尿道下裂是男性泌尿生殖系統常見的畸形之一，而手術是目前治療先天性尿道下裂唯一有效的方法，但手術在治療患兒尿道下裂的同時也帶來了疼痛問題，給患兒帶來極大的痛苦。為提高護理人員對小兒尿道下裂術后疼痛現狀的認知，針對性地開展護理、科研工作，該文從小兒尿道下裂術后疼痛調查現狀、影響因素、導致的后果、治療護理現狀及存在的問題、家長參與疼痛管理等方面作一綜述。
引用本文： 馮黎維, 辛文瓊, 蔣欣. 小兒尿道下裂術后疼痛護理的研究現狀. 華西醫學, 2017, 32(12): 1980-1983. doi: 10.7507/1002-0179.201611051 復制
尿道下裂為男性泌尿生殖系統最常見畸形之一，其發病率為 0.4‰～8.2‰[1]。據統計，第二次世界大戰后尿道下裂的發病率呈明顯增長趨勢，且城市人群發病率的增長速度高于農村，沿海高于內地和邊遠地區。生殖器外觀和排尿方式的異常不僅影響患兒的生理健康，對患兒的心理健康亦有一定程度的影響，未經治療或療效不佳的尿道下裂將導致患兒成年后性生活困難，不僅給患兒和家庭帶來嚴重影響，對社會亦有較大影響[2]。
手術是目前治療先天性尿道下裂唯一有效的方法。國內外報道的手術方式多達 400 多種，因這些手術方法的并發癥發生率較高且后果嚴重，目前尚無一種效果滿意且能被所有醫師接受的手術方法[3]。不同地區和不同醫院，尿道下裂Ⅰ期手術的成功率仍有較大差距；國內大部分醫療機構尿漏、尿道狹窄、陰莖下曲復發和尿道憩室等并發癥發生率仍較高[4]。治療效果欠佳會顯著增加手術次數并延長治療周期，與此同時，尿道下裂術后疼痛感強，如未及時得到發現與有效地控制，將給患兒帶來較大痛苦，甚至可能導致一些術后早期并發癥的發生。以護理為基礎的疼痛管理近年來發揮著越來越重要的作用[5]，本文對目前國內外尿道下裂患兒術后疼痛護理現狀作一簡要綜述。
1 小兒尿道下裂術后疼痛
有研究報道在過去的 20 年中，小兒的疼痛未得到理想的控制，持續的疼痛對患兒造成生理和心理上的危害[6-7]。雖然現在人們越來越關注術后疼痛問題，但至今仍有很多的患兒經歷著中度甚至是重度的術后疼痛[8]，尤其是術后 3 d 內的疼痛。小兒尿道下裂術后疼痛是一種急性疼痛，目前國內外有關使用疼痛評估工具對尿道下裂患兒術后疼痛程度進行評估的報道較少。林成敏等[9]使用 Wong-Baker 面部表情量表（Face Pain Rating Scale，FPS-R）對 3 歲以上尿道下裂患兒術后第 1、3、5、7、9 天及特定時段疼痛程度進行疼痛強度的評分，結果表明尿道下裂術后患兒疼痛以中度疼痛為主，主要集中在術后 3 d 內及排便、換藥、拔除尿管時。目前針對尿道下裂術后疼痛原因進行的研究均得出了較一致的研究結果，即導致小兒尿道下裂術后疼痛的原因主要集中在以下 6 個方面：① 強迫體位。術后麻醉體位導致患兒不適，患兒蘇醒后經常不安、煩躁、哭鬧、躁動從而引起術后疼痛。② 手術部位受機械摩擦影響而產生的疼痛。③ 手術創口本身引起的疼痛。④ 陰莖勃起所致的疼痛。⑤ 換藥引起的疼痛。⑥ 留置引流管所致的疼痛[10-12]。
2 術后疼痛的原因與并發癥的相關性
