引用本文： 丁潔, 徐天睿. 高壓氧治療脛骨中下段骨折愈合延遲的療效觀察. 華西醫學, 2017, 32(11): 1763-1765. doi: 10.7507/1002-0179.201608139 復制
骨折愈合延遲，是指由于各種原因導致的骨折端愈合機能緩慢或停滯，以至 6 個月或者更久仍不能達到骨性連接，有些甚至出現骨不連。其臨床發生率大約為 5%～7%，脛骨中下段由于解剖位置特殊，更易發生由于血供不良引起的愈合延遲，影響患肢功能恢復[1]。高壓氧治療通過在高壓環境下呼吸高濃度氧氣，可以有效糾正組織缺血缺氧，臨床上常用于治療各類外周缺血缺氧性疾病。本研究通過選取近年我院骨科收集的 46 例脛骨中下段骨折愈合延遲患者作為樣本，觀察高壓氧治療對于脛骨中下段骨折愈合延遲的臨床療效，探討高壓氧在骨折愈合中的作用機制。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 3 月—2015 年 7 月我院骨科收治的脛骨中下段骨折不愈合患者 46 例，其中男 25 例，女 21 例；年齡 11～67 歲，平均（39.4±6.2）歲；病程 6～11 個月，平均（8.1±1.7）個月。入選患者全部為脛骨中下段骨折延遲愈合，判斷標準：骨折術后 6 個月復查 X 線片提示骨折線仍可見。并排除病理性骨折及使用髓內釘固定患者。46 例患者按抽簽方法隨機分為對照組及試驗組，每組各 23 例。對照組男 13 例，女 10 例，年齡（38.4±7.2）歲，病程（8.3±1.9）個月；試驗組男 12 例，女 11 例，年齡（39.2±6.4）歲，病程（7.9±2.0）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經中國人民解放軍第一七四醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
1.2 治療方法
所有患者均行骨科常規處理（補充鈣劑 600 mg/d、維生素 D 400 U/d），治療前行 X 線檢查，對骨折復位失敗，骨折端瘢痕、硬化或骨缺損嚴重等保守治療無意義患者行謹慎手術翻修，術中盡量減少血供組織及骨膜剝脫。在骨科常規處理基礎上，試驗組采用煙臺冰輪廠生產的 YC3600J-X 型醫用空氣加壓氧艙，治療壓力 2.5 個絕對大氣壓，于穩壓階段吸純氧 60 min，20 min/次，中間間隔 2 次，每次休息 5 min（吸艙內空氣），1 次/d，5 次/周，累計 10 次計為 1 個療程，共治療 5 個療程。兩組均在 8、16、32 周時通過正側位 X 線片了解骨折愈合情況并進行骨痂評分。
1.3 療效判斷
1.3.1 骨痂影像評定
根據放射骨痂評定方法[2]：于治療前及治療后 8、16、32 周時，由同一人通過在同等條件下拍攝的骨折部位正側位片進行打分：無明顯骨痂生成，骨折斷端邊緣清楚，評為 0 分；少許骨痂生成但密度低，骨折斷端邊緣模糊且不齊，評為 1 分；骨痂明顯增多，骨折斷端邊緣仍可見但接近消失，評為 2 分；骨痂填滿骨折間隙，斷端邊緣完全消失，且與骨皮質密度相同，評為 3 分。
1.3.2 療效評定標準
患者治療后均于門診定期復查隨訪 1 年，并于治療 1 年后進行療效評定。依據骨折的臨床愈合標準評定[1]：① 骨折局部組織無壓痛、無叩擊痛；② X 線片骨痂填滿骨折間隙，且與骨皮質密度相同；③ 斷端無病理性活動；④ 解除一切固定器（包括不用拐杖），可步行≥3 min，且≥30 步；⑤ 連續觀察 2 周上述情況不改變。第 ②、④ 兩項的檢查要慎重進行，以防止愈合不良處再次骨折。以上 ①～⑤ 全部滿足為痊愈，部分滿足為有效，治療前后無明顯變化為無效。痊愈率=痊愈病例數/該組總病例數×100%，治療總有效率=（痊愈病例數+有效病例數）/該組總病例數×100%。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21. 0 軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間和組內比較行 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
治療前及治療后 8 周兩組患者的骨痂評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后 8、16、32 周時兩組骨痂評分均優于治療前，且治療后 16、32 周試驗組評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者治療前后 X 線片骨痂評分比較（n=23，分，
）
