非計劃再手術是國內外醫療領域關注的重點、難點，也是我國醫療衛生領域評價醫療質量管理和控制的指標之一。該文對關于非計劃再手術的文獻進行了比較系統的梳理，同時對國內外專家學者在非計劃再手術研究的概念、相關研究方法、研究視角及其主要結論、干預措施等方面進行了歸納和總結。研究發現，管理人員以及相關醫務人員的認識不到位，重視度不夠；在實際操作中未能與質量安全考核切實掛鉤；風險應對時無針對性的管控措施等均是當前非計劃再手術事故發生的原因。該文還在當前我國非計劃再手術研究面臨的困難、不足的基礎上進行了總結，從整體的角度提出了整改措施和建議：以科學性與合理性為立足點，豐富研究手段；剖析“信息孤島現象”難題，強化醫院信息鏈建設；加強多學科和多領域的合作。為醫院醫療質量管理的改善和提升提供了科學的建議和參考。
引用本文： 羅會強, 李念, 吳侃, 曹裴婭, 錢佳慧, 高博. 非計劃再手術研究現狀及趨勢. 華西醫學, 2017, 32(12): 1977-1979. doi: 10.7507/1002-0179.201604113 復制
為進一步提高醫療行業的質量管理，以滿足患者對診療質量更高的要求與期望，我國原衛生部下發的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011 年版）》的通知[1]要求各級衛生行政部門和三級綜合醫院將“非計劃再手術”作為醫療質量管理和控制指標之一，《三級綜合醫院評審標準（2011 年版）》[2]和《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》[3]更進一步明確提出醫療機構管理部門及手術科室對“非計劃再手術”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制。“非計劃再手術”作為衡量醫院質量的標準之一引起了越來越多的關注和討論[4]，本研究對關于“非計劃再手術”的文獻進行了比較系統的梳理，從非計劃再手術的概念、研究方法、研究結果、干預措施研究 4 個方面對國內外在非計劃再手術方面的研究進行系統的歸納總結，同時在此基礎上提出我國在非計劃再手術研究所面臨的不足，并提出意見和建議。
1 非計劃再手術的概念
國外學者非計劃再手術研究開始于上世紀 90 年代，起步相對較早。Birkmeyer 等[5]較早地提出了非計劃再手術的相關定義，認為其為同一次住院期間，因手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥，而不得不進行的再次手術。而 Kroon 等[6]表明在 Birkmeyer 定義的基礎上，非計劃再手術的原因還應包括其他不良結果對其產生的影響和作用。而我國起步較晚，認為“非計劃再手術”是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發癥或是其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生[7-8]。
2 非計劃再手術的相關研究方法
2.1 非計劃再手術描述性研究
國外學者研究更多的是在現況描述或者歷史資料分析的基礎上，進行更進一步深入的探討，其研究采用的流行病學調查方法多為回顧性研究，還有前瞻性觀察性隊列分析研究，以及混合前瞻回顧性研究等[9-12]；我國學者多通過現況研究即橫斷面研究、病例報道、個案研究等對非計劃再手術進行分析討論，很少涉及到干預性或者前瞻性的研究，而研究集中在對腹部、胃腸等部位非計劃再手術的報道研究，討論面相對較窄[13-15]。
2.2 非計劃再手術的分析方法
