由于我國目前的醫療資源嚴重不能滿足民眾需求，醫療機構嘗試通過縮短平均住院日、提高醫療服務效率和質量來提高病床周轉率，而隨著住院時間的縮短，患者常常在康復的中期出院而非完全康復后才出院。為保證患者出院安全，降低出院后不良事件的發生率和再入院率，過渡期護理、出院計劃、連續性護理等相關概念和模式應運而生并被應用到臨床，但國內部分研究對三者的內涵意義混淆不清。該文通過對過渡期護理的概念、研究內容、模式，出院計劃的概念、實施過程，以及連續性護理的概念、實施要素進行闡述和分析，明確指出連續性護理是一種廣泛的護理理念，為了實現患者照護的連續性，不同研究者提出了出院計劃、過渡期護理、個案管理等護理模式或護理方案，共同形成了促進患者連續性照護的協調性、連續性、跨機構的健康網絡。
引用本文： 劉歡, 寧寧, 田永明. 過渡期護理與出院計劃、連續性護理的關系研究進展. 華西醫學, 2017, 32(12): 1984-1987. doi: 10.7507/1002-0179.201609218 復制
隨著社會老齡化和居民對醫療衛生服務需求的提高，我國目前的醫療資源嚴重不能滿足民眾需求。為解決這一嚴峻局面，醫療機構特別是大型醫療機構紛紛嘗試通過縮短平均住院日、提高醫療服務效率和質量來提高病床周轉率、降低醫療費用[1]。隨著住院時間縮短，部分患者特別是外科術后患者在康復的中期出院而非完全康復后才出院，患者在出院時所遺留的照護需求和康復負擔等也直接從醫院延伸到社區或家庭。為降低出院后不良事件發生率和再入院率，連續性護理、過渡期護理、出院計劃等相關概念和模式應運而生并被應用到當前臨床工作中[2]，但關于過渡期護理、連續性護理和出院計劃的概念、工作內容及相互關系在目前國內的研究中尚混為一談[3]。本文就三者相關概念及內容進行綜述，以便促進臨床工作者正確理解三者的內涵，實施正確的照護措施，也便于在后續研究中統一術語意義，減少誤解的發生。
1 過渡期護理
1.1 過渡期護理的概念及研究內容
過渡是從一種狀態形式、活動轉變到另外一種狀態、形式、活動的過程[4]，過渡所經歷的時期稱為過渡期。過渡期護理是指醫務工作者為了確保患者在不同機構間和（或）同一機構的不同健康照護部門間進行轉移時，健康照護的協調和連續而采取的一系列行動[5]，強調過渡與轉移過程中護理工作的連續性，預防和避免并發癥[6]。過渡期護理的研究內容包括 3 個方面：① 醫院到家庭的過渡：最常見、研究最多。從醫院治療環境向居家環境的過渡期間，患者要離開醫務人員轉入家庭和自我照護，要經歷重新認識自我、心理依賴上的改變、對身體功能變化的適應過程，這是需要改變和適應的脆弱時期，需要采取相應的措施讓患者安全平穩地過渡。② 不同醫療單元中的過渡：指在不同醫療機構間或同一醫療機構的不同照護單元間的過渡，如從重癥監護病房轉入普通病房[7]、從上級醫院轉入社區康復機構等。③ 不同成長階段的過渡：指隨著年齡的增長而引起的過渡。人成長階段不同，正常需求、生理心理、疾病的發展過程、治療用藥的劑量方法等也會發生改變，如糖尿病患者從兒童到成人的過渡[8]等。
1.2 過渡期護理的模式
