引用本文： 彭朝華, 趙相杰, 楊彬. 小切口普通椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷胸腰段骨折的療效分析. 華西醫學, 2017, 32(12): 1854-1858. doi: 10.7507/1002-0179.201610063 復制
胸腰段是脊柱骨折最常見的部位，合并脊柱不穩、后凸畸形及神經損傷的胸腰段骨折常需手術治療[1]。后路椎弓根螺釘內固定為臨床上公認的有效治療方法之一[2-4]。但傳統后路手術需大范圍剝離與牽拉棘旁肌，造成術中出血增加、術后肌肉壞死及失神經支配，導致后期腰背僵硬及慢性疼痛[1-7]。隨著脊柱微創外科技術的迅速發展，國內外學者采用經皮空心椎弓根螺釘治療無神經損傷胸腰段骨折，結果表明其具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點[2, 5-9]。但是經皮空心椎弓根螺釘技術仍然存在著一些不足，如操作繁瑣，學習曲線長；術中透視多，增加醫源性輻射；內固定材料昂貴[1-2, 4]。因而其應用受到一定限制。2014 年 2 月—2016 年 1 月，我們采用小切口普通椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷胸腰段骨折 32 例，并與同期采用經皮空心椎弓根螺釘固定的 29 例進行對比，旨在探討該技術的可行性，為臨床提供一種參考術式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我院 2014 年 2 月—2016 年 1 月無神經損傷胸腰段骨折患者接受手術治療的臨床資料。納入標準：① 胸腰段壓縮或爆裂性骨折；② 無脊髓或馬尾神經損傷癥狀；③ 單一椎體骨折；④ 胸腰段損傷分類及損傷程度評分[10]為 4～6 分。排除標準：① 骨折伴后方韌帶復合體損傷或骨折脫位；② 重度骨質疏松；③ 病理性骨折；④ 心、肺等功能不全不能耐受手術者。
共納入符合標準的患者 61 例，其中男 44 例，女 17 例；年齡 19～60 歲，平均 39.5 歲；致傷原因：高處墜落傷 35 例，交通傷 14 例，重物砸傷 12 例；手術時機：傷后 2～4 d，平均 2.4 d；傷椎節段：第 11 胸椎（T11）3 例，第 12 胸椎（T12）24 例，第 1 腰椎（L1）26 例，第 2 腰椎（L2）8 例；骨折 AO 分型[11]：A1 型 7 例，A2 型 6 例，A3 型 38 例，B2 型 10 例。所有骨折采用后路椎弓根螺釘短節段跨傷椎固定，其中小切口普通椎弓根螺釘（江蘇創生公司生產）固定 32 例（小切口組），經皮空心椎弓根螺釘（北京富樂公司生產）固定 29 例（經皮組）。患者術前均簽署手術知情同意書，手術均由同一主刀醫生完成。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部墊高使腰背部過伸進行體位復位，C 臂 X 線用克氏針對傷椎鄰近椎體椎弓根進行體表投影定位和切口標記，常規消毒鋪巾。兩組均采用傷椎鄰近椎體 4 釘短節段固定。
小切口組：參考 Li 等[1]的方法，在椎弓根投影外側緣 1.0～1.5 cm 處作長 1.5～2.0 cm 小切口，切開皮膚、深筋膜，沿多裂肌與最長肌間隙分離直達關節突關節，小拉鉤牽開顯露上關節突、橫突基底和椎板狹部。以骨性解剖標志確定進釘點，開路錐以徒手置釘技術沿椎弓根軸進入椎體，探查椎弓根四壁完整，插入 1.5 mm 克氏針作為定位針；如法插入另外 3 枚定位針。C 臂 X 線透視各定位針方向、位置準確；取出定位針，絲攻攻絲，沿定位針方向分別置入直徑和長度合適的普通椎弓根螺釘。取長度合適連接棒進行預彎，經肌間隙縱向放置行撐開復位固定，再次透視確認內固定位置及骨折復位滿意。沖洗縫合切口。
經皮組：在椎弓根投影外緣，經皮將穿刺針尖置于椎弓根投影外上方，再以一定內傾角在透視下平行于椎體上終板沿椎弓根將穿刺針刺入 2 cm，移除內芯，將導絲插入椎體前中柱；如法共插入 4 枚導絲；再以導絲為中心作 4 個長約 1.5 cm 縱向切口，軟組織擴張器擴張軟組織，保留工作導筒，中空絲攻攻絲，將 4 枚空心椎弓根螺釘沿導絲置入；安裝縱向連接棒行撐開復位固定，最后透視確認，沖洗縫合切口。
