引用本文： 許瑞華, 許倩, 廖永慧, 葉輝. 醫護一體化無痛管理在膽道結石患者圍手術期的應用及效果. 華西醫學, 2017, 32(6): 906-908. doi: 10.7507/1002-0179.201611176 復制
疼痛是多數疾病的共同癥狀，常伴隨恐懼、焦躁、緊張等不安情緒；術后急性疼痛亦是機體對疾病本身和手術造成組織損傷的一種復雜的病理生理反應。膽道結石的治療除部分患者可采用內鏡下取石外，多數患者需采用外科手術治療。無論是開腹還是腹腔鏡膽道切開探查取石，都有不同程度的內外部傷口，患者幾乎都會經歷術后疼痛。傳統的疼痛管理是患者發生疼痛后按需行鎮痛處理，從鎮痛處理到疼痛得到控制有一定的間隔時間[1]，患者常會經歷時間不等和程度不同的疼痛，身心將受到極大痛苦。目前在控制疼痛的研究中已有不少成果[2-9]。因此，為有效控制膽道結石患者圍手術期疼痛，我們將疼痛管理的一些新理念和方法應用到了臨床。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 3 月 1 日— 8 月 31 日在我科收治的 479 例膽道結石患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 具有一定的語言表達能力和理解能力；③ 符合膽道結石診斷標準和手術指征。排除標準：① 語音溝通不暢；② 意識障礙或有精神疾病；③ 對本研究使用的止痛藥物有過敏史；④ 曾經有濫用藥物者、吸毒者。該研究經過四川大學華西醫院倫理委員會批準。479 例患者中，男 245 例，女 234 例；年齡 18～70 歲，平均（52.31±2.40）歲；膽總管結石 191 例，肝內膽管結石 288 例；手術方式包括腹腔鏡下或開腹手術，行膽囊切除、膽道探查、術中膽道鏡取石、左肝外葉切除、T 管引流術等。按照患者入院時間的不同，將 2016 年 3 月 1 日—5 月 31 日入院的 241 例膽道結石患者圍手術期疼痛采用傳統的疼痛管理（對照組），2016 年 6 月 1 日—8 月 31 日入院的 238 例膽道結石患者圍手術期疼痛采用醫護一體化無痛管理（觀察組）。兩組患者在性別、年齡、診斷、手術方式等方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
兩組患者均采用數字評分法[1]進行疼痛評估。對照組采用傳統疼痛管理模式（按需止痛模式），在患者主訴疼痛時，護士對患者進行疼痛評估，醫生根據疼痛評估結果，按照世界衛生組織階梯鎮痛給藥原則[1]給予鎮痛處理。觀察組采用醫護一體化無痛管理模式，具體方法為：護士主動定時的評估患者的疼痛，在患者入院 2 h 內、術后回病房 30 min 進行疼痛評估，從術后當日睡前～術后 3 d，每 4～6 小時評估1次患者的疼痛，如果疼痛評分>7 分，評估的頻率則改為隨時評估疼痛。術后 4 d 起，疼痛評分≤3 分，將疼痛評估頻率改為每天上下午各 1 次，直至出院。每次疼痛評估結果均記錄在專門的記錄表上，并繪制于體溫單上。護士對患者進行疼痛評估后，與主管醫師一起實施疼痛干預。遵循疼痛控制的標準[1]，根據不同鎮痛藥的作用原理和特點來制訂的無痛管理方案：① 術前 1 d 晚上口服塞來昔布膠囊 2 粒。② 術前 30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg。③ 術后回病房 30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg。④ 術后 1～3 d 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，2 次/d，如果連續 3 次疼痛評分<3 分時則停用帕瑞昔布鈉；如果術后 3 d 疼痛評分≥4 分則繼續使用帕瑞昔布鈉。⑤ 對疼痛評分≤3 分者采取心理疏導，分散患者注意力等非藥物方式；對疼痛評分≥4 分者按照階梯鎮痛給藥原則，疼痛評分 4～6 分時給予弱阿片類鎮痛藥（如地佐辛、曲馬多），疼痛評分≥7 分時給予強阿片類鎮痛藥（如哌替啶）。進行鎮痛處理 30 min 后進行疼痛復評。在給予觀察組患者鎮痛處理的同時采取多種形式進行疼痛知識宣傳教育（宣教），包括入院時的電視視頻宣教、疼痛宣傳欄、疼痛宣教手冊等書面形式，術前責任護士的口頭宣教等，其內容包括：疼痛對機體各器官系統的影響、疼痛對康復的影響、“無痛理念”、疼痛控制的方法、鎮痛藥的認識、疼痛評估的方法等。而傳統疼痛管理模式的宣教內容為：疼痛對機體康復的影響、鎮痛藥的種類及使用注意事項、發生疼痛立即告知醫護人員給予鎮痛處理等。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者疼痛評分、疼痛控制滿意度、術后康復指標（下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間）、采用疼痛解救情況。患者對疼痛控制的滿意度分為滿意、較滿意、不滿意，疼痛控制滿意率=（滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分比較