小兒疼痛是一種強烈的、不愉快的傷害性感受，可以引起類似成人，甚至超過成人的反應，也會對呼吸循環，激素代謝、免疫等造成影響。手術疼痛會引起兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素的增加以及胰島素分泌減少等變化從而使代謝發生改變，出現術后高血糖、高脂血癥、高乳酸血癥、酮體濃度升高[13]，可直接或間接導致并發癥增加，平均住院日增加。多項研究表明，與術后疼痛的患兒相比，術后鎮痛良好的患兒，并發癥的發生率明顯減少，平均住院日明顯縮短[14-16]。術后有效的鎮痛治療不僅能減輕患兒術后疼痛或使其免受痛苦的折磨，良好的鎮痛可在一定程度上減少并發癥的發生率，促進切口的愈合及術后康復。術后尿漏是尿道下裂術后最常見的并發癥，發生率為 15%～30%，同時也最棘手的并發癥之一[17]。Kundra 等[18]和 Canning[19]對接受尿道下裂手術的患兒進行前瞻性隨機對照研究，隨機運用骶管硬膜外麻醉與陰莖阻滯，對比鎮痛效果以及尿漏的發生率，結果表明接受陰莖阻滯麻醉組的患兒鎮痛效果更好，尿漏發生率更低。然而，Zaidi 等[20]對 1 647 例尿道下裂患兒進行回顧性研究發現，尿道下裂術后尿漏的發生率和麻醉方式無顯著相關性。此外，潘懷清[21]提及術后患兒易出現肛周皮膚瘙癢，患兒忍不住用手抓撓會陰部，焦躁不安、哭鬧等可引起疼痛。因上述疼痛發生原因以回顧性分析形式進行經驗總結，對疼痛發生例數，發生時間，疼痛強度均無數據統計，故尿道下裂術后疼痛與并發癥是否存在相關性尚不明確，這也是目前護理人員需要研究的方向。
3 術后疼痛護理現狀及存在問題
3.1 術后疼痛的治療及護理方法
使用“Pubmed”“web of science”等專業外文數據庫，以“hypospadias，pain”為關鍵詞進行檢索，檢索時間為 2006 年 1 月 1 日至今，通過閱讀題目及摘要，最終篩選得到文獻 42 篇。大部分文獻研究主題為手術方式及尿道下裂圍手術期用藥對患兒疼痛的影響。僅 2 篇文獻介紹尿道下裂圍手術期相關護理。使用“中國知網、萬方、維普”等專業中文數據庫，以“尿道下裂、疼痛、護理”為關鍵詞，檢索到共計 112 篇文獻。其中有關圍手術期護理類文獻絕大多數提及尿道下裂疼痛及護理，但主要為經驗總結尿道下裂患兒術后的疼痛護理，僅 2 篇文獻對尿道下裂疼痛干預進行隨機對照試驗，但這兩項研究均未使用科學評估工具對患兒疼痛緩解程度進行評分及比較。由于缺乏科學的統計與分析，導致調查結果缺乏循證力度，對建立尿道下裂疼痛預防與處理的臨床路徑帶來一定的困難。
目前國內尿道下裂疼痛護理主要集中在以下 4 個方面：① 使用特殊傷口敷料降低疼痛強度。薛峻嶺等[22]采用脂質水膠體敷料包扎尿道下裂患兒術后傷口，該敷料屬聚脂網結構，傷口滲出物可通過脂質水膠膜引流，被外層無菌紗布吸收，不與傷口粘連，易揭開，不會造成劇烈疼痛和明顯出血。張旦紅等[23]在 104 例Ⅰ期尿道成形術后患者的研究中顯示，自拆除陰莖包扎敷料后（術后第 3 天），用康復新液紗布濕敷陰莖創面，3 次/d，每次 10 min，能有效促進尿道下裂術后創面恢復及緩解術后創面的疼痛。Sanders 等[24]介紹了一種添加 Cavilontrade 的新型敷料用于尿道下裂患兒術后傷口包扎，對 53 例患者進行了一項前瞻性隨機對照試驗，與傳統敷料相比，新型敷料更易揭開，明顯減少了去除敷料的時間，也就意味著減少了患兒因揭敷料導致疼痛的時間，且二者在父母焦慮評分方面無統計學差異（P=0.159）。② 針對陰莖勃起導致的疼痛處理。通常給予患者口服乙烯雌酚片進行治療，但對于乙烯雌酚使用量及適用年齡各醫院不一致。