病例介紹　患者，女，26 歲，藏族。因“雷電擊傷”于 2015 年 5 月 30 日急診入住我院。入院前 5 d，患者上山時不慎被雷電擊傷，自述當時昏迷失去意識，后被送往當地醫院就診，經補液、換藥等治療后轉入我院。入院體格檢查：體溫 38.8 ℃，脈搏 108 次/min，呼吸 32 次/min，血壓 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識清楚，精神差，呼吸急促，口唇輕微紫紺，雙足水腫，痛苦面容，孕婦體型。自述懷孕約 32 周，胎動正常，無腹痛，無陰道流血、流液等。燒傷專科檢查：雙前臂、雙側腰腹部、下腹部、雙大腿、雙小腿散在、雙側臀部、肛周可見多處雷電擊傷創面，創面呈黑褐色，大部分創面基底濕潤，附著有黃色膿胎，局部質地稍韌；會陰部燒傷創面伴明顯水皰形成，大小陰唇水腫，會陰及臀部創周紅腫，觸壓痛明顯。驗血檢查示：血鉀 2.9 mmol/L，白蛋白 23 g/L。入院診斷：① 全身多處（35%）Ⅱ~Ⅲ度雷電擊傷；② 晚期妊娠；③ 低鉀、低蛋白血癥。腹部彩色多普勒超聲顯示：宮內存活單胎，胎心搏動正常。入院后予以吸氧、心電監護，嚴密監測胎心、胎動，清創，創面涂磺胺嘧啶銀，采取暴露療法，紅外線儀照射創面，口服氯化鉀、靜脈滴注白蛋白糾正患者低鉀、低蛋白癥狀。患者及家屬強烈要求保全胎兒，我們在保守治療創面的同時，在產科醫生會診指導下，選用對胎兒影響小的抗生素頭孢曲松鈉進行抗炎治療，同時給予硫酸鎂靜脈滴注抑制子宮收縮。患者于入院后 30 d 時即妊娠約 36 周突然羊水破裂，行急診剖宮產術產下一健康男嬰，產后 24 h 轉回本科繼續治療燒傷創面。經適當調理，患者全身情況恢復，經積極處理殘余創面，加強換藥，于產后第 8 天在全身麻醉下行腰背部、臀部、大腿內側創面擴創植皮術，術后 12 d 時皮片成活良好，于 2015 年 7 月 20 日痊愈出院。

護理　① 觀察病情。雷電擊傷嚴重程度受眾多因素影響，其傷情復雜，有時盡管體表完好無損，早期并無明顯的癥狀和體征，而實際上體內卻發生了嚴重損傷^[1]。雖然該患者急診腦部 CT 檢查結果無明顯陽性改變，但追問病史得知該患者被雷電擊傷后有昏迷史，因此入院后予以心電監護，嚴密觀察瞳孔、意識變化。另外，該患者為晚期妊娠合并雷電擊傷，因母體的血流動力學發生了變化，為避免補液不當對機體造成的影響，補液期間還需嚴格記錄每小時尿量，維持患者尿量在 50～70 mL/h^[2]。

② 早產風險及預防措施。燒傷造成患者體內激素釋放，使子宮活動性增加，同時燒傷對子宮的刺激^[3]，以及患者經長途轉運、創面疼痛、環境陌生、情緒緊張焦慮等因素，更易致子宮收縮發生早產。針對本例患者，我院成立產科、燒傷科、營養科的醫護一體治療小組，共同制定患者的保胎防早產方案。產科醫生隨時會診和指導；責任護士每日監測胎動、胎心情況，詢問患者有無腹痛、陰道流血流液，同時指導患者數胎動的方法；醫護人員換藥及其他治療護理操作盡可能集中進行，動作輕柔，提供安靜的休息環境，減少對患者的刺激；針對患者有腹痛早產跡象，遵產科會診醫囑靜脈滴注硫酸鎂以抑制宮縮，并嚴格掌握滴速及用量，防止中毒反應。同時在使用抗生素時避免使用那些毒性較大的抗生素，用藥時間盡可能縮短，提倡強效、短期的抗生素治療，用藥期間嚴密觀察用藥后反應^[4]。