治療 1 年后對患者進行療效評定，試驗組中無效 2 例（8.7%），有效 8 例（34.8%），痊愈 13 例（56.5%），治療總有效率為 91.3%；對照組中無效 8 例（34.8%），有效 9 例（39.1%），痊愈 6 例（26.1%），治療總有效率為 65.2%。試驗組的痊愈率和治療總有效率優于對照組，差異均有統計學意義（χ2=4.394，P=0.036；χ2=4.600，P=0.032）。
3 討論
3.1 脛骨中下段骨折愈合延遲的影響因素
骨折的愈合受力學和生物學等一系列問題的影響，除全身因素外，還與骨折部位血運狀況、骨折斷端穩定情況、是否有感染等因素有關。骨科現有手段對于處理脛骨中下段骨折延遲愈合方面一直比較棘手。歸納原因主要有以下幾個方面：① 脛骨中下段解剖因素特殊，營養血管為單一血供，骨折后易因缺乏血供導致組織低氧，從而抑制成骨細胞生長、分化及新骨形成能力導致骨折延遲愈合概率增加[3]。② 骨折本身及手術創傷再次損傷了原有軟組織、血管及骨膜[4]。③ 術后創傷性炎癥和骨愈合過程中耗氧也增多，血氧的供應不足，導致脛骨中下段骨折斷端極易出現缺血缺氧性生長不良、水腫及壞死，從而出現骨缺損及骨折延遲愈合[5]。由此可見，充足供氧對骨形成及維持骨組織的正常功能具有重要作用。
3.2 高壓氧促進骨折愈合的作用機制
高壓氧條件下組織內氧分壓可達 250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以迅速糾正和解決組織缺血缺氧，增加血氧彌散量和彌散距離，促進了新血管的生成及機體血供[6]。高壓氧處理后，血液中存在的大量物理溶解氧，刺激了成骨細胞增殖，及骨膜細胞的存活[7]，為骨痂生長及成骨創造了有利條件。譚嘉等[8]發現，高壓氧治療可使體內膠原蛋白、鈣、鎂、磷、鋅等元素增多，從而加速骨痂生長促進骨質愈合。除此以外，高壓氧還可增強人體白細胞的殺菌能力，促進水腫吸收及壞死組織的清除，抗炎消腫[9]。
在治療中我們發現，高壓氧治療脛骨中下段愈合延遲應在規范的骨科處理基礎上進行[10]，如有固定失敗、骨折端軟組織嵌入或骨缺損嚴重等嚴重不良愈合，應先行相應外科處理，再行高壓氧治療，治療壓力可選擇安全治療范圍內偏高的壓力，本研究試驗組在骨折常規處理基礎上采用 2.5 個絕對大氣壓高壓氧輔助治療，無患者出現氧中毒等不適，治療總有效率明顯高于骨科常規處理的對照組。
綜上所述，高壓氧治療具有改善血供，促進抗炎消腫、促進新骨再生的特點，輔助治療脛骨中下段骨折延遲愈合安全有效，是一種較好的有效方法，值得臨床推廣應用。
骨折愈合延遲，是指由于各種原因導致的骨折端愈合機能緩慢或停滯，以至 6 個月或者更久仍不能達到骨性連接，有些甚至出現骨不連。其臨床發生率大約為 5%～7%，脛骨中下段由于解剖位置特殊，更易發生由于血供不良引起的愈合延遲，影響患肢功能恢復[1]。高壓氧治療通過在高壓環境下呼吸高濃度氧氣，可以有效糾正組織缺血缺氧，臨床上常用于治療各類外周缺血缺氧性疾病。本研究通過選取近年我院骨科收集的 46 例脛骨中下段骨折愈合延遲患者作為樣本，觀察高壓氧治療對于脛骨中下段骨折愈合延遲的臨床療效，探討高壓氧在骨折愈合中的作用機制。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 3 月—2015 年 7 月我院骨科收治的脛骨中下段骨折不愈合患者 46 例，其中男 25 例，女 21 例；年齡 11～67 歲，平均（39.4±6.2）歲；病程 6～11 個月，平均（8.1±1.7）個月。入選患者全部為脛骨中下段骨折延遲愈合，判斷標準：骨折術后 6 個月復查 X 線片提示骨折線仍可見。并排除病理性骨折及使用髓內釘固定患者。46 例患者按抽簽方法隨機分為對照組及試驗組，每組各 23 例。對照組男 13 例，女 10 例，年齡（38.4±7.2）歲，病程（8.3±1.9）個月；試驗組男 12 例，女 11 例，年齡（39.2±6.4）歲，病程（7.9±2.0）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經中國人民解放軍第一七四醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
1.2 治療方法
所有患者均行骨科常規處理（補充鈣劑 600 mg/d、維生素 D 400 U/d），治療前行 X 線檢查，對骨折復位失敗，骨折端瘢痕、硬化或骨缺損嚴重等保守治療無意義患者行謹慎手術翻修，術中盡量減少血供組織及骨膜剝脫。在骨科常規處理基礎上，試驗組采用煙臺冰輪廠生產的 YC3600J-X 型醫用空氣加壓氧艙，治療壓力 2.5 個絕對大氣壓，于穩壓階段吸純氧 60 min，20 min/次，中間間隔 2 次，每次休息 5 min（吸艙內空氣），1 次/d，5 次/周，累計 10 次計為 1 個療程，共治療 5 個療程。兩組均在 8、16、32 周時通過正側位 X 線片了解骨折愈合情況并進行骨痂評分。
