引用本文： 莫宏, 龔仁蓉, 賴力, 涂雪花. 240 例手術相關未遂事件回顧分析. 華西醫學, 2017, 32(12): 1906-1909. doi: 10.7507/1002-0179.201612048 復制
患者安全是醫療衛生系統最關注的問題，也是護理管理中的重要問題[1]。國內外患者安全相關研究中內容多為護理不良事件的研究，但有調查顯示：未遂事件（near-miss）的發生頻數比不良事件多 7～700 倍[2]。對未遂事件的研究最早始于航空業，國內對未遂事件研究主要在煤礦和地鐵工程行業，其中對未遂事件的定義均有不同，國外醫療相關文獻中將“未遂事件”定義為：任何可能產生但尚未發生不良后果的事件，這類事件與成熟的不良事件全過程除了結局不同以外難以區別[3]。國內護理學研究中將 near-miss 翻譯為未遂事件并將其定義為：護理行為與護理工作常規、技術規范不符，但未給患者造成不良影響的事件[4-5]。本研究將手術室中發生的可能影響手術患者安全，但通過醫護人員正確、及時處理未引起患者不良后果的一類事件定義為手術相關未遂事件。本研究通過回顧分析我中心記錄的 240 例手術相關未遂事件，總結各類事件構成特點，探究其影響因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014 年 7 月—2016 年 7 月期間我院共有擇期手術 180 411 例，急診手術 17 045 例，觀察我中心在此期間記錄的 240 例手術相關未遂事件。
1.2 研究方法
采用回顧性研究分析方法，對 240 例手術相關未遂事件按事件涉及核心內容分為 8 大類，各大類發生情況取其主要特征分別從事件緣由、手術類別、專科類別、人員配置等條目選擇一項或多項細化分類，分別進行系統的回顧分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 16.0 軟件，采用頻數、百分比對計數資料進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 總體情況
240 例手術相關未遂事件中，事件類別前 4 位為手術縫針（37.9%）、手術敷料（21.7%）、手術器械（18.8%）及患者安全核查（11.7%），見表 1；擇期手術發生 163 例（67.9%），急診手術 77 例（32.1%）。
表1
240 例手術相關未遂事件分類情況（n=240）
2.2 手術相關未遂事件前 3 位相關事件的發生情況
① 91 例手術縫針相關未遂事件中，縫針遺失和斷裂最為多見，分別為 37 例（40.7%）和 34 例（37.4%），而縫針意外彈掉事件 20 例（22.0%）。37 例縫針遺失事件中，30 例發生在未配置器械護士的手術中，7 例發生在配置了器械護士的手術中；34 例縫針斷裂事件中，24 例為針尾斷裂，10 例為針尖斷裂；20 例縫針彈掉事件中，12 例發生在使用彈簧針持夾持縫針時，6 例發生在使用普通持針鉗夾持縫針時，2 例發生在未夾持時。按專科分類，手術縫針相關未遂事件在眼科手術最多，其次是普外科手術及神經外科手術。而手術縫針事件多發生在 5-0 甚至更細的可吸收或不可吸收帶針縫合線中，共 47 例（51.7%）；普通手術縫針各型號中則以直徑和弦長為 6×14 縫針發生最多，發生 20 例（22.0%）。見表 2。
表2
91 例手術縫針相關未遂事件發生情況（n=91）
② 52 例手術敷料相關未遂事件中，手術紗布事件 43 例（82.7%），紗球事件 6 例（11.5%），棉片事件 3 例（5.8%）。見表 3。
③ 45 例手術器械相關未遂事件中，器械斷裂或缺損 21 例（46.7%），手術器械配件遺失 11 例（24.4%），腔鏡手術中鈦夾或合成夾等釘夾遺落 10 例（22.2%），而關切口前清點器械數目不齊 3 例（6.7%）。
表3
52 例手術敷料相關未遂事件發生情況（n=52）
2.3 其他類別未遂事件發生情況