目前絕大部分過渡期護理的模式是針對從醫院到家庭的過渡期而建立的，不同醫療單位間過渡期也可以借鑒這些模式。最常見的過渡期護理的模式有：① 過渡期護理模式（transitional care model，TCM）：由美國賓夕法尼亞大學學者于 1994 年在出院計劃的基礎上發展而來[9]，是出院計劃的衍生，沿襲出院計劃的過程，該模式包括綜合性的出院計劃和疾病康復過程中的隨訪管理。過渡期護士作為主體負責人貫穿于從患者入院評估到出院后隨訪的整個過程，其采取系列措施提高患者及其照顧者在過渡期的自我護理能力，避免患者因疾病惡化而反復入院，改善患者健康狀況和生活質量[10]。② 照護過渡干預模式（care transition intervention，CTI）[11]：由美國科羅拉多大學 Coleman 教授及其團隊所創[12]，其是由高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）主導的多學科團隊活動，APN 作為“過渡教練”教導患者及照顧者在不同醫療機構轉診時所必要的技能來確保照護服務的延續，其核心內容包括：A. 教會患者藥物管理；B. 指導患者運用個人健康狀況記錄單記錄自身健康信息，確保接受不同醫療機構照護時信息的一致性；C. 教會患者早期識別和有效應對病情惡化；D. 患者出院后轉介到社區衛生機構，由社區醫生等參與出院后的家訪或電話隨訪。CTI 模式目前已經被美國 39 個州的 600 家健康照護機構所采納。③ 重新設計的出院項目[13]：由美國波士頓大學醫學中心從 2003 年發展起來，旨在改善現存的出院流程。其通過采取確定需要和獲得語言幫助、住院期間對患者進行疾病知識教育、制定患者出院計劃、藥物協調、與患者和家屬溝通后安排患者的社區隨訪計劃、對患者出院時尚未獲得的檢查結果進行追蹤、安排出院后患者所需的服務等 12 種干預措施來改善患者的過渡期照護質量。④ 社會工作者導航項目[14]：該項目內容包括對高風險老年人的識別、協調出院后服務、家庭電話隨訪、幫助患者完成社區健康服務如家政服務等。此外還有安全 STEPS 計劃[15]和 BOOTing 照護過渡模式[16]等。國內目前對過渡期的研究尚處于起步階段，過渡期護理也主要借鑒國外的模式，如較多學者借鑒采取 TCM 模式對患者進行過渡期護理[17-19]，也有部分學者自行構建過渡期護理的模式[20-21]，這些模式在改善患者生活質量、提高治療和健康相關行為依從性、增強患者的自護能力等方面有積極作用。
2 出院計劃/出院準備服務
2.1 出院計劃的概念
出院計劃，也稱為出院準備服務，是指醫療團隊人員從患者入院時就有計劃地向患者提供適當的健康照顧，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，家屬可以放心讓患者出院，讓患者在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧[22]。19 世紀美國的連續性照護及轉介系統起步，隨后出院計劃作為連續性護理服務的基礎隨之產生；1965 年美國國家醫療保險和醫療補助法令的頒布使得出院計劃成為美國一項國家性的衛生政策，而后美國醫療保險預付費系統的實施和社會保障修正法案中要求醫院把出院計劃作為醫療保險參保要求項目[23]，出院計劃在美國許多醫院成為熱點。目前出院計劃已經成為美國醫療服務中必不可少的重要環節，且被認為是使患者得到有效的連續性護理的重要保證。
2.2 出院計劃的實施過程
出院計劃是一個多學科的合作過程，其以患者為中心構建起包括了患者、醫生、護士、治療師、社會工作者、患者家屬等成員在內的合作組，以患者需求為導向進行工作。實施出院計劃的患者一般為高危人群，也有國家對全部患者均實施出院計劃，但分為簡單出院和復雜出院者，以便節約資源。目前國外確認需要接受出院計劃的人群主要有心肌梗死、腦血管意外、阿爾茨海默病、帕金森病、惡性腫瘤、慢性心力衰竭等患者[24]。