳；外出血漿置換不過床，減少搬運；將水杯等物品放置床頭患者易取位置。

⑤ 特殊護理。A. 皮膚護理。壓瘡與長期臥床、運動障礙、小便失禁等因素有關，尤其是孕中晚期，隨著體質量增加，患者活動受限，更易發生壓瘡。患者入院時壓瘡評分為 16 分，為輕度危險人群，入院后第 2 周評分為 14 分，風險增加。我們每日評估患者骶尾部皮膚，囑患者定時翻身，并每周評估 1 次，動態監測患者壓瘡風險。患者處于妊娠中期，雙下肢無力，需長期臥床，伴小便障礙，患者入院后我們及時為患者留置尿管，大便后立即清潔處理，保持床單整潔、干凈。患者住院期間皮膚完好，未出現壓瘡。B. 藥物觀察。糖皮質激素對中樞神經系統有興奮作用，長時間使用患者可能出現欣快、幻覺等，因此隨時觀察患者的精神、意識等，注意有無上述表現。囑患者禁止服用咖啡和濃茶等，以免影響睡眠。另外，患者由于雙下肢痙攣，口服巴氯芬、曲馬多等藥物，此類藥物對胎兒影響尚不明確。用藥前向患者及家屬講明用藥風險，用藥期間指導患者每日數胎動，每日主動詢問孕婦胎動情況，有異常及時報告醫生，請婦產科醫生進行詳細檢查。C. 防止感染。患者本身免疫力低下，長期使用激素，可加重免疫力的下降。患者長期臥床，活動減少，并插有尿管，應預防肺部感染和泌尿系統感染。主要護理措施為：保持病房空氣流通，定期空氣消毒，囑患者預防上呼吸道感染，及咳嗽、咳痰；每日消毒尿管 2 次，每 2～3 小時放尿 1 次，嚴格執行無菌操作，囑患者多飲水，沖洗尿道；觀察尿液性狀和顏色，有異常及時告知醫生。患者住院期間出現小便可見沉淀，遵醫囑給予生理鹽水膀胱沖洗后，次日小便正常。D. 血漿置換。術前配合醫生向患者及家屬講解血漿置換療法相關事項，囑患者排尿，不要空腹或進食過飽，完成血常規檢查。患者評估后，于頸部置管。每次血漿置換治療后用無菌紗布包扎穿刺部位，囑 24 h 內勿清洗。觀察置管處有無滲血、滲液、血腫，保持穿刺部位皮膚干燥。責任護士熟練掌握血漿置換常見并發癥如過敏反應、心血管反應的臨床表現及處理對策，以便及時觀察、應對和處理。曾有病例報告，母體接受血漿交換后，臨床癥狀改善，但胎兒發生心動過緩^[5]。因此，每次術后需常規監測患者胎心。血漿置換療法結束拔管后，穿刺部位用無菌干棉球按壓 30～60 min，用彈力繃帶加壓包扎 4～6 h。E. 疼痛護理。神經病理性疼痛為 NMO 疾病特征之一。痛性強直痙攣是發作性癥狀，發作時護理同癲癇發作護理，囑陪護者勿用力按壓發作肢體，予以心理安慰，緩解患者恐懼、焦慮情緒。患者住院期間，曾出現癲癇小發作，四肢抽搐，意識喪失，護士立即給予頭偏向一側保持呼吸通暢，并測量生命體征，癥狀持續 1 min 后自行緩解。醫生向患者及家屬講明對癥治療藥物巴氯芬、氯硝西泮對胎兒的致畸風險后，患者和家屬表示承擔風險，接受藥物。患者使用藥物后，癥狀有所好轉，每次持續時間由 10 s 降低至 2 s，發作頻率減少。

⑥ 出科宣教。患者出科后，堅持康復訓練，告知患者產后哺乳對其無不良影響，但應遵醫囑服藥，以降低乳汁中藥物濃度，并告知患者產后半年是 NMO 復發的危險期^[6]，應規律、及時就診。