國外學者對非計劃再手術的研究多通過 t 檢驗、Pearson 相關分析、χ2 檢驗、單因素 logistic 回歸等方法進行單因素的分析，同時有相當一部分學者在單因素的基礎上做多因素 logistic 回歸，如：Pujol 等[9]對 2011 年 2 月—2013 年 12 月法國凡爾賽大學醫療中心 10 158 例手術整形患者進行的混合前瞻回顧性研究分析；Guevara 等[10]對圣佩德羅診所 2007 年 7 月—2008 年 3 月的 1 607 例患者進行的前瞻性觀察性隊列分析研究。國內學者多通過構成比進行描述性研究，少數研究有涉及到t 檢驗、Pearson 相關、χ2 檢驗或者 logistic 回歸分析。如：張楊等[13]對 2005 年 1 月—2010 年 1 月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的由車禍致腹部創傷 23 例發生非計劃再手術進行分析、探討；朱志峰等[14]以綜合性三級甲等醫院 2007 年—2008 年全部住院手術患者為研究對象，通過分析非計劃再手術病例，探討非計劃再手術發生原因；衛勃等[15]對解放軍總醫院 2000 年 1 月—2007 年 8 月收治的伴有腹部創傷的嚴重多發傷 64 例患者進行再次開腹手術危險因素分析。
2.3 非計劃再手術的研究視角及主要結論
國外對非計劃再手術的探討主要是以臨床的視角，從臨床某些具體的科室、疾病入手，分析某些科室、疾病發生非計劃再手術的原因，主要包括醫源性因素、患者自身因素、意外。如：Watts 等[11]認為在全膝關節置換術中，性別、體質量指數、糖尿病、髕厚度≥15 mm、預結核厚度≥25 mm 是導致非計劃再手術發生的影響因素；Algattas 等[12]認為開顱手術后，出血患者再手術的風險存在于 3 個方面，分別是術前、術中、術后。同時，國內大多數非計劃再手術的研究仍然從具體的臨床疾病入手，分析該疾病具體的發生非計劃再手術的原因。如：衛勃等[15]認為嚴重腹部空腔臟器傷患者是否需要再次開腹手術和腹腔內壓力、腹水及已給予損傷控制外科處理等因素相關，手術后出現腹水，腹內壓持續增高超過臨界值時，再次手術風險明顯加大，而腹腔暫時封閉等損傷控制外科技術的應用可減少非計劃性再次開腹手術。王涌等[16]發現發生非計劃再手術最常見原因為術后出血，其次為術后感染及切口并發癥。有研究對腹部創傷患者進行分析發現，手術原因主要為首次手術漏診、處置失誤、并發癥、陰性再手術[8]。
2.4 非計劃再手術干預措施
根據美國患者保護與平價醫療法案（2009）相關規定，對過剩患者再入院的醫院進行處罰，作為眾多評價醫療質量指標之一的非計劃再手術其作用被不斷重視，該法律規定再住院削減方案，醫療保險和醫療補助服務中心處罰醫院過度再入院[17-18]。我國同樣通過立法的方式將非計劃再手術作為醫院質量管理的指標之一，進一步強調了對非計劃再手術的重視。國內學者通過施加干預措施對非計劃再手術進行相關研究較少。如：宋曉玉等[19]運用品管圈的管理方法，對 2009 年 7 月—2012 年 6 月南方醫科大學珠江醫院肝膽外二科住院手術病例進行回顧性調查，分析影響非計劃再手術的主要原因，制定針對性措施實施過程改進。左煌等[20]運用 FOCUS-PDCA 程序分析醫院非計劃再手術病例發生的主要原因，成立持續質量改進管理小組，在保證醫療質量安全的前提下，通過加強術前準備和術后護理工作等一系列干預措施，合理有效地減少非計劃再手術。
3 總結與建議
通過以上的分析，我們發現目前國內在非計劃再手術方面的研究起步較晚，內容不夠充實，研究不夠深入；醫院管理和相關科室人員的認識不到位，重視度不夠；在實際操作中未能與質量安全考核切實掛鉤；針對不同類別的非計劃再手術發生的現狀，無針對性的管控措施。在以后的科研發展中應加強幾個方面。
3.1 不斷豐富研究方法，增加研究的科學性與合理性
