引用本文： 李紅, 秦俊春, 周越, 譚青蓮, 葉磊. 急診科醫護人員對疼痛管理的調查分析. 華西醫學, 2017, 32(11): 1766-1769. doi: 10.7507/1002-0179.201611046 復制
近年，急診“零鎮痛”的現象普遍存在。無論是成人還是兒童，急診治療經常不包括鎮痛處理，甚至對那些有中度或重度疼痛的患者也不采取鎮痛措施[1]。醫護人員對鎮痛劑的使用和劑量選擇，以及可能造成的成癮性和患者心理依賴性，都存在著一定程度的誤解。這些誤解令醫護人員對急診患者的疼痛控制手段了解不夠，無法很好地解除患者痛苦。本研究通過調查四川大學華西醫院急診科醫護人員對疼痛控制知識的掌握與管理情況，分析其成因，為提高急診醫護人員疼痛知識和態度提供依據，以促進急診患者急性疼痛管理的發展。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
納入 2015 年 6 月在急診科工作的醫護人員，且醫生、護士均獲得執業執照，自愿參加本次調查。排除不愿意參加本次調查的人員。
1.2 調查方法
1.2.1 調查工具
采用童鶯歌等[2]翻譯修訂的疼痛知識和態度問卷（Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain，KASRP）（2008）中文版問卷進行調查。內容包括：填寫說明、填表人信息、疼痛知識和態度 3 個部分。KASRP（2008）中文版問卷 Cronbach а 系數為 0.743，重復測量 Pearson 相關系數為 0.660，KASRP（2008）中文版問卷 80% 條目（32 個）平均分值為 5 分，即“極適用”；20% 條目（8 個條目）平均分值≥4 分，即“適用”，內容效度良好[2-3]。中文版 KASRP 問卷中疼痛知識和態度部分內容包括疼痛評估、疼痛相關知識、鎮痛藥物知識及綜合應用 4 個維度。由 40 個條目組成，條目 1～22 為是非題，23～36 為選擇題，37～38 為案例分析（每個案例分析包括 2 個分條目，為 37-A、37-B、38-A、38-B），評分時參照標準答案，每題 1 分，答對記 1 分，滿分 40 分，并計算答對題數所占的比率，即答對率=答對題數/總題數（40）×100%，根據 KASRP 問卷作者建議，答對率 80% 設為及格[4]。
與此同時，此次調查研究者額外增加了 4 個開放性問題，分別是：① 現有疼痛知識是否滿足臨床工作需要？② 急診醫護人員是否有必要學習疼痛相關知識？③ 你的疼痛相關知識獲取途徑有哪些？④ 你通常采用哪些方法評估患者的疼痛程度？
1.2.2 調查方法
本研究采用問卷調查法，在統一指導語下，由專人負責問卷調查，采用現場調查，要求被調查者獨立匿名填寫問卷，由負責人統一收回，完整答全的問卷為有效問卷，未答全的視為無效問卷，不納入統計。
1.3 觀察指標
調查不同背景下急診科醫生及護士對疼痛知識的了解程度和態度。因護士所接受的培訓與醫院分層次培訓安排密切相關，所以按照醫院對護士分層次培訓的年資劃分，分為 1～2 年、3～5 年、6～9 年和≥10 年 4 組；并按其在急診不同工作區域分組，分為預檢分診區、搶救區、觀察區、監護區 4 組。醫生按照是否為急診專業分組，分為急診本科室醫生及輪轉醫生。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數及構成比表示。采用方差分析比較不同類型醫護人員得分的差異，開放性問題結果用百分比表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象一般資料