出院計劃主要工作內容包括以下幾個階段：① 整體評估：由專人負責使用結構性的評估工具在患者入院后 24 h/48 h 內評估患者的身體功能狀態、心理狀態、社會及經濟支持情況、出院后護理需求、居住環境及社區資源等[25]。出院計劃的評估中強調了對患者出院后可獲得資源的評估，最大化保障患者出院后獲得的醫療護理質量。② 計劃與執行：根據評估結果列出個體化的出院計劃內容并在住院過程中執行。出院計劃分為非正式和正式兩類，非正式的出院計劃只有醫護人員參與，無完善的出院計劃程序，缺乏格式化的醫院與社區間的轉介系統及書面的出院計劃安排。正式的出院計劃則患者與家屬也共同參與計劃制定，有完善的出院計劃程序，有格式化的轉介系統，有詳細書面出院計劃，并對出院計劃人員的角色、功能有所定義[26]。出院計劃的內容一般包括最佳出院時間、患者出院后所需要的治療和護理、患者所需要的健康指導、出院后去向等，在該過程中難點問題為患者出院后去向，患者可選擇回歸家庭或到康復/護理機構，出院計劃制定者和團隊必須要根據患者具體情況進行制定且要聽取患者及家屬意見。此外出院計劃的實施中較為關鍵的步驟為患者轉介，一般為轉介協調者（如護士）在確定患者將出院并安排好患者出院準備內容后填寫轉介單，與后續機構（如社區）進行聯系，幫助患者協調出院后的各項服務。③ 評價：包括對出院計劃的結構、過程和效果的評價。結構評價是指醫院、社區對出院計劃開展的影響，例如醫院內的合作、醫院和社區的連接；過程評價如出院計劃過程實施的情況；結果評價是指實施出院計劃所達到的目標，如減少住院天數，降低再入院率、病死率，提高生活質量、滿意度等[27]。
3 連續性護理
3.1 連續性護理的概念
連續性護理也稱為延續性護理，1947 年美國賓夕法尼亞大學學者首次對其進行探討，研究嘗試把對患者的家庭照護納入出院患者照護中，并建立了醫院和社區/護理機構的合作，把對患者的照護從醫院延伸到家庭[28]。連續性護理是基于護理模式從“以疾病為中心”到“以患者及其家庭和社區為中心”的轉變而產生[28]。連續性護理的定義目前尚不統一，Anderson 等[29]將其定義為發生在專業醫療院所和多種醫療機構之間的有關患者照護的一系列事件，其需要通過時間、機構、服務提供者和健康照護消費者之間的協調和聯系；Gulliford 等[30]則將其定義為通過不同級別醫療機構之間的相互合作、協調和信息共享，給患者提供無縫隙鏈接服務；此外 Biem 等[31]和 van Servellen 等[32]也有不同理解。盡管不同學者對其定義不同，但所有的概念均強調通過不同機構和人員之間的協調合作最終達到患者照護的協調、整體、一致和連續，使患者照護最優化。
3.2 連續性護理的核心要素
在目前對連續性護理的研究中，其內涵描述均涉及到 3 個核心要素，分別為信息的延續、管理的延續、人際關系的延續[33]，其呈現是個多維度概念。信息的延續是指不同醫療機構間為保證患者照護的一致性和協調性而所需的信息傳遞和共享[34]，即患者的診療信息能夠在不同的醫療機構和照護者之間實現完整、及時的傳遞和共享，保證對患者照護的一致性。管理的延續是指患者在不同的醫療機構間進行轉介時，各個機構能夠協同合作，為患者提供連續的互補性的照護。對需長期照護的患者，管理的延續還包括能根據患者需求和環境的變化來靈活調整照護方案，治療護理的靈活性與一致性同樣關鍵[34]。關系的延續是指患者與醫護人員、不同機構的專業人員間關系的延續，通常包括 2 個方面：一是患者與醫護人員之間關系的延續，如由專業的護士對患者進行出院后長期電話隨訪等[35]；二是不同機構間的專業人員之間關系的延續，如上級大型醫院與下級基層醫院醫護人員之間關系的延續，不同機構間業務技術上的相互支持與合作等。關系的延續以良好的信息延續和管理延續為條件，同時又促進了這兩個維度的更好延續。