討論　NMO 又稱為 Devic 病或 Devic 綜合征，是一種中樞神經系統的自身免疫性疾病，臨床表現為同時或相繼出現視神經炎和（或）急性橫貫性或播散性脊髓炎，多見于生育期女性。NMO 與妊娠間相互影響^[7]，妊娠期 NMO 患者激素水平可能影響疾病的活動性，合并 NMO 的妊娠期患者發生子癇、流產等風險也會增加，目前相關臨床護理案例報道較少^[8]。NMO 疾病癥狀復雜，患者可同時出現視力下降、感覺障礙、運動障礙、膀胱直腸功能障礙、神經根性疼痛、痛性痙攣等多種臨床癥狀，NMO 患者妊娠期合并疾病復發，患者與家屬心理壓力增大，一旦出現藥物不良反應、感染、跌倒等并發癥，患者和胎兒結局均受影響，臨床護理難度也進一步增加。

用藥護理是此類患者護理難點之一，NMO 治療通常應用免疫抑制劑，目前尚無合并 NMO 的妊娠患者使用免疫抑制劑治療的指南，學者普遍認為，妊娠期應用激素是較為安全的，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢素等其他免疫抑制劑均具有一定程度的致畸、早產、乳汁排泄等不良反應；該患者還具有典型的神經病理性疼痛，需使用巴氯芬、氯硝西泮等可能有致畸作用的藥物。因此臨床護士需結合患者個體情況，查閱相關文獻，掌握各類藥物的用藥方法和不良反應，用藥前向患者和家屬宣教，用藥中和用藥后及時觀察和分辨藥物不良反應，以保證患者的用藥安全。此外，該患者還使用了血漿置換療法，該項療法較為復雜，需特殊設備和技術人員，患者使用大劑量糖皮質激素，這導致患者感染機會增大，因此在做好基礎護理的同時，須完善感染防控護理工作，防止患者感染的發生。

綜上，妊娠期合并疾病復發的 NMO 患者護理核心是在做好健康宣教、緩解患者和家屬心理壓力的基礎上，做好用藥護理、安全護理和其他特殊護理（如血漿置換護理、疼痛護理），預防相關并發癥發生，從而保障護理安全，使患者盡快渡過妊娠期，平安產下胎兒。

病例介紹　患者，女，27 歲。因“小便障礙、上下肢乏力 1 個月，加重 1 周”于 2015 年 4 月入住神經內科。患者入院時孕 4⁺ 個月。體格檢查：體溫 36℃，心率 88 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 99/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識清楚，腱反射對稱減弱，雙下肢肌力 1 級，肌張力降低，胸 4 平面以下痛覺消失，雙側病理征陽性。血常規檢查示：血特異抗體水通道蛋白-4 抗體陽性。MRI 檢查示：脊髓（胸 4 平面以上）超過 3 個節段呈脫髓鞘性改變，頭顱 MRI 檢查正常。患者于 2014 年 7 月曾在外院診斷為視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），口服潑尼松 2⁺ 個月后為計劃懷孕于 2014 年 9 月停藥，未使用免疫抑制劑預防治療。此次診斷為 NMO，暫無視神經受損。主要治療為靜脈滴注甲潑尼龍 1 000 mg/d，連用 5 d 后，癥狀無明顯緩解，雙下肢新發陣發性痛性強直痙攣；行血漿置換術，每 2 天治療 1 次，共治療 5 次，治療后患者病情穩定，無新發癥狀，患者至康復科進行康復訓練，待產，于 2015 年 8 月行剖宮產順利產下1名女嬰，Apgar 評分為 10 分，無畸形，面色正常，呼吸平穩。