觀察組患者術后當日睡前～術后 3 d、出院前疼痛評分均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者疼痛評分比較（分，
）
2.2 兩組患者疼痛控制滿意度比較
觀察組患者疼痛控制滿意率（99.16%）明顯高于對照組（60.17%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者疼痛控制滿意度比較[例（%）]
2.3 兩組患者術后康復指標比較
觀察組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后康復指標比較（
）
2.4 兩組患者采用疼痛解救處理情況
觀察組 238 例患者中采用疼痛解救者為 21 例（8.82%），對照組 241 例患者均采用了疼痛解救（100.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
隨著社會的進步和經濟的發展，人們的生活質量不斷提高，健康意識不斷增強，對醫療護理的質量也提出了更高的要求，2001 年亞太地區疼痛論壇提出了“消除疼痛是患者的基本權利”，2002 年國家疼痛大會達成共識，將疼痛列為“第 5 大生命體征”[1]。人們對疼痛有了新的認識，認識到疼痛[1]對心血管系統、免疫系統、呼吸系統、內分泌系統、血液系統、消化系統、泌尿系統等都會造成功能改變和疾病形成，增加術后并發癥的發生，如易引起高血壓、心臟病的復發，肺不張肺炎，深靜脈血栓形成，胃腸功能恢復減慢，以及免疫功能下降等，影響患者康復，降低患者生活質量。因此，有效控制疼痛是醫務工作者面臨的重要任務和職責。
傳統的疼痛管理是按需鎮痛，且鎮痛藥多數是阿片類，其鎮痛特點是起效快，但由于藥物代謝和半衰期短，藥物作用時間短[1]，患者可能遭遇反復疼痛，短時間內多次使用鎮痛藥物，易引起惡性、嘔吐、腸麻痹等胃腸道不良反應，也不符合加速康復的需要，同時其也擔心藥物依賴。近年，各種新的疼痛管理模式應運而生，包括平衡鎮痛、多模式鎮痛、超前鎮痛、按時鎮痛等。多模式鎮痛是聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減小，不良反應相應降低，從而達到最大效應/不良反應比[1-2]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施，防止神經中樞敏感化，減少或消除傷害引發的疼痛，避免中樞神經系統過度興奮，減輕術后鎮痛藥用量，抑制神經可塑性形成，即在疼痛發作之前進行鎮痛[1-2]。按時鎮痛即為每天按時間給予鎮痛藥物[1, 6]。本研究中的圍手術期患者在新鎮痛理念的管理下，住院期間突發急性疼痛的比例明顯降低，住院舒適度提高。
我們以新的鎮痛理念為指導，規范疼痛管理流程，制訂常規鎮痛方案，選用新一代非甾體類消炎藥，不僅無人們擔心的成癮性，且明顯降低了傳統止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等不良反應，為患者的圍手術期提供了更人性化的服務。本研究結果顯示，觀察組術后下床活動時間、腸道功能恢復時間和術后住院時間均較對照組縮短，表明實施規范化疼痛管理對膽道結石患者術后康復有益。患者術后疼痛得到有效控制，疼痛評分明顯下降，患者術后處在微痛甚至無痛的狀態下，使之能早期下床活動，也促進了胃腸功能恢復；早期下床活動也能預防深靜脈血栓的發生，可促進患者早日康復。另外，患者對疼痛控制的滿意度高，對醫護服務的滿意度也提高。同時，由于按時鎮痛是有計劃的按時給患者使用鎮痛藥，需疼痛解救處理的患者明顯減少，減輕了醫護人員的工作量，工作計劃性得到保證，提高了工作效率，易在臨床推廣使用。
醫護一體化工作模式是以患者為中心，集醫生與護士為一體，醫療和護理相結合的新型臨床工作模式。傳統的疼痛管理是由醫生下醫囑，護士執行的醫護管理模式，易造成醫護人員對患者疼痛情況不能及時掌握，延長處理時間，導致醫患糾紛。醫護一體化工作模式是護士與醫生共同制定鎮痛方案，護士按時進行疼痛評估，動態觀察患者用藥后的反應、效果，及時與醫生溝通和反饋調整臨床鎮痛方案，可有效減緩和控制患者疼痛，優化工作流程，提高醫療護理質量。