1.3 術后處理
兩組術后均預防性應用抗菌藥物 1 d；術后臥床休息 3～5 d，進行腰背肌力鍛煉，然后在胸腰支具保護下逐漸下床活動，支具保護 8～12 周。
1.4 觀察指標
1.4.1 圍手術期指標
記錄兩組患者手術切口總長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后臥床時間、住院費用。
1.4.2 疼痛及功能評定指標
采用腰背部疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[12]及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[13]評分評定。
1.4.3 影像學指標
測量兩組患者術后螺釘位置準確率、手術前后椎體前緣高度比值及后凸 Cobb 角。螺釘位置準確率=（精確置釘數+安全置釘數）/螺釘總數，其中精確置釘：薄層 CT 示椎弓根無破壁；安全置釘：內側破壁<2 mm，且前側和外側破壁<4 mm；危險置釘：內側破壁>2 mm 或穿破前壁或外側壁>4 mm[14]。椎體前緣高度比值=傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值×100%[2]。后凸 Cobb 角為傷椎上位椎體上終板線垂線與下位椎體下終板線垂線的交角[1]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組年齡、傷后手術時間及圍手術期指標比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，術前術后 VAS 及 ODI 評分、傷椎前緣高度比值、后凸 Cobb 角比較采用重復測量數據的方差分析及 LSD-t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，無序分類資料組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 13.4 個月。經皮組 1 例體型肥胖患者術后 9 個月彎腰搬重物時發生 2 枚螺釘內固定物斷裂。兩組患者均無切口感染及神經血管損傷等并發癥發生。
2.1 圍手術期指標
小切口組切口總長度長于經皮組，手術時間、術中透視次數及住院費用少于經皮組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、術后臥床時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者組間圍手術期指標比較（
）
2.2 疼痛及功能評定指標
兩組患者術后 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.01）；而不同時間兩組 VAS 及 ODI 評分的組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者 VAS 與 ODI 評分比較（
）
表4
兩組患者手術前后傷椎前緣高度比值和后凸 Cobb 角比較（
）
2.3 影像學指標
兩組術后椎體前緣高度比值和后凸 Cobb 角均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組術后椎體前緣高度比值和后凸 Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組螺釘位置準確率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4、5。
表5
兩組患者置釘準確性比較
3 討論
3.1 小切口普通椎弓根螺釘技術的優勢