2015 年 6 月急診科共有醫護人員 240 人，其中醫生 56 人，護士 184 人。本次調查共發放調查問卷 156 份，收回有效問卷 130 份，有效回收率 83.3%。其中，醫生 46 人：男 25 人（54.4%），女 21 人（45.6%）；平均年齡（29.74±0.91）歲；急診本科室醫生 29 人（63.1%），輪轉醫生 17 人（36.9%）；本科學歷者 34 人（73.9%），碩士及以上學歷者 12 人（26.1%）；剛通過執照考試未評職稱者 22 人（47.8%），初級職稱者 19 人（41.3%），中級及以上職稱者 5 人（10.9%）。護士 84 人：男 21 人（25.0%），女 63 人（75.0%）；平均年齡（26.44±0.48）歲；分診區 12 人（14.3%），觀察室 7 人（8.3%），監護室 10 人（11.9%），搶救室 55 人（65.5%）；年資 1～2 年 27 人，3～5 年 26 人，6～9 年 13 人，≥10 年 18 人；大專學歷者 52 人（61.9%），本科學歷者 30 人（35.7%），碩士及以上學歷者 2 人（2.4%）；剛通過執照考試未評職稱者 52 人（61.9%），初級職稱者 25 人（29.8%），中級及以上職稱者 7 人（8.3%）。
2.2 不同醫護人員問卷得分比較
不同學歷及不同職稱醫護人員問卷得分差異無統計學意義（P>0.05）。不同年資間護士的得分比較差異有統計學意義（F=3.785，P=0.035），≥10 年者得分最高。不同區域護士問卷得分比較差異有統計學意義（F=3.043，P=0.033），搶救室護士得分最高。急診本科室醫生的問卷得分與輪轉醫生比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
急診科不同類型被調查醫護人員得分比較
2.3 醫護人員疼痛問卷答對率
在問卷 40 個條目中，醫生和護士答對 9～40 個條目，問卷答對率為 22.5%～100.0%，平均答對率為（55.00±8.81）%。其中醫生答對率為 52%，護士答對率為 58%，護士的答對率高于醫生；答對率 50%～55% 的人數最多，共 41 人，占總人數 31.5%（41/130）。
2.4 醫護人員問卷答錯率排序前 5 位的條目
醫護人員答錯條目均集中在條目 19（關于患者的疼痛病因并不明了，在疼痛評估階段是否給予患者阿片類藥物）、條目 17（關于給患者注射安慰劑來測試患者疼痛是否真實存在的內容）以及條目 5（關于阿司匹林和其他非甾體類抗炎鎮痛藥物是不是有效的治療骨轉移性疼痛的藥物）。見表 2。
表2
醫生、護士問卷答錯率排序前 5 位的條目
2.5 開放性問卷答案
① 97.7%（127/130）的調查對象認為現有疼痛知識無法滿足臨床工作需要；② 100.0%（130/130）的調查對象認為有必要學習疼痛相關知識；③ 80.0%（104/130）的調查對象疼痛相關知識來自臨床經驗，40.0%（52/130）來自書本，15.4%（20/130）來自網絡學習；④ 臨床工作中 90.0%（117/130）的調查對象經常使用數字評估法對患者的疼痛程度進行評估，20.0%（26/130）通過面部表情判斷患者的疼痛程度。
3 討論
3.1 醫護人員疼痛管理知識得分總體偏低，對疼痛相關用藥知識掌握不夠
國外采用 KASRP 問卷進行疼痛管理知識和態度的調查研究很多[4-10]，調查結果也參差不齊，如在美國、英國、意大利等答對率結果分別是 63.58%、73.8% 和 62.7%。KASRP 問卷作者 Mccaffery 等[11]指出 80% 的正確回答率是及格分數線，如果醫護人員 KASRP 問卷的正確回答率低于 80%，表明其護理疼痛患者的能力顯著缺乏[2]。本組資料顯示，四川大學華西醫院急診科醫護人員對 KASRP（2008）中文版問卷的平均答對率僅為（55.00±8.81）%，提示整個調查群體的疼痛管理知識水平和態度亟待提高和改善。這可能跟急診醫護人員工作量大、人數少有關，而疼痛評估和處理會增加工作負擔，因此為了減少工作量，醫護人員往往在心理上忽略疼痛的相關治療，也是影響疼痛管理的重要因素之一[12-13]。