楊惠娟等[25]將口服乙烯雌酚預防陰莖勃起納入尿道下裂臨床護理路徑，王明秀等[26]對>5 歲的患者為防止夜間陰莖勃起而引起疼痛，給予乙烯雌酚（l mg，睡前口服）。薛峻嶺等[22]認為對于>10 歲患兒應酌情使用乙烯雌酚，但術后 1 周內仍遵醫囑常規給予鎮靜劑艾司唑侖。③ 尿道下裂術后引流管護理。林寧等[27]的回顧性研究對比了尿道下裂術后 3 種不同模式尿液引流的優劣，相比于傳統的膀胱造瘺、尿管引流，通過安置尿道支架管引流早期自主排尿的方式，可以顯著減少術后尿漏的發生，減少術后護理工作量，減少患兒住院時間，減少患兒疼痛。④ 鎮痛泵的使用。患者自控鎮痛是近年來圍手術期小兒鎮痛方法的主要研究進展，也是目前圍手術期小兒疼痛治療的好方法，但不是所有的尿道下裂患兒術后都會采用鎮痛泵、止痛泵。薛峻嶺等[22]對通過分散注意力緩解術后疼痛無效的患兒使用肛塞雙氯芬酸鈉栓藥物止痛。對于單獨給藥鎮痛效果欠佳的患兒，幾種鎮痛藥物聯合應用，可以提高術后鎮痛效果。如 Abdulatif 等[28]的一項隨機雙盲研究顯示，聯合新斯的明椎管阻滯與乙酰氨基酚規律給藥，可減少尿道下裂患兒術后補充性鎮痛藥物的使用。
3.2 患兒低齡化導致疼痛評估工具使用困難
準確疼痛評估是疼痛管理的第一步，因部分患兒，尤其是嬰幼兒不會主動主訴疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更為困難。隨著手術器械的改進，手術技術的提高，手術年齡提前。目前尿道下裂手術主張在患兒尚未形成性別意識的幼兒期完成，最易被接受的手術時間在 6～18 個月。近年來，年齡<3 歲的患兒逐漸成為尿道下裂首次手術的主要群體[29]。
目前，對學齡前患兒疼痛的評估主要采用FPS-R[30]。FPS-R 量表用從微笑、悲傷至哭泣的 6 種表情代表不同程度疼痛，評估時只需患兒從中選出一個代表疼痛程度的表情即可，此量表適用范圍較廣，適用于年齡>3 歲患兒使用。對年齡<3 歲患兒，由于缺乏必要的認知和表達能力，無法提供對疼痛的自我描述，判斷其疼痛程度只能依賴行為和生理反應。目前，嬰幼兒常用的評估工具有嬰幼兒行為觀察法、哭聲、氧飽和度、血壓、心率評分法[31]，但上述評分法均存在一個問題，即評估一個個體是否疼痛，評估人員每次需要觀察小兒 10～15 min 才能得到較為穩定的患兒信息，最終作出判斷，但我國護理現狀為人員少，床護比不足，護士工作繁忙，無力承擔更多工作，無法對患兒疼痛做出最為準確的客觀評價。家長作為患兒的照護者，長期陪護在旁，有足夠充裕的時間對患兒進行觀察與評估，如果通過家長進行評價，如何保證家長能正確有效地使用評估工具是當前護理人員可研究的方向。
4 家長參與疼痛護理的調查
4.1 家長對兒童疼痛的評估更為準確
雖然疼痛自我報告是疼痛測量的金標準，但對于那些無法自我報告自己痛苦的患兒，患兒父母所做的評估通常被用來作為一個代理措施。家長可以提供大量有關患兒以往對疼痛反應的信息，包括過去的疼痛經歷和現有的疼痛，患兒也更愿意把疼痛和焦慮告訴自己的父母[32]。Khin 等[33]和 Knutsson 等[34]分別報道了相似的研究結果，護士對患兒疼痛評分與父母的評分呈顯著的正相關，但父母術后疼痛得分高于護士，且更貼切于患兒感受。
4.2 家長對患兒術后鎮痛存在誤區