4 過渡期護理、出院計劃和連續性護理的關系
隨著醫學模式的改變和“整體人”的概念被逐步接受，醫務人員開始意識到患者的住院過程只是整個照護過程的一部分，醫院與出院后機構間的不間斷持續性照護成為護理行業的發展新趨勢。1947 年，美國國家護理教育聯盟和全國公共護理教育組織首次就醫院護理與社區護理之間的轉診過程進行研究，以此改善患者的連續性照護服務[29]。20 世紀 70 年代，隨著美國、英國等國家出院計劃服務的開展，連續性照護服務的發展更為可行。1994 年，Clark 等[36]在出院計劃的基礎上發展了 TCM 模式，該模式為綜合性的出院計劃和疾病康復過程中的隨訪管理。從連續性護理、出院計劃和過渡期護理的發生發展過程可發現，出院計劃是一個與入院和出院有關的過程或干預，其是使患者得到連續性護理的基礎保證；過渡期護理由出院計劃衍生而來，沿襲了出院計劃的過程，是一個跨越出院前后的照護機構的過程，重點針對慢性疾病患者、手術患者、老年患者等高危人群從醫院到家庭或社區過渡的脆弱時期而采取過渡期干預措施并進行隨訪管理，幫助患者最大限度降低健康狀況的下降，保證在過渡和轉移過程中護理工作的連續性，從而填補了傳統醫療服務方面的空白，因此過渡期護理也是確保實現連續性護理的重要部分；連續性護理則本身就是一個采取各種護理措施和護理模式所達到的結果，同時也可以作其他更遠期的護理質量結局的中間變量，如再入院率、滿意度和自我護理等。目前國內部分學者在研究中將三者混為一談，簡單說來，連續性護理是一種更為廣泛的護理理念，為了實現患者照護的延續性，不同的研究者從不同角度和關注重點出發，發展了出院計劃、過渡期護理、個案管理等護理模式或護理方案，雖然各種管理方法的側重點或實現條件等有些許不同，但最終都形成了協調性、連續性、跨機構的健康網絡，共同促進了患者的連續性照護[2]。
5 結語
平均住院日縮短所帶來的患者在院康復的不完全是目前臨床所面臨的現實問題，為保證患者出院安全而采取的過渡期護理、出院計劃、連續性護理等措施能為降低患者再入院率和不良事件起到積極作用，但目前國內對三者的認識尚處于起步階段，只有正確認識三者、理解其內在關系才能實施正確有效的照護措施，才能真正提供全面系統的連續性照顧服務。
隨著社會老齡化和居民對醫療衛生服務需求的提高，我國目前的醫療資源嚴重不能滿足民眾需求。為解決這一嚴峻局面，醫療機構特別是大型醫療機構紛紛嘗試通過縮短平均住院日、提高醫療服務效率和質量來提高病床周轉率、降低醫療費用[1]。隨著住院時間縮短，部分患者特別是外科術后患者在康復的中期出院而非完全康復后才出院，患者在出院時所遺留的照護需求和康復負擔等也直接從醫院延伸到社區或家庭。為降低出院后不良事件發生率和再入院率，連續性護理、過渡期護理、出院計劃等相關概念和模式應運而生并被應用到當前臨床工作中[2]，但關于過渡期護理、連續性護理和出院計劃的概念、工作內容及相互關系在目前國內的研究中尚混為一談[3]。本文就三者相關概念及內容進行綜述，以便促進臨床工作者正確理解三者的內涵，實施正確的照護措施，也便于在后續研究中統一術語意義，減少誤解的發生。
1 過渡期護理
1.1 過渡期護理的概念及研究內容