小切口普通椎弓根螺釘技術除了能取得與經皮固定相似的微創療效以外，還具有以下優勢：① 操作相對簡便。在椎弓根投影靠外位置作縱形小切口，沿 Wiltse 肌間隙直達關節突和橫突基底，直視下對穿刺點準確定位，避免了經皮穿刺的定位偏差；以徒手置釘技術進行置釘較 C 臂透視下置釘更簡便，縮短了手術時間[1, 4]。② 術中透視次數少。脊柱微創手術 X 線過度暴露已引起學者們重視[1, 4-6, 15-16]。Fransen[16]的前瞻性研究表明，經皮椎弓根螺釘技術放置每枚螺釘的平均射線暴露時間為開放手術的 3.2 倍。小切口普通椎弓根螺釘技術需透視的情況與后路開放置釘相似，無需進行不必要的射線暴露，本研究結果也顯示其平均透視次數低于經皮技術（P<0.001）。③ 醫療費用低。采用國產普通椎弓根螺釘，避免特制空心螺釘昂貴的材料費用，從而減輕患者經濟負擔。④ 固定強度大。普通實心椎弓根螺釘與相同直徑空心螺釘相比，抗應力能力更強[4]。⑤ 學習曲線短。初學者無需特殊的學習與培訓，只要具備扎實的解剖學知識和熟練的開放置釘技術便可開展此技術。
3.2 小切口普通椎弓根螺釘技術的適應證及禁忌證
小切口普通椎弓根螺釘技術未完全顯露后方棘突、椎板及關節突關節等結構，不能進行椎管減壓及脊柱融合[1, 6]。目前按 AO 分型[11]，其適應證主要為無神經癥狀的 A 型損傷及 B2 型損傷[6]。其禁忌證主要為：① 有神經癥狀需減壓的 A 型損傷；② B2 型損傷以外的 B 型損傷及 C 型損傷；③ 陳舊性骨折；④ 嚴重骨質疏松；⑤ 病理性骨折。
3.3 小切口普通椎弓根螺釘技術的操作要點及注意事項
盡管該技術有明顯的優勢，但其仍存在一定的局限性，為避免術中操作困難及減少并發癥，需注意以下幾個方面：① 術前對固定椎椎弓根投影體表定位，正確標記切口位置。位于椎弓根體表投影外緣 1.0～1.5 cm 的切口，容易沿 Wiltse 肌間隙進入，不僅可避免肌肉損傷及減少術中出血，還可方便正確置釘[3, 17]。② 直視下以骨性標志對進釘點準確定位。定位方法通常在腰椎采用“人”字嵴頂點法，胸椎采用 Magerl 法。③ 螺釘置入前 4 枚定位針定位，減少因螺釘置入位置不佳而進行調整，造成螺釘把持力減低或鄰近神經血管損傷。④ 螺釘置入應平行于終板，便于增加矯形效果；選擇尾翼較長的普通椎弓根螺釘，方便術中置棒。⑤ 由于未行脊柱融合，術后 8～12 個月骨折愈合需常規取出內固定物，避免發生疲勞斷裂。
綜上所述，小切口普通椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷胸腰段骨折早期療效滿意，不僅可獲得與經皮椎弓根螺釘技術相似的微創效果，而且具有學習曲線短、手術時間短、術中透視少、住院費用低、固定強度大等優勢，適合在基層醫院廣泛開展應用。
胸腰段是脊柱骨折最常見的部位，合并脊柱不穩、后凸畸形及神經損傷的胸腰段骨折常需手術治療[1]。后路椎弓根螺釘內固定為臨床上公認的有效治療方法之一[2-4]。但傳統后路手術需大范圍剝離與牽拉棘旁肌，造成術中出血增加、術后肌肉壞死及失神經支配，導致后期腰背僵硬及慢性疼痛[1-7]。隨著脊柱微創外科技術的迅速發展，國內外學者采用經皮空心椎弓根螺釘治療無神經損傷胸腰段骨折，結果表明其具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點[2, 5-9]。但是經皮空心椎弓根螺釘技術仍然存在著一些不足，如操作繁瑣，學習曲線長；術中透視多，增加醫源性輻射；內固定材料昂貴[1-2, 4]。因而其應用受到一定限制。2014 年 2 月—2016 年 1 月，我們采用小切口普通椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷胸腰段骨折 32 例，并與同期采用經皮空心椎弓根螺釘固定的 29 例進行對比，旨在探討該技術的可行性，為臨床提供一種參考術式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我院 2014 年 2 月—2016 年 1 月無神經損傷胸腰段骨折患者接受手術治療的臨床資料。納入標準：① 胸腰段壓縮或爆裂性骨折；② 無脊髓或馬尾神經損傷癥狀；③ 單一椎體骨折；④ 胸腰段損傷分類及損傷程度評分[10]為 4～6 分。排除標準：① 骨折伴后方韌帶復合體損傷或骨折脫位；② 重度骨質疏松；③ 病理性骨折；④ 心、肺等功能不全不能耐受手術者。