Manias[35]和 Kankkunen 等[36]的報道均顯示家長普遍不愿給嬰幼兒或兒童使用充分的止痛劑緩解疼痛，他們認為兒童使用止痛劑有一定危險。同時家長對于患兒術后疼痛及疼痛緩解的方法知之甚少[37]。體位支持、非營養性吮吸等非藥物鎮痛是家長可以學習的十分有效的鎮痛方式，如李倩等[38]采用目的抽樣法抽取上海某兒童專科醫院外科病房 12 個術后嬰幼兒家庭，由觀察者對術后 6 h 內嬰幼兒家庭照顧全程進行觀察記錄，發現家庭照護者采用視覺、聽覺、觸覺、味覺、運動覺等多種感覺刺激法緩解嬰幼兒術后疼痛。
4.3 鼓勵家長積極參與疼痛護理
疼痛的術后管理是一項需要一定醫學知識的具有挑戰的任務。接受良好疼痛教育的家長，積極參與臨床治療過程，能使患者產生更好的術后疼痛治療效果。此外，家長的知識和態度、知識和滿意度、態度和滿意度、知識和疼痛緩解策略以及態度和疼痛緩解策略之間的統計上具有顯著的正相關關系[39]。MacLaren 等[40]研究表明對患兒家長進行相關疼痛教育、疼痛評估的培訓、注意力分散的教育、定時鐘給藥和護士教練的指導等，可以顯著改善患兒回家后的疼痛管理。
尿道下裂手術常分多期多次進行，術后患兒疼痛明顯，家長需要更多參與到患兒術后鎮痛護理。目前針對尿道下裂術后患兒家長參與鎮痛護理的相關研究較少。家長作為患兒的照護者，長期陪護在旁有充裕的時間對患兒進行觀察與評估，如何制定尿道下裂手術相關護理的教育干預措施，以提高患兒家長的知識和參與患兒疼痛觀察與護理的態度，最終提高患兒術后疼痛管理水平是當前護理人員需研究的的方向。
5 結語
尿道下裂術后患兒疼痛問題突出，對患兒代謝、術后傷口愈合等均會造成不同程度的影響，強迫體位、機械摩擦手術部位、陰莖勃起、換藥、留置引流管等均會引起患兒的疼痛。目前，我國尿道下裂術后疼痛以經驗護理為主，無論是護理人員還是家長，尚未形成采用疼痛評估工具對術后疼痛進行評估及處置的意識。完善且安全的術后鎮痛不僅有賴于應用先進的技術與方法，更需要準確的疼痛評估、嚴密的觀察和及時有效的綜合治療。為減少尿道下裂術后疼痛及并發癥的發生，提高醫療護理質量，護理管理者應該加強對護士及患兒家長疼痛知識及疼痛運用工具的培訓，建立適合現代疼痛觀念的綜合干預模式。
尿道下裂為男性泌尿生殖系統最常見畸形之一，其發病率為 0.4‰～8.2‰[1]。據統計，第二次世界大戰后尿道下裂的發病率呈明顯增長趨勢，且城市人群發病率的增長速度高于農村，沿海高于內地和邊遠地區。生殖器外觀和排尿方式的異常不僅影響患兒的生理健康，對患兒的心理健康亦有一定程度的影響，未經治療或療效不佳的尿道下裂將導致患兒成年后性生活困難，不僅給患兒和家庭帶來嚴重影響，對社會亦有較大影響[2]。
手術是目前治療先天性尿道下裂唯一有效的方法。國內外報道的手術方式多達 400 多種，因這些手術方法的并發癥發生率較高且后果嚴重，目前尚無一種效果滿意且能被所有醫師接受的手術方法[3]。不同地區和不同醫院，尿道下裂Ⅰ期手術的成功率仍有較大差距；國內大部分醫療機構尿漏、尿道狹窄、陰莖下曲復發和尿道憩室等并發癥發生率仍較高[4]。治療效果欠佳會顯著增加手術次數并延長治療周期，與此同時，尿道下裂術后疼痛感強，如未及時得到發現與有效地控制，將給患兒帶來較大痛苦，甚至可能導致一些術后早期并發癥的發生。以護理為基礎的疼痛管理近年來發揮著越來越重要的作用[5]，本文對目前國內外尿道下裂患兒術后疼痛護理現狀作一簡要綜述。
1 小兒尿道下裂術后疼痛