過渡是從一種狀態形式、活動轉變到另外一種狀態、形式、活動的過程[4]，過渡所經歷的時期稱為過渡期。過渡期護理是指醫務工作者為了確保患者在不同機構間和（或）同一機構的不同健康照護部門間進行轉移時，健康照護的協調和連續而采取的一系列行動[5]，強調過渡與轉移過程中護理工作的連續性，預防和避免并發癥[6]。過渡期護理的研究內容包括 3 個方面：① 醫院到家庭的過渡：最常見、研究最多。從醫院治療環境向居家環境的過渡期間，患者要離開醫務人員轉入家庭和自我照護，要經歷重新認識自我、心理依賴上的改變、對身體功能變化的適應過程，這是需要改變和適應的脆弱時期，需要采取相應的措施讓患者安全平穩地過渡。② 不同醫療單元中的過渡：指在不同醫療機構間或同一醫療機構的不同照護單元間的過渡，如從重癥監護病房轉入普通病房[7]、從上級醫院轉入社區康復機構等。③ 不同成長階段的過渡：指隨著年齡的增長而引起的過渡。人成長階段不同，正常需求、生理心理、疾病的發展過程、治療用藥的劑量方法等也會發生改變，如糖尿病患者從兒童到成人的過渡[8]等。
1.2 過渡期護理的模式
目前絕大部分過渡期護理的模式是針對從醫院到家庭的過渡期而建立的，不同醫療單位間過渡期也可以借鑒這些模式。最常見的過渡期護理的模式有：① 過渡期護理模式（transitional care model，TCM）：由美國賓夕法尼亞大學學者于 1994 年在出院計劃的基礎上發展而來[9]，是出院計劃的衍生，沿襲出院計劃的過程，該模式包括綜合性的出院計劃和疾病康復過程中的隨訪管理。過渡期護士作為主體負責人貫穿于從患者入院評估到出院后隨訪的整個過程，其采取系列措施提高患者及其照顧者在過渡期的自我護理能力，避免患者因疾病惡化而反復入院，改善患者健康狀況和生活質量[10]。② 照護過渡干預模式（care transition intervention，CTI）[11]：由美國科羅拉多大學 Coleman 教授及其團隊所創[12]，其是由高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）主導的多學科團隊活動，APN 作為“過渡教練”教導患者及照顧者在不同醫療機構轉診時所必要的技能來確保照護服務的延續，其核心內容包括：A. 教會患者藥物管理；B. 指導患者運用個人健康狀況記錄單記錄自身健康信息，確保接受不同醫療機構照護時信息的一致性；C. 教會患者早期識別和有效應對病情惡化；D. 患者出院后轉介到社區衛生機構，由社區醫生等參與出院后的家訪或電話隨訪。CTI 模式目前已經被美國 39 個州的 600 家健康照護機構所采納。③ 重新設計的出院項目[13]：由美國波士頓大學醫學中心從 2003 年發展起來，旨在改善現存的出院流程。其通過采取確定需要和獲得語言幫助、住院期間對患者進行疾病知識教育、制定患者出院計劃、藥物協調、與患者和家屬溝通后安排患者的社區隨訪計劃、對患者出院時尚未獲得的檢查結果進行追蹤、安排出院后患者所需的服務等 12 種干預措施來改善患者的過渡期照護質量。④ 社會工作者導航項目[14]：該項目內容包括對高風險老年人的識別、協調出院后服務、家庭電話隨訪、幫助患者完成社區健康服務如家政服務等。此外還有安全 STEPS 計劃[15]和 BOOTing 照護過渡模式[16]等。國內目前對過渡期的研究尚處于起步階段，過渡期護理也主要借鑒國外的模式，如較多學者借鑒采取 TCM 模式對患者進行過渡期護理[17-19]，也有部分學者自行構建過渡期護理的模式[20-21]，這些模式在改善患者生活質量、提高治療和健康相關行為依從性、增強患者的自護能力等方面有積極作用。
2 出院計劃/出院準備服務
2.1 出院計劃的概念