③ 呼吸困難及改善方法。懷孕期間人體的肺泡換氣狀況提高約 65%，耗氧量增加 14%，人體在燒傷后因微血管滲透性的改變，減少了肺泡與肺微血管之間的氣體交換，容易造成患者呼吸窘迫、缺氧^[3]。同時該患者創面分布于腰腹部、會陰部等處，創面換藥、變換體位時的疼痛刺激，以及患者從高原到平原的不適應等，致患者坐臥不安、呼吸不適，側臥時創面暴露不充分，仰臥睡眠導致氣緊、呼吸困難。為改善缺氧狀況，患者入院后即給予其持續低流量 2.5 L/min 吸氧，指導患者采取正確的呼吸方法，以胸式呼吸為主，減少腹部創面的疼痛和不適。心電監護連續監測生命體征、血氧飽和度，隨時觀察患者的呼吸困難自覺癥狀有無改善，保持患者血氧飽和度穩定在 95%，這樣可以避免出現孕婦及胎兒缺氧。

④ 創面護理。患者于傷后 5 d 經長途轉運后入院，大部分創面潮濕，表面附著有黃色分泌物，臀部及會陰創周紅腫，觸壓痛明顯，體溫高熱。同時患者的創面在會陰部、臀部等處，極易被大小便污染；患者因創面疼痛翻身困難，加之語言不通，遵醫依從性差。上述因素均不利于創面的暴露和干燥，容易導致創面感染和加深。

由于該患者妊娠 34 周，大部分深度創面集中在腹部、會陰以及大腿，清創處理創面時間太長可能因疼痛刺激誘發宮縮，因此我們給予分次清創，減輕患者的疼痛不適，將創面分泌物及污染物清除干凈后涂抹磺胺嘧啶銀，暴露創面，使用紅外線儀照射，促進創面干燥結痂，2～3 d 后創周炎表現明顯減輕，淺度創面傷后 2 周左右脫痂愈合，深度創面采取保守治療，指導翻身防創面受壓加深。因燒傷患者在產褥期，免疫功能低下，機體各系統處于修復狀態，極易受到燒傷壞死組織和痂下細菌的影響^[5]，因此，產后應加強創面處理，對臀部、大腿、下腹部等處深度燒傷溶痂創面，隔日 1 次濕敷換藥引流分泌物，創面干凈肉芽新鮮及時植皮覆蓋。在進行創面換藥時應盡可能減少對孕婦的刺激，換藥鹽水需溫熱，防止寒冷刺激致子宮收縮，外層敷料的固定使用彈力網，減輕對患者的壓迫不適。

⑤ 心理護理。雷電擊傷不僅給患者帶來劫后余生的恐懼和身體上的疼痛，更給患者和家屬帶來胎兒的安全健康、疾病治療的復雜性、高額的治療費用等擔心的問題。情緒上的不穩定給患者帶來了巨大的不安。本例患者不識字，被雷電擊時的恐懼、對腹中胎兒安全的擔心常常讓其焦慮緊張，全家保胎愿望強烈，查房時醫護人員與翻譯間的交談、產科教授的會診等都會讓其難以安睡，無形地增加了患者的心理壓力。因此主管醫生、產科醫生每日查房 2～3 次，及時了解患者病情，詳細溝通患者病情、治療以及注意事項等，且翻譯陪同查房，及時傳遞醫生的信息，讓患者對治療充滿信心；責任護士隨時巡視，觀察創面情況、胎動情況、有無腹痛早產跡象等，同時隨時給予生活照顧，定時協助翻身、清潔衛生等，對患者和家屬反復的詢問和不安進行耐心的宣教和指導，使患者有安全感和信任感，減少其緊張焦慮心理，積極主動配合治療。

⑥ 營養缺乏及營養支持治療。重度燒傷患者因血漿蛋白的大量丟失、膠體滲透壓的改變而全身水腫，尤其是雙下肢和大陰唇水腫明顯。晚期妊娠，盆腔血液回流入下腔靜脈增加，加之增大的子宮壓迫下腔靜脈使回流受阻，下腔靜脈壓增高，加重了外陰和下肢水腫^[6]。該患者傷后經創面丟失大量血漿樣滲液未進行規范補液，入院時血漿白蛋白僅為 23 g/L，血鉀僅為 2.9 mmol/L，為滿足母體妊娠期以及創面修復的需要，必須加強口服和靜脈營養支持。患者入院后予以靜脈補充白蛋白 5 g/d，連續 5 d，同時營養師根據患者的內環境情況及患者飲食習慣配餐，鼓勵患者增加飲食營養，少食多餐，以滿足燒傷創面的修復和產褥期的生理需求，為機體的恢復和創面的愈合提供有力的保障。