1.3 療效判斷
1.3.1 骨痂影像評定
根據放射骨痂評定方法[2]：于治療前及治療后 8、16、32 周時，由同一人通過在同等條件下拍攝的骨折部位正側位片進行打分：無明顯骨痂生成，骨折斷端邊緣清楚，評為 0 分；少許骨痂生成但密度低，骨折斷端邊緣模糊且不齊，評為 1 分；骨痂明顯增多，骨折斷端邊緣仍可見但接近消失，評為 2 分；骨痂填滿骨折間隙，斷端邊緣完全消失，且與骨皮質密度相同，評為 3 分。
1.3.2 療效評定標準
患者治療后均于門診定期復查隨訪 1 年，并于治療 1 年后進行療效評定。依據骨折的臨床愈合標準評定[1]：① 骨折局部組織無壓痛、無叩擊痛；② X 線片骨痂填滿骨折間隙，且與骨皮質密度相同；③ 斷端無病理性活動；④ 解除一切固定器（包括不用拐杖），可步行≥3 min，且≥30 步；⑤ 連續觀察 2 周上述情況不改變。第 ②、④ 兩項的檢查要慎重進行，以防止愈合不良處再次骨折。以上 ①～⑤ 全部滿足為痊愈，部分滿足為有效，治療前后無明顯變化為無效。痊愈率=痊愈病例數/該組總病例數×100%，治療總有效率=（痊愈病例數+有效病例數）/該組總病例數×100%。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21. 0 軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間和組內比較行 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
治療前及治療后 8 周兩組患者的骨痂評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后 8、16、32 周時兩組骨痂評分均優于治療前，且治療后 16、32 周試驗組評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者治療前后 X 線片骨痂評分比較（n=23，分，
）
治療 1 年后對患者進行療效評定，試驗組中無效 2 例（8.7%），有效 8 例（34.8%），痊愈 13 例（56.5%），治療總有效率為 91.3%；對照組中無效 8 例（34.8%），有效 9 例（39.1%），痊愈 6 例（26.1%），治療總有效率為 65.2%。試驗組的痊愈率和治療總有效率優于對照組，差異均有統計學意義（χ2=4.394，P=0.036；χ2=4.600，P=0.032）。
3 討論
3.1 脛骨中下段骨折愈合延遲的影響因素
骨折的愈合受力學和生物學等一系列問題的影響，除全身因素外，還與骨折部位血運狀況、骨折斷端穩定情況、是否有感染等因素有關。骨科現有手段對于處理脛骨中下段骨折延遲愈合方面一直比較棘手。歸納原因主要有以下幾個方面：① 脛骨中下段解剖因素特殊，營養血管為單一血供，骨折后易因缺乏血供導致組織低氧，從而抑制成骨細胞生長、分化及新骨形成能力導致骨折延遲愈合概率增加[3]。② 骨折本身及手術創傷再次損傷了原有軟組織、血管及骨膜[4]。③ 術后創傷性炎癥和骨愈合過程中耗氧也增多，血氧的供應不足，導致脛骨中下段骨折斷端極易出現缺血缺氧性生長不良、水腫及壞死，從而出現骨缺損及骨折延遲愈合[5]。由此可見，充足供氧對骨形成及維持骨組織的正常功能具有重要作用。
3.2 高壓氧促進骨折愈合的作用機制
高壓氧條件下組織內氧分壓可達 250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以迅速糾正和解決組織缺血缺氧，增加血氧彌散量和彌散距離，促進了新血管的生成及機體血供[6]。高壓氧處理后，血液中存在的大量物理溶解氧，刺激了成骨細胞增殖，及骨膜細胞的存活[7]，為骨痂生長及成骨創造了有利條件。譚嘉等[8]發現，高壓氧治療可使體內膠原蛋白、鈣、鎂、磷、鋅等元素增多，從而加速骨痂生長促進骨質愈合。除此以外，高壓氧還可增強人體白細胞的殺菌能力，促進水腫吸收及壞死組織的清除，抗炎消腫[9]。
在治療中我們發現，高壓氧治療脛骨中下段愈合延遲應在規范的骨科處理基礎上進行[10]，如有固定失敗、骨折端軟組織嵌入或骨缺損嚴重等嚴重不良愈合，應先行相應外科處理，再行高壓氧治療，治療壓力可選擇安全治療范圍內偏高的壓力，本研究試驗組在骨折常規處理基礎上采用 2.5 個絕對大氣壓高壓氧輔助治療，無患者出現氧中毒等不適，治療總有效率明顯高于骨科常規處理的對照組。
綜上所述，高壓氧治療具有改善血供，促進抗炎消腫、促進新骨再生的特點，輔助治療脛骨中下段骨折延遲愈合安全有效，是一種較好的有效方法，值得臨床推廣應用。