本調查結果提示，醫生的平均分反而低于護士的平均分，可能的原因是臨床工作中護士與患者接觸最多，能較全面掌握患者疼痛情況，而整體水平的滯后表明盡管護士的平均分高于醫生，整體對患者的疼痛處理仍不理想。通過對答錯條目的統計歸類，發現醫護人員對最基本的疼痛藥物的使用掌握不夠，答錯最多的條目都與疼痛藥物的相關應用有關，提示整個調查群體并未獲得很好的疼痛相關知識的全面學習，基礎薄弱。在疼痛評估方面，態度過于保守，高估了鎮痛藥物的成癮性和患者心理依賴性。亦有可能因為急診工作的忙碌，工作重心放在如何快速將患者分流到相關科室進行下一步治療，而較少考慮患者的就診舒適度，而忽視了對疼痛的處理。
3.2 不同年資護士之間的疼痛知識評分有差異
本調查結果顯示不同年資護士的疼痛知識評分之間有差異，結果有統計學意義。≥10 年的護士得分最高，這與 10 年以上的護士接受疼痛相關培訓的次數更多，以及輪轉過搶救區和監護區的護士使用疼痛藥物和遇到疼痛的情況較多，疼痛相關知識掌握較其他層次的護士好。
3.3 醫護人員在臨床工作中疼痛相關知識更新的途徑有限
本調查對開放性題目的回答分析結果顯示，大部分醫護人員認為需要對疼痛知識進行學習，目前掌握的知識無法滿足臨床工作，提示醫護人員已經發現現有知識無法滿足臨床處理的需要。大部分疼痛的相關知識獲得來自于臨床經驗，由于高年資醫護人員的臨床經驗匱乏和觀念老舊，導致整體疼痛管理水平下降，新進人員無法獲得更多有益的臨床經驗，還有 15.4% 選擇在網絡上獲得相關疼痛知識的學習，無法保證獲得知識的完整性和正確性。
針對急診醫護人員疼痛知識普遍掌握不佳的情況，我們提出如下建議：① 目前進行疼痛管理繼續教育培訓是提高醫護人員認知的有效方法[14]，學習疼痛知識是轉變護士疼痛處理態度、提高疼痛實踐能力的有效措施。因此建議加強疼痛知識繼續教育，使其常態化進行并不斷更新內容。多途徑、多形式廣開學路。② 加強監管，使監管規范化、制度化。雖然我院已經建立了疼痛管理的相關制度，但急診實施情況滯后，加強監管力度將有利于提高醫護人員的疼痛評估、記錄和處理水平。③ 加強疼痛管理知識的社會普及宣教，提高患者和家屬的相關知識水平，消除對疼痛藥物不良影響的誤區，增強患者的無痛意識，提高患者的生活質量。利用社會和醫院雙方的力量，共同促進疼痛管理的發展[15]。
近年，急診“零鎮痛”的現象普遍存在。無論是成人還是兒童，急診治療經常不包括鎮痛處理，甚至對那些有中度或重度疼痛的患者也不采取鎮痛措施[1]。醫護人員對鎮痛劑的使用和劑量選擇，以及可能造成的成癮性和患者心理依賴性，都存在著一定程度的誤解。這些誤解令醫護人員對急診患者的疼痛控制手段了解不夠，無法很好地解除患者痛苦。本研究通過調查四川大學華西醫院急診科醫護人員對疼痛控制知識的掌握與管理情況，分析其成因，為提高急診醫護人員疼痛知識和態度提供依據，以促進急診患者急性疼痛管理的發展。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
納入 2015 年 6 月在急診科工作的醫護人員，且醫生、護士均獲得執業執照，自愿參加本次調查。排除不愿意參加本次調查的人員。
1.2 調查方法
1.2.1 調查工具
采用童鶯歌等[2]翻譯修訂的疼痛知識和態度問卷（Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain，KASRP）（2008）中文版問卷進行調查。內容包括：填寫說明、填表人信息、疼痛知識和態度 3 個部分。KASRP（2008）中文版問卷 Cronbach а 系數為 0.743，重復測量 Pearson 相關系數為 0.660，KASRP（2008）中文版問卷 80% 條目（32 個）平均分值為 5 分，即“極適用”；20% 條目（8 個條目）平均分值≥4 分，即“適用”，內容效度良好[2-3]。中文版 KASRP 問卷中疼痛知識和態度部分內容包括疼痛評估、疼痛相關知識、鎮痛藥物知識及綜合應用 4 個維度。由 40 個條目組成，條目 1～22 為是非題，23～36 為選擇題，37～38 為案例分析（每個案例分析包括 2 個分條目，為 37-A、37-B、38-A、38-B），評分時參照標準答案，每題 1 分，答對記 1 分，滿分 40 分，并計算答對題數所占的比率，即答對率=答對題數/總題數（40）×100%，根據 KASRP 問卷作者建議，答對率 80% 設為及格[4]。