⑦ 會陰護理。患者因雷電擊傷致臀部、肛周、會陰部燒傷，創面疼痛帶來嚴重不適，且因受傷部位特殊致創面暴露不充分，患者會陰水腫、潮濕、有異味。針對這種情況，予以屏風遮擋患者，制定翻身計劃，定時協助翻身，側臥或仰臥時讓雙下肢盡量展開，充分暴露創面，促進干燥結痂，隨時用棉簽拭凈分泌物，便后及時清潔，防止感染。

綜上，妊娠合并燒傷在臨床上并不常見，合并雷電擊傷則更是極為少見。雷電是在雷暴天氣條件下發生于大氣中的一種放電現象，具有大電流、高電壓、強電磁輻射^[7]，雷電擊傷具有電擊傷和體表燒傷的特點。由于大部分的妊娠合并燒傷是意外事故，故其臨床特點更為復雜，而流產、早產與死胎是妊娠期燒傷的嚴重并發癥^[8]，這些臨床特點和生理變化都會直接影響妊娠合并燒傷患者的治療，并可能危及孕婦及胎兒的生命，因此，妊娠合并燒傷患者的治療是困難的，既要考慮母親的情況，又要兼顧對胎兒的影響^[9]，本例患者 35% 的雷電擊傷創面伴晚期妊娠，于傷后 5 d 入院，經觀察和輔助檢查，所幸無深部組織和器官損傷，經產科、營養科、燒傷科醫護一體的團隊合作，在保胎防早產的同時，積極處理創面，糾正內環境，保證了母子的平安。因此作為燒傷科護士，不但要掌握雷電擊傷的病情及護理要點，對并發妊娠的臨床特點及并發癥要做到心中有數，對患者病情的發展和觀察要點要有預見性，醫護一體協同管理患者，才能保證患者及胎兒的安全。

病例介紹　患者，女，26 歲，藏族。因“雷電擊傷”于 2015 年 5 月 30 日急診入住我院。入院前 5 d，患者上山時不慎被雷電擊傷，自述當時昏迷失去意識，后被送往當地醫院就診，經補液、換藥等治療后轉入我院。入院體格檢查：體溫 38.8 ℃，脈搏 108 次/min，呼吸 32 次/min，血壓 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識清楚，精神差，呼吸急促，口唇輕微紫紺，雙足水腫，痛苦面容，孕婦體型。自述懷孕約 32 周，胎動正常，無腹痛，無陰道流血、流液等。燒傷專科檢查：雙前臂、雙側腰腹部、下腹部、雙大腿、雙小腿散在、雙側臀部、肛周可見多處雷電擊傷創面，創面呈黑褐色，大部分創面基底濕潤，附著有黃色膿胎，局部質地稍韌；會陰部燒傷創面伴明顯水皰形成，大小陰唇水腫，會陰及臀部創周紅腫，觸壓痛明顯。驗血檢查示：血鉀 2.9 mmol/L，白蛋白 23 g/L。入院診斷：① 全身多處（35%）Ⅱ~Ⅲ度雷電擊傷；② 晚期妊娠；③ 低鉀、低蛋白血癥。腹部彩色多普勒超聲顯示：宮內存活單胎，胎心搏動正常。入院后予以吸氧、心電監護，嚴密監測胎心、胎動，清創，創面涂磺胺嘧啶銀，采取暴露療法，紅外線儀照射創面，口服氯化鉀、靜脈滴注白蛋白糾正患者低鉀、低蛋白癥狀。患者及家屬強烈要求保全胎兒，我們在保守治療創面的同時，在產科醫生會診指導下，選用對胎兒影響小的抗生素頭孢曲松鈉進行抗炎治療，同時給予硫酸鎂靜脈滴注抑制子宮收縮。患者于入院后 30 d 時即妊娠約 36 周突然羊水破裂，行急診剖宮產術產下一健康男嬰，產后 24 h 轉回本科繼續治療燒傷創面。經適當調理，患者全身情況恢復，經積極處理殘余創面，加強換藥，于產后第 8 天在全身麻醉下行腰背部、臀部、大腿內側創面擴創植皮術，術后 12 d 時皮片成活良好，于 2015 年 7 月 20 日痊愈出院。