① 28 例患者安全核查未遂事件中，核查患者年齡或姓名等信息不符 20 例，術后核查時發現患者皮膚異常 8 例。② 12 例一次性手術物品未遂事件中，電刀清潔片事件 4 例，頭皮夾事件 4 例，一次性高值耗材相關事件 2 例，一般性手術耗材事件 2 例。③ 5 例病理標本未遂事件中，病檢單與標本名稱不符 3 例，護士送檢時漏登記 1 例，病理組織太小病理科退回 1 例。④ 4 例血液制品未遂事件均發生在急診手術中，其中 3 例為病房帶入手術室內，因常溫下敞放時間過長而無法保證能安全輸注的血制品，1 例取血員將取回的血液制品送錯手術間。⑤ 3 例手術刀片相關未遂事件均因器械護士拆卸刀片方法錯誤導致刀片折斷，碎片彈落。
3 討論
Barach 等[3]在“near-miss”定義中指出未遂事件與不良事件主要不同在于事件結局，而事件結局受諸多因素影響，因此，唯有積極預防事件發生方可從根源上杜絕不良事件，有研究指出預防事故再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[6]。萬文潔等[7]的文獻則闡述了護理管理者進行護理不良事件原因分析的必要性和實踐基礎。日本的一項研究得出：選擇以未遂事件或不良事件為基礎分析護士在執業中發生不良事件的可能原因結果幾乎無差別[8]。因此，通過分析未遂事件，總結其構成特點及影響因素，將有助于手術室護士及管理者針對性地開展前饋控制，實現提升手術室護理質量、減少護理缺陷發生的目標[9]。
3.1 總體情況
3.1.1 分布特點
240 例手術相關未遂事件以手術物品事件為主，涉及手術縫針 91 例（37.9%）、手術敷料 52 例（21.7%）、手術器械 45 例（18.8%）、一次性手術物品 12 例（5.0%）、手術刀片 3 例（1.2%），患者安全核查相關未遂事件 28 例（11.7%），病理標本相關未遂事件發生僅 5 例（2.1%）；手術類別中在擇期手術和急診手術中手術相關未遂事件比例分別為 163/180 411 和 77/17 045，即手術相關未遂事件在急診手術中更易發生。
3.1.2 原因分析
手術物品的清點與管理是手術室護士重要工作之一，每臺手術都有涉及，手術物品的管理受所有手術相關人員的影響，而術中頻繁使用，物品體積相對體腔較小等都增加了手術物品管理風險，手術刀片因術中使用環節較固定，刀片使用時均安置于刀柄上操作，故其發生未遂事件最少。患者安全核查事件的發生則與 2010 年原衛生部頒布《手術安全核查制度》[10]后醫護人員對手術患者安全核查意識進一步強化密切相關。手術標本作為患者疾病診斷依據，科室管理者一直很重視，不僅制定了病理標本規范留送流程，而且經常在科室交班及培訓中強調，通過管理者不定期與病理科溝通，及時糾正不規范標本留送行為，故病理標本事件發生較少。急診手術受患者病情、值班人員間協作情況、多科室參與、人員更換頻繁、夜間手術等因素影響，發生未遂事件風險本身較擇期手術高。
3.2 手術縫針未遂事件
?
37 例手術縫針遺失事件中 30 例發生在未配置器械護士的手術中，可能與未配置器械護士的手術巡回護士術中縫針監管意識不強，縫針使用后被術者隨意散放器械臺有關。5-0 甚至更細帶針縫合線更易發生縫針未遂事件，原因為細于等于 5-0 帶針縫線縫針體積小，管理難度較大，易發生縫針遺失或斷裂事件。手術縫針斷裂主要發生在 6×14 縫針中，主要因術者為已變形縫針強行塑型所致，其次操作者夾持與縫合方法不正確也可導致縫針斷裂，又因縫合時持針器常規夾持縫針中后 2/3 處進行，導致縫針針尾更易發生斷裂。20 例縫針意外彈掉事件多因操作者不規范行為導致，主要為手術醫生的不規范操作引起，不規范操作包括：縫合完畢或使用持針鉗打結時直接暴力拉扯縫針致針線分離彈落，術者將夾有縫針的持針鉗直接大力丟至器械托盤上導致持針鉗關節意外彈開等，此外，因彈簧針持一般用于夾持 4-0 甚至更細的帶針縫線行精細操作，夾持縫針部位及力度不當等因素均可增加縫針意外彈掉風險。眼科手術因部位特殊，手術操作幾乎均在顯微鏡下完成，我中心未常規配置器械護士，人員配置不足、術中縫針清點管理滯后、術中細小帶針縫線頻繁使用及部分手術醫生對手術縫針術中管理與術后清點工作的不重視等均增加了眼科手術縫針未遂事件風險；神經外科因常規使用 6×14 手術縫針縫合、牽拉硬腦膜；普通外科手術中因 6×14 手術縫針及血管帶針縫線等使用均增加其術中發生縫針未遂事件風險。
3.3 手術敷料相關未遂事件
?