我國大多對非計劃再手術的研究仍然局限于對事物的描述性研究分析，通過對某疾病發生非計劃再手術原因的構成比進行統計分析，得到相關結論。該方法可能造成構成比代替率的統計學錯誤[21]，同時得到的結論存在片面性和偏性。在分析中應該納入更多的社會人口學、經濟狀況等健康相關因素，采用科學的研究方法，如單因素分析、多因素分析等，控制可能的影響因素，從而分析非計劃再手術的原因，提出更加科學的解釋與建議。
3.2 加強醫院信息鏈建設，破解“信息孤島現象”難題
信息孤島的產生是指在醫院信息化建設中，由于信息系統的硬件、軟件、數據庫之間的互通性受阻，不能有效地實現信息共享與交換，在實際工作中還要借助手工操作才能完成信息溝通工作等現象[22]。國內非計劃再手術相關研究樣本量小、數據局限、研究方法單一等問題其根源之一在于我國醫院信息系統的薄弱，國內信息鏈建設不完整，許多信息仍然需要人工收集，信息不全同時也存在收集的非客觀性。因此，隨著國內醫學信息領域的不斷發展，電子信息檔案等諸多信息建設方面應該進一步加強，強化醫學信息相關資源共享意識、統一信息整合的標準、與相關技術領域合作，構建先進的網絡體系[23]。
3.3 加強多視角、多學科領域研究
國內大多數研究主要以臨床視角為切入點，從具體疾病入手，研究某單一病種具體非計劃再手術的原因。整個學術領域缺乏其他視角的研究與探討，研究不全面。應加強從管理學角度、經濟學角度等方面研究，促進非計劃再手術問題研究的深入。同時應該加強干預措施的研究，研究不能僅局限于理論的探討，應該將科研成果用于實際，檢驗成果，通過相關干預對非計劃再手術實施相關的措施，以期達到降低非計劃再手術率，提高醫院治療質量等目的。
3.4 加強醫院非計劃再手術信息系統建設，強化醫療風險控制
醫療風險控制實際上是醫院的一種專門經營管理辦法，是在降低風險的收益與成本之間進行權衡并采取措施的過程。把整個醫院的經營管理看作一個完整的運行系統，在這個運行系統中，從設備的運行到診療服務的實施，實際都是一個動態的變化過程，所以提供和接受服務的人員、設備均存在不同程度的風險。因此加強醫院非計劃再手術信息系統建設是完善醫療風險控制體系的必要環節，只有做好相關風險的識別才能夠進一步開展有針對性的風險管理。
總之，當前我國非計劃再手術研究不足，而手術安全質量管理、風險識別、評估以及防控是一個綜合且復雜的過程，它存在于整個醫療診療活動中。因此在醫療質量管理的過程中，我們要立足現實，從整體出發，不斷加強風險防控。
為進一步提高醫療行業的質量管理，以滿足患者對診療質量更高的要求與期望，我國原衛生部下發的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011 年版）》的通知[1]要求各級衛生行政部門和三級綜合醫院將“非計劃再手術”作為醫療質量管理和控制指標之一，《三級綜合醫院評審標準（2011 年版）》[2]和《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》[3]更進一步明確提出醫療機構管理部門及手術科室對“非計劃再手術”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制。“非計劃再手術”作為衡量醫院質量的標準之一引起了越來越多的關注和討論[4]，本研究對關于“非計劃再手術”的文獻進行了比較系統的梳理，從非計劃再手術的概念、研究方法、研究結果、干預措施研究 4 個方面對國內外在非計劃再手術方面的研究進行系統的歸納總結，同時在此基礎上提出我國在非計劃再手術研究所面臨的不足，并提出意見和建議。
1 非計劃再手術的概念