護理　① 觀察病情。雷電擊傷嚴重程度受眾多因素影響，其傷情復雜，有時盡管體表完好無損，早期并無明顯的癥狀和體征，而實際上體內卻發生了嚴重損傷^[1]。雖然該患者急診腦部 CT 檢查結果無明顯陽性改變，但追問病史得知該患者被雷電擊傷后有昏迷史，因此入院后予以心電監護，嚴密觀察瞳孔、意識變化。另外，該患者為晚期妊娠合并雷電擊傷，因母體的血流動力學發生了變化，為避免補液不當對機體造成的影響，補液期間還需嚴格記錄每小時尿量，維持患者尿量在 50～70 mL/h^[2]。

② 早產風險及預防措施。燒傷造成患者體內激素釋放，使子宮活動性增加，同時燒傷對子宮的刺激^[3]，以及患者經長途轉運、創面疼痛、環境陌生、情緒緊張焦慮等因素，更易致子宮收縮發生早產。針對本例患者，我院成立產科、燒傷科、營養科的醫護一體治療小組，共同制定患者的保胎防早產方案。產科醫生隨時會診和指導；責任護士每日監測胎動、胎心情況，詢問患者有無腹痛、陰道流血流液，同時指導患者數胎動的方法；醫護人員換藥及其他治療護理操作盡可能集中進行，動作輕柔，提供安靜的休息環境，減少對患者的刺激；針對患者有腹痛早產跡象，遵產科會診醫囑靜脈滴注硫酸鎂以抑制宮縮，并嚴格掌握滴速及用量，防止中毒反應。同時在使用抗生素時避免使用那些毒性較大的抗生素，用藥時間盡可能縮短，提倡強效、短期的抗生素治療，用藥期間嚴密觀察用藥后反應^[4]。

③ 呼吸困難及改善方法。懷孕期間人體的肺泡換氣狀況提高約 65%，耗氧量增加 14%，人體在燒傷后因微血管滲透性的改變，減少了肺泡與肺微血管之間的氣體交換，容易造成患者呼吸窘迫、缺氧^[3]。同時該患者創面分布于腰腹部、會陰部等處，創面換藥、變換體位時的疼痛刺激，以及患者從高原到平原的不適應等，致患者坐臥不安、呼吸不適，側臥時創面暴露不充分，仰臥睡眠導致氣緊、呼吸困難。為改善缺氧狀況，患者入院后即給予其持續低流量 2.5 L/min 吸氧，指導患者采取正確的呼吸方法，以胸式呼吸為主，減少腹部創面的疼痛和不適。心電監護連續監測生命體征、血氧飽和度，隨時觀察患者的呼吸困難自覺癥狀有無改善，保持患者血氧飽和度穩定在 95%，這樣可以避免出現孕婦及胎兒缺氧。

④ 創面護理。患者于傷后 5 d 經長途轉運后入院，大部分創面潮濕，表面附著有黃色分泌物，臀部及會陰創周紅腫，觸壓痛明顯，體溫高熱。同時患者的創面在會陰部、臀部等處，極易被大小便污染；患者因創面疼痛翻身困難，加之語言不通，遵醫依從性差。上述因素均不利于創面的暴露和干燥，容易導致創面感染和加深。

由于該患者妊娠 34 周，大部分深度創面集中在腹部、會陰以及大腿，清創處理創面時間太長可能因疼痛刺激誘發宮縮，因此我們給予分次清創，減輕患者的疼痛不適，將創面分泌物及污染物清除干凈后涂抹磺胺嘧啶銀，暴露創面，使用紅外線儀照射，促進創面干燥結痂，2～3 d 后創周炎表現明顯減輕，淺度創面傷后 2 周左右脫痂愈合，深度創面采取保守治療，指導翻身防創面受壓加深。因燒傷患者在產褥期，免疫功能低下，機體各系統處于修復狀態，極易受到燒傷壞死組織和痂下細菌的影響^[5]，因此，產后應加強創面處理，對臀部、大腿、下腹部等處深度燒傷溶痂創面，隔日 1 次濕敷換藥引流分泌物，創面干凈肉芽新鮮及時植皮覆蓋。在進行創面換藥時應盡可能減少對孕婦的刺激，換藥鹽水需溫熱，防止寒冷刺激致子宮收縮，外層敷料的固定使用彈力網，減輕對患者的壓迫不適。