有研究報道在過去的 20 年中，小兒的疼痛未得到理想的控制，持續的疼痛對患兒造成生理和心理上的危害[6-7]。雖然現在人們越來越關注術后疼痛問題，但至今仍有很多的患兒經歷著中度甚至是重度的術后疼痛[8]，尤其是術后 3 d 內的疼痛。小兒尿道下裂術后疼痛是一種急性疼痛，目前國內外有關使用疼痛評估工具對尿道下裂患兒術后疼痛程度進行評估的報道較少。林成敏等[9]使用 Wong-Baker 面部表情量表（Face Pain Rating Scale，FPS-R）對 3 歲以上尿道下裂患兒術后第 1、3、5、7、9 天及特定時段疼痛程度進行疼痛強度的評分，結果表明尿道下裂術后患兒疼痛以中度疼痛為主，主要集中在術后 3 d 內及排便、換藥、拔除尿管時。目前針對尿道下裂術后疼痛原因進行的研究均得出了較一致的研究結果，即導致小兒尿道下裂術后疼痛的原因主要集中在以下 6 個方面：① 強迫體位。術后麻醉體位導致患兒不適，患兒蘇醒后經常不安、煩躁、哭鬧、躁動從而引起術后疼痛。② 手術部位受機械摩擦影響而產生的疼痛。③ 手術創口本身引起的疼痛。④ 陰莖勃起所致的疼痛。⑤ 換藥引起的疼痛。⑥ 留置引流管所致的疼痛[10-12]。
2 術后疼痛的原因與并發癥的相關性
小兒疼痛是一種強烈的、不愉快的傷害性感受，可以引起類似成人，甚至超過成人的反應，也會對呼吸循環，激素代謝、免疫等造成影響。手術疼痛會引起兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素的增加以及胰島素分泌減少等變化從而使代謝發生改變，出現術后高血糖、高脂血癥、高乳酸血癥、酮體濃度升高[13]，可直接或間接導致并發癥增加，平均住院日增加。多項研究表明，與術后疼痛的患兒相比，術后鎮痛良好的患兒，并發癥的發生率明顯減少，平均住院日明顯縮短[14-16]。術后有效的鎮痛治療不僅能減輕患兒術后疼痛或使其免受痛苦的折磨，良好的鎮痛可在一定程度上減少并發癥的發生率，促進切口的愈合及術后康復。術后尿漏是尿道下裂術后最常見的并發癥，發生率為 15%～30%，同時也最棘手的并發癥之一[17]。Kundra 等[18]和 Canning[19]對接受尿道下裂手術的患兒進行前瞻性隨機對照研究，隨機運用骶管硬膜外麻醉與陰莖阻滯，對比鎮痛效果以及尿漏的發生率，結果表明接受陰莖阻滯麻醉組的患兒鎮痛效果更好，尿漏發生率更低。然而，Zaidi 等[20]對 1 647 例尿道下裂患兒進行回顧性研究發現，尿道下裂術后尿漏的發生率和麻醉方式無顯著相關性。此外，潘懷清[21]提及術后患兒易出現肛周皮膚瘙癢，患兒忍不住用手抓撓會陰部，焦躁不安、哭鬧等可引起疼痛。因上述疼痛發生原因以回顧性分析形式進行經驗總結，對疼痛發生例數，發生時間，疼痛強度均無數據統計，故尿道下裂術后疼痛與并發癥是否存在相關性尚不明確，這也是目前護理人員需要研究的方向。
3 術后疼痛護理現狀及存在問題
3.1 術后疼痛的治療及護理方法
使用“Pubmed”“web of science”等專業外文數據庫，以“hypospadias，pain”為關鍵詞進行檢索，檢索時間為 2006 年 1 月 1 日至今，通過閱讀題目及摘要，最終篩選得到文獻 42 篇。大部分文獻研究主題為手術方式及尿道下裂圍手術期用藥對患兒疼痛的影響。僅 2 篇文獻介紹尿道下裂圍手術期相關護理。使用“中國知網、萬方、維普”等專業中文數據庫，以“尿道下裂、疼痛、護理”為關鍵詞，檢索到共計 112 篇文獻。其中有關圍手術期護理類文獻絕大多數提及尿道下裂疼痛及護理，但主要為經驗總結尿道下裂患兒術后的疼痛護理，僅 2 篇文獻對尿道下裂疼痛干預進行隨機對照試驗，但這兩項研究均未使用科學評估工具對患兒疼痛緩解程度進行評分及比較。由于缺乏科學的統計與分析，導致調查結果缺乏循證力度，對建立尿道下裂疼痛預防與處理的臨床路徑帶來一定的困難。