手術敷料相關未遂事件中紗布事件最多，紗球和棉片相關事件較少。紗布相關事件發生比例最大的原因主要包括：患者體腔出血時常規用紗布填塞壓迫止血，術中頻繁用于深部攢血或壓迫止血。紗球因術中使用環節少且相對固定，而腦棉片則因使用時棉片鋇線常規留于腦組織表面、腦外科手術部位深度與范圍較體腔更局限，故發生未遂事件較少。敷料數目清點受數量多、體積小、術中添加、使用時涉及人員及環節多等因素影響，是敷料管理的重點與難點，其中以關切口前清點敷料數目不符事件最多，分析原因包括：手術敷料清點作為手術室護士工作職責之一，護士依從性高，加之我中心管理者制定了規范的手術物品清點方法及制度并要求護士嚴格執行，故無患者因護士未清點或清點錯誤造成敷料清點數目不符事件發生，而因同一患者術中體位改變而重新消毒鋪巾，術中敷料遺落地面未及時發現和處理，以及術中增加敷料記錄不及時等均可直接影響手術物品清點與管理，其中搶救和多次交接班等是導致敷料記錄有誤的直接原因。普外科經腹腔手術因腔隙大、周圍臟器多，通常無法完全暴露體腔，骨科手術因手術器械多尤其是各類公司器械的常規使用等均增加術中敷料管理難度，而 X 線透射儀器的術中及術后的常規使用則直接影響骨科醫生手術敷料規范處理的自律性。體腔內紗布填塞數目不清事件中大多為外院轉治急診止血手術，分析原因為：首先，急診手術患者交接存在漏洞，我院急診和擇期手術患者均使用同一種交接單，缺乏特殊事件及物品交接內容，有研究顯示手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的第二大原因[11]；其次，醫護雙方對特殊交班重要性認知不足，缺乏規范統一的文字記錄，本研究資料顯示 19 例中僅 2 例本院醫生行填塞止血后有填塞物的口頭交班。而紗布缺損不全主要為紗布上顯影鋇條缺損或斷裂，主要與術前清點不仔細、術中操作者使用方法不當（如過度牽拉紗布鋇條等）以及器械護士術中對使用后紗布未及時關注其完整性等原因有關。
3.4 手術器械相關未遂事件
?
手術器械相關未遂事件以器械發生斷裂缺損為主，其次為器械配件遺失和釘夾遺落體腔，而器械數目不齊僅發生 3 例。手術器械斷裂缺損受使用者操作方法、作用部位的組織硬度及器械粗細等影響，而器械數目清點作為手術室護士常規工作內容之一，有規范清點流程及方法可參照執行，3 例清點手術器械數目異常均由術中體位改變，護士未及時清點致器械隨無菌單意外丟棄所致。器械斷裂則主要為泌尿外科電切手術中電切環斷裂及骨科手術中器械斷裂事件，究其原因主要與護士及醫生對器械評估不足，使用方法不當以及骨科手術操作部位組織致密程度等有關，骨科手術中器械斷裂主要發生在骨髓腔、骨質及肌肉深部等操作環節。手術器械配件遺失主要由醫生操作方法不正確及術中關注不足等引起。釘夾掉落體腔主要以腹腔鏡膽囊切除術中發生釘夾掉落體腔內為主，與取出病理標本較大、切口過小及術者對釘夾遺落不重視等直接相關。
3.5 其他類別未遂事件
主要包括患者安全核查未遂事件 28 例（11.7%），其中患者信息不符 20 例，而就診卡均憑患者持有的身份證辦理，患者身份證信息本身有誤，甚至因報銷等原因驅使有少數患者使用他人身份證辦理就診卡等成為該類未遂事件發生最直接原因。
綜上所述，手術相關未遂事件的發生主要與術中操作不規范、急診手術患者交接欠規范、手術室護士配置不足、手術護士對安全護理風險及隱患提前評估及預防不足等相關。手術室護士應重點關注手術縫針、手術敷料遺失及手術器械斷裂缺損等事件的預防，尤其應注意針對未配置器械護士的眼科手術縫針遺失、普通外科經腹腔手術敷料遺失、泌尿外科和骨科手術中器械斷裂以及體腔內有填塞物的急診手術患者物品交接不清等積極開展前饋控制，減少甚至杜絕未遂事件及不良事件發生。