共納入符合標準的患者 61 例，其中男 44 例，女 17 例；年齡 19～60 歲，平均 39.5 歲；致傷原因：高處墜落傷 35 例，交通傷 14 例，重物砸傷 12 例；手術時機：傷后 2～4 d，平均 2.4 d；傷椎節段：第 11 胸椎（T11）3 例，第 12 胸椎（T12）24 例，第 1 腰椎（L1）26 例，第 2 腰椎（L2）8 例；骨折 AO 分型[11]：A1 型 7 例，A2 型 6 例，A3 型 38 例，B2 型 10 例。所有骨折采用后路椎弓根螺釘短節段跨傷椎固定，其中小切口普通椎弓根螺釘（江蘇創生公司生產）固定 32 例（小切口組），經皮空心椎弓根螺釘（北京富樂公司生產）固定 29 例（經皮組）。患者術前均簽署手術知情同意書，手術均由同一主刀醫生完成。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部墊高使腰背部過伸進行體位復位，C 臂 X 線用克氏針對傷椎鄰近椎體椎弓根進行體表投影定位和切口標記，常規消毒鋪巾。兩組均采用傷椎鄰近椎體 4 釘短節段固定。
小切口組：參考 Li 等[1]的方法，在椎弓根投影外側緣 1.0～1.5 cm 處作長 1.5～2.0 cm 小切口，切開皮膚、深筋膜，沿多裂肌與最長肌間隙分離直達關節突關節，小拉鉤牽開顯露上關節突、橫突基底和椎板狹部。以骨性解剖標志確定進釘點，開路錐以徒手置釘技術沿椎弓根軸進入椎體，探查椎弓根四壁完整，插入 1.5 mm 克氏針作為定位針；如法插入另外 3 枚定位針。C 臂 X 線透視各定位針方向、位置準確；取出定位針，絲攻攻絲，沿定位針方向分別置入直徑和長度合適的普通椎弓根螺釘。取長度合適連接棒進行預彎，經肌間隙縱向放置行撐開復位固定，再次透視確認內固定位置及骨折復位滿意。沖洗縫合切口。
經皮組：在椎弓根投影外緣，經皮將穿刺針尖置于椎弓根投影外上方，再以一定內傾角在透視下平行于椎體上終板沿椎弓根將穿刺針刺入 2 cm，移除內芯，將導絲插入椎體前中柱；如法共插入 4 枚導絲；再以導絲為中心作 4 個長約 1.5 cm 縱向切口，軟組織擴張器擴張軟組織，保留工作導筒，中空絲攻攻絲，將 4 枚空心椎弓根螺釘沿導絲置入；安裝縱向連接棒行撐開復位固定，最后透視確認，沖洗縫合切口。
1.3 術后處理
兩組術后均預防性應用抗菌藥物 1 d；術后臥床休息 3～5 d，進行腰背肌力鍛煉，然后在胸腰支具保護下逐漸下床活動，支具保護 8～12 周。
1.4 觀察指標
1.4.1 圍手術期指標
記錄兩組患者手術切口總長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后臥床時間、住院費用。
1.4.2 疼痛及功能評定指標
采用腰背部疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[12]及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[13]評分評定。
1.4.3 影像學指標
測量兩組患者術后螺釘位置準確率、手術前后椎體前緣高度比值及后凸 Cobb 角。螺釘位置準確率=（精確置釘數+安全置釘數）/螺釘總數，其中精確置釘：薄層 CT 示椎弓根無破壁；安全置釘：內側破壁<2 mm，且前側和外側破壁<4 mm；危險置釘：內側破壁>2 mm 或穿破前壁或外側壁>4 mm[14]。椎體前緣高度比值=傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值×100%[2]。后凸 Cobb 角為傷椎上位椎體上終板線垂線與下位椎體下終板線垂線的交角[1]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組年齡、傷后手術時間及圍手術期指標比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，術前術后 VAS 及 ODI 評分、傷椎前緣高度比值、后凸 Cobb 角比較采用重復測量數據的方差分析及 LSD-t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，無序分類資料組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 13.4 個月。經皮組 1 例體型肥胖患者術后 9 個月彎腰搬重物時發生 2 枚螺釘內固定物斷裂。兩組患者均無切口感染及神經血管損傷等并發癥發生。
2.1 圍手術期指標