目前國內尿道下裂疼痛護理主要集中在以下 4 個方面：① 使用特殊傷口敷料降低疼痛強度。薛峻嶺等[22]采用脂質水膠體敷料包扎尿道下裂患兒術后傷口，該敷料屬聚脂網結構，傷口滲出物可通過脂質水膠膜引流，被外層無菌紗布吸收，不與傷口粘連，易揭開，不會造成劇烈疼痛和明顯出血。張旦紅等[23]在 104 例Ⅰ期尿道成形術后患者的研究中顯示，自拆除陰莖包扎敷料后（術后第 3 天），用康復新液紗布濕敷陰莖創面，3 次/d，每次 10 min，能有效促進尿道下裂術后創面恢復及緩解術后創面的疼痛。Sanders 等[24]介紹了一種添加 Cavilontrade 的新型敷料用于尿道下裂患兒術后傷口包扎，對 53 例患者進行了一項前瞻性隨機對照試驗，與傳統敷料相比，新型敷料更易揭開，明顯減少了去除敷料的時間，也就意味著減少了患兒因揭敷料導致疼痛的時間，且二者在父母焦慮評分方面無統計學差異（P=0.159）。② 針對陰莖勃起導致的疼痛處理。通常給予患者口服乙烯雌酚片進行治療，但對于乙烯雌酚使用量及適用年齡各醫院不一致。楊惠娟等[25]將口服乙烯雌酚預防陰莖勃起納入尿道下裂臨床護理路徑，王明秀等[26]對>5 歲的患者為防止夜間陰莖勃起而引起疼痛，給予乙烯雌酚（l mg，睡前口服）。薛峻嶺等[22]認為對于>10 歲患兒應酌情使用乙烯雌酚，但術后 1 周內仍遵醫囑常規給予鎮靜劑艾司唑侖。③ 尿道下裂術后引流管護理。林寧等[27]的回顧性研究對比了尿道下裂術后 3 種不同模式尿液引流的優劣，相比于傳統的膀胱造瘺、尿管引流，通過安置尿道支架管引流早期自主排尿的方式，可以顯著減少術后尿漏的發生，減少術后護理工作量，減少患兒住院時間，減少患兒疼痛。④ 鎮痛泵的使用。患者自控鎮痛是近年來圍手術期小兒鎮痛方法的主要研究進展，也是目前圍手術期小兒疼痛治療的好方法，但不是所有的尿道下裂患兒術后都會采用鎮痛泵、止痛泵。薛峻嶺等[22]對通過分散注意力緩解術后疼痛無效的患兒使用肛塞雙氯芬酸鈉栓藥物止痛。對于單獨給藥鎮痛效果欠佳的患兒，幾種鎮痛藥物聯合應用，可以提高術后鎮痛效果。如 Abdulatif 等[28]的一項隨機雙盲研究顯示，聯合新斯的明椎管阻滯與乙酰氨基酚規律給藥，可減少尿道下裂患兒術后補充性鎮痛藥物的使用。
3.2 患兒低齡化導致疼痛評估工具使用困難
準確疼痛評估是疼痛管理的第一步，因部分患兒，尤其是嬰幼兒不會主動主訴疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更為困難。隨著手術器械的改進，手術技術的提高，手術年齡提前。目前尿道下裂手術主張在患兒尚未形成性別意識的幼兒期完成，最易被接受的手術時間在 6～18 個月。近年來，年齡<3 歲的患兒逐漸成為尿道下裂首次手術的主要群體[29]。