出院計劃，也稱為出院準備服務，是指醫療團隊人員從患者入院時就有計劃地向患者提供適當的健康照顧，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，家屬可以放心讓患者出院，讓患者在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧[22]。19 世紀美國的連續性照護及轉介系統起步，隨后出院計劃作為連續性護理服務的基礎隨之產生；1965 年美國國家醫療保險和醫療補助法令的頒布使得出院計劃成為美國一項國家性的衛生政策，而后美國醫療保險預付費系統的實施和社會保障修正法案中要求醫院把出院計劃作為醫療保險參保要求項目[23]，出院計劃在美國許多醫院成為熱點。目前出院計劃已經成為美國醫療服務中必不可少的重要環節，且被認為是使患者得到有效的連續性護理的重要保證。
2.2 出院計劃的實施過程
出院計劃是一個多學科的合作過程，其以患者為中心構建起包括了患者、醫生、護士、治療師、社會工作者、患者家屬等成員在內的合作組，以患者需求為導向進行工作。實施出院計劃的患者一般為高危人群，也有國家對全部患者均實施出院計劃，但分為簡單出院和復雜出院者，以便節約資源。目前國外確認需要接受出院計劃的人群主要有心肌梗死、腦血管意外、阿爾茨海默病、帕金森病、惡性腫瘤、慢性心力衰竭等患者[24]。出院計劃主要工作內容包括以下幾個階段：① 整體評估：由專人負責使用結構性的評估工具在患者入院后 24 h/48 h 內評估患者的身體功能狀態、心理狀態、社會及經濟支持情況、出院后護理需求、居住環境及社區資源等[25]。出院計劃的評估中強調了對患者出院后可獲得資源的評估，最大化保障患者出院后獲得的醫療護理質量。② 計劃與執行：根據評估結果列出個體化的出院計劃內容并在住院過程中執行。出院計劃分為非正式和正式兩類，非正式的出院計劃只有醫護人員參與，無完善的出院計劃程序，缺乏格式化的醫院與社區間的轉介系統及書面的出院計劃安排。正式的出院計劃則患者與家屬也共同參與計劃制定，有完善的出院計劃程序，有格式化的轉介系統，有詳細書面出院計劃，并對出院計劃人員的角色、功能有所定義[26]。出院計劃的內容一般包括最佳出院時間、患者出院后所需要的治療和護理、患者所需要的健康指導、出院后去向等，在該過程中難點問題為患者出院后去向，患者可選擇回歸家庭或到康復/護理機構，出院計劃制定者和團隊必須要根據患者具體情況進行制定且要聽取患者及家屬意見。此外出院計劃的實施中較為關鍵的步驟為患者轉介，一般為轉介協調者（如護士）在確定患者將出院并安排好患者出院準備內容后填寫轉介單，與后續機構（如社區）進行聯系，幫助患者協調出院后的各項服務。③ 評價：包括對出院計劃的結構、過程和效果的評價。結構評價是指醫院、社區對出院計劃開展的影響，例如醫院內的合作、醫院和社區的連接；過程評價如出院計劃過程實施的情況；結果評價是指實施出院計劃所達到的目標，如減少住院天數，降低再入院率、病死率，提高生活質量、滿意度等[27]。
3 連續性護理
3.1 連續性護理的概念
連續性護理也稱為延續性護理，1947 年美國賓夕法尼亞大學學者首次對其進行探討，研究嘗試把對患者的家庭照護納入出院患者照護中，并建立了醫院和社區/護理機構的合作，把對患者的照護從醫院延伸到家庭[28]。連續性護理是基于護理模式從“以疾病為中心”到“以患者及其家庭和社區為中心”的轉變而產生[28]。連續性護理的定義目前尚不統一，Anderson 等[29]將其定義為發生在專業醫療院所和多種醫療機構之間的有關患者照護的一系列事件，其需要通過時間、機構、服務提供者和健康照護消費者之間的協調和聯系；Gulliford 等[30]則將其定義為通過不同級別醫療機構之間的相互合作、協調和信息共享，給患者提供無縫隙鏈接服務；此外 Biem 等[31]和 van Servellen 等[32]也有不同理解。盡管不同學者對其定義不同，但所有的概念均強調通過不同機構和人員之間的協調合作最終達到患者照護的協調、整體、一致和連續，使患者照護最優化。