患者安全是醫療衛生系統最關注的問題，也是護理管理中的重要問題[1]。國內外患者安全相關研究中內容多為護理不良事件的研究，但有調查顯示：未遂事件（near-miss）的發生頻數比不良事件多 7～700 倍[2]。對未遂事件的研究最早始于航空業，國內對未遂事件研究主要在煤礦和地鐵工程行業，其中對未遂事件的定義均有不同，國外醫療相關文獻中將“未遂事件”定義為：任何可能產生但尚未發生不良后果的事件，這類事件與成熟的不良事件全過程除了結局不同以外難以區別[3]。國內護理學研究中將 near-miss 翻譯為未遂事件并將其定義為：護理行為與護理工作常規、技術規范不符，但未給患者造成不良影響的事件[4-5]。本研究將手術室中發生的可能影響手術患者安全，但通過醫護人員正確、及時處理未引起患者不良后果的一類事件定義為手術相關未遂事件。本研究通過回顧分析我中心記錄的 240 例手術相關未遂事件，總結各類事件構成特點，探究其影響因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014 年 7 月—2016 年 7 月期間我院共有擇期手術 180 411 例，急診手術 17 045 例，觀察我中心在此期間記錄的 240 例手術相關未遂事件。
1.2 研究方法
采用回顧性研究分析方法，對 240 例手術相關未遂事件按事件涉及核心內容分為 8 大類，各大類發生情況取其主要特征分別從事件緣由、手術類別、專科類別、人員配置等條目選擇一項或多項細化分類，分別進行系統的回顧分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 16.0 軟件，采用頻數、百分比對計數資料進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 總體情況
240 例手術相關未遂事件中，事件類別前 4 位為手術縫針（37.9%）、手術敷料（21.7%）、手術器械（18.8%）及患者安全核查（11.7%），見表 1；擇期手術發生 163 例（67.9%），急診手術 77 例（32.1%）。
表1
240 例手術相關未遂事件分類情況（n=240）
2.2 手術相關未遂事件前 3 位相關事件的發生情況
① 91 例手術縫針相關未遂事件中，縫針遺失和斷裂最為多見，分別為 37 例（40.7%）和 34 例（37.4%），而縫針意外彈掉事件 20 例（22.0%）。37 例縫針遺失事件中，30 例發生在未配置器械護士的手術中，7 例發生在配置了器械護士的手術中；34 例縫針斷裂事件中，24 例為針尾斷裂，10 例為針尖斷裂；20 例縫針彈掉事件中，12 例發生在使用彈簧針持夾持縫針時，6 例發生在使用普通持針鉗夾持縫針時，2 例發生在未夾持時。按專科分類，手術縫針相關未遂事件在眼科手術最多，其次是普外科手術及神經外科手術。而手術縫針事件多發生在 5-0 甚至更細的可吸收或不可吸收帶針縫合線中，共 47 例（51.7%）；普通手術縫針各型號中則以直徑和弦長為 6×14 縫針發生最多，發生 20 例（22.0%）。見表 2。
表2
91 例手術縫針相關未遂事件發生情況（n=91）
② 52 例手術敷料相關未遂事件中，手術紗布事件 43 例（82.7%），紗球事件 6 例（11.5%），棉片事件 3 例（5.8%）。見表 3。
③ 45 例手術器械相關未遂事件中，器械斷裂或缺損 21 例（46.7%），手術器械配件遺失 11 例（24.4%），腔鏡手術中鈦夾或合成夾等釘夾遺落 10 例（22.2%），而關切口前清點器械數目不齊 3 例（6.7%）。
表3
52 例手術敷料相關未遂事件發生情況（n=52）
2.3 其他類別未遂事件發生情況
① 28 例患者安全核查未遂事件中，核查患者年齡或姓名等信息不符 20 例，術后核查時發現患者皮膚異常 8 例。② 12 例一次性手術物品未遂事件中，電刀清潔片事件 4 例，頭皮夾事件 4 例，一次性高值耗材相關事件 2 例，一般性手術耗材事件 2 例。③ 5 例病理標本未遂事件中，病檢單與標本名稱不符 3 例，護士送檢時漏登記 1 例，病理組織太小病理科退回 1 例。④ 4 例血液制品未遂事件均發生在急診手術中，其中 3 例為病房帶入手術室內，因常溫下敞放時間過長而無法保證能安全輸注的血制品，1 例取血員將取回的血液制品送錯手術間。⑤ 3 例手術刀片相關未遂事件均因器械護士拆卸刀片方法錯誤導致刀片折斷，碎片彈落。