綜上，醫護一體化無痛管理模式可轉變醫護人員和患者疼痛觀念，優化工作流程、促進患者快速康復、減輕醫護工作量、提高工作效率，是符合加速康復外科發展的新型臨床工作模式。
疼痛是多數疾病的共同癥狀，常伴隨恐懼、焦躁、緊張等不安情緒；術后急性疼痛亦是機體對疾病本身和手術造成組織損傷的一種復雜的病理生理反應。膽道結石的治療除部分患者可采用內鏡下取石外，多數患者需采用外科手術治療。無論是開腹還是腹腔鏡膽道切開探查取石，都有不同程度的內外部傷口，患者幾乎都會經歷術后疼痛。傳統的疼痛管理是患者發生疼痛后按需行鎮痛處理，從鎮痛處理到疼痛得到控制有一定的間隔時間[1]，患者常會經歷時間不等和程度不同的疼痛，身心將受到極大痛苦。目前在控制疼痛的研究中已有不少成果[2-9]。因此，為有效控制膽道結石患者圍手術期疼痛，我們將疼痛管理的一些新理念和方法應用到了臨床。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 3 月 1 日— 8 月 31 日在我科收治的 479 例膽道結石患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 具有一定的語言表達能力和理解能力；③ 符合膽道結石診斷標準和手術指征。排除標準：① 語音溝通不暢；② 意識障礙或有精神疾病；③ 對本研究使用的止痛藥物有過敏史；④ 曾經有濫用藥物者、吸毒者。該研究經過四川大學華西醫院倫理委員會批準。479 例患者中，男 245 例，女 234 例；年齡 18～70 歲，平均（52.31±2.40）歲；膽總管結石 191 例，肝內膽管結石 288 例；手術方式包括腹腔鏡下或開腹手術，行膽囊切除、膽道探查、術中膽道鏡取石、左肝外葉切除、T 管引流術等。按照患者入院時間的不同，將 2016 年 3 月 1 日—5 月 31 日入院的 241 例膽道結石患者圍手術期疼痛采用傳統的疼痛管理（對照組），2016 年 6 月 1 日—8 月 31 日入院的 238 例膽道結石患者圍手術期疼痛采用醫護一體化無痛管理（觀察組）。兩組患者在性別、年齡、診斷、手術方式等方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
兩組患者均采用數字評分法[1]進行疼痛評估。對照組采用傳統疼痛管理模式（按需止痛模式），在患者主訴疼痛時，護士對患者進行疼痛評估，醫生根據疼痛評估結果，按照世界衛生組織階梯鎮痛給藥原則[1]給予鎮痛處理。觀察組采用醫護一體化無痛管理模式，具體方法為：護士主動定時的評估患者的疼痛，在患者入院 2 h 內、術后回病房 30 min 進行疼痛評估，從術后當日睡前～術后 3 d，每 4～6 小時評估1次患者的疼痛，如果疼痛評分>7 分，評估的頻率則改為隨時評估疼痛。術后 4 d 起，疼痛評分≤3 分，將疼痛評估頻率改為每天上下午各 1 次，直至出院。每次疼痛評估結果均記錄在專門的記錄表上，并繪制于體溫單上。護士對患者進行疼痛評估后，與主管醫師一起實施疼痛干預。遵循疼痛控制的標準[1]，根據不同鎮痛藥的作用原理和特點來制訂的無痛管理方案：① 術前 1 d 晚上口服塞來昔布膠囊 2 粒。② 術前 30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg。③ 術后回病房 30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg。④ 術后 1～3 d 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，2 次/d，如果連續 3 次疼痛評分<3 分時則停用帕瑞昔布鈉；如果術后 3 d 疼痛評分≥4 分則繼續使用帕瑞昔布鈉。⑤ 對疼痛評分≤3 分者采取心理疏導，分散患者注意力等非藥物方式；對疼痛評分≥4 分者按照階梯鎮痛給藥原則，疼痛評分 4～6 分時給予弱阿片類鎮痛藥（如地佐辛、曲馬多），疼痛評分≥7 分時給予強阿片類鎮痛藥（如哌替啶）。進行鎮痛處理 30 min 后進行疼痛復評。在給予觀察組患者鎮痛處理的同時采取多種形式進行疼痛知識宣傳教育（宣教），包括入院時的電視視頻宣教、疼痛宣傳欄、疼痛宣教手冊等書面形式，術前責任護士的口頭宣教等，其內容包括：疼痛對機體各器官系統的影響、疼痛對康復的影響、“無痛理念”、疼痛控制的方法、鎮痛藥的認識、疼痛評估的方法等。而傳統疼痛管理模式的宣教內容為：疼痛對機體康復的影響、鎮痛藥的種類及使用注意事項、發生疼痛立即告知醫護人員給予鎮痛處理等。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者疼痛評分、疼痛控制滿意度、術后康復指標（下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間）、采用疼痛解救情況。患者對疼痛控制的滿意度分為滿意、較滿意、不滿意，疼痛控制滿意率=（滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分比較