小切口組切口總長度長于經皮組，手術時間、術中透視次數及住院費用少于經皮組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、術后臥床時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者組間圍手術期指標比較（
）
2.2 疼痛及功能評定指標
兩組患者術后 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.01）；而不同時間兩組 VAS 及 ODI 評分的組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者 VAS 與 ODI 評分比較（
）
表4
兩組患者手術前后傷椎前緣高度比值和后凸 Cobb 角比較（
）
2.3 影像學指標
兩組術后椎體前緣高度比值和后凸 Cobb 角均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組術后椎體前緣高度比值和后凸 Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組螺釘位置準確率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4、5。
表5
兩組患者置釘準確性比較
3 討論
3.1 小切口普通椎弓根螺釘技術的優勢
小切口普通椎弓根螺釘技術除了能取得與經皮固定相似的微創療效以外，還具有以下優勢：① 操作相對簡便。在椎弓根投影靠外位置作縱形小切口，沿 Wiltse 肌間隙直達關節突和橫突基底，直視下對穿刺點準確定位，避免了經皮穿刺的定位偏差；以徒手置釘技術進行置釘較 C 臂透視下置釘更簡便，縮短了手術時間[1, 4]。② 術中透視次數少。脊柱微創手術 X 線過度暴露已引起學者們重視[1, 4-6, 15-16]。Fransen[16]的前瞻性研究表明，經皮椎弓根螺釘技術放置每枚螺釘的平均射線暴露時間為開放手術的 3.2 倍。小切口普通椎弓根螺釘技術需透視的情況與后路開放置釘相似，無需進行不必要的射線暴露，本研究結果也顯示其平均透視次數低于經皮技術（P<0.001）。③ 醫療費用低。采用國產普通椎弓根螺釘，避免特制空心螺釘昂貴的材料費用，從而減輕患者經濟負擔。④ 固定強度大。普通實心椎弓根螺釘與相同直徑空心螺釘相比，抗應力能力更強[4]。⑤ 學習曲線短。初學者無需特殊的學習與培訓，只要具備扎實的解剖學知識和熟練的開放置釘技術便可開展此技術。
3.2 小切口普通椎弓根螺釘技術的適應證及禁忌證
小切口普通椎弓根螺釘技術未完全顯露后方棘突、椎板及關節突關節等結構，不能進行椎管減壓及脊柱融合[1, 6]。目前按 AO 分型[11]，其適應證主要為無神經癥狀的 A 型損傷及 B2 型損傷[6]。其禁忌證主要為：① 有神經癥狀需減壓的 A 型損傷；② B2 型損傷以外的 B 型損傷及 C 型損傷；③ 陳舊性骨折；④ 嚴重骨質疏松；⑤ 病理性骨折。
3.3 小切口普通椎弓根螺釘技術的操作要點及注意事項
盡管該技術有明顯的優勢，但其仍存在一定的局限性，為避免術中操作困難及減少并發癥，需注意以下幾個方面：① 術前對固定椎椎弓根投影體表定位，正確標記切口位置。位于椎弓根體表投影外緣 1.0～1.5 cm 的切口，容易沿 Wiltse 肌間隙進入，不僅可避免肌肉損傷及減少術中出血，還可方便正確置釘[3, 17]。② 直視下以骨性標志對進釘點準確定位。定位方法通常在腰椎采用“人”字嵴頂點法，胸椎采用 Magerl 法。③ 螺釘置入前 4 枚定位針定位，減少因螺釘置入位置不佳而進行調整，造成螺釘把持力減低或鄰近神經血管損傷。④ 螺釘置入應平行于終板，便于增加矯形效果；選擇尾翼較長的普通椎弓根螺釘，方便術中置棒。⑤ 由于未行脊柱融合，術后 8～12 個月骨折愈合需常規取出內固定物，避免發生疲勞斷裂。
綜上所述，小切口普通椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷胸腰段骨折早期療效滿意，不僅可獲得與經皮椎弓根螺釘技術相似的微創效果，而且具有學習曲線短、手術時間短、術中透視少、住院費用低、固定強度大等優勢，適合在基層醫院廣泛開展應用。