與此同時，此次調查研究者額外增加了 4 個開放性問題，分別是：① 現有疼痛知識是否滿足臨床工作需要？② 急診醫護人員是否有必要學習疼痛相關知識？③ 你的疼痛相關知識獲取途徑有哪些？④ 你通常采用哪些方法評估患者的疼痛程度？
1.2.2 調查方法
本研究采用問卷調查法，在統一指導語下，由專人負責問卷調查，采用現場調查，要求被調查者獨立匿名填寫問卷，由負責人統一收回，完整答全的問卷為有效問卷，未答全的視為無效問卷，不納入統計。
1.3 觀察指標
調查不同背景下急診科醫生及護士對疼痛知識的了解程度和態度。因護士所接受的培訓與醫院分層次培訓安排密切相關，所以按照醫院對護士分層次培訓的年資劃分，分為 1～2 年、3～5 年、6～9 年和≥10 年 4 組；并按其在急診不同工作區域分組，分為預檢分診區、搶救區、觀察區、監護區 4 組。醫生按照是否為急診專業分組，分為急診本科室醫生及輪轉醫生。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數及構成比表示。采用方差分析比較不同類型醫護人員得分的差異，開放性問題結果用百分比表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象一般資料
2015 年 6 月急診科共有醫護人員 240 人，其中醫生 56 人，護士 184 人。本次調查共發放調查問卷 156 份，收回有效問卷 130 份，有效回收率 83.3%。其中，醫生 46 人：男 25 人（54.4%），女 21 人（45.6%）；平均年齡（29.74±0.91）歲；急診本科室醫生 29 人（63.1%），輪轉醫生 17 人（36.9%）；本科學歷者 34 人（73.9%），碩士及以上學歷者 12 人（26.1%）；剛通過執照考試未評職稱者 22 人（47.8%），初級職稱者 19 人（41.3%），中級及以上職稱者 5 人（10.9%）。護士 84 人：男 21 人（25.0%），女 63 人（75.0%）；平均年齡（26.44±0.48）歲；分診區 12 人（14.3%），觀察室 7 人（8.3%），監護室 10 人（11.9%），搶救室 55 人（65.5%）；年資 1～2 年 27 人，3～5 年 26 人，6～9 年 13 人，≥10 年 18 人；大專學歷者 52 人（61.9%），本科學歷者 30 人（35.7%），碩士及以上學歷者 2 人（2.4%）；剛通過執照考試未評職稱者 52 人（61.9%），初級職稱者 25 人（29.8%），中級及以上職稱者 7 人（8.3%）。
2.2 不同醫護人員問卷得分比較
不同學歷及不同職稱醫護人員問卷得分差異無統計學意義（P>0.05）。不同年資間護士的得分比較差異有統計學意義（F=3.785，P=0.035），≥10 年者得分最高。不同區域護士問卷得分比較差異有統計學意義（F=3.043，P=0.033），搶救室護士得分最高。急診本科室醫生的問卷得分與輪轉醫生比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
急診科不同類型被調查醫護人員得分比較
2.3 醫護人員疼痛問卷答對率
在問卷 40 個條目中，醫生和護士答對 9～40 個條目，問卷答對率為 22.5%～100.0%，平均答對率為（55.00±8.81）%。其中醫生答對率為 52%，護士答對率為 58%，護士的答對率高于醫生；答對率 50%～55% 的人數最多，共 41 人，占總人數 31.5%（41/130）。
2.4 醫護人員問卷答錯率排序前 5 位的條目
醫護人員答錯條目均集中在條目 19（關于患者的疼痛病因并不明了，在疼痛評估階段是否給予患者阿片類藥物）、條目 17（關于給患者注射安慰劑來測試患者疼痛是否真實存在的內容）以及條目 5（關于阿司匹林和其他非甾體類抗炎鎮痛藥物是不是有效的治療骨轉移性疼痛的藥物）。見表 2。