3.2 連續性護理的核心要素
在目前對連續性護理的研究中，其內涵描述均涉及到 3 個核心要素，分別為信息的延續、管理的延續、人際關系的延續[33]，其呈現是個多維度概念。信息的延續是指不同醫療機構間為保證患者照護的一致性和協調性而所需的信息傳遞和共享[34]，即患者的診療信息能夠在不同的醫療機構和照護者之間實現完整、及時的傳遞和共享，保證對患者照護的一致性。管理的延續是指患者在不同的醫療機構間進行轉介時，各個機構能夠協同合作，為患者提供連續的互補性的照護。對需長期照護的患者，管理的延續還包括能根據患者需求和環境的變化來靈活調整照護方案，治療護理的靈活性與一致性同樣關鍵[34]。關系的延續是指患者與醫護人員、不同機構的專業人員間關系的延續，通常包括 2 個方面：一是患者與醫護人員之間關系的延續，如由專業的護士對患者進行出院后長期電話隨訪等[35]；二是不同機構間的專業人員之間關系的延續，如上級大型醫院與下級基層醫院醫護人員之間關系的延續，不同機構間業務技術上的相互支持與合作等。關系的延續以良好的信息延續和管理延續為條件，同時又促進了這兩個維度的更好延續。
4 過渡期護理、出院計劃和連續性護理的關系
隨著醫學模式的改變和“整體人”的概念被逐步接受，醫務人員開始意識到患者的住院過程只是整個照護過程的一部分，醫院與出院后機構間的不間斷持續性照護成為護理行業的發展新趨勢。1947 年，美國國家護理教育聯盟和全國公共護理教育組織首次就醫院護理與社區護理之間的轉診過程進行研究，以此改善患者的連續性照護服務[29]。20 世紀 70 年代，隨著美國、英國等國家出院計劃服務的開展，連續性照護服務的發展更為可行。1994 年，Clark 等[36]在出院計劃的基礎上發展了 TCM 模式，該模式為綜合性的出院計劃和疾病康復過程中的隨訪管理。從連續性護理、出院計劃和過渡期護理的發生發展過程可發現，出院計劃是一個與入院和出院有關的過程或干預，其是使患者得到連續性護理的基礎保證；過渡期護理由出院計劃衍生而來，沿襲了出院計劃的過程，是一個跨越出院前后的照護機構的過程，重點針對慢性疾病患者、手術患者、老年患者等高危人群從醫院到家庭或社區過渡的脆弱時期而采取過渡期干預措施并進行隨訪管理，幫助患者最大限度降低健康狀況的下降，保證在過渡和轉移過程中護理工作的連續性，從而填補了傳統醫療服務方面的空白，因此過渡期護理也是確保實現連續性護理的重要部分；連續性護理則本身就是一個采取各種護理措施和護理模式所達到的結果，同時也可以作其他更遠期的護理質量結局的中間變量，如再入院率、滿意度和自我護理等。目前國內部分學者在研究中將三者混為一談，簡單說來，連續性護理是一種更為廣泛的護理理念，為了實現患者照護的延續性，不同的研究者從不同角度和關注重點出發，發展了出院計劃、過渡期護理、個案管理等護理模式或護理方案，雖然各種管理方法的側重點或實現條件等有些許不同，但最終都形成了協調性、連續性、跨機構的健康網絡，共同促進了患者的連續性照護[2]。
5 結語
平均住院日縮短所帶來的患者在院康復的不完全是目前臨床所面臨的現實問題，為保證患者出院安全而采取的過渡期護理、出院計劃、連續性護理等措施能為降低患者再入院率和不良事件起到積極作用，但目前國內對三者的認識尚處于起步階段，只有正確認識三者、理解其內在關系才能實施正確有效的照護措施，才能真正提供全面系統的連續性照顧服務。