3 討論
Barach 等[3]在“near-miss”定義中指出未遂事件與不良事件主要不同在于事件結局，而事件結局受諸多因素影響，因此，唯有積極預防事件發生方可從根源上杜絕不良事件，有研究指出預防事故再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[6]。萬文潔等[7]的文獻則闡述了護理管理者進行護理不良事件原因分析的必要性和實踐基礎。日本的一項研究得出：選擇以未遂事件或不良事件為基礎分析護士在執業中發生不良事件的可能原因結果幾乎無差別[8]。因此，通過分析未遂事件，總結其構成特點及影響因素，將有助于手術室護士及管理者針對性地開展前饋控制，實現提升手術室護理質量、減少護理缺陷發生的目標[9]。
3.1 總體情況
3.1.1 分布特點
240 例手術相關未遂事件以手術物品事件為主，涉及手術縫針 91 例（37.9%）、手術敷料 52 例（21.7%）、手術器械 45 例（18.8%）、一次性手術物品 12 例（5.0%）、手術刀片 3 例（1.2%），患者安全核查相關未遂事件 28 例（11.7%），病理標本相關未遂事件發生僅 5 例（2.1%）；手術類別中在擇期手術和急診手術中手術相關未遂事件比例分別為 163/180 411 和 77/17 045，即手術相關未遂事件在急診手術中更易發生。
3.1.2 原因分析
手術物品的清點與管理是手術室護士重要工作之一，每臺手術都有涉及，手術物品的管理受所有手術相關人員的影響，而術中頻繁使用，物品體積相對體腔較小等都增加了手術物品管理風險，手術刀片因術中使用環節較固定，刀片使用時均安置于刀柄上操作，故其發生未遂事件最少。患者安全核查事件的發生則與 2010 年原衛生部頒布《手術安全核查制度》[10]后醫護人員對手術患者安全核查意識進一步強化密切相關。手術標本作為患者疾病診斷依據，科室管理者一直很重視，不僅制定了病理標本規范留送流程，而且經常在科室交班及培訓中強調，通過管理者不定期與病理科溝通，及時糾正不規范標本留送行為，故病理標本事件發生較少。急診手術受患者病情、值班人員間協作情況、多科室參與、人員更換頻繁、夜間手術等因素影響，發生未遂事件風險本身較擇期手術高。
3.2 手術縫針未遂事件
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37 例手術縫針遺失事件中 30 例發生在未配置器械護士的手術中，可能與未配置器械護士的手術巡回護士術中縫針監管意識不強，縫針使用后被術者隨意散放器械臺有關。5-0 甚至更細帶針縫合線更易發生縫針未遂事件，原因為細于等于 5-0 帶針縫線縫針體積小，管理難度較大，易發生縫針遺失或斷裂事件。手術縫針斷裂主要發生在 6×14 縫針中，主要因術者為已變形縫針強行塑型所致，其次操作者夾持與縫合方法不正確也可導致縫針斷裂，又因縫合時持針器常規夾持縫針中后 2/3 處進行，導致縫針針尾更易發生斷裂。20 例縫針意外彈掉事件多因操作者不規范行為導致，主要為手術醫生的不規范操作引起，不規范操作包括：縫合完畢或使用持針鉗打結時直接暴力拉扯縫針致針線分離彈落，術者將夾有縫針的持針鉗直接大力丟至器械托盤上導致持針鉗關節意外彈開等，此外，因彈簧針持一般用于夾持 4-0 甚至更細的帶針縫線行精細操作，夾持縫針部位及力度不當等因素均可增加縫針意外彈掉風險。眼科手術因部位特殊，手術操作幾乎均在顯微鏡下完成，我中心未常規配置器械護士，人員配置不足、術中縫針清點管理滯后、術中細小帶針縫線頻繁使用及部分手術醫生對手術縫針術中管理與術后清點工作的不重視等均增加了眼科手術縫針未遂事件風險；神經外科因常規使用 6×14 手術縫針縫合、牽拉硬腦膜；普通外科手術中因 6×14 手術縫針及血管帶針縫線等使用均增加其術中發生縫針未遂事件風險。