表2
醫生、護士問卷答錯率排序前 5 位的條目
2.5 開放性問卷答案
① 97.7%（127/130）的調查對象認為現有疼痛知識無法滿足臨床工作需要；② 100.0%（130/130）的調查對象認為有必要學習疼痛相關知識；③ 80.0%（104/130）的調查對象疼痛相關知識來自臨床經驗，40.0%（52/130）來自書本，15.4%（20/130）來自網絡學習；④ 臨床工作中 90.0%（117/130）的調查對象經常使用數字評估法對患者的疼痛程度進行評估，20.0%（26/130）通過面部表情判斷患者的疼痛程度。
3 討論
3.1 醫護人員疼痛管理知識得分總體偏低，對疼痛相關用藥知識掌握不夠
國外采用 KASRP 問卷進行疼痛管理知識和態度的調查研究很多[4-10]，調查結果也參差不齊，如在美國、英國、意大利等答對率結果分別是 63.58%、73.8% 和 62.7%。KASRP 問卷作者 Mccaffery 等[11]指出 80% 的正確回答率是及格分數線，如果醫護人員 KASRP 問卷的正確回答率低于 80%，表明其護理疼痛患者的能力顯著缺乏[2]。本組資料顯示，四川大學華西醫院急診科醫護人員對 KASRP（2008）中文版問卷的平均答對率僅為（55.00±8.81）%，提示整個調查群體的疼痛管理知識水平和態度亟待提高和改善。這可能跟急診醫護人員工作量大、人數少有關，而疼痛評估和處理會增加工作負擔，因此為了減少工作量，醫護人員往往在心理上忽略疼痛的相關治療，也是影響疼痛管理的重要因素之一[12-13]。
本調查結果提示，醫生的平均分反而低于護士的平均分，可能的原因是臨床工作中護士與患者接觸最多，能較全面掌握患者疼痛情況，而整體水平的滯后表明盡管護士的平均分高于醫生，整體對患者的疼痛處理仍不理想。通過對答錯條目的統計歸類，發現醫護人員對最基本的疼痛藥物的使用掌握不夠，答錯最多的條目都與疼痛藥物的相關應用有關，提示整個調查群體并未獲得很好的疼痛相關知識的全面學習，基礎薄弱。在疼痛評估方面，態度過于保守，高估了鎮痛藥物的成癮性和患者心理依賴性。亦有可能因為急診工作的忙碌，工作重心放在如何快速將患者分流到相關科室進行下一步治療，而較少考慮患者的就診舒適度，而忽視了對疼痛的處理。
3.2 不同年資護士之間的疼痛知識評分有差異
本調查結果顯示不同年資護士的疼痛知識評分之間有差異，結果有統計學意義。≥10 年的護士得分最高，這與 10 年以上的護士接受疼痛相關培訓的次數更多，以及輪轉過搶救區和監護區的護士使用疼痛藥物和遇到疼痛的情況較多，疼痛相關知識掌握較其他層次的護士好。
3.3 醫護人員在臨床工作中疼痛相關知識更新的途徑有限
本調查對開放性題目的回答分析結果顯示，大部分醫護人員認為需要對疼痛知識進行學習，目前掌握的知識無法滿足臨床工作，提示醫護人員已經發現現有知識無法滿足臨床處理的需要。大部分疼痛的相關知識獲得來自于臨床經驗，由于高年資醫護人員的臨床經驗匱乏和觀念老舊，導致整體疼痛管理水平下降，新進人員無法獲得更多有益的臨床經驗，還有 15.4% 選擇在網絡上獲得相關疼痛知識的學習，無法保證獲得知識的完整性和正確性。
針對急診醫護人員疼痛知識普遍掌握不佳的情況，我們提出如下建議：① 目前進行疼痛管理繼續教育培訓是提高醫護人員認知的有效方法[14]，學習疼痛知識是轉變護士疼痛處理態度、提高疼痛實踐能力的有效措施。因此建議加強疼痛知識繼續教育，使其常態化進行并不斷更新內容。多途徑、多形式廣開學路。② 加強監管，使監管規范化、制度化。雖然我院已經建立了疼痛管理的相關制度，但急診實施情況滯后，加強監管力度將有利于提高醫護人員的疼痛評估、記錄和處理水平。③ 加強疼痛管理知識的社會普及宣教，提高患者和家屬的相關知識水平，消除對疼痛藥物不良影響的誤區，增強患者的無痛意識，提高患者的生活質量。利用社會和醫院雙方的力量，共同促進疼痛管理的發展[15]。