目前，對學齡前患兒疼痛的評估主要采用FPS-R[30]。FPS-R 量表用從微笑、悲傷至哭泣的 6 種表情代表不同程度疼痛，評估時只需患兒從中選出一個代表疼痛程度的表情即可，此量表適用范圍較廣，適用于年齡>3 歲患兒使用。對年齡<3 歲患兒，由于缺乏必要的認知和表達能力，無法提供對疼痛的自我描述，判斷其疼痛程度只能依賴行為和生理反應。目前，嬰幼兒常用的評估工具有嬰幼兒行為觀察法、哭聲、氧飽和度、血壓、心率評分法[31]，但上述評分法均存在一個問題，即評估一個個體是否疼痛，評估人員每次需要觀察小兒 10～15 min 才能得到較為穩定的患兒信息，最終作出判斷，但我國護理現狀為人員少，床護比不足，護士工作繁忙，無力承擔更多工作，無法對患兒疼痛做出最為準確的客觀評價。家長作為患兒的照護者，長期陪護在旁，有足夠充裕的時間對患兒進行觀察與評估，如果通過家長進行評價，如何保證家長能正確有效地使用評估工具是當前護理人員可研究的方向。
4 家長參與疼痛護理的調查
4.1 家長對兒童疼痛的評估更為準確
雖然疼痛自我報告是疼痛測量的金標準，但對于那些無法自我報告自己痛苦的患兒，患兒父母所做的評估通常被用來作為一個代理措施。家長可以提供大量有關患兒以往對疼痛反應的信息，包括過去的疼痛經歷和現有的疼痛，患兒也更愿意把疼痛和焦慮告訴自己的父母[32]。Khin 等[33]和 Knutsson 等[34]分別報道了相似的研究結果，護士對患兒疼痛評分與父母的評分呈顯著的正相關，但父母術后疼痛得分高于護士，且更貼切于患兒感受。
4.2 家長對患兒術后鎮痛存在誤區
Manias[35]和 Kankkunen 等[36]的報道均顯示家長普遍不愿給嬰幼兒或兒童使用充分的止痛劑緩解疼痛，他們認為兒童使用止痛劑有一定危險。同時家長對于患兒術后疼痛及疼痛緩解的方法知之甚少[37]。體位支持、非營養性吮吸等非藥物鎮痛是家長可以學習的十分有效的鎮痛方式，如李倩等[38]采用目的抽樣法抽取上海某兒童專科醫院外科病房 12 個術后嬰幼兒家庭，由觀察者對術后 6 h 內嬰幼兒家庭照顧全程進行觀察記錄，發現家庭照護者采用視覺、聽覺、觸覺、味覺、運動覺等多種感覺刺激法緩解嬰幼兒術后疼痛。
4.3 鼓勵家長積極參與疼痛護理
疼痛的術后管理是一項需要一定醫學知識的具有挑戰的任務。接受良好疼痛教育的家長，積極參與臨床治療過程，能使患者產生更好的術后疼痛治療效果。此外，家長的知識和態度、知識和滿意度、態度和滿意度、知識和疼痛緩解策略以及態度和疼痛緩解策略之間的統計上具有顯著的正相關關系[39]。MacLaren 等[40]研究表明對患兒家長進行相關疼痛教育、疼痛評估的培訓、注意力分散的教育、定時鐘給藥和護士教練的指導等，可以顯著改善患兒回家后的疼痛管理。
尿道下裂手術常分多期多次進行，術后患兒疼痛明顯，家長需要更多參與到患兒術后鎮痛護理。目前針對尿道下裂術后患兒家長參與鎮痛護理的相關研究較少。家長作為患兒的照護者，長期陪護在旁有充裕的時間對患兒進行觀察與評估，如何制定尿道下裂手術相關護理的教育干預措施，以提高患兒家長的知識和參與患兒疼痛觀察與護理的態度，最終提高患兒術后疼痛管理水平是當前護理人員需研究的的方向。
5 結語
尿道下裂術后患兒疼痛問題突出，對患兒代謝、術后傷口愈合等均會造成不同程度的影響，強迫體位、機械摩擦手術部位、陰莖勃起、換藥、留置引流管等均會引起患兒的疼痛。目前，我國尿道下裂術后疼痛以經驗護理為主，無論是護理人員還是家長，尚未形成采用疼痛評估工具對術后疼痛進行評估及處置的意識。完善且安全的術后鎮痛不僅有賴于應用先進的技術與方法，更需要準確的疼痛評估、嚴密的觀察和及時有效的綜合治療。為減少尿道下裂術后疼痛及并發癥的發生，提高醫療護理質量，護理管理者應該加強對護士及患兒家長疼痛知識及疼痛運用工具的培訓，建立適合現代疼痛觀念的綜合干預模式。