3.3 手術敷料相關未遂事件
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手術敷料相關未遂事件中紗布事件最多，紗球和棉片相關事件較少。紗布相關事件發生比例最大的原因主要包括：患者體腔出血時常規用紗布填塞壓迫止血，術中頻繁用于深部攢血或壓迫止血。紗球因術中使用環節少且相對固定，而腦棉片則因使用時棉片鋇線常規留于腦組織表面、腦外科手術部位深度與范圍較體腔更局限，故發生未遂事件較少。敷料數目清點受數量多、體積小、術中添加、使用時涉及人員及環節多等因素影響，是敷料管理的重點與難點，其中以關切口前清點敷料數目不符事件最多，分析原因包括：手術敷料清點作為手術室護士工作職責之一，護士依從性高，加之我中心管理者制定了規范的手術物品清點方法及制度并要求護士嚴格執行，故無患者因護士未清點或清點錯誤造成敷料清點數目不符事件發生，而因同一患者術中體位改變而重新消毒鋪巾，術中敷料遺落地面未及時發現和處理，以及術中增加敷料記錄不及時等均可直接影響手術物品清點與管理，其中搶救和多次交接班等是導致敷料記錄有誤的直接原因。普外科經腹腔手術因腔隙大、周圍臟器多，通常無法完全暴露體腔，骨科手術因手術器械多尤其是各類公司器械的常規使用等均增加術中敷料管理難度，而 X 線透射儀器的術中及術后的常規使用則直接影響骨科醫生手術敷料規范處理的自律性。體腔內紗布填塞數目不清事件中大多為外院轉治急診止血手術，分析原因為：首先，急診手術患者交接存在漏洞，我院急診和擇期手術患者均使用同一種交接單，缺乏特殊事件及物品交接內容，有研究顯示手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的第二大原因[11]；其次，醫護雙方對特殊交班重要性認知不足，缺乏規范統一的文字記錄，本研究資料顯示 19 例中僅 2 例本院醫生行填塞止血后有填塞物的口頭交班。而紗布缺損不全主要為紗布上顯影鋇條缺損或斷裂，主要與術前清點不仔細、術中操作者使用方法不當（如過度牽拉紗布鋇條等）以及器械護士術中對使用后紗布未及時關注其完整性等原因有關。
3.4 手術器械相關未遂事件
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手術器械相關未遂事件以器械發生斷裂缺損為主，其次為器械配件遺失和釘夾遺落體腔，而器械數目不齊僅發生 3 例。手術器械斷裂缺損受使用者操作方法、作用部位的組織硬度及器械粗細等影響，而器械數目清點作為手術室護士常規工作內容之一，有規范清點流程及方法可參照執行，3 例清點手術器械數目異常均由術中體位改變，護士未及時清點致器械隨無菌單意外丟棄所致。器械斷裂則主要為泌尿外科電切手術中電切環斷裂及骨科手術中器械斷裂事件，究其原因主要與護士及醫生對器械評估不足，使用方法不當以及骨科手術操作部位組織致密程度等有關，骨科手術中器械斷裂主要發生在骨髓腔、骨質及肌肉深部等操作環節。手術器械配件遺失主要由醫生操作方法不正確及術中關注不足等引起。釘夾掉落體腔主要以腹腔鏡膽囊切除術中發生釘夾掉落體腔內為主，與取出病理標本較大、切口過小及術者對釘夾遺落不重視等直接相關。
3.5 其他類別未遂事件
主要包括患者安全核查未遂事件 28 例（11.7%），其中患者信息不符 20 例，而就診卡均憑患者持有的身份證辦理，患者身份證信息本身有誤，甚至因報銷等原因驅使有少數患者使用他人身份證辦理就診卡等成為該類未遂事件發生最直接原因。
綜上所述，手術相關未遂事件的發生主要與術中操作不規范、急診手術患者交接欠規范、手術室護士配置不足、手術護士對安全護理風險及隱患提前評估及預防不足等相關。手術室護士應重點關注手術縫針、手術敷料遺失及手術器械斷裂缺損等事件的預防，尤其應注意針對未配置器械護士的眼科手術縫針遺失、普通外科經腹腔手術敷料遺失、泌尿外科和骨科手術中器械斷裂以及體腔內有填塞物的急診手術患者物品交接不清等積極開展前饋控制，減少甚至杜絕未遂事件及不良事件發生。