護理　① 心理護理。患者為 NMO 復發，對此病有一定的了解，但由于處于妊娠期，患者和家屬擔心藥物和治療會影響胎兒，故針對該患者進行相關知識宣教，同時介紹目前報道的類似成功案例，緩解患者和家屬的負面情緒。目前相關案例報告提示 NMO 不會對胎兒的發育產生不良影響，但不良情緒不利于妊娠，鼓勵患者及家屬積極面對治療。激素無法通過胎盤屏障，短時間大劑量激素治療并不會影響胎兒循環^[1-2]。告知患者和家屬血漿置換治療目的、原理、注意事項和可能出現的并發癥及防治措施，并詳細、耐心回答患者及家屬提出的問題^[3-4]。

② 環境管理。為患者營造整潔、安靜、舒適的環境，調節室溫為 24～26℃、濕度為 40%～60%，每日定時通風。定期更換床單、被罩，可酌情給予患者多余枕頭，方便靠枕或抬高雙下肢，預防或減輕下肢水腫。由 1～2 個家屬固定陪護，限制探視人員，防止患者交叉感染。

③ 飲食護理。患者長期使用激素，消化道黏膜易受損，懷孕后胃腸道蠕動變慢，也易發生胃酸逆流等不適；另外，糖皮質激素由于促進糖異生可能引起醫源性糖尿病。治療期間，指導患者注意保護胃黏膜，盡量不進食難消化、熱燙堅硬等刺激性食物，少進食易脹氣食物。另一方面，為保證足夠營養但同時預防醫源性糖尿病，建議少食多餐，進食高營養、低糖、易消化食物，如魚類、蛋類等。

④ 安全護理。患者處妊娠中期伴雙下肢無力，自理能力評分為 30 分，屬重度依賴，跌倒評分為 4 分，為跌倒高危人群，外出檢查或治療時易發生跌倒等不良事件，嚴重影響胎兒的生長發育，同時有醫患糾紛風險。因此指導患者習慣床上大小便，臥床時加放兩側床欄，要求 1 位家屬全程照護，男性家屬最佳；外出血漿置換不過床，減少搬運；將水杯等物品放置床頭患者易取位置。

⑤ 特殊護理。A. 皮膚護理。壓瘡與長期臥床、運動障礙、小便失禁等因素有關，尤其是孕中晚期，隨著體質量增加，患者活動受限，更易發生壓瘡。患者入院時壓瘡評分為 16 分，為輕度危險人群，入院后第 2 周評分為 14 分，風險增加。我們每日評估患者骶尾部皮膚，囑患者定時翻身，并每周評估 1 次，動態監測患者壓瘡風險。患者處于妊娠中期，雙下肢無力，需長期臥床，伴小便障礙，患者入院后我們及時為患者留置尿管，大便后立即清潔處理，保持床單整潔、干凈。患者住院期間皮膚完好，未出現壓瘡。B. 藥物觀察。糖皮質激素對中樞神經系統有興奮作用，長時間使用患者可能出現欣快、幻覺等，因此隨時觀察患者的精神、意識等，注意有無上述表現。囑患者禁止服用咖啡和濃茶等，以免影響睡眠。另外，患者由于雙下肢痙攣，口服巴氯芬、曲馬多等藥物，此類藥物對胎兒影響尚不明確。用藥前向患者及家屬講明用藥風險，用藥期間指導患者每日數胎動，每日主動詢問孕婦胎動情況，有異常及時報告醫生，請婦產科醫生進行詳細檢查。C. 防止感染。患者本身免疫力低下，長期使用激素，可加重免疫力的下降。患者長期臥床，活動減少，并插有尿管，應預防肺部感染和泌尿系統感染。主要護理措施為：保持病房空氣流通，定期空氣消毒，囑患者預防上呼吸道感染，及咳嗽、咳痰；每日消毒尿管 2 次，每 2～3 小時放尿 1 次，嚴格執行無菌操作，囑患者多飲水，沖洗尿道；觀察尿液性狀和顏色，有異常及時告知醫生。患者住院期間出現小便可見沉淀，遵醫囑給予生理鹽水膀胱沖洗后，次日小便正常。D. 血漿置換。術前配合醫生向患者及家屬講解血漿置換療法相關事項，囑患者排尿，不要空腹或進食過飽，完成血常規檢查。患者評估后，于頸部置管。每次血漿置換治療后用無菌紗布包扎穿刺部位，囑 24 h 內勿清洗。觀察置管處有無滲血、滲液、血腫，保持穿刺部位皮膚干燥。責任護士熟練掌握血漿置換常見并發癥如過敏反應、心血管反應的臨床表現及處理對策，以便及時觀察、應對和處理。曾有病例報告，母體接受血漿交換后，臨床癥狀改善，但胎兒發生心動過緩^[5]。因此，每次術后需常規監測患者胎心。血漿置換療法結束拔管后，穿刺部位用無菌干棉球按壓 30～60 min，用彈力繃帶加壓包扎 4～6 h。E. 疼痛護理。神經病理性疼痛為 NMO 疾病特征之一。痛性強直痙攣是發作性癥狀，發作時護理同癲癇發作護理，囑陪護者勿用力按壓發作肢體，予以心理安慰，緩解患者恐懼、焦慮情緒。患者住院期間，曾出現癲癇小發作，四肢抽搐，意識喪失，護士立即給予頭偏向一側保持呼吸通暢，并測量生命體征，癥狀持續 1 min 后自行緩解。醫生向患者及家屬講明對癥治療藥物巴氯芬、氯硝西泮對胎兒的致畸風險后，患者和家屬表示承擔風險，接受藥物。患者使用藥物后，癥狀有所好轉，每次持續時間由 10 s 降低至 2 s，發作頻率減少。