國外學者非計劃再手術研究開始于上世紀 90 年代，起步相對較早。Birkmeyer 等[5]較早地提出了非計劃再手術的相關定義，認為其為同一次住院期間，因手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥，而不得不進行的再次手術。而 Kroon 等[6]表明在 Birkmeyer 定義的基礎上，非計劃再手術的原因還應包括其他不良結果對其產生的影響和作用。而我國起步較晚，認為“非計劃再手術”是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發癥或是其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生[7-8]。
2 非計劃再手術的相關研究方法
2.1 非計劃再手術描述性研究
國外學者研究更多的是在現況描述或者歷史資料分析的基礎上，進行更進一步深入的探討，其研究采用的流行病學調查方法多為回顧性研究，還有前瞻性觀察性隊列分析研究，以及混合前瞻回顧性研究等[9-12]；我國學者多通過現況研究即橫斷面研究、病例報道、個案研究等對非計劃再手術進行分析討論，很少涉及到干預性或者前瞻性的研究，而研究集中在對腹部、胃腸等部位非計劃再手術的報道研究，討論面相對較窄[13-15]。
2.2 非計劃再手術的分析方法
國外學者對非計劃再手術的研究多通過 t 檢驗、Pearson 相關分析、χ2 檢驗、單因素 logistic 回歸等方法進行單因素的分析，同時有相當一部分學者在單因素的基礎上做多因素 logistic 回歸，如：Pujol 等[9]對 2011 年 2 月—2013 年 12 月法國凡爾賽大學醫療中心 10 158 例手術整形患者進行的混合前瞻回顧性研究分析；Guevara 等[10]對圣佩德羅診所 2007 年 7 月—2008 年 3 月的 1 607 例患者進行的前瞻性觀察性隊列分析研究。國內學者多通過構成比進行描述性研究，少數研究有涉及到t 檢驗、Pearson 相關、χ2 檢驗或者 logistic 回歸分析。如：張楊等[13]對 2005 年 1 月—2010 年 1 月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的由車禍致腹部創傷 23 例發生非計劃再手術進行分析、探討；朱志峰等[14]以綜合性三級甲等醫院 2007 年—2008 年全部住院手術患者為研究對象，通過分析非計劃再手術病例，探討非計劃再手術發生原因；衛勃等[15]對解放軍總醫院 2000 年 1 月—2007 年 8 月收治的伴有腹部創傷的嚴重多發傷 64 例患者進行再次開腹手術危險因素分析。
2.3 非計劃再手術的研究視角及主要結論
國外對非計劃再手術的探討主要是以臨床的視角，從臨床某些具體的科室、疾病入手，分析某些科室、疾病發生非計劃再手術的原因，主要包括醫源性因素、患者自身因素、意外。如：Watts 等[11]認為在全膝關節置換術中，性別、體質量指數、糖尿病、髕厚度≥15 mm、預結核厚度≥25 mm 是導致非計劃再手術發生的影響因素；Algattas 等[12]認為開顱手術后，出血患者再手術的風險存在于 3 個方面，分別是術前、術中、術后。同時，國內大多數非計劃再手術的研究仍然從具體的臨床疾病入手，分析該疾病具體的發生非計劃再手術的原因。如：衛勃等[15]認為嚴重腹部空腔臟器傷患者是否需要再次開腹手術和腹腔內壓力、腹水及已給予損傷控制外科處理等因素相關，手術后出現腹水，腹內壓持續增高超過臨界值時，再次手術風險明顯加大，而腹腔暫時封閉等損傷控制外科技術的應用可減少非計劃性再次開腹手術。王涌等[16]發現發生非計劃再手術最常見原因為術后出血，其次為術后感染及切口并發癥。有研究對腹部創傷患者進行分析發現，手術原因主要為首次手術漏診、處置失誤、并發癥、陰性再手術[8]。
2.4 非計劃再手術干預措施