⑤ 心理護理。雷電擊傷不僅給患者帶來劫后余生的恐懼和身體上的疼痛，更給患者和家屬帶來胎兒的安全健康、疾病治療的復雜性、高額的治療費用等擔心的問題。情緒上的不穩定給患者帶來了巨大的不安。本例患者不識字，被雷電擊時的恐懼、對腹中胎兒安全的擔心常常讓其焦慮緊張，全家保胎愿望強烈，查房時醫護人員與翻譯間的交談、產科教授的會診等都會讓其難以安睡，無形地增加了患者的心理壓力。因此主管醫生、產科醫生每日查房 2～3 次，及時了解患者病情，詳細溝通患者病情、治療以及注意事項等，且翻譯陪同查房，及時傳遞醫生的信息，讓患者對治療充滿信心；責任護士隨時巡視，觀察創面情況、胎動情況、有無腹痛早產跡象等，同時隨時給予生活照顧，定時協助翻身、清潔衛生等，對患者和家屬反復的詢問和不安進行耐心的宣教和指導，使患者有安全感和信任感，減少其緊張焦慮心理，積極主動配合治療。

⑥ 營養缺乏及營養支持治療。重度燒傷患者因血漿蛋白的大量丟失、膠體滲透壓的改變而全身水腫，尤其是雙下肢和大陰唇水腫明顯。晚期妊娠，盆腔血液回流入下腔靜脈增加，加之增大的子宮壓迫下腔靜脈使回流受阻，下腔靜脈壓增高，加重了外陰和下肢水腫^[6]。該患者傷后經創面丟失大量血漿樣滲液未進行規范補液，入院時血漿白蛋白僅為 23 g/L，血鉀僅為 2.9 mmol/L，為滿足母體妊娠期以及創面修復的需要，必須加強口服和靜脈營養支持。患者入院后予以靜脈補充白蛋白 5 g/d，連續 5 d，同時營養師根據患者的內環境情況及患者飲食習慣配餐，鼓勵患者增加飲食營養，少食多餐，以滿足燒傷創面的修復和產褥期的生理需求，為機體的恢復和創面的愈合提供有力的保障。

⑦ 會陰護理。患者因雷電擊傷致臀部、肛周、會陰部燒傷，創面疼痛帶來嚴重不適，且因受傷部位特殊致創面暴露不充分，患者會陰水腫、潮濕、有異味。針對這種情況，予以屏風遮擋患者，制定翻身計劃，定時協助翻身，側臥或仰臥時讓雙下肢盡量展開，充分暴露創面，促進干燥結痂，隨時用棉簽拭凈分泌物，便后及時清潔，防止感染。

綜上，妊娠合并燒傷在臨床上并不常見，合并雷電擊傷則更是極為少見。雷電是在雷暴天氣條件下發生于大氣中的一種放電現象，具有大電流、高電壓、強電磁輻射^[7]，雷電擊傷具有電擊傷和體表燒傷的特點。由于大部分的妊娠合并燒傷是意外事故，故其臨床特點更為復雜，而流產、早產與死胎是妊娠期燒傷的嚴重并發癥^[8]，這些臨床特點和生理變化都會直接影響妊娠合并燒傷患者的治療，并可能危及孕婦及胎兒的生命，因此，妊娠合并燒傷患者的治療是困難的，既要考慮母親的情況，又要兼顧對胎兒的影響^[9]，本例患者 35% 的雷電擊傷創面伴晚期妊娠，于傷后 5 d 入院，經觀察和輔助檢查，所幸無深部組織和器官損傷，經產科、營養科、燒傷科醫護一體的團隊合作，在保胎防早產的同時，積極處理創面，糾正內環境，保證了母子的平安。因此作為燒傷科護士，不但要掌握雷電擊傷的病情及護理要點，對并發妊娠的臨床特點及并發癥要做到心中有數，對患者病情的發展和觀察要點要有預見性，醫護一體協同管理患者，才能保證患者及胎兒的安全。