⑥ 出科宣教。患者出科后，堅持康復訓練，告知患者產后哺乳對其無不良影響，但應遵醫囑服藥，以降低乳汁中藥物濃度，并告知患者產后半年是 NMO 復發的危險期^[6]，應規律、及時就診。

討論　NMO 又稱為 Devic 病或 Devic 綜合征，是一種中樞神經系統的自身免疫性疾病，臨床表現為同時或相繼出現視神經炎和（或）急性橫貫性或播散性脊髓炎，多見于生育期女性。NMO 與妊娠間相互影響^[7]，妊娠期 NMO 患者激素水平可能影響疾病的活動性，合并 NMO 的妊娠期患者發生子癇、流產等風險也會增加，目前相關臨床護理案例報道較少^[8]。NMO 疾病癥狀復雜，患者可同時出現視力下降、感覺障礙、運動障礙、膀胱直腸功能障礙、神經根性疼痛、痛性痙攣等多種臨床癥狀，NMO 患者妊娠期合并疾病復發，患者與家屬心理壓力增大，一旦出現藥物不良反應、感染、跌倒等并發癥，患者和胎兒結局均受影響，臨床護理難度也進一步增加。

用藥護理是此類患者護理難點之一，NMO 治療通常應用免疫抑制劑，目前尚無合并 NMO 的妊娠患者使用免疫抑制劑治療的指南，學者普遍認為，妊娠期應用激素是較為安全的，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢素等其他免疫抑制劑均具有一定程度的致畸、早產、乳汁排泄等不良反應；該患者還具有典型的神經病理性疼痛，需使用巴氯芬、氯硝西泮等可能有致畸作用的藥物。因此臨床護士需結合患者個體情況，查閱相關文獻，掌握各類藥物的用藥方法和不良反應，用藥前向患者和家屬宣教，用藥中和用藥后及時觀察和分辨藥物不良反應，以保證患者的用藥安全。此外，該患者還使用了血漿置換療法，該項療法較為復雜，需特殊設備和技術人員，患者使用大劑量糖皮質激素，這導致患者感染機會增大，因此在做好基礎護理的同時，須完善感染防控護理工作，防止患者感染的發生。

綜上，妊娠期合并疾病復發的 NMO 患者護理核心是在做好健康宣教、緩解患者和家屬心理壓力的基礎上，做好用藥護理、安全護理和其他特殊護理（如血漿置換護理、疼痛護理），預防相關并發癥發生，從而保障護理安全，使患者盡快渡過妊娠期，平安產下胎兒。