根據美國患者保護與平價醫療法案（2009）相關規定，對過剩患者再入院的醫院進行處罰，作為眾多評價醫療質量指標之一的非計劃再手術其作用被不斷重視，該法律規定再住院削減方案，醫療保險和醫療補助服務中心處罰醫院過度再入院[17-18]。我國同樣通過立法的方式將非計劃再手術作為醫院質量管理的指標之一，進一步強調了對非計劃再手術的重視。國內學者通過施加干預措施對非計劃再手術進行相關研究較少。如：宋曉玉等[19]運用品管圈的管理方法，對 2009 年 7 月—2012 年 6 月南方醫科大學珠江醫院肝膽外二科住院手術病例進行回顧性調查，分析影響非計劃再手術的主要原因，制定針對性措施實施過程改進。左煌等[20]運用 FOCUS-PDCA 程序分析醫院非計劃再手術病例發生的主要原因，成立持續質量改進管理小組，在保證醫療質量安全的前提下，通過加強術前準備和術后護理工作等一系列干預措施，合理有效地減少非計劃再手術。
3 總結與建議
通過以上的分析，我們發現目前國內在非計劃再手術方面的研究起步較晚，內容不夠充實，研究不夠深入；醫院管理和相關科室人員的認識不到位，重視度不夠；在實際操作中未能與質量安全考核切實掛鉤；針對不同類別的非計劃再手術發生的現狀，無針對性的管控措施。在以后的科研發展中應加強幾個方面。
3.1 不斷豐富研究方法，增加研究的科學性與合理性
我國大多對非計劃再手術的研究仍然局限于對事物的描述性研究分析，通過對某疾病發生非計劃再手術原因的構成比進行統計分析，得到相關結論。該方法可能造成構成比代替率的統計學錯誤[21]，同時得到的結論存在片面性和偏性。在分析中應該納入更多的社會人口學、經濟狀況等健康相關因素，采用科學的研究方法，如單因素分析、多因素分析等，控制可能的影響因素，從而分析非計劃再手術的原因，提出更加科學的解釋與建議。
3.2 加強醫院信息鏈建設，破解“信息孤島現象”難題
信息孤島的產生是指在醫院信息化建設中，由于信息系統的硬件、軟件、數據庫之間的互通性受阻，不能有效地實現信息共享與交換，在實際工作中還要借助手工操作才能完成信息溝通工作等現象[22]。國內非計劃再手術相關研究樣本量小、數據局限、研究方法單一等問題其根源之一在于我國醫院信息系統的薄弱，國內信息鏈建設不完整，許多信息仍然需要人工收集，信息不全同時也存在收集的非客觀性。因此，隨著國內醫學信息領域的不斷發展，電子信息檔案等諸多信息建設方面應該進一步加強，強化醫學信息相關資源共享意識、統一信息整合的標準、與相關技術領域合作，構建先進的網絡體系[23]。
3.3 加強多視角、多學科領域研究
國內大多數研究主要以臨床視角為切入點，從具體疾病入手，研究某單一病種具體非計劃再手術的原因。整個學術領域缺乏其他視角的研究與探討，研究不全面。應加強從管理學角度、經濟學角度等方面研究，促進非計劃再手術問題研究的深入。同時應該加強干預措施的研究，研究不能僅局限于理論的探討，應該將科研成果用于實際，檢驗成果，通過相關干預對非計劃再手術實施相關的措施，以期達到降低非計劃再手術率，提高醫院治療質量等目的。
3.4 加強醫院非計劃再手術信息系統建設，強化醫療風險控制
醫療風險控制實際上是醫院的一種專門經營管理辦法，是在降低風險的收益與成本之間進行權衡并采取措施的過程。把整個醫院的經營管理看作一個完整的運行系統，在這個運行系統中，從設備的運行到診療服務的實施，實際都是一個動態的變化過程，所以提供和接受服務的人員、設備均存在不同程度的風險。因此加強醫院非計劃再手術信息系統建設是完善醫療風險控制體系的必要環節，只有做好相關風險的識別才能夠進一步開展有針對性的風險管理。
總之，當前我國非計劃再手術研究不足，而手術安全質量管理、風險識別、評估以及防控是一個綜合且復雜的過程，它存在于整個醫療診療活動中。因此在醫療質量管理的過程中，我們要立足現實，從整體出發，不斷加強風險防控。