觀察組患者術后當日睡前～術后 3 d、出院前疼痛評分均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者疼痛評分比較（分，
）
2.2 兩組患者疼痛控制滿意度比較
觀察組患者疼痛控制滿意率（99.16%）明顯高于對照組（60.17%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者疼痛控制滿意度比較[例（%）]
2.3 兩組患者術后康復指標比較
觀察組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后康復指標比較（
）
2.4 兩組患者采用疼痛解救處理情況
觀察組 238 例患者中采用疼痛解救者為 21 例（8.82%），對照組 241 例患者均采用了疼痛解救（100.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
隨著社會的進步和經濟的發展，人們的生活質量不斷提高，健康意識不斷增強，對醫療護理的質量也提出了更高的要求，2001 年亞太地區疼痛論壇提出了“消除疼痛是患者的基本權利”，2002 年國家疼痛大會達成共識，將疼痛列為“第 5 大生命體征”[1]。人們對疼痛有了新的認識，認識到疼痛[1]對心血管系統、免疫系統、呼吸系統、內分泌系統、血液系統、消化系統、泌尿系統等都會造成功能改變和疾病形成，增加術后并發癥的發生，如易引起高血壓、心臟病的復發，肺不張肺炎，深靜脈血栓形成，胃腸功能恢復減慢，以及免疫功能下降等，影響患者康復，降低患者生活質量。因此，有效控制疼痛是醫務工作者面臨的重要任務和職責。
傳統的疼痛管理是按需鎮痛，且鎮痛藥多數是阿片類，其鎮痛特點是起效快，但由于藥物代謝和半衰期短，藥物作用時間短[1]，患者可能遭遇反復疼痛，短時間內多次使用鎮痛藥物，易引起惡性、嘔吐、腸麻痹等胃腸道不良反應，也不符合加速康復的需要，同時其也擔心藥物依賴。近年，各種新的疼痛管理模式應運而生，包括平衡鎮痛、多模式鎮痛、超前鎮痛、按時鎮痛等。多模式鎮痛是聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減小，不良反應相應降低，從而達到最大效應/不良反應比[1-2]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施，防止神經中樞敏感化，減少或消除傷害引發的疼痛，避免中樞神經系統過度興奮，減輕術后鎮痛藥用量，抑制神經可塑性形成，即在疼痛發作之前進行鎮痛[1-2]。按時鎮痛即為每天按時間給予鎮痛藥物[1, 6]。本研究中的圍手術期患者在新鎮痛理念的管理下，住院期間突發急性疼痛的比例明顯降低，住院舒適度提高。
我們以新的鎮痛理念為指導，規范疼痛管理流程，制訂常規鎮痛方案，選用新一代非甾體類消炎藥，不僅無人們擔心的成癮性，且明顯降低了傳統止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等不良反應，為患者的圍手術期提供了更人性化的服務。本研究結果顯示，觀察組術后下床活動時間、腸道功能恢復時間和術后住院時間均較對照組縮短，表明實施規范化疼痛管理對膽道結石患者術后康復有益。患者術后疼痛得到有效控制，疼痛評分明顯下降，患者術后處在微痛甚至無痛的狀態下，使之能早期下床活動，也促進了胃腸功能恢復；早期下床活動也能預防深靜脈血栓的發生，可促進患者早日康復。另外，患者對疼痛控制的滿意度高，對醫護服務的滿意度也提高。同時，由于按時鎮痛是有計劃的按時給患者使用鎮痛藥，需疼痛解救處理的患者明顯減少，減輕了醫護人員的工作量，工作計劃性得到保證，提高了工作效率，易在臨床推廣使用。
醫護一體化工作模式是以患者為中心，集醫生與護士為一體，醫療和護理相結合的新型臨床工作模式。傳統的疼痛管理是由醫生下醫囑，護士執行的醫護管理模式，易造成醫護人員對患者疼痛情況不能及時掌握，延長處理時間，導致醫患糾紛。醫護一體化工作模式是護士與醫生共同制定鎮痛方案，護士按時進行疼痛評估，動態觀察患者用藥后的反應、效果，及時與醫生溝通和反饋調整臨床鎮痛方案，可有效減緩和控制患者疼痛，優化工作流程，提高醫療護理質量。
綜上，醫護一體化無痛管理模式可轉變醫護人員和患者疼痛觀念，優化工作流程、促進患者快速康復、減輕醫護工作量、提高工作效率，是符合加速康復外科發展的新型臨床工作模式。
